SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama:
Tempat/Tanggal Lahir:
Alamat:
No. KTP:
No. HP:
Yang mana selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa
Bersamaan dengan surat ini memberikan kuasa kepada :
Nama:
Tempat/Tanggal Lahir:
Alamat:
No. KTP:
No. HP:
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa :
Dengan surat kuasa ini, saya selaku Pemberi Kuasa memberikan kuasa kepada saudara saya
yang bernama................... (Pemberi Kuasa) untuk melakukan pengambilan uang secara tunai
dengan nominal sebesar Rp. ............ () pada rekening Bank...... milik saya dengan data-data
sebagai berikut :
No. Rekening:
Atas Nama:
Nama Bank:
Hal-hal serta segala resiko yang mana disebabkan oleh Surat Kuasa ini akan menjadi
tanggung jawab dari Pemberi Kuasa sepenuhnya.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Jembarwana, ..................... 2017

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Himma Aliyah