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  • Formulariofonasa PDF

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    Javier Sotomayor
    53 tayangan1 halaman
    Este documento es un formulario de recurso de reposición presentado por un trabajador ante la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN) para solicitar la reconsideración del rechazo o reducción de su licencia médica Fonasa. El trabajador proporciona información personal, detalles sobre la licencia médica rechazada o reducida, y argumentos para obtener su aprobación. Adjunta documentación médica que fundamenta su solicitud y declara que la información presentada es veraz. La COMPIN o Subcomisión deberá

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    _______________,____de_______de20__

    SEREMIDESALUDREGIN_________________
    ComisindeMedicinaPreventivaeInvalidez

    FORMULARIODERECURSODEREPOSICIONPORRECHAZO/REDUCCIONDELICENCIAMEDICAFONASA
    (Srvasellenartodoslosdatossolicitados.Encasoqueeltrabajador(a)estinhabilitado(a)parafirmardeberestamparsuhuelladigital)

    Sr(a).PresidentedeCOMPINoSubcomisin:
    El(la) trabajador(a) que suscribe, D.___________________________________________________________
    RUN____________________________, por medio de esta Reposicin, solicita la reconsideracin de lo resuelto por la
    Licencia(s)Mdica(s)N(s)___________________________________________,emitida(s)por______das,acontardel
    ____/_____/_____,acausadela(s)siguiente(s)enfermedad(es)____________________________________fue:

    Rechazada Loquelefuenotificadoel:

    Reducidaa_______das _____/_____/______

    Paraobtenerlaautorizacindeesta(s)licencia(s)argumento:_____________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    (Continealreversooagrandeeldocumento)
    Acompaolasiguientedocumentacin:(MarcarconunaXsegncorresponda)
    InformeMdico ResultadosdeexmenesdeLaboratorio
    Radiografasoinformedeellas Otrosantecedentes,(especificar)________________________
    (DeclaroquetodoslosantecedentesquefundamentanelpresenteRecursodeReposicinsonfidedignosyasumomiresponsabilidadde
    comprobarselafalsedaddelosmismos).

    FonoContacto:____________________________________
    DireccinParticular:_____________________________________________________________________________
    DireccindelEmpleador:_________________________________________________________________________
    EMaildecontacto:_____________________@________________

    ______________________________
    firmadeltrabajador(a)

    USOEXCLUSIVODECOMPINOSUBCOMISIN
    Vistos:Lodispuestoenlosartculos15y59delaLeyN19.880,de2003,LeydeBasedeProcedimientosAdministrativos
    delaAdministracindelEstadoyenlaCircularN2434,de4deFebrerode2008,delaSuperintendenciadeSeguridad
    Social,y
    Considerando:___________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    Seresuelve:
    ACOGERlaReposicin,revocandolaResolucinyAUTORIZANDOntegramentelaL.M.Individualizada
    ACOGERPARCIALMENTElaReposicin,AUTORIZANDOla(s) L.M.Individualizada(s)por______das.
    RECHAZARlaReposicin,confirmandolaResolucin.
    Otro,(especificar)

    FirmayTimbredePresidentedeCOMPIN/Subcomisino
    MdicoContralorResponsable
    LadisconformidadconloresueltoesapelableantelaSuperintendenciadeSeguridadSocial(SUSESO),(CalleHurfanos
    N1376,Santiago).

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