Titane Juin 2017

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SOMMAIRE
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97 Alex Dagba
DOSSIER Titane
30 ans dimplantologie
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102 Nouveau paradigme
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dans le traitement de la canine R
incluse
N AT I
Le concept de lintgration minrale
Mithridade Davarpanah, Serge Szmukler-Moncler,
102 Philippe Rajzbaum, Keyvan Davarpanah
117 Interview de Jean-Louis Giovannoli

Les pri-implantites
Guillaume Choucroun
125 Trois dcennies damliorations successives

et une volution personnelle du cheminement
intellectuel
Mitchell Bloom
137 volution de la technique de mise en place

125 immdiate dimplants aprs extraction
Patrick Missika
147 Interview de Philippe Khayat

Marin Pomperski
153 Gree du sinus maxillaire

et volution de la technique chirurgicale
David Abensur, Pascal Valentini
PARODONTOLOGIE
137
2 0 1 6
161 Traitement dune parodontite chronique svre

gnralise
avec lsion endoparodontale
J U I N
Ghayath Mahfoud
TRANSVERSE
N 2
181 Les insolites
153 183 Atlas dimagerie

-
Exostose mandibulaire
V O L . 1 4
avec dysplasie cmento-osseuse

Dirk Schulze
ACTUALITS
T I T A N E
REVUE DE PRESSE
189 Les lectures
161 de Erwan Hauchard
191 2017 : Quintessence fte ses 20 ans
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DITO
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hers consurs, chers confrres, chers lectrices, chers lecteurs,
Innovation rvolutionnaire lors de son introduction, lorigine de nombreuses
incertitudes et de scepticisme, limplantologie est aujourdhui un formidable outil
thrapeutique prouv scientifiquement dans la prise en charge des dentements de nos
patients. Il sagit dune discipline qui est aborde dans les revues spcialises bien sr, mais
galement trs frquemment dans les revues gnralistes et parfois mme dans les journaux
dautres spcialits. On notera aussi que, paralllement
cet important volume de publications, le nombre de
formations en implantologie ne cesse de crotre. Cette
abondance ne doit toutefois pas faire basculer la pro-
On pourrait avoir tendance
fession vers une drive de surutilisation dimplants. loublier, mais cette revue
Depuis sa cration en 2004, Titane a toujours eu pour a un sous-titre qui est
philosophie de considrer limplant comme un dispositif dent, implant & parodonte.
supplmentaire, qui sintgre larsenal thrapeutique
dj disponible. Dailleurs, on pourrait avoir tendance
loublier, mais cette revue a un sous-titre qui est dent, implant & parodonte.
Une nouvelle quipe rdactionnelle a t mise en place. Notre objectif sera de continuer
faire voluer la revue, tout en maintenant lhritage de Jean-Louis Giovannoli, admirablement
poursuivi par Philippe Doucet et toute son quipe.
En ces temps de rformes pour la profession o le mot qualit nest, selon moi, malheureu-
sement pas assez employ et dont le sens est sous-estim, il me semble primordial de continuer
nos eorts pour nous former dans le but de toujours esprer proposer le meilleur nos patients.
Enfin, il se trouve que cette anne 2017 correspond aux vingt ans de Quintessence International.
Grande maison ddition dans notre domaine, sil en est, lorigine de la publication de nom-
breux ouvrages dentaires de rfrence et de Titane galement.
Joyeux anniversaire Quintessence International!
Bonne lecture
Alex Dagba
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30 ans
dimplantologie
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Nous sommes passs

dune approche trs dogmatique
1986 Voil dj trente ans que la SFPIO organi-

sait la Domus Medica le premier cours fran-
ais de PI Branemrk sous la prsidence du
Pr Edmond Benqu et la responsabilit scientifique de Jean-Louis Giovannoli.
une remise en question
scientifique de lensemble
de nos procdures
La mise en exergue de ces vingt annes de dveloppement sur la technique

des implants ostointgrs a constitu un vritable lectrochoc pour notre
communaut confrant limplantologie pourtant longuement dcrie auparavant, ses premires lettres de noblesse.
Dans la foule de cet vnement fondateur, les pionniers de limplantologie franaise ont mis en place leurs premiers implants et
rapidement tout sest acclr rendant limplantologie presque virale sous la pression dune industrie toujours en qute de croissance
La rdaction de Titane vous propose de revenir dans ce numro sur ces trente annes dimplantologie la franaise. Pour cela nous
avons demand plusieurs praticiens expriments de nous relater leur point de vue sur lvolution de la discipline. Nous les avons
laisss libres de la forme quils souhaitaient employer pour vous relater lvolution de leur pratique au cours de ces trente dernires
annes. Certains vous proposent un focus sur une technique passe au prisme des annes, dautres partagent avec vous une vision
plus globale sur leur exprience et les perspectives quils envisagent pour limplantologie. Tous ont en commun la passion de notre
discipline et du service rendu au patient.
Un autre trait commun lensemble de ces contributions est de vous faire constater que nous sommes passs dune approche trs
dogmatique une remise en question scientifique de lensemble de nos procdures confrant limplantologie actuelle une maturit
en parfaite adquation avec son ge.
Pour comprendre o nous allons il est essentiel de savoir do nous venons, cest exactement le sens de ce numro de Titane qui propose
une transition vers nos pratiques actuelles et futures qui feront lobjet des thmatiques de nos prochains numros.
Nous esprons que ce dossier veillera votre intrt et que ce dernier sera la hauteur du plaisir que nous avons pris en changeant
avec ces diffrents auteurs dans le cadre de cette rtrospective.
Bonne lecture tous !
La rdaction de Titane
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30 ans
dimplantologie
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Nouveau paradigme
dans le traitement de la canine incluse
Le concept de lintgration minrale
Mithridade Davarpanah dfinitive. Durant ce temps qui stend sur de longs mois, le
port des brackets occasionne un dsagrment fonctionnel
Serge Szmukler-Moncler
et esthtique. Cet tat est aisment accept par les adoles-
Philippe Rajzbaum cents car ils sont lgion se soumettre cette contrainte. En
revanche, les adultes recherchent souvent une solution plus
Keyvan Davarpanah rapide, plus esthtique et plus satisfaisante.
Chez ladulte, lurgence esthtique se dclare lorsque la
canine de lait, en place et asymptomatique depuis des
dcennies, montre des signes de mobilit et ncessite
lextraction. La rponse classique cet dentement unitaire
est orthodontique. Si le patient la rejette, lalternative est
Introduction implantaire. Elle consiste dabord extraire la canine incluse
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a recherche palontologique fait tat dune tendance qui se trouve sur le trajet implantaire puis poser limplant.
lourde du raccourcissement de la longueur des maxil- La canine est souvent volumineuse et son extraction peut
laires de lhomme. Selon les auteurs, cette propension au conduire leffondrement de la table vestibulaire en regard.
raccourcissement serait due soit la continuelle volution du Pour reconstituer le volume osseux au site implanter, une
genre humain1, soit aux modifications drastiques de son ali- greffe osseuse est trs souvent ncessaire. Le traitement
mentation2. Quelle quen soit la raison, le raccourcissement devient alors long et invasif. Les patients adultes dsirant
des mchoires avec le mme nombre de dents concourt rhabiliter leur dentement unitaire cherchent alors une
une incidence suprieure de linclusion de certaines dents. alternative thrapeutique rapide et ecace.
Le risque dinclusion le plus lev concerne en premier chef Pour traiter ce type dindication de manire non invasive et en
les dents de sagesse mandibulaires et maxillaires, puis les une seule sance, notre quipe a propos en 2009 un proto-
canines maxillaires et mandibulaires, plus rarement les cole non conventionnel6. Il ncarte pas la possibilit de faire
prmolaires3. venir au contact de la surface implantaire des tissus autres
Les tudes pidmiologiques mettent en vidence une fr- quosseux, tels que le ligament alvolodentaire, la dentine,
quence dinclusion des canines de 1 3 % au maxillaire4 et de le cment ou la pulpe, qui taient jusqu prsent implicite-
0,07 1,3 % la mandibule5. Le traitement ordinaire consiste ment proscrits7. Cette nouvelle approche consiste poser un
redresser laxe de la canine incluse laide de larsenal implant dans sa position prothtiquement requise, en faisant
orthodontique, puis la tracter sur larcade vers sa position abstraction de la prsence de la canine incluse. Cest--dire
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Nouveau paradigme dans le traitement de laU
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que limplant est pos mme si son trajet intercepte la canine La solution prothtique conventionnelle non implantaire
incluse. La dmarche est maintenue mme si elle gnre des est un traitement commun aux trois incidents consigns
interfaces biologiques autres que linterface os-implant. au niveau de larbre dcisionnel de la Fig.1. Elle consiste en
Cette approche est le rsultat de la transformation des la confection, rarement en cette position, dune prothse
concepts et des protocoles qui ont volu un rythme amovible partielle, plus souvent dun bridge conventionnel
appuy depuis 1982, il y a trente-cinq ans dj, anne de la dentoport, si les dents adjacentes sont dlabres, ou dun
confrence de Toronto et moment o dmarre rellement bridge coll si elles sont saines.
lintrt grandissant de la profession pour la discipline qui Lorsque les inclusions de la canine ne sont pas diagnos-
deviendra limplantologie dentaire. tiques et/ou traites ladolescence, certains adultes
Des rgles qui semblaient graves dans le marbre ont t conservent leurs canines lactales tant quelles restent sur
remises en question8 puis sont tombes dans loubli. Les larcade. Les dolances esthtiques des patients adultes,
changements de paradigme ont t nombreux8,9 et les dont linclusion na pas t traite au pralable, peuvent
concepts qui les sous-tendaient ont vol en clats. surgir ultrieurement, lorsque les canines lactales sont
Le but de cet article est de montrer lvolution, au cours du devenues inesthtiques de par leur couleur ou leur forme,
temps, du traitement de ldentement unitaire caus par ou ont quitt larcade suite une mobilit croissante. Il
la prsence dune canine incluse chez ladulte ainsi que les conviendra alors de trouver un traitement adquat cet
paradigmes qui les accompagnaient. Il montre aussi que les dentement canin de ladulte.
limites de la simplification du traitement implantaire ne sont Le traitement de choix de linclusion canine est la traction
pas encore atteintes ; quil est encore possible dinnover en orthodontique de la dent incluse. Cependant, il convient
envisageant de remettre en question un des postulats les de dterminer la prsence ou labsence de lankylose
plus implicites en implantologie, en introduisant un nouveau de la dent incluse, et aussi de sassurer de la volont du
concept, celui de la tolrance des interfaces biologiques patient, surtout de ladulte, se soumettre au traitement
autres que linterface os-surface implantaire, et que nous orthodontique. Cette technique est susceptible dchouer,
avons nomm lintgration minrale10. surtout chez ladulte. Les facteurs dchecs peuvent tre
apparents diffrentes tiologies. Il peut ainsi sagir dan-
Prsentation des protocoles initiaux kylose11 ou dICRR (invasive cervical root resorption)12, qui est
une forme agressive de rsorption canalaire externe pro-
Pour faire face un incident du site canin, plusieurs gressant dans la dentine, ce qui expliquerait de nombreux
approches thrapeutiques conventionnelles sont envisa- checs orthodontiques. Ces facteurs dchecs peuvent ga-
geables. Il sagit des voies orthodontique, prothtique et lement tre lis un risque de ncrose de la dent incluse
chirurgicale puis implantaire, qui peuvent tre accompa- aprs un dplacement orthodontique. On observera dans
gnes ou non de lavulsion de la canine incluse Fig.1a-c. ce cas un changement de teinte et une mortification par
Les praticiens emprunteront celle quils estiment la plus section du paquet vasculo-nerveux. Enfin, les checs pour-
judicieuse pour apporter une solution au patient. ront tre dus une coudure radiculaire, une rhizalyse de
Diffrentes solutions thrapeutiques pourront alors tre la dent incluse ou encore une intolrance du patient au
mises en uvre : labstention thrapeutique, le traitement dispositif.
prothtique, accompagn ou non de la chirurgie implan- Lorsque la dent est ankylose ou que ladulte refuse de se sou-
taire, ainsi que lautotransplantation. mettre lorthodontie, la solution devient alors habituellement
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chirurgicale et implantaire. De manire classique, lavulsion de prsent satisfaisant Fig.3h et i, cependant ce traitement a
la canine incluse est effectue dans le but de librer le che- ncessit une intervention invasive et sest tal sur un an et
min limplant qui permettra de rhabiliter ce site. La pose de demi.
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I N de canine incluseN
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limplant peut tre simultane ou diffre sa dpose. Par ailleurs, les squelles dune extraction
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peuvent tre plus diciles grer quun simple RN AT I
effondrement
Protocole dextraction de la table vestibulaire, lorsquelles sont accompagnes dune
et implantation immdiate perturbation des tissus mous Fig.4.
Quelques tudes ont document le protocole dextraction Les patients adultes sont demandeurs dun protocole qui leur
et pose simultane13-16. Il nest pertinent que lorsque des permettrait dviter le caractre invasif de lapproche tradi-
conditions prcises sont runies : 1) une stabilit primaire tionnelle de lextraction et de la pose diffre, ou encore de
susante ; 2) un dlabrement osseux limit. Ces informa- lorthodontie.
tions peuvent tre actuellement convenablement anticipes
laide de lexamen tomodensitomtrique moderne quest Prsentation du protocole
le cone beam. Cependant, en dpit de toutes les prcautions
prises, lextraction de la canine incluse peut ncessiter de
de limplant trans-coronoradiculaire
nombreuses interventions pour obtenir un rsultat trop sou- Ds 2009, nous avons prsent un protocole non convention-
vent peu satisfaisant Fig.2. nel qui allait dans le sens dune simplification du traitement
de cette indication6,17-21. Il se propose de poser un implant au
Protocole dextraction travers de la canine qui se trouve sur son trajet. Il ne ncessite
et pose implantaire dire pas lavulsion de la dent incluse, ce qui en fait un traitement
Lorsque, plus frquemment, la canine incluse occupe une rapide et surtout non invasif. Cette approche est en contradic-
position centrale entre les corticales, elle ne se prte pas tion frontale avec le principe de lostointgration qui exige
limplantation immdiate car son extraction ne laisse pas der- de manire implicite la pose dun implant au contact de tissus
rire elle un volume osseux susant pour ancrer un implant. osseux exclusivement.
Il nest pas rare alors dassister un effondrement du volume Cela peut expliquer pourquoi, huit ans aprs notre premire
reconstitu. Limplantation diffre est alors prcde dune publication6, aucun autre article similaire na t publi dans
greffe osseuse destine reconstruire le volume de tissu qui la littrature internationale. Quelques rares auteurs ont publi
va recevoir limplant. au niveau national22,23, et quatre-vingt-six cas ont pu tre
Cest le cas dune femme jeune, de 24 ans, qui consulte pour recenss, en 2014, effectus par des confrres en France, en
rhabiliter un site canin dent suite linclusion de sa canine Suisse et en Italie24.
dfinitive. lge de 13 ans, linclusion de sa canine est dia- La logique de cette dmarche a reu un soutien conceptuel
gnostique, un traitement orthodontique est entrepris pour sous la forme de lintroduction dun nouveau concept, celui
amener la canine incluse sur la crte alvolaire Fig.3a. Elle de lintgration minrale dvelopp par Szmukler-Moncler et
ne peut tre mobilise, considre comme ankylose, elle est coll.10, concept plus large que celui de lostointgration. Il a le
extraite aprs un an. De fait, cest la racine palatine courbe de mrite de faire de la place en son sein des interfaces autres
la premire prmolaire qui se trouvait sur le trajet de la canine que linterface os-implant, comme par exemple les interfaces
incluse Fig. 3b. Durant le traitement orthodontique, une implant-cment et implant-dentine. Cest dailleurs ce mme
couronne temporaire est appose sur les fils orthodontiques. principe qui gre lapplication du protocole du socket shield
Cependant, la fin du traitement orthodontique, et en tant technique dvelopp par une autre quipe et dans un but
que jeune adulte, la rhabilitation du site canin dent est esthtique25. La littrature exprimentale contient dj un
envisage. Lvaluation clinique et radiographique montre faisceau dindications qui vont toutes dans la mme direction,
ici que lextraction de la canine a men un effondrement savoir que les interfaces autres que linterface os-implant
la table buccale Fig.3c e. La rhabilitation implantaire du ninduisent pas de ractions inammatoires court terme et
site passe par une reconstruction de la crte alvolaire laide jusqu un an et quelles se stabilisent en des structures histo-
dune greffe ramique Fig.3f et g. Le rsultat du traitement est logiques connues.
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Fig.1 Arbres dcisionnels propres chaque type de problme en relation avec le site canin.
a. Arbre dcisionnel du traitement de lagnsie.
b. Arbre dcisionnel du traitement de linclusion canine.
c. Arbre dcisionnel du traitement de lextraction de la canine dnitive.
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Fig.2 Cas dune extraction et implantation
immdiate avec une complication.
a. Patiente avec sa canine de lait
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devenue mobile qui ncessite extraction ;
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b. Radiographie avec sa canine de lait.
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c. Mise en place dun implant immdiatement aprs lextraction de la canine incluse. Noter le dfaut osseux consquent avec
toutefois la conservation de la table corticale externe ; d. Comblement osseux laide de Bio-Oss ; e. Couverture du site augment
laide dune membrane en collagne rsorbable ; f. Radiographie postopratoire ; g. Radiographie aprs dpose six mois de
limplant mobile (chec) ; h. Pose dun nouvel implant six mois aprs la greffe osseuse du site ; i. Rsultat aprs un an de mise
en charge. Ce rsultat a t obtenu aprs une greffe osseuse et une greffe de tissu conjonctif enfoui ralises lors de la pose de
limplant ; j. Radiographie de contrle de limplant sept ans.
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Fig.3 Cas dune extraction et implantation
diffre avec une complication.
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a. Radiographie panoramique prise lge de 13 ans lors de la tentative de traction sur larcade de la canine incluse
maxillaire droite ; b. Radiographie montrant que lobstacle la traction de la canine incluse est d la prsence de la racine
palatine de la prmolaire sur son trajet ; c. Vue clinique du dfaut osseux occasionn par lextraction de la canine incluse ;
d. Coupe axiale montrant lampleur du dfaut osseux vestibulaire ; e. Vue occlusale propratoire montrant ltroitesse de
la crte alvolaire au niveau site canin ; f. Greffe osseuse par apposition dun bloc osseux prlev au niveau du ramus ;
g. Reconstitution de la largeur de la crte alvolaire au niveau du site greff ; h. Vue frontale du site rhabilit aprs un an et
demi de traitement.
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Fig.4 Cas dune extraction et implantation diffre avec perte de

substance osseuse et de tissus mous.
a. Radiographie panoramique mettant en vidence linclusion de la
canine maxillaire droite.
b. Position palatine de la canine incluse.
c. Vue clinique du rsultat aprs lextraction de la canine incluse.
Noter la perte de substance tissulaire.
d. Vue rapproche du site canin montrant lampleur des dgts
tissulaires durs et mous.
e e. Coupe axiale montrant le dfaut palatin de la crte osseuse.
Deux cas illustrent cette approche, lun lorsque limplant un appel que nous avions lanc la communaut de den-
traverse la racine Fig.5 et lorsque limplant traverse la cou- tistes de France26. Cette patiente avait consult auparavant
ronne Fig.6. quelques confrres qui tous lui avaient propos dextraire
Le premier cas concerne une femme de 62 ans qui consulte sa dent, ce quelle avait refus de faire. Lvocation dun
suite la perte rcente de sa canine de lait droite. Elle nous traitement orthodontique rencontre galement une ferme
est envoye par une consur de la rgion parisienne suite opposition. Elle est en revanche dispose recevoir un
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Fig.5 Cas dune patiente de 62 ans traite avec la technique de limplant trans-coronoradiculaire.
a. Vue clinique dun site dent suite la prsence dune inclusion de la canine.
b. Radiographie panoramique prise peu de temps aprs la perte de la canine de lait.
c. Squence radiographique avec le foret en place lors de la pose de limplant au travers de la canine incluse.
d. Radiographie montrant la perte de substance radiculaire provoque par le forage transradiculaire.
e. Radiographie de limplant au terme de la pose de limplant.
f. Situation clinique lors du contrle trois ans.
g. Radiographie de contrle trois ans.
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Fig.6 Cas dun patient de 58 ans trait avec limplant trans-coronoradiculaire plac au contact
de la couronne.
a. Vue clinique dun site dent suite la prsence dune inclusion de la canine.
b. Radiographie montrant linclinaison de la canine incluse.
c. Squence radiographique montrant le passage du foret pilote au travers de la canine incluse.
d. Passage du foret nal au travers de la logette prpare pour limplant.
e. Radiographie de contrle postopratoire de limplant.
f. Situation clinique lors du contrle cinq ans.
g g. Radiographie de contrle cinq ans.
implant trans-coronoradiculaire dont elle a entendu par- limplant Fig. 5d. La patiente ne signale aucune douleur
ler par sa dentiste de famille. On lui fait part de la nature postopratoire particulire. Au terme dune cicatrisation
particulire du traitement. La littrature disponible sur ce de six mois, la couronne dusage est pose. Les figures 5f
sujet lui est donne lire jusqu sa prochaine consulta- et g montrent la situation clinique et radiographique au
tion. Ayant tout lu, la patiente revient et signe un consente- contrle des trois ans.
ment clair spcifique. Lintervention a lieu sans difficult Le second patient prsent ici consulte galement suite lap-
particulire. La squence radiographique est prsente pel lanc en 2010. Cet homme de 58 ans, nous est adress par
aux figures 5b e. La chambre pulpaire est traverse par un parent proche et dentiste. Ldentement concerne le site
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Fig.7 Rcapitulatif des quinze premiers implants trans-coronoradiculaires21.
canin, mais aussi la seconde prmolaire Fig.6a et b. Ce patient protocole na pas germ soudainement dans nos esprits, il
sest vu proposer la mme dmarche que celle de la patiente est le rsultat dune dmarche lente et attentiste. Les pre-
prcdemment dcrite. La canine incluse est trs verticale, le miers patients ont t traits de manire exceptionnelle
forage concerne lmail. Une fraise en carbure de tungstne pour rpondre une dtresse prcise. Ce nest quau bout
permet de franchir la couronne en mail. La squence clas- du troisime succs que notre quipe sest pose la question
sique se poursuit pour prparer la logette implantaire Fig.6c de la possibilit denvisager ce protocole de manire moins
e. La cicatrisation des tissus a lieu sans encombre. Aprs six exceptionnelle.
mois, lintgration de limplant est teste et les tapes menant Une recherche de la littrature montre quil existe des indices
la confection dune couronne unitaire implantoporte se histologiques qui abondent dans notre sens6,10,18. On a pu
droulent de manire conventionnelle. Les figures 6f et g ainsi dmontrer qu linterface entre la dentine et la surface
montrent la situation clinique et radiographique au contrle implantaire a lieu une noformation tissulaire, probablement
des cinq ans. nocmentaire4,25,27-31. De plus, notre exprience clinique, se
Enfin, la figure 7 rcapitule les quinze premiers implants poss fondant sur quinze sites traits chez dix patients20, ainsi que
laide de ce protocole de limplant trans-coronoradiculaire, celle de collgues recenss24 ont pu asseoir labsence de suites
publis en 201520. opratoires, tant sensitives quinammatoires, lors du passage
dun implant au travers de la chambre pulpaire. Quatre checs
Discussion ont t dplorer chez 3 patients sur les 31 implants poss
jusqu prsent. Cependant, ces checs ne rpondaient pas au
Les concepts qui rgissent cette approche sont en opposition protocole plus strict tabli4 et qui a volu au fur et mesure
avec le paradigme actuel de lostointgration7. Ce nouveau de notre exprience.
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Actuellement, nous considrons que lindication la plus appro- dextraction de la dent incluse tait considr avant denvi-
prie de ce protocole est celle dune dent incluse, une canine sager la pose dun implant. Il ntait pas rare de voir des com-
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I N apparatre, requrantN
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maxillaire le plus souvent, se trouvant 4 mm ou plus de la plications osseuses et de tissus mous
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crte alvolaire, et quil est impossible de ramener sur larcade R N A Tune
alors un traitement chirurgical invasif comportant
pour des raisons dankylose ou parce que le patient refuse de se deux interventions
soumettre un traitement orthodontique. Le point de passage Actuellement, notre exprience clinique porte sur un recul
de limplant au travers de la dent incluse peut tre radiculaire de plus de dix ans6, 20. Le traitement orthodontique est
ou coronaire. Limplant peut traverser ou non la chambre pul- toujours propos en premier chef, cependant, quand il est
paire20. Il est aussi important daccorder environ la moiti de refus, ce protocole alternatif non invasif est alors prsent.
la surface implantaire au contact de tissus osseux afin davoir Il a lavantage de se rduire une pose standard dimplant
une intgration mixte, ostointgration et intgration minrale, avec une intervention non invasive. De nombreux patients
avec la surface implantaire. Pour atteindre ce but, il est possible enthousiastes acceptent ce protocole, mme sils doivent
de poser un implant plus long que de coutume. Ce nest que pour cela effectuer des dplacements gographiques de
lorsque la dent incluse affleurait la crte alvolaire que des pro- plusieurs centaines de kilomtres.
blmes se sont dclars. Une situation similaire a t traite Nous sommes bien conscients quavant que la communaut
avec succs dans le but dviter une perte de substance osseuse scientifique naccepte lide dun changement de paradigme
verticale de plus de 10 mm sur larcade maxillaire19. Cependant, et accueille lintgration minrale ainsi que ce protocole
nous considrons quil faut viter la prsence de tissu dentaire de limplant trans-coronoradiculaire comme un traitement
au niveau crestal. Cest pourquoi, nous sectionnons prsent la standard, il sera ncessaire au pralable de documenter un
couronne sur quelques millimtres en hauteur, de telle manire nombre convaincant de cas avec un recul clinique dau moins
la maintenir en position nettement sous-crestale.. trois cinq ans. Au vu de la raret des cas dans chaque cabi-
net, cela prendra certainement un long moment. Cependant,
Conclusion le fait de prendre connaissance de ce protocole va permettre
aux praticiens aguerris de disposer dune arme supplmen-
Lobjet de cet article tait de dcrire lvolution du traite- taire dans leur arsenal pour traiter certains cas quils jugeront
ment de ldentement unitaire caus par la prsence dune exceptionnels. Cela annonce peut-tre un futur changement
dent incluse. Par le pass, seul le traitement chirurgical de paradigme12, 18. n
RFRENCES
1. Calcagno JM, Gibson KR. Human dental reduction: natural 7. Gray JL, Vernino AR. The interface between retained roots and
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112 | TITANE Vol. 14 - N2 | Juin 2017

canine incluseE N
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DOSSIER
Titane
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Titane
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Interview de
Jean-Louis Giovannoli
Les pri-implantites
Par Guillaume Choucroun
Y a-t-il une prise de conscience gn- Pour les parodontistes, lexistence des
rale des chirurgiens-dentistes ? maladies pri-implantaires est une vi-
Aujourdhui, il faut se rendre
lavenir, que pensez-vous de la prva- dence depuis le dpart et je rappellerai
lvidence et accepter les
lence de la pri-implantite? que cest loccasion dun Workshop de
chires de prvalence publis
Avec ce bel instrument dinformation lEFP, en 1993 Ittingen, quun groupe de
dans la littrature scientique.
quest Titane, nous avons fait le maxi- travail, auquel jai eu le privilge dappar-
mum pour sensibiliser la profession tenir, a donn les premires dfinitions
dentaire au risque infectieux en implan- de la mucosite et de la pri-implantite.
tologie. Dans les annes 80-90, los- Il aura fallu de nombreuses tudes sur
tointgration a t prsente comme ltiopathognie de ces maladies pri- plus tendues et les patients seront de
un phnomne biologique irrversible, implantaires pour mettre en vidence moins en moins slectionns. Mais lave-
et on a longtemps voulu croire que les les analogies avec les maladies parodon- nir dpend aussi de lvolution des pro-
complications infectieuses nexistaient tales et pour dmontrer quun implant duits et de la formation des praticiens,
pas, que la seule cause dchec tait peut tre perdu, comme une dent natu- et l, je ne sais pas si nous pouvons tre
labsence dostointgration, et quex- relle, par une perte dattache cervicale optimistes.
ceptionnellement on pouvait rencontrer progressant en direction apicale.
des pertes dostointgration qui taient Aujourdhui, il faut se rendre lvidence Quel est, selon vous, le degr dim-
associes des problmes dordre bio- et accepter les chiffres de prvalence portance de la rponse de lhte dans
mcanique. Pendant longtemps les publis dans la littrature scientifique. linitiation de la pri-implantite?
poseurs dimplants ont consacr leur Si lon considre que la normalit est Les maladies pri-implantaires,
attention la stabilit mcanique sans la situation du plus grand nombre, il comme les maladies parodontales
trop se soucier de ltat de sant des tis- est normal pour un patient implant de sont des maladies inflammatoires
sus pri-implantaires. Il est vrai que pour dvelopper long terme, cest--dire au- dorigine infectieuse, qui sont dues la
ceux qui ignorent la sonde parodontale del de cinq ans, des mucosites qui ne prsence, dans la bouche, de bactries
et ne font pas dexamens radiogra- peuvent quvoluer en pri-implantite. pathognes. Il est normal pour tout
phiques systmatiques et prcis, il est Pour lavenir, il est difficile de rpondre, patient davoir des bactries dans la
possible de passer ct dune compli- mais on peut craindre quavec la vul- bouche, mais nous savons que tous les
cation infectieuse tant que limplant est garisation de limplantologie, les indi- individus ne cohabitent pas de la mme
stable mcaniquement. cations des implants seront de plus en faon avec la prsence de ces bactries.
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Guillaume Choucroun UI N
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INTERVIEW
Titane
pas traiter avec des implants, un patient
parodontal comme un patient en
Un des grands ds bonne sant. Il faudra dabord que
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de la dentisterie est de savoir le patient soit trait efficacement en
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concilier sant, fonction parodontie avant la pose du premire R N AT I O
et esthtique. implant, quil ne prsente aucun
saignement au sondage rsiduel au
niveau des dents naturelles rsiduelles,
que les protocoles opratoires et les
Chaque individu se caractrise par choix des implants tiennent compte
sa propre raction inflammatoire, sa du risque infectieux, et surtout que le
propre susceptibilit linfection. Cest patient soit engag dans un programme
ce que lon appelle la rponse de lhte de maintenance parodontal efficace
linfection. Cette susceptibilit est avec un suivi qui permette de matriser,
lie lexistence de ce que lon nomme dans le temps, lvolutivit de la
des facteurs de risque qui sont de trois maladie parodontale. Il a t clairement
ordres. Les facteurs de risque gntiques, dmontr quun site pri-implantaire
srement les plus importants mais les peut tre contamin partir dun site Fig. 1 Prsence de plaque bactrienne
sur une surface implantaire expose.
plus difficiles identifier, les facteurs parodontal mal contrl, que des dents
de risque acquis dus lexistence malades peuvent servir de rservoir
dune maladie du systme comme le bactries qui, par translocation
diabte ou les immunodpressions, et bactrienne, peuvent contaminer des scelles, et ce pour un tas de raisons.
les facteurs environnementaux dus aux implants. Dabord, parce queffectivement il
agressions et aux comportements des En fait toutes ces mesures de prvention nest pas facile dliminer autour dun
patients comme le tabac ou lalcool. qui imposent une maintenance sont implant les excs de ciment, que ces
Toutes les tudes sur le sujet montrent les mmes pour pratiquement tous excs ne sont pas toujours dtectables
bien que les facteurs de risque dcrits les patients, dans la mesure o la radiographiquement et que certains
en implantologie sont globalement les grande majorit des patients dents, ciments, comme les verres ionomres,
mmes que ceux qui ont t dcrits, et donc implants, sont des patients ne sont pas radio-opaques. Un
depuis longtemps, en parodontologie. parodontaux. On estime aujourdhui ciment autour dun implant va agir
Et il faut admettre quen extrayant les que 85% des dents extraites chez ladulte comme un corps tranger qui laisse la
dents un individu, on ne change pas le sont la suite de problmes infectieux situation ressembler celle dune pri-
son profil biologique, et on nlimine pas parodontaux ou endodontiques, ce implantite exprimentale dclenche
les facteurs de risque. Un patient qui a qui signifierait que 85 % des patients volontairement chez lanimal
perdu ses dents la suite dune maladie implants seraient des patients Le scellement dune prothse sur implant
parodontale est donc, par dfinition, un risque!... nous prive aussi des avantages dune
patient susceptible de dvelopper une prothse dmontable qui est volutive
maladie pri-implantaire. Le ciment de scellement fusant dans et facilite la gestion des complications.
les espaces pri-implantaires a sou- Il nest pas rare, par exemple, davoir un
Votre approche pour prvenir lappa- vent t cibl comme initiateur de pilier prothtique viss sur implant et qui
rition de pri-implantites chez les pri-implantites ; certains ciments se dvisse sous une couronne scelle.
patients ayant perdu leurs dents sont-ils proscrire pour la prothse part remettre en question la couronne,
pour cause parodontale est-elle di- implantoporte ? Y a-t-il dautres point de salut. De la mme faon, il est
rente de celle qui concerne les autres inconvnients la prothse scelle? recommand de dposer un bridge sur
patients? On ninsistera jamais assez sur le fait implant pour assurer la maintenance,
Compte tenu de ce que lon vient de que les prothses transvisses doivent et, ne serait-ce que pour effectuer un
dire, il faut admettre que lon ne peut toujours tre prfres aux prothses sondage minutieux autour dun implant,
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Interview de Jean-Louis
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INTERVIEW
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1999 2003
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Fig. 2 Radiographies des implants placs la mandibule, prises 3 ans dintervalle chez un patient atteint de maladie
parodontale. La progression de latteinte osseuse concerne autant les implants que les dents naturelles.
il est toujours plus facile de dposer la autour des implants sont considres quil y ait beaucoup de littrature
suprastructure prothtique. De mme, comme des facteurs de risque, cette pour vanter les caractristiques de
pour traiter une pri-implantite de faon fois-ci locaux, pouvant expliquer tel ou tel systme, on ne dispose pas
conservatrice, il est toujours souhaitable lapparition dune pri-implantite. La rellement dtudes comparatives nous
de pouvoir dposer la prothse. liste de ces facteurs locaux ne peut permettant daffirmer quun principe
pas tre exhaustive, et comprend est manifestement meilleur quun
Certaines connectiques implantaires aussi bien la position de limplant et autre. La tendance aujourdhui est de
sont-elles plus risque dinitiation lenvironnement muqueux, que le type prfrer les connexions internes aux
des pri-implantites? Y a-t-il des pla- dimplant utilis ou la prothse mise connexions externes, de considrer
teformes implantaires privilgier en place. Chaque implant, selon les que le platform switching ne sert
an de limiter ce risque, en termes systmes, se caractrise par un tat de pas grand-chose et daimer les cols
de forme (microspires ou lete) ou surface, un design et une connectique, lisses qui favoriseraient la formation
dtat de surface? et il est bien difficile aujourdhui de de lattache muqueuse. Quant ltat
Toutes les conditions locales savoir quel est limplant qui runit de surface, il fait lobjet de nombreuses
qui peuvent influencer la charge le plus davantages pour prvenir polmiques qui opposent les adeptes
bactrienne et la pathognie de la flore lapparition des pri-implantites. Bien des surfaces rugueuses poreuses aux
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nostalgiques des surfaces lisses usi- cheval ou autre fausse gencive
nes. En fait, aujourdhui, trs peu de sans accessibilit totale doivent tre
systmes proposent encore des sur- proscrites. Un des grands dfis de la
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faces lisses car il a t dmontr que la dentisterie est de savoir concilier sant,
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rugosit facilitait et acclrait lostoin- fonction et esthtique. On sait que R N AT I O
tgration. Maintenant, il faut admettre certains patients, trs rares, peuvent
quune surface rugueuse ne peut pas ne jamais se brosser les dents et rester
et ne doit pas tre expose, et que son en bonne sant. On sait aussi que chez
exposition lenvironnement buccale certains la nature est bonne mre et que Fig. 3 Dans certains cas il peut
tre difficile de faire un diagnostic
favorise laccumulation de la plaque le rendu esthtique des prothses peut
diffrentiel entre une pri-implantite
et la progression des pri-implantites. tre optimis en enfouissant les limites dorigine infectieuse et une perte
En dautres termes, la rugosit dun sous la gencive, mais on sait surtout que dostointgration dorigine
implant nexplique pas lapparition des le moyen de dclencher une parodontite biomcanique. Une pri-implantite
gnralise au niveau de plusieurs
pri-implantites mais peut expliquer la exprimentale, et aujourdhui une implants, supportant un bridge
rapidit de leur progression. pri-implantite exprimentale, est monolithique, induit une perte
de positionner un corps tranger en de stabilit mcanique du bridge
qui aboutit secondairement la
Le design des prothses peut rendre situation sous-muqueuse. Quand on
dsostointgration totale dun des
difficile laccs lhygine pri- enfouit trop un implant, on obtient implants. Dans le cas prsent, limplant
implantaire pour le patient, doit-on demble une poche pri-implantaire distal prsente une pri-implantite
enfouir davantage nos implants an profonde, et il a t dmontr que terminale et limplant msial une
dsostointgration.
davoir un prol dmergence plus la pathognicit de la flore tait
doux? directement corrle la profondeur
Les rgles de la bonne dentisterie sont de poche. Comme autour dune dent Est-il ncessaire davoir des tissus
toujours les mmes, avec ou sans implant. naturelle, plus la poche est profonde, kratiniss autour des implants
La morphologie des prothses doit plus la prsence de bactries gram- pour prvenir lapparition des
permettre une accessibilit totale des anarobies est importante. pri-implantites?
instruments dhygine interproximaux Ainsi, dans les secteurs antrieurs, Parmi les conditions locales importantes
autour des implants avec des embrasures plutt que denfouir davantage les prendre en compte, il y a les condi-
suffisantes et des formes de contours implants pour viter les surplombs et tions muqueuses pri-implantaires. En
les formes de contours ngatives, il vaut effet, lexistence de dfauts muqueux,
mieux choisir des implants dun bon comme une mobilit des limites margi-
diamtre quitte devoir paissir la crte nales de la muqueuse la traction de la
Il est ncessaire de matriser
osseuse par rgnration. Maintenant, lvre, comme la prsence de freins ou de
les techniques de chirurgie
il faut bien admettre quil est toujours brides cicatricielles, ou encore comme
parodontale pour pratiquer
difficile dobtenir un rsultat esthtique un manque de profondeur de vestibule,
limplantologie.
durable avec les implants, en particulier reprsente un facteur de risque dve-
quand il sagit de remplacer une dent lopper une pri-implantite.
antrieure manquante, encadre Comme en parodontie, il a t dmon-
de deux dents naturelles. L encore tr quil nest pas forcment ncessaire
qui rpondent aux mmes rgles que la slection des cas, lidentification de disposer dune hauteur minimale de
la prothse fixe conventionnelle. des facteurs de risque et la prise en muqueuse kratinise pour maintenir
Bien quil ne soit pas toujours facile de charge dans le temps du patient sont un bon tat de sant des tissus, condi-
concilier ces principes avec la demande essentielles. Mais cette ralit est vraie tion que lindice de plaque reste nul. Il
esthtique et fonctionnelle des patients, pour toute lodontologie, et il faut bien a aussi t montr que les conditions
aucun compromis nest possible dans reconnatre quobtenir un rsultat des muqueuses pouvaient influencer
ce domaine, et les prothses avec durablement esthtique en prothse laccumulation de plaque et donc lexis-
des intermdiaires en forme de selle est toujours un dfi. tence dinflammation avec prsence dun
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INTERVIEW
Titane
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R N AT I O
a b c
d e f
Fig. 4. La prsence dun rsidu de

scellement autour dun implant est lorigine
dune pri-implantite qui se manifeste par
la prsence dune poche profonde et dune
perte osseuse. a. Radiographie initiale ; b. et
c. Vue clinique initiale ; d. et e. lvation du
lambeau et mise en vidence dun excs
de ciment ; f. et g. limination du ciment,
dcontamination et sutures simples ; h. Vue
g h clinique aprs cicatrisation.
saignement au sondage. Pour aider les rcessions. L encore on peut intervenir Tout a t propos dans les rapports
patients, il est donc important de savoir le plus prcocement possible, cette fois- de cas publis ce jour, mais aucune
respecter et amnager les tissus mous au ci en ralisant des greffes de conjonctif tude scientifique ne permet daffirmer
moment de la mise en place et/ou de la enfoui. Dans les secteurs antrieurs, il quun mode de dcontamination est plus
mise en fonction des implants, et de savoir convient toujours de prserver ou de efficace quun autre. Tout a dj t dit
recourir ventuellement des techniques recrer un bandeau de muqueuse krati- et, pour clarifier le dbat, il faut main-
chirurgicales inspires de la chirurgie nise suprieur 1mm dpaisseur pour tenant distinguer les moyens dlimi-
plastique parodontale pour augmenter la prvenir les problmes esthtiques lis ner des dpts minraliss, des agents
hauteur de muqueuse kratinise. Mme aux rcessions. chimiques ncessaires la dcontamina-
si, en parodontie, lexpression de gen- Tous ces problmes illustrent bien quil tion des surfaces exposes. Concernant
cive attache est aujourdhui bannie, est ncessaire de matriser les tech- les instruments mcaniques, on peut
ces techniques chirurgicales sont toujours niques de chirurgie parodontale pour utiliser des curettes en plastique ou en
dactualit autour des implants car beau- pratiquer limplantologie. titane, spcialement conues pour dbri-
coup de problmes sexpliquent par un der autour des implants, on peut aussi
manque de stabilit des tissus mous. Y a-t-il un consensus sur linstrumen- utiliser des aropolisseurs avec une
Outre le degr de kratinisation des tis- tation ncessaire la dcontamina- poudre base de glycine ou de bicar-
sus, le biotype muqueux peut aussi avoir tion des surfaces implantaires? bonate selon les cas, ou encore des ins-
une influence sur ltat de sant des L encore, il est difficile dapporter une truments ultrasoniques avec galement
tissus pri-implantaires et lapparition de rponse catgorique cette question. des inserts en plastique ou en titane,
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autre pour rgnrer los autour des la distinction entre ce qui est possible,
implants traits? Une thrapeutique cest--dire de ce qui a t affirm de
Il est logique de considrer que ayant recours un enfouissement de faon empirique partir de lexprience
L
I N est fiable, cest--direN
A
les besoins de maintenance en limplant est-elle recommande? clinique, et ce qui
TE IO
implantologie sont les mmes Tout dabord, il est important de dire ce qui a t dmontr RparNdes
A Ttudes
quen parodontie. quil nest pas toujours possible de scientifiques avec un niveau de preuve
rgnrer los. Aprs une phase initiale suffisant. Pour avancer, il faut accepter
non chirurgicale de traitement, si la complmentarit entre les deux
la rvaluation la conservation de dmarches. Il faut couter lavis des
et enfin, on peut utiliser des brossettes limplant malade est confirme, le cliniciens les plus expriments qui font
en titane montes sur un contre-angle choix thrapeutique chirurgical se fait des essais, et suivre les chercheurs qui
faible vitesse. Lutilisation de tous ces selon la morphologie du dfaut osseux analysent scientifiquement et valuent
instruments trouve surtout son indica- pri-implantaire et selon les conditions les rsultats
tion quand la surface implantaire est des muqueuses. Pour pouvoir rparer Pour le renfouissement des implants
expose chirurgicalement au cours des los, il faut disposer de murs osseux autour desquels on pratique une
interventions ncessaires la conser- rsiduels et dune hauteur de muqueuse technique de rgnration, il est vident
vation des implants. Parmi les agents kratinise favorable pour garantir que cest la mthode de choix pour
chimiques utiliss, les tudes animales un enfouissement total de tous les prvenir toute complication infectieuse
ont montr quil ny avait pas de diff- matriaux utiliss. Comme matriaux, pendant la phase de maturation tissulaire
rence entre lutilisation de chlorhexidine on peut utiliser de los autogne ou un et de cicatrisation, mais que lindication
0,5%, dacide citrique, deau oxygne, substitut osseux. Parmi les matriaux de de cette technique est limite par le
de drivs iods, dhypochlorite et mme comblement, tout a t propos dans fait quil nest pas toujours possible
de srum physiologique strile. En fait, les rapports de cas publis, avec mme de priver le patient de sa prothse sur
limportant est de dcontaminer aujourdhui beaucoup dattention implant pendant tout le traitement de sa
Beaucoup dauteurs proposent aussi porte au L-PRF, mais aucune tude ne pri-implantite.
lutilisation du Yag-laser, qui a srement permet daffirmer la supriorit dun Mme si, avec toutes ces techniques,
une action dcontaminante efficace, produit ou dune mthode. Ce qui est nous pouvons revendiquer aujourdhui
mais les tudes disponibles tendent sr, au travers de notre exprience de bons rsultats, il faut admettre que la
montrer que les rsultats six mois sont clinique, cest quen pri-implantologie conservation dun implant malade ne
les mmes que ceux obtenus avec une on sloigne des concepts de la reprsente pas toujours le meilleur choix,
simple curette. rgnration tissulaire guide ou de et que, souvent, quand la morphologie
Grce tous ces moyens anti-infec- la rgnration osseuse, et quil vaut du dfaut osseux est dfavorable, il faut
tieux, on peut traiter une mucosite, mieux parler de rparation que de limiter nos ambitions chirurgicales une
on peut aussi, dans le traitement de la rgnration. En effet, il est certain que rduction de la profondeur de poche par
pri-implantite, rduire temporairement le dfaut doit tre toujours combl, lambeau positionn apicalement. Cette
linflammation, mais, en aucun cas, on ne cest--dire quune membrane seule ne technique, qui a fait la preuve de son
peut obtenir une rparation des tissus suffit pas, quelle nest utile que pour efficacit pour stopper lvolution des
dtruits. Comme en parodontie, la prio- maintenir mcaniquement en place le pri-implantites, a comme inconvnient
rit dans une dmarche conservatrice matriau, mais quelle nagit pas comme de crer des rcessions qui, outre leur
est de rduire la profondeur de poche une barrire. ce jour, beaucoup de incidence inesthtique dans les secteurs
pour mieux contrler linfection, dans le cliniciens ont pu dmontrer quil tait antrieurs, peut aboutir une exposition
temps. Et cela va ncessiter dintervenir possible, grce ces techniques, de de la partie coronaire des implants. Quand
chirurgicalement. rparer les tissus dtruits et donc de il sagit dimplants la surface rugueuse,
sauver des implants, cependant, on ne il est recommand deffectuer une
Dans le traitement de la pri-implan- dispose daucune tude pour affirmer implantoplastie de la portion expose,
tite, faut-il prfrer un matriau de la fiabilit de ces techniques. En laide dune fraise spciale titane, pour
comblement osseux plutt quun parodontie, on a pris lhabitude de faire favoriser le contrle de la plaque.
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INTERVIEW
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La littrature montre clairement utilise les mmes outils de prophylaxie la prsence dun problme. Dans la
limportance de la maintenance, y que ceux qui ont t dvelopps avant mesure o il y aurait un continuum
a-t-il un consensus sur linstrumenta- quil ny ait les implants. On peut entre la mucosite et la pri-implantite,
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I dintervenir le plus N
il est souhaitable N
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tion utiliser et sur la frquence des utiliser des aropolisseurs avec des
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rappels de maintenance? embouts conus pour travailler autour prcocement possible pour RN A Tles
traiter
De toute vidence, le meilleur moyen des implants, et mme des instruments mucosites avant quelles nvoluent
de traiter les pri-implantites est ultrasoniques avec des inserts en en pri-implantites. Ceci est dautant
encore de les viter. On dispose de plastique Attention, ils sont trs plus vrai, quaujourdhui on sait traiter
plusieurs tudes pour montrer que la fragiles! efficacement les mucosites alors que
maintenance est indispensable pour En pratique, il faut admettre que nous les traitements des pri-implantites sont
limiter les complications et prvenir nous cartons souvent de ces rgles, encore incertains.
lapparition des pri-implantites. que tous nos patients nont pas la Souvent, les mesures de prvention ne
Maintenant, aucune rgle absolue nest dextrit suffisante pour passer leur se limitent pas au contrle de lhygine,
tablie. Dans la mesure o la majorit brossette, et que nous ne disposons pas ni aux mesures de prophylaxie ou au
des patients dents implants sont du personnel ncessaire pour offrir un dpistage des complications. Elles
des patients parodontaux, il est logique service minimal aux patients En France, ncessitent de dposer rgulirement
de considrer que les besoins de le mot hyginiste nest pas encore les suprastructures prothtiques pour
maintenance en implantologie sont les rentr dans le dictionnaire des bonnes les nettoyer efficacement, et aussi
mmes quen parodontie. En thorie, il pratiques! pour en vrifier la stabilit et enfin
faudrait donc revoir les patients tous les Les sances de maintenance sont pour sassurer quaucun desserrage des
deux mois pendant les deux premires surtout importantes pour dtecter les piliers intermdiaires nest survenu. La
annes et tous les trois six mois les complications aussi bien biomcaniques maintenance, lentretien, le suivi, et ce
annes suivantes. Les outils dhygine que biologiques. On ne dira jamais que lon appelle le traitement de soutien,
sont les mmes et chacun a ses petits trop quil est essentiel de sonder pour traduire le terme anglais suppor-
secrets pour enseigner aux patients systmatiquement autour des implants tive care, font partie intgrante de tout
une mthode dhygine efficace. Pour en fonction pour valuer lvolution traitement responsable et reprsentent
linstrumentation recommande au des pertes dattache et pour dpister incontestablement la cl du succs
cours des sances de maintenance, on les saignements au sondage qui signent long terme.
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Trois dcennies damliorations
successives
et une volution personnelle
du cheminement intellectuel
Mitchell Bloom Lorsque les rdacteurs de Titane mont invit prendre du recul sur lensemble
de ma carrire en dcrivant limpact des volutions en implantologie dentaire sur
mon exercice, je me suis pos la question de ce qui est diffrent maintenant
par rapport avant et surtout pourquoi. Rpondre cette simple question
sest avr difficile tant les changements ont t nombreux et importants. Il est
primordial de comprendre quen essayant de rpondre cette question, mes com-
mentaires et observations nengagent que moi et, en aucun cas, les institutions
auxquelles je participe. Le concept dinnovation suit, en gnral, un processus
en deux phases successives. La premire, forte et motrice, est lorigine de
profondes modifications et permet de raliser de nouvelles choses difficilement
ralisables par le pass. La seconde, progressive et correctrice, vient proposer
des amliorations ces prcdentes modifications.
volution permis dtendre lindication des traitements implantaires des
J
ai eu la chance et le privilge de dbuter mon exercice en groupes de patients qui en taient traditionnellement exclus.
implantologie il y a vingt ans, alors que trois volutions Le dveloppement des greffes sinusiennes avait galement t
majeures avaient dj profondment modifi la disci- si important que labord par voie latrale tait dj pratiqu de
pline. Les fondements de lre moderne de limplantologie faon routinire. De plus, des taux succs levs avaient t rap-
avaient t tablis auprs de bon nombre de praticiens par le ports pour les implants placs dans ces sinus greffs1. Au fur et
DrBrnemark et ses collgues. Les taux de succs et la pr- mesure, ces greffes ont t simplifies et modifies pour les
dictibilit des rsultats rapports par ce groupe dpendaient rendre moins invasives. Lintroduction de la technique du soulev
la fois de la formation rigoureuse des praticiens des pro- de sinus laide dostotomes ou dautres moyens dlvation
tocoles trs rglements, ainsi que des critres dinclusion et internes, a renforc notre arsenal thrapeutique, en particulier
dexclusion trs stricts des patients. Cette rigueur a certaine- lorsque des greffes de volumes rduits sont ncessaires2,3.
ment favoris la transformation de limplantologie, passant de cette poque-l, les greffes dapposition, pour augmenter
linnovation une vritable option thrapeutique. lpaisseur dune crte osseuse, taient galement des proc-
Cette priode a aussi t le thtre dinnovations en matire dures de routine. Parmi celles-ci le traditionnel bloc autogne,
de greffes osseuses en cas de volume crestal trop rduit. Cela a mais aussi de nouvelles procdures. Nanmoins, la majorit
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des techniques classiques ncessitent un site donneur intra facteurs de risque absolus. Cela a permis dtendre lindication
ou extrabuccal. En consquence, les protocoles sont inva- des traitements implantaires de faon prdictible grce une
sifs, complexes et associs un risque lev de morbidit. meilleure comprhension des critres biologiques de succs.
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Lintroduction de la rgnration osseuse guide et du prin-
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cipe dexclusion cellulaire en utilisant des membranes bar- Ce cheminement ma conduit ceEqueR NjeA T I
rires a permis de saffranchir de nombreux inconvnients considre comme la plus grande innovation
des techniques traditionnelles. Cette innovation a simplifi de ma carrire, savoir la comprhension et
les augmentations osseuses et les a, en quelque sorte, dmo- lapprciation des facteurs de risque.
cratises. Depuis, de nouvelles mthodes ont t proposes: Ces nuances des facteurs de risque relatifs, apprhends
distraction ostognique, ostotomie segmentaire et mme avec mon exprience, et considrs individuellement, ne
lutilisation de facteurs de croissance. Ces volutions sont portent pas de transformations profondes. En revanche,
autant de solutions qui nous assurent aujourdhui de pouvoir lorsque ces lments sont combins, on assiste un chan-
prendre en charge la trs grande majorit de nos patients gement de paradigme. Ils ont un impact profond sur lana-
dents partiels et complets. lyse des patients et ltablissement dun plan de traitement.
Cest une entreprise adapte chaque patient, qui voit se
Compte tenu de ce que nous pouvions faire superposer une liste personnalise de facteurs de risque et
prcdemment, pourquoi les choses sont-elles si de succs. Intellectuellement, cest la combinaison de nos
diffrentes maintenant? Impact de lintgration savoirs dogmatique, littraire et empirique. Les problmes
du changement et paramtres identifis lors des examens cliniques et com-
Les personnes sensibilises aux innovations, et qui les plmentaires sont les variables dune quation de difficult
intgrent, acquirent en gnral de lexprience dans un pre- sans cesse croissante. En effet, celle-ci volue au fur et
mier temps, tendent en matriser les nuances ensuite et, fina- mesure que la dfinition du succs dun traitement est affi-
lement, deviennent expertes en la matire. Ce processus dap- ne et que le maintien long terme des rsultats obtenus
prentissage est une priode au cours de laquelle des lacunes devient impondrable. Parmi ces variables, on peut citer le
peuvent tre mises en vidence. Cest donc une opportunit maintien dune papille interdentaire, lintrt dutiliser des
damliorations. Au fur et mesure, les changements apports implants courts, lindication dun traitement implantaire en
sont de plus en plus prcis et fins. Ils conduisent au perfec- cas de problmes mdicaux systmiques, la prsence dune
tionnement des innovations prcdentes et permettent den maladie parodontale... partir de cette analyse, une strat-
introduire de nouvelles. gie peut tre tablie afin de minimiser, voire de saffranchir
En implantologie, ce cheminement est bien illustr par la de limpact de ces facteurs de risque tout en capitalisant sur
reconnaissance et lvaluation des facteurs de risque et de suc- les paramtres favorables.
cs. Par exemple, il est possible dobtenir une liste de facteurs Ltude et la connaissance des facteurs de risque et de suc-
de risque, des lments proscrire dans le but datteindre le cs permettent aussi au praticien de se conduire en consom-
succs dun traitement, en inversant les principes fondamen- mateur averti auprs des laboratoires mdicaux. Le march
taux proposs par Brnemark et son groupe. Avec le temps et de limplantologie voit sans cesse apparatre de nouveaux
lexprience, nombre de ces principes ont t remis en ques- produits qui se disent toujours plus performants. Pourtant,
tion avec succs. En effet, nous savons que les implants nont toutes les innovations prsentes ne constituent pas nces-
pas ncessairement tre enfouis pour obtenir une ostoint- sairement des avances et certaines peuvent tre gnra-
gration. Il est, de nos jours, clairement tabli quil est possible trices de nouveaux problmes. Il est donc important que le
dimplanter immdiatement dans une alvole dextraction, praticien slectionne ses produits avec minutie.
de mettre les implants en charge galement immdiatement
sous certaines conditions, ou encore de les utiliser pour traiter volution et traitements
un dentement unitaire. implantaires
Chacune des modifications et chacun des apports, au-del du Les exemples suivants illustrent certaines avancs ayant eu
protocole originel, permettent de le nuancer et plus particu- lieu au cours des trois dcennies prcdentes. Il est intres-
lirement daffiner la liste des facteurs de risque. La distinction sant de souligner quelles pallient directement les risques et
peut alors tre faite entre les facteurs de risque relatifs et les manquements bien identifis.
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Fig.1a. Patient prsentant une parodontite chronique svre gnralise ; b. Implant de 4,8 mm de
diamtre et de 6 mm de longueur. Notons la hauteur osseuse limite et la proximit de limplant
avec le canal, malgr une faible hauteur de limplant ; c. Amnagement de lespace prothtique
aprs traitement orthodontique ; d. Implant restaur, clich trente mois aprs la pose de
d limplant.
Traitement des surfaces implantaires sujet reste controvers, pourtant, propos de leffet, suppos
et contact os-implant (COI) ngatif, dun ratio implant/couronne augment5,6. Les implants
Des taux dchec importants ont rapidement t associs aux courts prsentent un intrt majeur en permettant de traiter,
implants poss dans de los de faible densit. Afin damliorer avec des taux de succs similaires aux implants convention-
ces taux, des implants surface rugueuse obtenue par trai- nels, des sites fortement rsorbs qui auraient ncessit des
tements additifs ont t introduits. Cependant, ces implants greffes complexes. Cependant, la planification de ce type de
se sont rvls sensibles dautres complications en rapport traitement doit tre attentive aux donnes collectes lors
avec un phnomne biologique entranant un risque long des diffrents examens, pour minimiser les autres facteurs de
terme aprs des annes de mise en fonction. Une solution risque. La pertinence de ce type de traitement est dmontre
propose a t de passer dune surface rugueuse par addition avec le cas prsent par les figures 1a c. la consultation,
une surface rugueuse par soustraction, dabord lchelle une parodontite gnralise svre a t diagnostique ainsi
du micron puis du nanomtre ce qui a considrablement aug- quun schma occlusal perturb. Bien quil ait t possible de
ment le contrle de ltat de surface obtenu. Lanalyse de la conserver la trs grande majorit des dents aprs traitement
topographie des surfaces dveloppes a galement t affine parodontal Fig.1a, la premire molaire mandibulaire gauche
dans ltude du contact os-implant (COI) en ayant pour cons- a t extraite. La crte rsiduelle est troite sur toute sa hau-
quence la production de surfaces plus sophistiques. Les trai- teur, et 6 7mm dos sont disponibles depuis le sommet de la
tements de surface ont permis damliorer le COI, se tradui- crte jusquau nerf alvolaire infrieur. Dans ce cas, une pro-
sant par des applications cliniques bnfiques et concrtes4. En cdure daugmentation osseuse significative se trouve com-
augmentant le COI, il est possible dobtenir des taux de succs plique par la topographie du dfaut osseux en rapport avec
comparables pour des implants courts et conventionnels. Le la hauteur dos aux dents adjacentes et laccessibilit au site.
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Un implant court et large (4,86mm) surface moyenne- malgr une surface rduite, ce qui balaye les doutes concernant
ment rugueuse (SLA Tissue Level; Straumann, Ble, Suisse) les risques de dstabilisation par les forces occlusales. La com-
a t plac en un seul temps chirurgical, simultanment avec binaison de matriaux plus rsistants et de laugmentation du
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I N des surfaces permetN
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le rtablissement orthodontique de lespace prothtique. Un COI par dveloppement de la topographie
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petit comblement a nanmoins t effectu pour corriger un de poser lindication dimplants fins dansEdes N A T I aux
R situations
discret dfaut osseux la partie coronaire de la crte Fig.1b. limites des traitements implantaires. Des crtes trop fines pour
Limplant a t plac en anticipant la position de la couronne placer des implants de diamtre conventionnel peuvent tre de
aprs le rtablissement dun espace prothtique adapt la bons sites pour la pose dimplants troits, liminant, de fait, le
dent restaure Fig.1c. La situation trente mois aprs la chirur- besoin de procdures daugmentation osseuse. La morbidit
gie est prsente par la figure 1d et reste stable cinq ans, lors et le cot global du traitement, voire le pronostic de celui-ci,
de lcriture de ces lignes. sen trouvent favorablement modifis. Lanalyse des facteurs de
La stabilit primaire des implants, lors de leur mise en place risque, mis en vidence au cours de ces vingt dernires annes,
chirurgicale, est la qualit dancrage mcanique dans los que et de linfluence quils portent sur un plan de traitement sest
leur macrotopographie confre. Par la suite, un phnomne grandement affine. En consquence, nous disposons dun plus
de remodelage osseux le long de linterface os-implant provo- grand nombre doptions thrapeutiques qui nous permettent
quera la rduction de la stabilit implantaire. Cette perte est de prendre en charge un ensemble important de patients parmi
progressivement compense par lostointgration qui corres- lesquels sont dsormais inclus des patients qui ne peuvent pas
pond ltablissement de la stabilit secondaire. Lvolution subir dinterventions complexes et invasives. Le cas clinique
des surfaces et des matriaux a permis dacclrer cette dcrit par la suite Fig.2 prsente lutilisation dun implant de
stabilit secondaire7 offrant une plus grande protection aux diamtre rduit (3,3mm) pour le remplacement dune dent pos-
forces susceptibles de dstabiliser les implants ainsi quune trieure et dont le matriau assure la rsistance la fracture
rduction des temps de cicatrisation. Ces surfaces hydrophiles (SLActive Roxolid BL, Straumann, Ble, Suisse).
semblent assurer une plus grande stabilisation et le maintien Un patient de 37 ans se prsente en consultation, les exa-
du caillot de sang. Ceci est particulirement bnfique lorsquil mens cliniques et radiographiques rvlent la prsence dune
existe un espace entre limplant et les murs de lostotomie. dent dciduale, dont lextraction est indique, et labsence du
On parle alors dostogense distance. En cas dextraction et germe de la premire prmolaire au niveau osseux. Bien que
implantation immdiate, on rencontre presque toujours cette la dimension de la crte osseuse en coronaire ait t favorable
situation8,9. au placement dun implant de diamtre conventionnel, les
apex des dents adjacentes convergent vers le site et rduisent
Composition, fracture et implants fins lespace disponible. La mise en place chirurgicale dun implant
Les matriaux utiliss pour la fabrication des implants dentaires de diamtre plus important aurait ncessit un traitement
ont, eux aussi, fait lobjet dvolutions. Diffrents lments ont orthodontique de longue dure pour permettre la rotation
t ajouts au titane afin den amliorer significativement la des racines des dents bordant ldentement, afin de librer de
rsistance la fracture. De cette faon, les indications dimplants lespace en apical.
de faible diamtre ont pu tre tendues aprs que des taux de
succs comparables aux implants de diamtre conventionnel Gomtrie des implants
furent rapports. Lutilisation dimplants fins requiert une pais- La macrogomtrie des implants a, elle aussi, subi de nom-
seur dos vestibulolinguale rduite. Cette mme paisseur serait breuses transformations principalement dans le but dam-
insuffisante pour placer un implant conventionnel et implique- liorer la stabilit primaire. Ainsi, des conceptions assurant
rait une chirurgie plus invasive et complexe daugmentation la fois des torques dinsertion levs et un COI maximal ont
osseuse. Les implants fins ont t recommands dans des cas t proposes. Cliniquement, ces volutions ont t le moteur
prcis: en remplacement dincisives latrales ou en prothse dans le dveloppement des protocoles dextraction et implan-
solidarise sans risque de fracture lie dimportantes forces tation immdiate et de mise en charge immdiate.
occlusales. Les alliages de titane ou des versions amliores de
titane commercialement pur, associs des taux de fractures Platform switching
plus faibles, sont de plus en plus utiliss par les fabricants. De Ltablissement de lespace biologique pri-implantaire et les
plus, les traitements de surface assurent un important COI remaniements osseux, en particulier au niveau crestal, qui
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Fig.2a. Dent dciduale au niveau du site de la premire prmolaire

maxillaire droite ; b. Placement dun implant de 3,3 mm de
diamtre. Limplant a t restaur par une prothse provisoire
transvisse, au moment de sa mise en place. Notons la proximit
de limplant avec les racines adjacentes ; c. Trois mois aprs
la pose de limplant avec la mise en place de la provisoire, on
observe une bonne cicatrisation osseuse eu niveau du col de
limplant ; d. Clich de limplant restaur, deux ans et demi aprs
la pose de limplant. On observe un bon maintien des niveaux
d osseux.
accompagnent ce phnomne physiologique ont largement implant et les dents adjacentes est conditionne par le niveau
influenc les conceptions implantaires et les protocoles de de lattache conjonctive. Lespace biologique pri-implantaire
traitement. Il a t montr quune connexion en platform est donc un paramtre dterminant pour lobtention dun
switching permettait de rduire lampleur de ces remanie- rsultat naturel et esthtique. La composante horizontale de
ments osseux, la fois dans le sens vertical et dans le sens lespace biologique nintresse pas seulement los proximal,
horizontal10. Lorsque la hauteur dos disponible est limite, mais affecte lensemble de los en priphrie du col implan-
ce concept permettrait donc de maximiser le maintien de los taire, en particulier en vestibulaire. En prsence dune fine
dans le sens vertical. Cela simplifierait, de fait, certains traite- corticale, celle-ci tendance se rsorber aprs la mise en
ments en vitant des procdures daugmentation qui restent place dun implant12. Le risque est alors de perdre le support
moins prvisibles que dans le sens horizontal. Ltablissement de larchitecture gingival et de compromettre le rendu naturel
de lespace biologique a longtemps t dcrit comme un et esthtique du site par une modification de lpaisseur et de
phnomne vertical, il prsente, cependant, une composante la position des tissus mous. Le concept de platform switching
horizontale. Finalement, il a clairement t tabli quil sagis- trouve galement une application en cas despace dent
sait dun processus tridimensionnel. Limpact sur la quantit rduit. Le risque daffecter le niveau dos proximal, et donc
dos crestal et mme interproximal11 en cas du positionnement lattache conjonctive des dents adjacentes, est moins lev
trop proche dune dent ou dun implant adjacent ne peut donc puisque ltablissement de lespace biologique stend tridi-
pas tre nglig. En effet, la prsence des papilles entre un mensionnellement depuis la connexion implant et pilier. Ce
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Fig.3 La zone en rouge reprsente lespace susceptible dtre modifi aprs le remodelage osseux
physiologique autour des implants. On voit ici la diffrence entre une connexion platform switching
et une connexion conventionnelle.
concept favoriserait le maintien des papilles dans ce type de dveloppement extrmement rapide des impressions 3D. En
situations traditionnellement traites orthodontiquement. Il guidant la pose chirurgicale des implants, il est possible de
offre donc une alternative thrapeutique plus simple, associe prvoir avec prcision leur mise en place dans des situations
un excellent pronostic Fig.3. anatomiquement complexes et limites. De plus, cela permet
de rduire, voire dliminer, la plupart des inconvnients inh-
Greffe sinusienne rents la chirurgie sans lambeau daccs. Il est donc possible
La greffe de sinus par abord latral est une procdure bien de proposer un protocole chirurgical plus rapide et moins
codifie, dont le recul est important et les taux de succs rap- invasif dans certains cas. Ce qui peut savrer tout indiqu
ports levs. Elle est cependant dcrite comme relativement pour des patients la recherche de ce type dintervention
invasive et coteuse. Des taux de succs similaires ont t ou bien qui y sont contraints par leur tat mdical. Le cas cli-
prsents pour des protocoles par abord crestal, moins inva- nique, prsent par la suite, dcrit lutilisation de la chirurgie
sifs, en particulier dans les situations o une augmentation guide chez un patient de 71ans dont lanamnse mdicale
limite tait suffisante. De plus, la technique par abord latral mentionne plusieurs troubles physiques et motionnels et qui
est associe une antibiothrapie large spectre et de plus suit, en consquence, un lourd traitement mdicamenteux.
longue dure, des symptmes postopratoires plus impor- Cette approche a t slectionne en privilgiant une proc-
tants et donc une prise danalgsiques plus longue13. Ainsi, dure moins invasive et plus courte associe une mdication
chez les patients dont ltat mdical et/ou motionnel posait restreinte Fig.5.
lindication de protocoles chirurgicaux et pharmacologiques
simples et qui ne pouvaient parfois pas tre traits il y a une volution de lextraction dentaire
vingtaine dannes, il a t constat que les greffes de sinus Dans une situation dextraction difficile, un lambeau daccs
par voie crestale savraient tre particulirement adaptes tait traditionnellement lev pour raliser une alvolectomie.
Fig.4. Cependant, cette approche a volu de faon significative: la
priorit est maintenant de maintenir les structures en place,
Chirurgie guide autant que possible, pour favoriser la future pose implantaire
Laccs aux technologies dimagerie tridimensionnelle de et limiter le remodelage osseux de lalvole dextraction14. Le
moins en moins irradiantes sest grandement dmocratis. prioste est une source majeure de vascularisation pour les
lre de la dentisterie moderne, ces examens complmentaires tables osseuses. Lorsquun lambeau est lev, cette voie de vas-
sont totalement intgrs dans ltablissement des diagnostics cularisation est coupe. linverse, sans lever de lambeau, en
et des plans de traitement. Les donnes quils fournissent respectant le prioste et les tissus mous, cette source de vas-
sont de plus en plus souvent utilises pour la planification cularisation est laisse intacte15. Dautres stratgies sont cou-
de chirurgies guides. Cet lan sest encore renforc avec le ramment appliques: section des pluriradicules et extraction
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Fig.4a. Site extractionnel aprs cicatrisation osseuse.

On notera une hauteur limite de los rsiduel ;
b. valuation de la hauteur osseuse aprs cone beam:
approximativement 6,5 mm. Limplant visible sur
la planification a 4,8 mm de diamtre et 8 mm
de hauteur. En rouge on observe le volume sinusien
qui sera greff par voie crestale ; c. La radiographie
montre le volume greff, bien dlimit lapex de limplant
c (SLActive Roxolid BLT; Straumann, Basel, Suisse).
des fragments, utilisation de priotomes manuels ou automa- dans la littrature internationale. Par exemple, en utilisant
tiques, ou encore utilisation de fraises dans lespace ligamen- des implants courts au maxillaire postrieur, il est possible
taire ou pour rduire compltement les fragments dentaires. dviter la greffe sinusienne dans certaines situations13. la
la suite dune extraction, les alvoles sont maintenant sou- mandibule fortement rsorbe, ces implants sont une alter-
vent greffes. Un biomatriau de comblement est plac en native la ralisation de rgnrations osseuses complexes
anticipant sur la rsorption postextractionnelle, lide est de ou de greffes dapposition. Bien que la greffe sinusienne par
la limiter pour pouvoir placer un implant, par la suite, le plus abord latral soit la procdure daugmentation osseuse la plus
simplement possible. Les stratgies de prservation alvolaire documente, ce jour, et la plus prvisible en implantologie,
permettent, dans certains cas, de simplifier les chirurgies elle reste invasive et associe une mdication et des symp-
venir en limitant limportance des rgnrations osseuses tmes postopratoires qui peuvent tre problmatiques chez
raliser par la suite si elles sont toujours ncessaires. certains patients.
Designs implantaires (plus courts, Conclusion

plus larges, moins nombreux) Plus quune innovation majeure en implantologie, cest la
Le nombre de rapports de cas dcrivant lutilisation avec suc- prise en compte de la combinaison des facteurs de succs et
cs dimplants prcdemment considrs trop courts, trop dchec, de plus en plus fins et prcis dans ltablissement des
troits, trop larges ou simplement en nombre insuffisant plans de traitement, et lutilisation dimplants ayant intgr
pour un bon pronostic prothtique augmente rgulirement ces paramtres dans leur conception, qui ont modifi mon
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Fig.5 a g. Radiographies initiales ; pronostic long terme de la dentition du patient dfavorable.
Fig.5 h. Guide chirurgical.
exercice. Je voudrais souligner que chacune des innovations associe ces protocoles et, par consquent, notre confiance
valides au cours de ces vingt dernires annes a permis de en nous en tant que chirurgien, ont grandi au fur et mesure
proposer une nouvelle solution thrapeutique nos patients. de notre exprience dune part, et de lamlioration des mat-
Elles ont largement t documentes et codifies: rgnra- riaux, dautre part. Cette confiance est aujourdhui un moteur
tion osseuse guide, greffes sinusiennes, utilisation de fausse puissant qui continue de nous porter. La mise en charge de
gencive en porcelaine, greffes de tissus mous, utilisation de seulement quatre implants pour restaurer une arcade com-
piliers anguls et de superstructures. Pourtant, la prdictibilit plte, la pose dimplants courts pour viter une greffe ou
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Fig.5 i. Planification implantaire
digitale. Notons la position angule
des implants distaux dans le but
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dviter des greffes sinusiennes.
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Fig.5 j. Radiographie panoramique ralise aprs

la mise en place des implants laide dun guide
chirurgical (SLActive Roxolid BLT; Straumann,
Basel, Suisse).
encore lutilisation dimplants troits sont autant doptions leurs indications sont plus restreintes. Dautres solutions th-
avec lesquelles nous sommes confiants si leurs indications rapeutiques, dont les buts esthtiques et fonctionnels, centrs
sont poses. situations cliniques quivalentes, je privilgie sur le patient, restent tout aussi ambitieux, ont t introduites
dsormais les solutions les plus simples et les moins invasives avec succs avec les bnfices dtre souvent plus simples,
puisquelles sont tout aussi prvisibles. Bien que les greffes moins invasives, plus courtes et moins coteuses.
sinusiennes et les rgnrations osseuses qui taient prc- Sparment, ces innovations comme laugmentation sinusienne
demment des chirurgies de routine aient toujours leur place, par voie crestale, lutilisation dimplants courts ou troits, le
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platform switching, les surfaces implantaires traites lchelle Remerciements
nano et la chirurgie guide, pour nen citer que quelques-unes, Je souhaiterais adresser mes plus sincres remerciements aux
prsentent un fort potentiel. Pourtant en les combinant au sein collaborateurs avec lesquels jai eu la chance de traiter les
L
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patients prsents dans les exemplesNde cet article: les doc-N
A
dun traitement, le bnfice est exponentiel, en particulier avec
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des patients moins aptes tolrer des chirurgies invasives, com- teurs Halina Krzywonos, Nancy Rosen, Kenneth AT I
R NSchweitzer,
plexes et longues. La simplification des procdures chirurgicales Craig Sirota et M.Joshua Marotta.
et des traitements est un phnomne qui trouve sans problme Je remercie galement profondment les docteurs Mary Kang
sa place dans des socits o le nombre de personnes ges et et Omid Termechi pour avoir pris de leur temps lors de la
de personnes de plus en plus ges augmente. Cette population relecture de cet article, et pour leurs prcieux commentaires.
souffre dun nombre croissant de maladies chroniques asso- Enfin, je remercie les docteurs Alex Dagba et Julien Mourlaas
cies des traitements mdicamenteux lourds (dont certains pour mavoir fait lhonneur de minviter publier dans ce
nont pas le recul ncessaire pour en valuer les effets secon- numro spcial de la revue Titane.
daires). Nanmoins, ces patients cherchent garder une qualit
de vie personnelle et sociale, ils sont donc demandeurs de solu-
tions fonctionnelles et esthtiques, chose que limplantologie
moderne peut leur proposer avec succs.
RFRENCES
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volution de la technique
de mise en place immdiate
dimplants aprs extraction
Patrick Missika Ltat de sant du patient : il existe des contre-indi-
cations formelles la chirurgie implantaire. Il convient,
bien entendu, de respecter ces contre-indications.
Le projet prothtique et le rsultat esthtique : la
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objectif de cet article est de mettre en vidence lintrt solution de la mise en place diffre dun implant,
de la mise en place immdiate dimplants aprs extraction savoir attendre la cicatrisation et restaurer ensuite, va
et de dcrire lvolution de cette technique depuis une avoir pour consquence quasi automatique la surve-
trentaine dannes. Lorsquun patient est atteint dune frac- nue dune rsorption physiologique en paisseur et en
ture radiculaire, dune infection endodontique, parodontale hauteur. Ce remodelage osseux peut avoir aussi pour
ou endoparodontale, ou encore quil prsente une rhizalyse consquence une perte de substance provoquant une
terminale avec persistance de la dent temporaire, le praticien diminution du capital osseux ne permettant plus la mise
est confront plusieurs choix thrapeutiques. Ces choix sont en place des implants sans avoir recours une greffe
souvent difficiles car ils peuvent tre effectus dans lurgence osseuse dapposition.
et face un patient souvent atteint psychologiquement et Ce choix nest donc pas anodin, car il peut compliquer de
inquiet sur les possibilits de traitement. Plusieurs solutions faon importante le traitement ultrieur.
thrapeutiques sont possibles parmi lesquelles:
extraire, attendre la cicatrisation et restaurer ensuite soit
Cicatrisation de lalvole
par une prothse implantoporte soit par une prothse
conventionnelle fixe ou amovible;
aprs expulsion ou extraction
procder la mise en place immdiate des implants La cicatrisation alvolaire a t dcrite en cinq phases5. Lors
aprs avoir extrait ventuellement les racines atteintes de la premire phase, un caillot initial se forme comme un
ou les fragments radiculaires fracturs. coagulum de cellules rouge et blanche drives de la circu-
Plusieurs facteurs doivent tre pris en considration par le lation. Lors de la seconde phase, le caillot est remplac par
praticien avant de prendre sa dcision thrapeutique. un tissu de granulation en quatre cinq jours. Des cordons
Lge du patient: il est admis par la communaut scien- de cellules pithliales sassocient avec des bourgeons
tifique quil convient de ne pas implanter avant lge de capillaires. Lors de la troisime phase, le tissu de granula-
18 ans ou la fin de la croissance. Si le traumatisme ou tion est remplac progressivement par du tissu conjonctif
linfection survient avant cet ge, il est recommand de entre quatorze seize jours. Le tissu conjonctif est caract-
mettre en place une thrapeutique de temporisation qui ris par la prsence de fibroblastes en forme de fuseau, de
peut tre soit une prothse fixe colle, si locclusion le fibres de collagne et dune substance mtachromatique.
permet, soit une prothse adjointe. Lors de la quatrime phase, la calcification du tissu ostode
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commence au niveau de la base et de la priphrie de lal- Par ailleurs, les taux de survie retrouvs sont suprieurs
vole entre sept dix jours. Les trabculations osseuses 95% et les rsultats cliniques court terme sont compa-
remplissent compltement lalvole en six semaines. Lors rables, voire suprieurs, pour une implantation immdiate
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I N cicatris12,13. La miseN
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de la cinquime phase, la fermeture pithliale de lalvole par rapport une implantation en site
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est acheve aprs vingt-quatre trente-cinq jours. En seize R N A est
en place immdiate dimplants aprs extraction T I une
semaines, le comblement osseux est complet et prsente technique parfaitement codifie qui donne dexcellents
une faible activit ostognique. Lactivit ostognique rsultats14. Cette option thrapeutique est particulirement
devient maximale partir de quatre six semaines aprs indique aprs un traumatisme, en prsence de flures ou
lextraction6. de fractures radiculaires lorsque le traitement conservateur
Les modifications dimensionnelles les plus importantes se est impossible16,17.
droulent pendant les quatre premiers mois de la cicatri-
sation. Il y a une rduction denviron 5 7mm de la crte Protocoles initiaux de mise en charge
dans le sens horizontal, ce qui reprsente peu prs 50% immdiate
de lpaisseur initiale7. Une rduction de la crte dans le Jutilise personnellement cette technique depuis 1975,
sens vertical de 2 4,5 mm accompagne ce changement avec lapparition des racines en carbone vitrifi, technique
horizontal8. Les modifications dans le sens vertical sont mise au point et publie par Grenoble et Voss, universit
dautant plus importantes sil sagit dextractions multiples8. de Californie du Sud USC. La technique consistait reca-
Plusieurs facteurs influencent les changements dimen- librer lalvole dextraction avec des fraises chirurgicales
sionnels la suite dune extraction. Les facteurs principaux fissure montes sur contre-angle et de formater lalvole
sont ltat de sant gnrale et lhygine de vie (tabac, manuellement la forme quadrangulaire des racines arti-
alcool, drogues). Les facteurs locaux sont les motifs de ficielles. Il existait dans la trousse chirurgicale des jauges
lextraction, le nombre et la proximit des autres dents qui permettaient de vrifier la prparation correcte du site
extraire, le biotype parodontal et le mode de temporisa- pour permettre ensuite limpaction des racines artificielles.
tion. Il apparat donc logique de privilgier la solution de Ces racines prsentaient lavantage dune tolrance bio-
mise en place immdiate des implants aprs avoir extrait logique optimale en raison de leur base en carbone, mais
ventuellement les racines atteintes ou les fragments radi- linconvnient majeur de la couleur noire, visible au niveau
culaires fracturs. cervical, et trs peu apprcie par les patients Fig.1 3.
Nous avons ensuite utilis les implants visss en titane
Intrts de la mise en place immdiate avec comme objectif dobtenir un ancrage palatin, donc
des implants dincliner fortement laxe de limplant dont le bord vesti-
Pour prvenir ce processus de rsorption, le protocole dex- bulaire se retrouvait au contact de la table osseuse vesti-
traction implantation immdiate a t propos et recom- bulaire Fig.4 11.
mand3. Cependant, plusieurs tudes ne valident pas cette Nous utilisions dj un matriau de comblement osseux
hypothse et montrent que la mise en place immdiate rsorbable, TCP Tri calcium phosphate ou Biostitmlange
dun implant ne prvient pas la rsorption osseuse. de collagne et dhydroxyapatite. Nous voulions galement
Daprs la revue de littrature de Vignoletti 9, il y a un placer cet implant en nourrice pour respecter les recom-
manque de preuves long terme sur limpact de ce pro- mandations de Brnemark sur les implants enfouis.
tocole sur la prservation des tissus pri-implantaires. La Il faut rappeler que lors des premires publications, lquipe
perte osseuse postextractionnelle serait un processus bio- sudoise de Brnemark recommandait strictement la mise
logique invitable9. en place des implants dans des sites cicatriss et contre-
Aprs quatre mois de cicatrisation, la suite dune extrac- indiquait la mise en place des implants immdiatement
tion implantation immdiate (EII), Botticelli enregistre une aprs extraction. De la mme manire les radiographies
rsorption horizontale denviron 50 % au niveau vestibu- postopratoires des implants taient prohibes car cela
laire et de 30% au niveau lingual10. risquait de compromettre leur ostointgration.
Nanmoins, une procdure dEII se rvle intressante du Ces deux exemples de dogmes montrent bien quil faut
fait de son remodelage osseux moins important par rapport avoir du recul et un regard critique lorsque les rsultats cli-
une implantation diffre11. niques sont en contradiction avec les dogmes.
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volution de la technique de mise en place immdiate dimplants aprs
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Cas clinique 1 : 1975
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Fig.1 Extraction dune incisive centrale Fig.2 Racine en carbone vitrifi. Fig.3 Couronne en cramique.
maxillaire.
Cas clinique 2 : 1989
Fig.4 Extraction dune incisive latrale. Fig.5 Mise en place de limplant avec lambeau. Notez la
proximit de limplant avec la table osseuse vestibulaire.
Fig.6 Mise en nourrice de limplant. Fig.7 Couronne cramomtallique scelle.
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Cas clinique 2 (suite)
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Fig.8 Radiographie de contrle,

le pilier est scell.
Fig.9 Contrle postopratoire un an.
Fig.10 Contrle postopratoire treize ans. Fig.11 Contrle postopratoire dix-sept ans.
La technique actuelle chirurgie reconstructrice pour obtenir un environnement

La mise en place immdiate dimplants aprs extrac- osseux et gingival favorable autour dun implant stable
tion est une technique parfaitement codifie qui donne avec un excellent pronostic 2.
dexcellents rsultats 1. Cette option thrapeutique est Lextraction qui reprsente lacte chirurgical tmoin de
particulirement indique aprs un traumatisme, en pr- lchec des traitements conservateurs, peut ainsi, grce
sence de fractures ou de flures radiculaires, lorsque le cette technique, constituer un acte chirurgical positif de
traitement conservateur est strictement impossible15. Elle chirurgie reconstructrice dans des conditions de scurit
apporte enfin un avantage psychologique par remplace- et de pronostic trs satisfaisantes. Cette option thrapeu-
ment immdiat dune dent non conservable, en nallon- tique de mise en place immdiate dune racine artificielle
geant pas la dure globale du traitement. Si lindication compense gnralement, pour le patient concern, las-
est bien pose, la simplicit de la technique de mise en pect psychologique ngatif de lextraction.
place immdiate dun implant dans un site dextraction En prambule, il est vident que lindication de cette
doit faire envisager cette ventualit face chaque indi- technique doit tre correctement pose 3. Elle concerne
cation dextraction en pratique quotidienne. principalement les cas de fractures horizontale ou verti-
Les avantages trs significatifs et les rsultats positifs cale des racines en absence de signes infectieux aigus,
obtenus plaident en faveur de cette technique. les rhizalyses terminales de dents lactales et les rsorp-
La mise en place immdiate dun implant aprs extrac- tions pathologiques de dents permanentes. Elle est par-
tion, constitue une technique chirurgicale de pointe de la ticulirement indique aprs un traumatisme, lorsque
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Fig.12 lvateur Luxator lame Fig.13 Instrument de compactage Fig.14 Instrument de compactage
souple. de Pallacci. de Pallacci.
le traitement conservateur est strictement impossible. limplant slectionn afin de favoriser sa stabilit primaire
Il faut viter les situations qui empcheraient dobtenir et permettre le respect de la table osseuse vestibulaire et
une stabilit primaire de limplant. Lextraction constitue des racines des dents naturelles adjacentes.
ltape la plus dlicate de la technique car lobjectif est de Enfin, il est recommand dattendre que le site implan-
conserver le maximum de volume osseux et de prserver taire soit rempli de sang avant de commencer le vissage
imprativement la table osseuse vestibulaire. Pour raliser de limplant. Il est judicieux de choisir un implant avec des
une chirurgie de scurit, nous recommandons de raliser spires assez marques afin dobtenir un excellent ancrage
un lambeau daccs qui permet de pratiquer lextraction osseux.
en surveillant lintgrit de la table osseuse vestibulaire. Il Limplant peut tre mis en place laide de diffrents
est vident que le recours lalvolectomie constitue une moyens:
contre-indication formelle de la mise en place immdiate soit laide dun tournevis manuel, cette option permet
de limplant. Labsence totale de table osseuse vestibu- une sensation tactile de la rsistance au vissage et de
laire constitue galement une contre-indication formelle. la densit de lancrage osseux et galement de rectifier
Les lvateurs lame souple de type Luxator Fig.12 laxe dinsertion de limplant au cours du vissage,
sont particulirement efficaces pour raliser lexrse de soit laide du contre-angle et du moteur implantaire,
fragments radiculaires ou dapex fracturs. Un curetage soit laide de la cl dynamomtrique.
minutieux de lalvole doit tre ralis laide de curettes Nous avons une prfrence marque pour la mise en place
de Lucas avant dentreprendre la squence de forage. Il est laide du tournevis manuel qui permet de bien sentir la
galement possible de dcontaminer le site laide dun rsistance au vissage et de contrler laxe dinsertion de
laser de type Nd: Yap. Le forage doit permettre linsertion limplant.
de limplant en respectant lintgrit de la table osseuse Dans ce cas, la couronne provisoire doit imprativement
vestibulaire qui est le garant du succs esthtique de la tre place sans interfrence avec larcade antagoniste
restauration prothtique. Le premier forage est ralis tant en OIM que dans les mouvements latraux ou de
avec un foret de 1mm de diamtre ou une fraise Zekrya propulsion.
chirurgicale, avec un point de pntration lgrement On comble ensuite le hiatus vestibulaire entre limplant
plus palatin que lapex anatomique dans un axe parallle et la table osseuse vestibulaire laide dun matriau de
au mur palatin de lalvole. substitution osseux soit dorigine synthtique Matribone
En effet, le positionnement de limplant doit se situer ou RTR Cne soit dorigine bovine Bio-Oss, ou humaine
distance de la table osseuse vestibulaire. BIOBank5.
Cest ce positionnement, distance de la table osseuse La littrature prconise de combler le hiatus lorsquil
vestibulaire, qui constitue une diffrence majeur avec les est suprieur 2mm. Pour notre part, nous comblons le
techniques initiales dEII ralises une trentaine dannes hiatus de faon systmatique quelle que soit sa taille. Le
auparavant. On passe ensuite le foret pilote de 2 mm, matriau doit tre compact entre limplant et la table
puis les forets de diamtre croissant. Il est fondamental osseuse laide dun fouloir. Linstrument de compactage
darrter le forage un diamtre infrieur au diamtre de de P. Palacci (Denteo compactor ) est trs bien conu
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pour cette action car sa forme concave est adapte la Limplant est mis en place immdiatement aprs extraction en
morphologie de limplant et de lalvole Fig.13 et 14. un temps chirurgical. La prothse est ralise deux mois plus
On peut galement placer du matriau de substitution osseux tard. Le contrle cinqans postopratoires montre la stabilit
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sur la face vestibulaire pour augmenter le volume antrieur. du rsultat obtenu.
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Il est possible dajouter une greffe de conjonctif enfoui pour Les avantages de la mise en place immdiate R Ndun IO
A Timplant
amliorer lenvironnement mucogingival, mais nous pensons dans un site dextraction sont trs nombreux. Cette technique
que cette option nest pas une obligation. Les tissus sont chirurgicale permet en effet:
ensuite remis en place et suturs minutieusement. dviter ou de limiter la rsorption postextractionnelle et de
disposer dans la majorit des cas du volume osseux ncessaire
Cas clinique no 3 pour mettre en place un implant, et dobtenir un rsultat esth-
tique satisfaisant, surtout au niveau antrieur au maxillaire;
Le premier cas clinique prsent concerne lextraction dune de mettre en place un implant dans une zone de faible volume
incisive centrale maxillaire fracture verticalement avec mise osseux o la rsorption prvisible de la crte aprs extraction
en place immdiate dun implant. et cicatrisation constituerait une contre-indication;
La technique en un temps chirurgical est privilgie, avec vis- dviter le forage de la corticale osseuse qui est lacte qui
sage du pilier de cicatrisation au premier temps, avant que le gnre le plus de dgagement de chaleur;
lambeau ne soit remis en place et sutur. Ceci permet un bon de simplifier grandement la technique chirurgicale de mise
soutien des papilles qui ont t prserves lors de lextraction en place puisque, aprs lextraction, qui reste selon nous le
et de la ralisation du lambeau Fig.15 22. point crucial, il ne reste qu calibrer la zone apicale de lalvole
existante en disposant dune aide prcieuse sur la direction de
Cas clinique no 4 forage;
de placer limplant dans une situation trs proche de celle de
Le deuxime cas clinique concerne un traumatisme la racine naturelle, ce qui constitue un avantage fonctionnel et
conscutif un accident, sur une femme de 45ans, ayant esthtique;
entran des fractures radiculaires des incisives centrales de conserver le plus souvent la gencive attache qui existait
maxillaires. Le traitement consiste lextraction des deux autour de la dent naturelle;
incisives suprieures et la mise en place de deux implants de combiner la cicatrisation postextractionnelle avec la phase
Fig.23 30. de cicatrisation osseuse autour de limplant (mise en nourrice),
On a privilgi la technique dite en deux temps chirurgical, ce qui rduit de moiti le temps pendant lequel le patient doit
avec mise en place de matriau de comblement BIOBank porter une prothse provisoire.
avec option de mise charge diffre. Le lambeau est ensuite
remis en place et sutur. Conclusion
Le deuxime temps chirurgical a t effectu deux mois aprs
la mise en place des implants avec un mini-lambeau et la mise Cette technique apporte un avantage psychologique par rem-
en place de piliers de cicatrisation et la ralisation de la pro- placement immdiat dune dent perdue, en nallongeant pas
thse trois semaines plus tard4. inutilement la dure globale du traitement.
Si lindication est bien pose, la simplicit de la technique de
Cas clinique no 5 mise en place immdiate dun implant dans un site dextrac-
tion doit faire envisager cette ventualit face une indica-
Ce cas concerne une patiente ge de 50ans atteinte de paro- tion dextraction en pratique quotidienne. Les avantages que
dontite chronique de ladulte Fig.31 36. Un traitement paro- nous avons dcrits et les rsultats positifs obtenus plaident en
dontal classique a t instaur avec curetage, surfaage radicu- faveur de cette technique. La mise en place immdiate dun
laire et traitement complmentaire laser assist avec un laser implant aprs extraction, constitue une technique chirurgi-
Nd : Yap sous irrigation deau oxygne et de chlorhexidine. cale de pointe de la chirurgie reconstructrice, pour obtenir un
Lincisive latrale suprieure gauche 22 prsente une mobilit environnement osseux favorable autour dun implant stable
3+ et ne peut tre conserve. Lextraction est ralise sans lam- avec un excellent pronostic. Lextraction qui reprsente lacte
beau en raison du parodonte fin et de la rcession gingivale. chirurgical, tmoin de lchec des traitements conservateurs,
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Cas clinique 3
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Fig.15 Incisive centrale fracture Fig.16 Extraction et curetage. Fig.17 Mise en place de limplant en
verticalement. avec lambeau.
Fig.18 Suture prservant les papilles. Fig.19 Pilier de cicatrisation deux mois Fig.20 Pilier en titane angul et
postopratoires. obturation de la fentre daccs la vis.
Fig.21 Couronne cramomtallique scelle, notez Fig.22 Sourire de la patiente.

lalignement des collets, la prsence des papilles
et le profil dmergence.
peut ainsi, grce cette technique, constituer un acte chirur- doit pas tre ralise chez les adolescents avant la fin de la
gical positif de chirurgie reconstructrice dans des conditions croissance. Dans cette hypothse, il faudra mettre en place un
de scurit et de pronostic satisfaisantes. Il faut enfin souli- traitement de temporisation qui permettra dattendre la fin de
gner que la mise en place des implants aprs traumatisme ne la croissance.
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Cas clinique 4
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Fig.23 Deux incisives maxillaires Fig.24 Extraction avec lambeau. Fig.25 Mise en place des deux
fractures. implants.
Fig.26 Comblement avec BIOBank. Fig.27 Piliers de cicatrisation. Fig.28 Piliers en titane transvisss.
Fig.29 Couronnes cramomtallique scelles. Notez Fig.30 Sourire de la patiente.

lalignement des collets, la prsence des papilles et le
profil dmergence.
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Cas clinique 5
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Fig.31 Incisive latrale 22, support Fig.32 Extraction sans lambeau et Fig.33 Pilier de cicatrisation deux mois
parodontal rduit, contention par mise en place de limplant. postopratoires.
composite coll.
Fig.34 Pilier en titane transviss. Fig.35 Couronne cramomtallique. Fig.36 Contrle postopratoire
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Interview de
Philippe Khayat
Par Marin Pomperski
Vous posez des implants depuis long- sur mon activit. Tout dabord, je note
temps, mais quand exactement avez- que nous traitons de plus en plus de Je note que nous traitons
vous dmarr? patients sans faire de greffe. Grce aux de plus en plus de patients
Jai pos mon premier implant en octobre implants courts (8mm) et ultracourts sans faire de greffe.
1986. Il sagissait de remplacer une pr- (6 mm et plus rcemment 4 mm de
molaire maxillaire chez un patient de long), cela fait plusieurs annes que je
26ans. Un peu plus de trenteans plus ne fais plus daugmentation verticale
tard, le patient et son implantologiste dans le secteur postrieur mandibu- Quen est-il au maxillaire?
ont un peu vieilli, mais limplant est laire Fig.1 Fig.9. Au maxillaire, cest un peu diffrent.
toujours l! Et les niveaux osseux sont Dans le secteur antrieur, la recons-
stables. Prenez-vous des prcautions lorsque truction osseuse comporte souvent
vous avez recours ces implants une finalit esthtique. Et dans le
Quest-ce qui a chang en trenteans? ultracourts? secteur postrieur, nous continuons
Beaucoup de choses : les dlais dos- Il faut que la densit osseuse per- raliser des greffes sinusiennes
tointgration ont t raccourcis, les mette demble une bonne stabilit dont le pronostic est excellent et qui
implants ne sont que trs rarement et viter de les mettre en charge pr- nous permettent dviter le risque que
enfouis, le choix en termes de diamtre cocement. Attention aux prothses constitue un implant court dans un os
et de longueur des implants sest largi, amovibles chssis mtallique exis- peu dense.
limagerie 3D est devenue plus acces- tantes. Elles sont difficiles retoucher
sible, les techniques dimplantation dans et peuvent, en basculant, mettre en Les implants ont volu en longueur
les sites extractionnels se sont amlio- danger ces implants. Laxe de forage mais aussi en diamtre, avez-vous
res, la temporisation immdiate sest doit tre le bon, demble, et ne peut parfois recours aux implants troits?
gnralise, la chirurgie est parfois gui- tre que trs peu modifi lors de la Oui, grce aux implants troits (3,0 et
de, etc. mise en place de limplant au risque 3,2mm de diamtre), je fais galement
de compromettre la stabilit primaire. moins de greffes dapposition. Ils sont
Quelles sont les avances qui ont le Il ne faut pas hsiter avoir recours trs intressants en rgion prmolaire
plus modifi votre pratique? des radiographies peropratoires mandibulaire et souvent utiliss en
Je voudrais voquer deux volutions lorsque lon travaille trs prs du association avec dautres implants pos-
qui me paraissent avoir eu un impact canal mandibulaire. trieurs plus larges.
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INTERVIEW
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et de quelques fractures, les rsultats Mes trente annes dexprience clinique
taient excellents. Nous avons main- mont au contraire amen me poser
pour ma part, jai pris la dcision tenant beaucoup de recul avec ces des questions concernant les surfaces
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I N ma part, jai pris laN
A
dappliquer ds maintenant implants. Il est tonnant de constater rugueuses et, pour
T O
le principe de prcaution en quils ne sont que trs rarement concer- dcision dappliquerE ds N A T I le
R maintenant
utilisant systmatiquement des ns par la pri-implantite. partir des principe de prcaution en utilisant sys-
implants surface hybride. annes 2000, les fabricants ont propos tmatiquement des implants surface
des implants surface rugueuse et les hybride.
taux dostointgration se sont encore Quel conseil donneriez-vous aux
amliors. En revanche, nous avons implantologistes de demain?
observ une augmentation de la prva- Miser sur de bonnes formations comme
Quelle est la seconde volution qui a lence des pri-implantites. un diplme universitaire de qualit, lin-
marqu votre activit? ternat ou un postgraduate de deuxans.
Les caractristiques de surface de nos Il semble quil ny ait pas de consen- Ne jamais perdre le contact avec la lit-
implants ont chang au cours de ces sus ce sujet trature scientique. changer avec des
trente dernires annes. Jusque dans Sur le plan scientique, le dbat nest praticiens expriments lors de stages
les annes 2000, je nai pos que des pas encore tranch. en cabinet spcialis. Et se rappeler quil
implants surface usine. Il y avait assez Certains incriminent laugmentation, en existe des endodontistes et parodon-
peu de diffrences entre les marques, la valeur absolue, du nombre dimplants tologistes talentueux avec lesquels on
plupart des implants taient cylindriques poss, une slection des cas moins rigou- peut travailler lorsquune option conser-
et comportaient un pas de vis classique reuse ou encore les excs de ciment de vatrice est encore possible.
0,6mm. En dehors de quelques checs scellement frquemment retrouvs dans
dostointgration dans los peu dense ces situations
Cas clinique n1
a
b
Fig. 1a et b. La hauteur osseuse est limite : moins de 5 mm dans le secteur le plus postrieur. En 2004, dans cette situation,
le traitement implantaire comportait ncessairement une tape de reconstruction osseuse.
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Interview de Philippe
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Cas clinique n1 (suite)
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Fig. 2. Le greffon issu du prlvement ramique

est modifi et gliss par tunnellisation dans la
rgion augmenter. Il est stabilis par deux vis
dostosynthse. Les interstices sont combls laide
dun mlange dos autogne et de
Bio-Oss (Geistlich). Une membrane na pas t
utilise. Fig.3. Le site de prlvement et la greffe sont bien visibles.
Fig.4a et b. six mois, le greffon semble bien

b
intgr et bien vascularis.
Fig.5. Trois implants de 10 mm de Fig.6a et b. Contrle dostointgration trois mois.

longueur sont mis en place.
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Cas clinique n2
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a b
Fig.7a c. Situation clinique similaire celle dcrite

prcdemment.
Fig.8. Il a t choisi de poser deux implants ultracourts

b
(Straumann longueur 4 mm, diamtre 4,8 mm, et Implant
Direct longueur 6 mm, diamtre 4,7 mm) associs un Fig.9a et b. Radiographie de contrle et situation clinique
implant court (Zimmer longueur 8 mm, diamtre 4,1 mm). deux ans.
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Greffe du sinus maxillaire et

volution de la technique chirurgicale
David Abensur Dans les annes80, la greffe du sinus maxillaire tait lapanage des chirurgiens
Pascal Valentini maxillofaciaux et los autogne le gold standard en la matire. Pourtant laube
des annes90, bravant le flou juridique concernant la sphre de comptence
des chirurgiens-dentistes, une poigne dentre nous dbutait cette pratique. Ce
nest donc pas sans une inquitude certaine que nous ralisions nos premiers cas,
aprs nous tre forms Loma Linda chez Boynes et James1, principaux promo-
teurs de la technique. Au fil des annes, avec une meilleure connaissance de la
physiologie et de lanatomie de la rgion ainsi quavec lutilisation systmatique
de limagerie, nous avons largement modifi notre geste.
scanner ou au cone beam. Ces examens permettent galement

Ltude prchirurgicale de la cavit de rvler des pathologies telles que Fig.1 et 2:
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a panoramique, examen radiographique prliminaire de pr- le kyste muqueux, pseudotumeur due une accumulation
dilection, aide objectiver le profil du plancher sinusien et de mucus lie au blocage de lostium. Le mucus va saccu-
ses rapports avec les organes priphriques. Contrairement muler dans la cavit sinusienne et entraner une inflamma-
ce que nous avons pu entendre ou lire parfois, le scanner ou tion qui stimule son tour la scrtion de mucus. Il pourra
le cone beam est indispensable pour vrifier ltat de sant de tre limin lors de lintervention par aspiration;
cette cavit et tout particulirement de la muqueuse qui la la polypose, forme particulire de mucocle plus ou moins
tapisse avec sa clairance ainsi que son ostium ou mat moyen. invasive, est une sinusite inflammatoire bilatrale;
Ces examens permettent de rvler diffrentes anomalies le papillome invers, tumeur bnigne unilatrale des tissus
comme la prsence de corps trangers, pouvant reprsenter un mous des fosses nasales et des sinus. Son exrse lorsquil
risque dinfections latentes ou actives, la plus frquente tant obture le mat, peut dclencher un processus de cancrisation.
laspergillose, ou encore lartre alvolo-antrale qui est intraos- Cest donc une contre-indication absolue la greffe du sinus.
seuse dans 50%des cas2. Elle reprsente un risque hmorra- La concha bullosa, pneumatisation du cornet moyen frquem-
gique peropratoire ncessitant des prcautions particulires. ment, et plus rarement du cornet infrieur et/ou suprieur.
Elle sera identifiable dans la paroi vestibulaire du sinus au Elle peut favoriser lobstruction du drainage de la cavit
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David Abensur et Pascal Valentini UI N
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Fig.1 Cone beam reprsentant une concha bullosa. Elle entrane

une obstruction du drainage de la cavit sinusienne.
Fig.2 Risque de complications postopratoires

d lobturation du mat moyen par un corps
tranger.
sinusienne lors de la raction inflammatoire post-greffe. Elle souci de simplification, proposent une approche crestale avec5
doit tre limine au pralable par turbinectomie. ou sans matriau6 toutefois celle-ci nest pas sans danger7.
Poser lindication Prparation du patient

Les bons taux de survie des implants courts3 rduisent Considrant la susceptibilit des greffes aux infections durant
aujourdhui le recours cette technique. Son utilisation se les premires tapes de la cicatrisation, un protocole prpa-
limitera des hauteurs osseuses sous sinus, infrieure 6mm. ratoire doit tre instaur. Celui consiste en plusieurs points:
La technique chirurgicale que nous avons choisie est celle du prparer correctement la cavit buccale du patient (dtar-
volet latral. Cest la mieux documente4. Certains auteurs, par trage, dbridement, suppression des foyers infectieux);
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Greffe du sinus maxillaire et volution de la technique
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Fig.3a Incision de dcharge antrieure. Fig.3b Utilisation du Metzenbaum.
Fig.4 Trac dincision crestale. Fig.5 Suture la joue du lambeau.
prescrire une antibiothrapie large spectre (amoxicil- postrosuprieur sera, quant lui, analgsi par infiltration
line, acide clavulanique), des anti-inflammatoires par paratubrositaire. Ct palatin, sera ralise au niveau du
voie locale (budsonide, momtasone) pendant quinze trou grand palatin une infiltration des nerfs grand palatin et
jours, dbuter trois jours avant lintervention et des palatin accessoires. Pour conclure, une infiltration au niveau
anti-inflammatoires par voie gnrale (prednisolone de la premire molaire maxillaire sera recommande, dans le
1mg/kg) dbuter la veille et poursuivre quatre jours but dobtenir une ischmie de la muqueuse, et ainsi rduire
postopratoires; le risque de saignement peropratoire.
rduire, voire liminer les facteurs dchecs: tabac, allergies
aux pollens (choisir la priode), bisphosphonates au long Le lambeau
cours
La connaissance des trajets nerveux a une influence directe
Lanesthsie sur le trac et le type dincision. Afin dviter de lser le nerf
infra-orbitaire, le trajet de la dcharge antrieure est orient
Les zones dinfiltration pour un silence opratoire optimal en arrire et en haut avec un angle aigu Fig.2a. Lincision sera
ont t prcises grce une meilleure connaissance de dpaisseur partielle et le dcollement du lambeau pratiqu
lanatomie des trajets nerveux. Il est opportun danalg- aux ciseaux de Metzenbaum pour tre atraumatique Fig.2b.
sier les nerfs infra-orbitaire et alvolaire antrosuprieur Il sera dpaisseur totale pour lincision principale crestale et
laide dune infiltration canine haute. Le nerf alvolaire pour la dcharge distale Fig.3 et 4.
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Fig.6a Utilisation en pizochirurgie de linsert diamant Fig.6b Utilisation en pizochirurgie de linsert scraper.
boule.
Fig.7 Trac de la fentre selon le profil de la cavit Fig.8 Dcollement de la membrane avec linsert de
sinusienne. pizochirurgie pour diminuer la tension.
La fentre latrale pratique. De fait, nous constations lusage lintrt majeur

La pizochirurgie : longtemps la turbine fut linstrument de la pizochirurgie: la rduction du risque de lsions de
de prdilection pour la ralisation de cette tape pour bon la membrane de Schneider, ce qui nous fut confirm par la
nombre de praticiens mme si certains lui prfraient la littrature8 Fig.5.
pice main. La pizochirurgie lorigine allongeait consi- Trac: les fentres, lorigine arbitrairement rectangulaires
drablement le temps opratoire de telle sorte quelle fut et assez tendues, sont aujourdhui, grce lapport de lima-
dlaisse les premires annes. Par la suite, le fait davoir gerie, plus rduites. Elles pousent distance le plancher
rencontr des complications telles quun emphysme sinusien ainsi que sa paroi antrieure lorsquelle est proxi-
cutanomuqueux, ou encore une infection postopratoire mit du comblement. La prcision du trac de la fentre
suspecte, combin la commercialisation de nouveaux pourra tre optimise en anant au pralable la paroi ves-
inserts plus performants eurent raison de nos rticences tibulaire jusqu apercevoir en transparence la cavit sinu-
Enfin, la conception de nouveaux modles plus puissants sienne. Le plancher du sinus, sa paroi antrieure, ainsi que
et plus rapides rendit cet instrument indispensable notre lartre alvolo-antrale pourront alors tre objectivs. Le
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Fig.9 Dchirure provoque lors du dcollement manuel. Fig.10a Visualisation de la dchirure dans son ensemble
par largissement de la fentre.
Fig.10b Dcollement distance de la dchirure. Fig.11 Oblitration de la perforation avec une membrane
de collagne rsorbable.
volet osseux de la fentre pourra tre conserv sil adhre le clampage de lartre dans la paroi osseuse la pince
correctement la muqueuse de Schneider Fig.6. gouge, le colmatage la cire os, la coagulation lacide
Lartre alvolo-antrale : ici encore lapport de lima- tranexamique La plus efficace tant llectrocoagula-
gerie moderne nous a permis dobjectiver cette artre tion avec une lectrode bipolaire.
lorsquelle est intraosseuse. Ce qui reprsente 50% des Le dcollement de la membrane du sinus : nous prf-
cas. Il est ncessaire dans cette situation de dissquer rons aujourdhui linitier avec des inserts appropris.
le vaisseau laide dinserts de pizochirurgie pour ne Dabord la priphrie de la fentre ; il est poursuivi
pas le lser Fig.7. Une fois individualis, il sera refoul lintrieur de la cavit laide de curettes manuelles
avec la membrane avant linitiation du comblement. jusqu apercevoir la paroi mdiale du sinus. En cas de
Lhmorragie per et/ou postopratoire est alors vite dchirure de la membrane sinusienne due sa fragilit
rduisant le risque de dispersion du biomatriau. Cette variable Fig. 8 et 9, il sera prudent de rduire les tensions
hmorragie nest pas facile endiguer en cas de lsion Fig. 10 pour ce faire, le dcollement de la membrane sera
du vaisseau du fait de son anastomose avec lartre repris distance Fig. 2. Si la dchirure est tendue, il
infra-orbitaire. Parmi les diffrentes techniques testes: faudra dlimiter un volume intrasinusien combler de
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manire tanche laide de membranes rsorbables de lostoinduction du DFDBA nayant pas t dmontre sur
collagne fixes aux parois osseuses internes et externes le plan histologique, ce matriaux ft abandonn;
avec des minipunaises. lostoconduction de la xnogreffe tant trs concluante,
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elle fut alors utilise seule pourNnos interventions sui-N
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La suture R N Ale Tprion
vantes. Un temps dcri par crainte dinoculer
nos patients, elle est devenue une rfrence des matriaux
Elle sera stabilise dans sa partie antrieure par un point en de comblement. Un grand nombre de publications scienti-
U autour de la dent en avant de la zone dente, sil y en a fiques lui sont consacres.
une. Au niveau de lincision principale crestale, sera ralis un
surjet crois scuris par des points en o. Enfin, la dcharge Mise en fonction
distale ne sera pas suture afin de permettre le drainage du
saignement.
et mise en charge des implants
La pose des piliers de cicatrisation : elle ne peut se faire
Planification implantaire lors de la pose des implants quand elle est concomitante
la greffe. Le risque de percolation bactrienne jusquau
un ou deux temps opratoires ? greffon due labsence dtanchit entre le pilier de cica-
Cela dpendra de la hauteur osseuse rsiduelle sous le sinus. trisation en contact avec la cavit buccale (non strile) et
Plus de 3mm autorisent une stabilit primaire de limplant, la limplant a t constat parfois. Il sagit donc dun risque
greffe et la pose des implants seront concomitantes. En de non ngligeable. En revanche, si lintervention se fait en
de cette hauteur, il est prfrable de poser les implants quatre deux temps opratoires, les piliers de cicatrisation seront
mois aprs la greffe. en gnral poss avec les implants sauf si une prothse
amovible est prsente.
Temps de cicatrisation La mise en charge: elle se fera classiquement pour une
intervention en deux temps opratoires, entre six et huit
et dostointgration semaines aprs la pose des implants et quatre mois pour
En observant les radios de contrle de nos premiers cas, nous une pose dimplant et greffe simultane. La mise en charge
avons not, ds les trois mois postopratoires couls, une est toujours ralise par le biais de la prothse dfinitive
densification du greffon. Les temps de cicatrisation ont alors sans tape de provisoire comme par le pass. Lintrt du
t rduits. Le protocole appliqu au dbut de notre pratique concept de mise en charge progressive nayant pas t
pour du deux temps tait de six mois pour la greffe puis dmontr.
six mois pour les implants avec mise en charge progressive
(bridge provisoire), afin de solliciter le comblement supput Suivi et consignes postopratoires
fragile, en douceur. Ce protocole a volu, il est aujourdhui
de quatre mois pour la greffe et deux mois pour les implants Le patient sera revu tous les dix jours en contrle le premier
depuis lavnement des nouvelles surfaces rugueuses. Quant mois. Au premier rendez-vous, les sutures pourront tre reti-
au protocole en un temps opratoire, il est pass de neuf mois, res si la cicatrisation se droule correctement. Elles seront
avant la mise en charge, quatre mois. laisses en place voire refaites en cas de dfaut de cicatrisation.
Mouchage: il se limitera au tamponnement des narines en
Choix du biomatriau de comblement cas dcoulement ou de saignement. Il sera prudent et doux

les jours qui suivent lintervention
lorigine nous utilisions une htrogreffe compose, ternuement: il se fera bouche ouverte pour viter toute
parts gales, dos lyophilis dminralis dorigine humaine pression intrasinusienne les premiers jours postopratoires,
(DFDBA) et dos bovin dprotin (Xnogreffe). vitant ainsi un dplacement inopportun du greffon encore
En 19979 puis 200010, deux tudes cliniques furent conduites instable.
avec prlvements de biopsies au niveau des zones greffes. Il faudra viter les dplacements en avion, la plonge sous-
Des coupes histologiques et une histomorphomtrie mirent marine et la pratique dinstruments vent sont proscrire
en vidence que: pendant le mois qui suit lintervention Des dplacements
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de matriaux vers lextrieur de la fentre ont t consta- Cette chirurgie ncessite cependant, une troite collaboration
ts, souvent en association avec ces vnements. Bien avec lORL pour la slection des patients et la gestion de com-
quaucune infection ne ft constate, ces dplacements plications. Plusieurs paramtres cruciaux sont contrler afin
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ventuels du greffon peuvent compliquer la pose future dassurer son succs:
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des implants. R N AT I O
poser correctement lindication partir de linterrogatoire,
de ltude extra et endobuccale, des examens radiologiques
Conclusion ainsi que des modles dtudes;
raliser une prparation buccale rigoureuse et un assainis-
Aprs vingt-six ans dexprience, nous pouvons armer que sement du sinus si ncessaire;
la chirurgie par abord latral utilisant une xnogreffe avec des instaurer un suivi postopratoire jusqu la cicatrisation
implants surface rugueuse et des membranes protgeant complte des tissus mous.
la fentre vestibulaire est fiable et reproductible. Cela est
confirm par les rsultats compils dans des mta-analyses4,
des revues systmatiques de la littrature11 et des tudes cli- Remerciements particuliers au Docteur Matthias Rzeznik pour laide
niques long terme12. apport la ralisation et la correction de cet article.
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PARODONTOLOGIE
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Traitement dune parodontite chronique

svre gnralise
avec lsion endoparodontale
Cas clinique
Ghayath Mahfoud La parodontite chronique est une maladie inflammatoire multifactorielle des
tissus de soutien de la dent, entranant des pertes dattache et de substance
osseuse. La russite dun traitement parodontal prsuppose une bonne coop-
ration du patient avec des sances de maintenance parodontale intervalles
rguliers. Cet article dcrit le traitement dune patiente ge de 54ans atteinte
dune parodontite chronique svre gnralise.
Introduction combines14. La cause premire de lsions endoparodontales

Les parodontites sont des maladies inflammatoires multifac- installes depuis un certain temps est difficile dterminer.
torielles des tissus de soutien de la dent ayant pour cause Cet article dcrit le traitement dune patiente de 54 ans
premire le biofilm microbien1,2. La forme chronique est la atteinte dune parodontite chronique svre gnralise et
plus frquente. Les rsultats de la quatrime tude sur la une lsion endoparodontale.
sant buccodentaire en Allemagne indiquent que plus de la
moiti (52,7%) des 35 44 ans prsentent une parodontite Anamnse
moyennement svre, et plus dun cinquime (20,5%) une La patiente consulte pour la premire fois, en dcembre 2010,
parodontite svre3,4. On peut distinguer les parodontites en raison de douleurs au niveau de la 31. Elle prcise que cette
localises (sites atteints <30%) et celles gnralises (sites dent avait dj t traite endodontiquement en aot 2010
atteints > 30 %). En fonction de la perte dattache consta- par son praticien traitant, lequel avait suspect une lsion
te, elles sont considres comme lgres (perte de 1 endoparodontale, et quaucune autre intervention navait t
2mm), modres (perte de 3 4mm) ou svres (perte effectue sur cette dent par la suite. Cette patiente est en
5mm)5,6. Lapparition et lvolution dune parodontite sont bonne sant et salimente correctement. Lanamnse mdi-
associes diffrents facteurs, dont les maladies syst- cale quelle a eu, a rvl une insuffisance thyrodienne, cest
miques comme le diabte sucr7, lobsit8, larthrite rhuma- pourquoi elle prend quotidiennement de la L-thyroxine, elle a
tode9 ou le VIH10. La prise de certains mdicaments11,12, le rvl galement une sinusite chronique, prise en charge par
mode de vie, le stress ou lhygine orale peuvent aussi avoir des confrres ORL de la polyclinique universitaire de Giessen-
un impact13. Du fait de la proximit anatomique entre paro- Marbourg. Cette patiente, non-fumeuse, et sans antcdents
donte et chambre pulpaire, des processus inflammatoires parodontaux familiaux est bruxomane. Elle se brosse les dents
peuvent se transmettre de lun lautre et former des lsions avec du dentifrice deux fois par jour et nutilise pas de produits
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Fig.1. Situation clinique initiale (fvrier

2011).
dhygine orale interdentaire. Elle consulte son praticien trai- Une mobilit pathologique de classeI au niveau de 12, 21,
tant deux fois par an pour un contrle. Elle na jusquici suivi 22, 32, 41 et 42, et des rcessions gingivales au niveau des
aucun traitement contre la parodontite, mais est intresse et secteurs 12 22, 33 31 et 41 43 Fig.1 et 2 sont gale-
motive pour en suivre un. ment constates. Les dents 11 et 31 prsentent, par ailleurs,
une mobilit de classeII (Fig.2). lexception de 26 et 31,
Examens toutes les dents ragissent positivement au test de vitalit
Lexamen exobuccal ne rvle rien de particulier : aucune pulpaire et sont insensibles la percussion.
asymtrie ni tumfaction ou signe inflammatoire nest
noter. Lexamen endobuccal rvle des soins de dentisterie Examens radiologiques
conservatrice et prothtique: les dents 17 14, 37, 36, 46 et Radiographie panoramique de septembre 2010, ralise par
47 sont porteuses de couronnes et le secteur 24 26 dun le praticien traitant. Cette radiographie panoramique de sep-
bridge. Les dents 24 26, 35, 45 et 48 ont t restaures par du tembre 2010 rvle des pertes osseuses horizontales gnra-
composite. Les obturations de 13, 11, 22, 23, 27 et 35 savrent lises atteignant le tiers radiculaire coronaire et mme, par
insatisfaisantes. endroits, le tiers mdian. La 31 prsente en msial une perte
La gencive prsente une inflammation gnralise qui est, osseuse verticale atteignant le tiers radiculaire apical. Les
par endroits, particulirement svre. Les poches gingivales dents 17, 16, 15, 11, 26, 27, 36 et 47 prsentent des radio-opaci-
de 11 et 42 sont purulentes. On note aussi, par endroits, ts indiquant la prsence de tartre sous-gingival. Le traitement
la prsence de plaque supragingivale Fig. 1. Le sondage endodontique de la 26 est insatisfaisant. La 28, extraite par la
rvle des profondeurs de poche majoritairement com- suite par le praticien traitant, prsente une lsion carieuse en
prises entre 1 et 7 mm. Celles de 11 et 42 sont toutefois msial Fig.3. La radio-opacit de tout le sinus maxillaire droit
respectivement de 14 mm et 9 mm. Les pertes dattache indique une sinusite.
maximales atteignent les 15mm. Une atteinte de la furca- Radiographies des dents 32 42 et 12 21 du 5 dcembre 2010
tion de classeI est constate sur 17 (distopalatine), 16 (ves- et 7 dcembre 2011: on distingue sur la radiographie de la 31
tibulaire), 27 (msio et distopalatine), 46 et 47 (linguales). une trs svre perte osseuse verticale avec une radioclart
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Traitement dune parodontite chronique svre
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Fig.2 Bilan parodontal avant traitement anti-infectieux (fvrier 2011).
apicale indiquant une lsion endoparodontale. La 11 prsente lsion endoparodontale de la 31;

une perte osseuse horizontale atteignant le tiers radiculaire obturations insatisfaisantes de 13, 11, 22, 23, 27 et 35;
mdian et des radioclarts latrales au niveau des tiers radicu- sinusite chronique ct droit.
laires mdian et apical Fig.4.
Pronostic provisoire
Diagnostic tabli sur la base des rsultats de lexamen clinique et radiolo-
Le diagnostic est le suivant: gique, le pronostic est trs rserv pour les 11 et 31, et moyenne-
parodontite chronique svre gnralise5,6; ment rserv pour les 24, 26, 27 et 42. Ces dents prsentent de
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Fig. 3. Radiographie panoramique ralise par le praticien traitant de la patiente

(septembre 2010).
Fig.4 Radiographies rtroalvolaires.

a: secteur 12 22 (fvrier 2011)
a b b: secteur 32 42 (dcembre 2010).
la furcation de degrI (27) et/ou une perte dattache associe ducation et motivation lhygine orale;
une perte osseuse correspondant la moiti de la longueur radi- traitement anti-infectieux systmatique (dsinfection glo-
culaire, do un risque majeur de leur perte. Le pronostic pour les bale full mouth , en une sance), accompagn dune anti-
autres dents est quelles pourront tre conserves durablement si biothrapie systmique16,17;
la patiente se montre suffisamment cooprative Fig.515. rvaluation de la situation clinique;
recours la chirurgie parodontale si ncessaire;
Le plan de traitement

maintenance parodontale.
Il comporte les tapes suivantes:
traitement canalaire de la 31;
Traitement endodontique de la 31
remplacement des obturations insatisfaisantes de 13, 11, 22, Ce traitement est effectu au sein du dparte-
23, 27 et 35; ment de dentisterie conservatrice du Centre de
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Trs favorable Favorable Moyennement favorable Rserv Dent condamne
Fig.5 Pronostic pour chaque dent avant traitement anti-infectieux.
chirurgie oro-maxillofaciale de la polyclinique universitaire

de Giessen-Marbourg. Comme indiqu prcdemment, la
31 avait dj t traite endodontiquement, en aot 2010,
par le praticien traitant de la patiente.
Aprs anesthsie loco-rgionale mandibulaire (Ultracane
D-S de Sanofi-Aventis): mise en place dune digue, largis-
sement de lentre canalaire, prparation du canal, intro-
duction dans celui-ci dune pte mdicamenteuse base
dhydroxyde de calcium (fond de cavit Calxyl (bleu) de
OCO) et obturation provisoire de la dent. Ensuite, quand
le canal est sec et propre: obturation dfinitive de celui-ci
avec des cnes de gutta-percha et obturation de la cavit
daccs avec un composite de restauration (Herculite de
Kerr Dental) aprs mordanage et application dun adhsif
Fig.6.
Fig.6 Traitement canalaire de la 31.
Soins de dentisterie conservatrice
Les 27 mai, 10 juin, 11 et 22 juillet 2011, les restaurations insatis-
faisantes de 13, 11, 22, 23, 27 et 35 sont intgralement dposes supragingivaux. Cette tape est suivie dun traitement loca-
et remplaces par de nouvelles restaurations en composite, de lis au fluor. La variante de la technique de brossage Bass est
type adhsif. alors explique la patiente. Nous lui montrons galement
comment bien nettoyer les zones interproximales avec du fil
Traitement anti-infectieux dentaire et des brossettes interdentaires, puis nous valuons
Nous commenons par une motivation lhygine orale, lhygine orale et linflammation gingivale en recourant
en insistant sur limpact dun bon contrle de plaque sur le lindice de saignement papillaire (ISP)18 et lindice de
rsultat thrapeutique. Sensuit immdiatement, au cours plaque PCR19. Le traitement anti-infectieux, effectu en mars
de cette premire sance, un dtartrage au fauteuil qui 2011, consiste en une sance de dsinfection globale (full
consiste en llimination de tous les dpts durs et mous mouth): aprs nettoyage de la langue et de la cavit buccale
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Fig.7 Situation clinique six mois

aprs le traitement anti-infectieux
(dcontamination globale full
mouth ) (septembre 2011).
la chlorhexidine en gel 1% (Chlorhexamed de GSK), en Rvaluation de la situation clinique

spray 0,2% (Chlorhexamed Forte Spray de GSK) et en bain six mois aprs le traitement
de bouche 0,1 % (Chlorhexamed Fluid, GSK), toutes les
anti-infectieux
poches pathologiques sont nettoyes sous anesthsie locale
(Ultracane D-S) en procdant un dtartrage ultrasonique Cette rvaluation de la situation clinique indique que linflam-
en profondeur (XO Odontogain de XO CARE A/S) et un sur- mation gingivale et la plaque dentaire sont prsent minimes.
faage radiculaire avec des curettes Gracey (Hu-Friedy)17,20. Les rgions 12 et 11 et 11 et 21 prsentent encore une lgre
Les poches sont ensuite rinces trois fois en quinze minutes rougeur marginale Fig.7. Cette rvaluation six mois aprs
avec une solution de POVIDONE iode 10%. La dernire la dsinfection full mouth indique aussi une diminution des
tape consiste appliquer sur leurs surfaces un baume iod profondeurs de poche, avec un gain dattache clinique signifi-
(Braunol de B. Braun AG, Melsungen). Le traitement antibio- catif Fig.7. Seules les dents 11 et 42 prsentent encore des pro-
tique suivant est ensuite prescrit la patiente: amoxicilline fondeurs de poche au sondage importantes, de respectivement
500 mg et mtronidazole 400 mg, trois fois par jour pen- 10mm et 6mm. Celles des autres dents sont 4mm. Une dimi-
dant sept jours16. Elle devra aussi effectuer, durant les huit nution significative du saignement au sondage est galement
semaines suivantes, un bain de bouche dune minute matin constate Fig.7 et 8 et la mobilit pathologique de la 31 est
et soir (chlorhexidine 0,12%) puis continuer les bains de passe du classeII au classeI. Mais les atteintes des furcations
bouche avec du Meridol (CP GABA) pendant six mois. (degrI) de 17, 16, 27, 46 et 47 persistent. Les sites prsentant
Un contrle de plaque optimal tant primordial pour la cica- des profondeurs de poche excessives sont rinstrumentaliss
trisation et pour prvenir le risque de rinfection, un pro- manuellement puis dcontamins au peroxyde dhydrogne.
gramme de suivi couvrant toute la priode de cicatrisation Un examen radiologique (imagerie parallle) effectu aprs le
est mis en place lissue de la dsinfection full mouth , traitement anti-infectieux et endodontique rvle une perte
avec des sances toutes les deux ou trois semaines au cours osseuse au niveau de la 31. Il y a aussi un dfaut intra-osseux
des trois premiers mois, puis tous les mois21. en distal de la 42, et une radioclart msiodistale situe au
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Fig.8 Bilan parodontal tabli lors de la rvaluation six mois aprs dsinfection full mouth (septembre 2011).
niveau du tiers radiculaire mdian de la 11 Fig. 9, laquelle Chirurgie parodontale

ragit encore positivement au test de vitalit pulpaire.
Lendodontiste rejette lui aussi lhypothse dune lsion endo- Cette intervention de fvrier 2012 va consister raliser un
parodontale de cette dent. Nous expliquons la patiente que lambeau au niveau des secteurs 1 et 4 et traiter les dfauts
seule une chirurgie parodontale permettra de remdier la osseux des sites 11 et 42, qui prsentent des profondeurs de
persistance des poches pathologiques de 11 et 42. Elle nous poche au sondage de 10 mm pour la 11, en vestibulaire, et
donne son accord. Ces deux dents ragissent encore positive- de 6 mm, en distal, par rgnration avec des protines de
ment au test de vitalit pulpaire. matrice amlaire Straumann Emdogain, pour la 42 Fig.10 et
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Fig.9 Bilan radiologique tabli lors de la rvaluation six mois aprs dsinfection full mouth (dcembre 2011).
en utilisant la fois des protines de la matrice amlaire et Dautre part, afin de limiter le cot en matriel pour la
dune hydroxyapatite dorigine bovine (0,25g de granuls dos patiente, la rgnration osseuse du site 11 a lieu le mme
spongieux Geistlich Bio-Oss), pour la 11 Fig.11. jour, selon la procdure suivante : anesthsie vestibulaire
Le sondage crestal du site 42 effectu aprs une injection et palatine du site (UDS de Sanofi Aventis) ; ralisation
dUltracane D-S (1/200 000) et une anesthsie troncu- dun lambeau daccs en recourant une technique23 qui va
laire du nerf mandibulaire ct gauche, rvle un dfaut nous permettre de prserver les papilles des sites 13 et 12,
osseux trois parois. Sensuit une chirurgie parodontale 12 et 11 et 11 et 21 Fig. 11b-c en raison de ltendue et de
minimalement invasive selon la technique de Cortellini22, la morphologie du dfaut osseux; limination du tissu de
effectue en ralisant entre 42 et 43 et 42 et 41 un lambeau granulation, nettoyage et dsinfection des surfaces radicu-
simplifi prservant la gencive papillaire Fig.10b23. Comme laires Fig.11d-f; comblement du site lEmdogain et au
cette patiente prsente un encombrement mandibulaire Bio-Oss toujours en raison de la morphologie du dfaut
avec une rotation de 41 et 42 et que la vascularisation de osseux, mais aussi pour garantir un soutien suffisant du lam-
la gencive papillaire de celles-ci est insuffisante en lingual, beau (Fig.11g-i); fermeture du site opratoire par un point
une chirurgie parodontale minimalement invasive modifie de matelassier modifi vertical et des points en O (Gore-
(CPMIM) est ici contre-indique 24. Le nettoyage et le sur- Tex CV5 5-0); fixation du lambeau en ralisant aussi une
faage des surfaces radiculaires ainsi que llimination du suture suspendue destine prvenir de manire optimale
tissu de granulation sont effectus ciel ouvert Fig.10c-d. le risque de rcession gingivale Fig. 11j. Une solution de
Pour des raisons tenant la morphologie du dfaut osseux CHX 0,12 % (Paroex) est ensuite prescrite la patiente
(dfaut trois parois), nous optons pour de lEmdogain , pour des bains de bouche effectuer deux fois par jour
lequel est introduit aprs hmostase et application sur les durant cinq semaines. Nous lui expliquons quelle devra
surfaces radiculaires dun gel dEDTA (Straumann Prefgel) aussi sabstenir, pendant six semaines, de nettoyer mcani-
que nous laissons agir deux minutes Fig.10 e-f. Puis le lam- quement le site postchirurgical25. Les sutures sont dposes
beau est remis en place et sutur de faon atraumatique, en sept jours Fig.12 et 13 puis un contrle de lhygine orale
effectuant avec du fil non rsorbable (Gore-Tex CV5 5-0 de et un dtartrage au fauteuil sont effectus deux, quatre et
Nobel Biocare et Prolne 6-0 dEthicon) des points en O et six semaines postopratoires dans le cadre du suivi mis en
un point de matelassier modifi verticalement de manire place. La phase de cicatrisation du site se droule sans la
obtenir une fermeture du site sans discontinuit Fig.10g. moindre complication Fig.14.
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Fig.10 Chirurgie minimalement invasive (CMI) du site 42-43.

a) Situation propratoire.
b) Incision et prparation dun lambeau simpli prservant la gencive papillaire.
c) Nettoyage radiculaire et limination du tissu de granulation.
d) Exposition du dfaut intra-osseux, trois parois.
e) Conditionnement des surfaces radiculaires par application de gel EDTA
(PrefGel) que nous laissons agir deux minutes.
f) Comblement du dfaut intra-osseux avec de lEmdogain.
g) Fermeture primaire du site opratoire par un point de matelassier vertical et
g un point en O.
Rvaluation de la situation clinique de poche des autres dents sont dans leur grande majorit
six mois postopratoires comprises entre 1 et 3mm. Cinq sites prsentent encore un
saignement au sondage (BOP) Fig. 16, et des profondeurs
Effectue sur la base de clichs cliniques Fig.15 et dun bilan de poche au sondage de 4mm (sans BOP) subsistent dans
parodontal Fig.16, la rvaluation de la situation clinique six les zones distopalatine de 26, distovestibulaire de 47, et
mois postopratoires rvle une diminution des profondeurs msiovestibulaire et distolinguale de 48. Ces zones affichent
de poche au sondage des sites traits chirurgicalement. Ces cependant un gain dattache par rapport au stade initial. La
poches ne sont plus que de 3mm pour la 42 et 5mm pour la 11 prsente en vestibulaire galement une profondeur de
11, avec un gain dattache clinique significatif de 3mm pour poche de 5mm (sans BOP), mais labsence de saignement
la 42, et 4mm pour la 11. La mobilit de cette dernire est au sondage indique quil sagit dune poche inactive. Afin de
par ailleurs passe du classeII au classeI. Les profondeurs prvenir le risque de rinfection, le biofilm sous-gingival de
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g h i
Fig.11
a) Situation propratoire.
b et c) Incision et prparation dun lambeau simpli prservant la gencive papillaire.
d f) Nettoyage des surfaces radiculaires et exposition du dfaut intra-osseux.
g) Conditionnement des surfaces radiculaires par application de gel EDTA (PrefGel) que
nous laissons agir deux minutes.
h et i) Comblement du dfaut intra-osseux lEmdogain et au Bio-Oss.
j) Fermeture primaire du site opratoire et xation du lambeau en posant un point de
j matelassier vertical modi, des points en O et une suture suspendue.
a b
Fig.12 Repositionnement du lambeau, points en O, point de matelassier vertical modi (11 et 42) et suture suspendue (11).
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Fig.13 Situation clinique aprs
dpose des sutures ( une semaine
a b postopratoire).
Fig.14 Situation clinique quatre semaines

aprs dpose des sutures ( quatre semaines
a b postopratoires).
chaque site prsentant une profondeur au sondage 4mm thrapie de soutien contre la parodontite se termine par un
est dlicatement limin avec linstrumentation manuelle, traitement au fluor. Si des sites prsentent des profondeurs
cette tape est suivie dune irrigation du site au peroxyde de poche au sondage 4 mm avec saignement (BOP) ou
dhydrogne 3%. 5mm sans BOP, les surfaces radiculaires correspondantes
sont prcautionneusement rinstrumentalises puis rinces
Thrapie de soutien au peroxyde dhydrogne 3%.
contre la parodontite Les examens cliniques et radiologiques complets effectus
Cette thrapie dbute juste aprs le traitement actif localis. un an Fig.19 21 et deux ans postopratoires Fig.22 24
Effectue selon la technique de Lang et Onetti 26, lvalua- rvlent une diminution significative des profondeurs de
tion du risque de parodontite indique quil est faible chez poche au sondage et confirment la stabilit de la rgnra-
cette patiente; dans ce type de cas la priodicit des sances tion des sites 11 et 42. Seuls quelques points de saignement
de maintenance parodontale conseille est de douze mois au sondage subsistent (BOP: 2,38%) Fig.19 24. Les radio-
Fig.17. Mais pour des raisons tenant la respiration de la graphies de contrle un et deux ans postopratoires Fig.21
patiente et au fait que celle-ci souhaite des sances plus rap- et 24 confirment la rgnration osseuse du site 42 et le
proches, nous la ramenons six mois. comblement du dfaut osseux du site 11; lamlioration des
La patiente est revue intervalles rguliers au cours de la paramtres cliniques est par ailleurs significative. Le pronostic
priode de suivi, pour une valuation de lhygine orale pour ces dents est donc nettement plus favorable.
laide des indices requis Fig.18 et pour une limination des
dpts durs ou mous prsents la surface des dents. Ces Analyse et pronostic
sances servent aussi maintenir le degr de motivation Les arguments justifiant un diagnostic initial comme celui
de la patiente et lui donner des instructions dhygine pos chez cette patiente de 54ansen bonne sant, sont que
orale adaptes sa situation pour avoir ainsi une efficacit la parodontite chronique svre gnralise touche surtout
optimale. le sujet adulte et quelle est caractrise par une quantit de
Toutes les surfaces dentaires sont nettoyes avec une instru- dpts supra et sous-gingivaux importante, corrle au degr
mentation ultrasonique et manuelle, puis elles sont polies. Par de destruction parodontale. On parle de parodontite chronique
la suite, intervalles rguliers, nous procdons des examens svre ds lors que plus de 30% de la surface dentaire totale
localiss, nous faisons un nouveau bilan dentoparodontal et prsentent des pertes dattache suprieures 5mm. Des fac-
effectuons des tests de vitalit pulpaire. Chaque sance de teurs locaux, dont surtout des restaurations dbordantes et/ou
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Fig.15 Situation clinique six mois

postopratoires (octobre 2012).
dfectueuses, peuvent favoriser la progression de la destruction en 2010 par le praticien traitant de la patiente, lequel avait lui
parodontale27-29. Comme il sagissait ici dune forme svre de aussi suspect cette lsion. La cause premire de ce type de
parodontite chronique gnralise, un examen microbiologique lsion est difficile tablir si la lsion existe dj depuis un cer-
de la plaque dentaire sous-gingivale tait indiqu30, mais la tain temps. Lexamen de cette dent effectu lors de la premire
patiente la refus, pour des raisons financires. Le traitement consultation a rvl des profondeurs au sondage atteignant
anti-infectieux a permis de rduire les profondeurs de poche les 11mm, ainsi quune absence de raction au test de vitalit
excessives et le saignement au sondage. Une thrapie dappoint pulpaire. Sur la radiographie de la 31, ralise le 5 dcembre
combinant Mtronidazole et antibiotique amoxicilline a par ail- 2015, apparat un large dfaut osseux coronal. Sur la base des
leurs t prescrite la patiente dans le cadre de la dsinfection rsultats de lexamen clinicoradiologique, une atteinte parodon-
globale (full-mouth). Rappelons que la parodontite chronique tale et une atteinte endodontique (classeIV de Simon33) sont
svre, comme celle constate chez cette patiente, figure sur la respectivement suspectes comme cause premire et cause
liste des indications dune parodontothrapie adjuvante dresse secondaire de ce dfaut osseux. lissue du traitement endopa-
par la DG PARO (Association allemande de parodontologie)16. rodontal et au stade de la rvaluation, la profondeur de poche
Une nette diminution des profondeurs de poche au sondage a ntait plus que de 2mm au lieu de 11, le gain dattache clinique
t constate lissue de la dsinfection globale full mouth atteignait les 8mm et la reconstitution osseuse du site dfec-
avec antibiothrapie adjuvante. Celles en vestibulaire de 11 et tueux tait bien visible Fig.9.
en distal de 42 taient toutefois encore de respectivement Lexamen clinique et radiologique deux ans aprs le traite-
10mm et 6mm. Or, les profondeurs de poche 5mm sont ment confirme la stabilit de la situation, caractrise notam-
associes un plus grand risque de progression de la paro- ment par labsence de signes cliniques inflammatoires Fig.22
dontite et donc de pertes dattache additionnelles26,31,32. Pour 24. Au stade initial, il ntait pas du tout certain que les 11
ces raisons, une chirurgie parodontale a t pratique sur ces et 31 pourraient tre conserves, et le pronostic pour la 42
deux sites. tait rserv. La situation est prsent nettement plus favo-
Une lsion endoparodontale de la 31 a t suspecte lors de lexa- rable, grce au traitement endodontique et anti-infectieux
men initial. Cette dent avait dj t traite endodontiquement prodigu et aux procdures de rgnration parodontale
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Fig.16 Bilan parodontal six mois postopratoires, et dix-huit mois aprs la dsinfection full mouth (octobre 2012). PS :
profondeur de sondage.
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BOP: 3% 100 Hygine orale
ge 56ans 90
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PPS 5mm
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Nombre de dents et dimplants (1-32)
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Env. 60
%
Nombre de sites examins par dent/implant 2 4 6 50
40
Nombre de sites positifs (BOP) 5 sur 168
30
1
20
pertes Nombre de sites avec PP 5mm
10
dentaires Nombre de dents absentes 4 0
Syst./gn.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Pertes osseuses estimes 40 %
(pourcentage/10% parmm)
PLI PBI Sance
BL/ge = 0,71428
Syst./gn. Oui Non
Env. non-fumeur (NF) Fig.18 Valeurs des indices dhygine orale pour la
Surface du polygone: 9,52627
Risque parodontal: faible
ancien fumeur (AF) priode comprise entre lexamen initial et le contrle
fumeur occasionnel (FO)
Priodicit de suivi conseille: une fois par an
fumeur rgulier (FR)
post-traitement deux ans. (PLI = indice de plaque
gros fumeur (GF) dentaire ; PBI = indice de saignement papillaire).
Fig.17 valuation du risque de parodontite et priodicit conseille

pour les sances de maintenance parodontale.
Fig.19 Situation clinique un an post-

traitement (mars 2013).
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Fig.20 Bilan parodontal un an post-traitement (mars 2013). PS : profondeur de sondage.
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Fig.21 Bilan radiologique un an post-opratoire (mars 2013).
Fig.22 Situation clinique deux ans aprs

le traitement (mai 2014).
mises en uvre. Le contrle trois ans aprs le traitement gard, de prime importance pour la prennisation du rsultat
anti-infectieux a donn en effet comme rsultat un pronostic parodontal obtenu.
favorable pour toute la denture de la patiente. Des sances En raison notamment de la bonne hygine orale de la patiente
rgulires de maintenance parodontale rigoureuse sont, cet et de sa coopration satisfaisante, mais aussi de sa faible
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Fig.23 Bilan parodontal deux ans aprs le traitement (mai 2014). PS : profondeur de sondage.
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Fig.24 Bilan radiologique deux ans postopratoires (mai 2014).
propension au saignement (BOP: 2,38%), le pronostic sur le Remerciements

long terme est favorable Fig.1832,34. Je tiens remercier pour la partie endodontie le Dr Ali
Pos sur la base de lexamen parodontal de mai 2014 Fig.22 Duran, ancien collaborateur du dpartement de dentisterie
24, le dernier diagnostic en date est le suivant : tat non conservatrice de la polyclinique de Giessen-Marbourg
inflammatoire aprs traitement anti-infectieux et chirurgical (Allemagne).
dune parodontite chronique svre gnralise.
RFRENCES
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PARODONTOLOGIE
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Star Wars pisode VIII
Quand les implants contre-attaquent. Le maxillaire devient un lieu de guerre et cest le patient qui
na plus la force
On saime tellement quon ne se quitte plus Lhistoire est un perptuel recommencement Thucydide
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ATLAS DIMAGERIE UI N
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Interprtation de radiographies
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Exostose mandibulaire
avec dysplasie cmento-osseuse
Patient g de 42 ans
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eux orthopantomogrammes (OPT) rgression du processus en cours. Ce type danomalie osseuse est carac-
ont t raliss dix-huit ans din- Limagerie cone beam (CBCT) rvle tristique de la dysplasie fibreuse, une
tervalle Fig.1 et 2. On distingue une importante perturbation de lar- perturbation congnitale de lostoge-
sur le premier une lsion mandibulaire chitecture spongieuse mandibulaire. nse cause par une mutation du chro-
hypodense, de grande dimension et bien Cette perturbation va de la symphyse mosome 20 et limitant les capacits
dlimite, allant de la symphyse au site la branche montante mandibulaire de rsistance mcanique de la zone
de la 38. Elle stend du corps mandibu- gauche, elle est associe une pousse osseuse concerne. La forme monosta-
laire los alvolaire. Sur le deuxime ascendante de lhmimandibule gauche tique de dysplasie fibreuse, comme celle
OPT apparat une zone hypodense en Fig.3 et 4. On distingue au sein de cette constate ici, porte le nom de maladie
apical de 35 et 36, entoure dune zone structure homogne une formation de Jaffe-Lichtenstein.
prsentant une hypodensit moins kystique en apical de 35 et 36, mais le
prononce. La comparaison des deux canal mandibulaire, ct gauche, nest
OPT laisse prsager une ventuelle pas repouss.
Fig.1. LOPT ralis en 1997.
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Fig.2. LOPT ralis en 2015.
Fig. 4. RMP main leve, couche paisse (cone beam).
Fig. 3. Coupe axiale (cone beam).

Dirk Schulze
Centre de diagnostic numrique
de Breisgau
Article original: Kaiser-Joseph-Strae 263,
Dirk Schulze. Interpretation von Rntgenbildern D-79098 Fribourg, Allemagne
Quintessenz 2015 ; 66 (12): 1527-1528 Email : dirk.schulze@ddz-breisgau.de
Traduit de lallemand par Jrme Ferry
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Revue de presse
internationale
Erwan Hauchard
UNITED COLORS1 augmentation sous-sinusienne. partir navigation. Cependant, cette technolo-

de quelle taille la perforation peut-elle gie peut-elle prtendre tre aussi prcise
La modication de couleur, induite au compromettre la survie des implants ? que la chirurgie guide? Les rsultats de
niveau de la gencive marginale par le pilier Cette tude compile des donnes obte- cette tude, en tout cas, le dmontre,
implantaire, peut se rvler prjudiciable, nues aprs 745sinus lift chez 531patients. avec une prcision largement aug-
tout particulirement lorsquun rsultat Le taux de survie des implants, quil y ait mente par rapport celle dune pose
esthtique est attendu. Pour pallier cet eu perforation ou non, est strictement manuelle sans navigation, et avec une
inconvnient, il a t propos davoir identique ds lors que la perforation a pu prcision comparable celle observe
recours des piliers blancs, notamment tre gre durant lintervention y compris lors dune pose avec un guide statique.
en zircone, ou jaune dor, en nitrure de lorsque les perforations sont larges. Pour On constate galement une courbe dap-
titane. Ces deux solutions prothtiques ce faire les auteurs recommandent davoir prentissage rapide, puisque aprs vingt
ont t proposes alatoirement quatre- recours une membrane rsorbable sta- cas seulement, on ne retrouve plus de
vingt-dix patients, et la modication de bilise avec des pins. Les tudes histolo- diffrences entre les divers oprateurs,
la couleur, au niveau tissulaire, a t giques sur des sinus ayant eu de larges quils soient trs expriments ou non.
mesure laide dun spectrophotomtre. perforations montrent une noformation Ralit augmente, pose dimplants avec
La nature du pilier ne semble pas inuen- osseuse en adquation avec les donnes des manettes... Si limplantologie tait
cer notablement le rsultat immdiat de la littrature pour des sinus sans com- dj pour vous un jeu denfant, alors cela
obtenu au niveau des diffrentes restau- plications. Des ptits trous, des ptits trous, pourrait bien le devenir aussi pour tous
rations. Le paramtre ayant le plus grand toujours des ptits trous! les accros de la PlayStation!
impact sur la couleur de la gencive est
lpaisseur gingivale Et si une greffe de
conjonctif valait mieux quun pilier en SANS LES MAINS3 A PLANE4
zircone?
La chirurgie guide a t largement Check-lists, consignes et vrications dans
tudie et montre une capacit pla- le mme ordre, validation dune tape,
PERFO-RMANCE2 cer les implants de faon extrmement nonce haute voix avant de passer la
prcise. Pour saffranchir dun guide suivante... vous ntes pas dans un avion
La survenue dune perforation de la mem- physique, non ajustable, il est propos mais bien dans une salle dopration! Pour
brane de Schneider est la complication que la chirurgie ne soit non plus guide, limiter les problmes lis aux humains
peropratoire la plus frquente lors dune mais assiste, grce un systme de ayant recours des protocoles et des
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REVUE DE PRESSE
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contrles systmatiques, lanalyse rtros- LASER RIEN ? 5
STIMOROL 6
pective des erreurs a t mise en uvre
dans laviation pour la rendre plus sre. La Lusage de lasers faible nergie est souvent Le rgime alimentaire des pays nor-
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diques, riche IenNantioxydants et fondN
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pratique mdicale moderne et la chirurgie, recommand pour son rle biostimulant
T Edes produits locaux
plus particulirement, ont de plus en plus et anti-inflammatoire. Cette mta-analyse sur la consommation R N AT I O
recours des protocoles et des check- ne montre nalement quune lgre amlio- (fruits, lgumes, poissons), semble avoir
lists. Limplantologie nchappe pas la ration de la rduction de la profondeur de une inuence sur la sant parodontale de
rgle. Mais limiter les facteurs humains poche court terme, en association avec une ses rsidents. En effet, on retrouverait dans
ne contribue-t-il pas dshumaniser notre thrapeutique mcanique non chirurgicale. cette population une plus faible profon-
pratique? Bien au contraire! Le chirurgien Toutefois, moyen terme, on ne retrouve pas deur globale de poche ainsi que moins de
qui a lesprit tranquille change plus volon- de diffrence sur les paramtres cliniques et saignements au sondage.
tiers avec ses patients. Parfois mme pro- radiographiques. Il reste donc valuer lint- Bref, mchez scandinave!
pos de sujets bien loigns de notre art. rt long terme du laser en parodontologie,
Alors ouvrons nos esprits! tient davantage du marketing que du mdical.
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Implants. 2017 Mar/Apr;32(2):401-407. The effectiveness of low-level laser therapy
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VNEMENT
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2017 : Quintessence
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ses 20 ans
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es 18 et 19 mai dernier sest
droul la Bibliothque natio-
nale de France, un congrs excep-
tionnel pour fter les vingt ans de
Quintessence international.
Fonde en 1997, par Christian
Knellesen, la liale franaise du groupe
Quintessence Verlag a organis cette
anne deux vnements pour fter son
vingtime anniversaire: Paris au mois
de mai et Bordeaux en octobre.
Le programme scientifique de ce
premier symposium tait riche et
uniquement compos dauteurs de
Quintessence. Parmi les ttes daf-
che internationales, on citera Otto
Zuhr, Giovanni Zucchelli, Galip Grel, Wolfart, dont le livre sur la prothse Les confrenciers franais ntaient pas
Francesca Vailati, Mario Imburgia, implantoporte vient de paratre en en reste avec Jean-Louis Giovannoli
Enrico Agliardi et Stefan Wolfart. franais, nous a dcrit ses arbres dci- pour la prise en charge des pri-implan-
Otto Zuhr, coauteur du best-seller sur sionnels pour les traitements implantites, Francis Louise sur la simplica-
la chirurgie plastique mucogingivale, taires. Mario Imburgia nous a, quant tion des greffes sinusiennes, Herv
nous a propos une excellente conf- lui, propos une belle dmonstration Buatois sur lutilisation de limplant
rence durant laquelle il sest attach de lutilisation de liPad pour la plani- supracrestal, et enn Karim Dada et
montrer limportance des incisions et cation des traitements. Enrico Agliardi Lon Parient sur les nouveaux ux
des sutures pour le succs des inter- nous a offert une prsentation des pro- numriques en implantologie.
ventions de chirurgie mucogingivale. tocoles All-on-4 et des implants zygo- Ct occlusodontie, Jean Franois
Le congrs tant multidisciplinaire matiques dans le but dviter les com- Laluque a dtaill la prise en charge du
la prothse et lesthtique taient blements sinusiens. Enn, Giovanni bruxisme en omnipratique et Bernard
galement lhonneur. Galip Grel, Zucchelli a ralis une prsentation Fleiter les troubles musculosquelet-
a expos son concept visagismile indite sur la chirurgie mucogingivale tiques en dentisterie restauratrice.
pour intgrer au mieux les paramtres autour des implants, qui avait des Grgory Camalonte, Jean-Franois
esthtiques du patient et lanatomie allures davant-got pour le tome Lasserre, Michel Rog et Serge Armand
des facettes. Francesca Vailati, dans 2 de son livre ainsi que pour la mas- ont chacun prsent des aspects prcis
un franais parfait, a prsent les clefs terclass pendant deux jours, les 12 et de nouveauts en dentisterie restaura-
de son traitement en trois tapes pour 13 octobre 2017 Bordeaux, organise trice.
les rhabilitations globales. Stefan par Quintessence.
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102 Philippe Rajzbaum, Keyvan Davarpanah

117 Interview de Jean-Louis Giovannoli

125 Trois dcennies damliorations successives

137 volution de la technique de mise en place

147 Interview de Philippe Khayat

153 Gree du sinus maxillaire

161 Traitement dune parodontite chronique svre

181 Les insolites

153 183 Atlas dimagerie

avec dysplasie cmento-osseuse

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Joyeux anniversaire Quintessence International!

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Nous sommes passs

1986 Voil dj trente ans que la SFPIO organi-

La mise en exergue de ces vingt annes de dveloppement sur la technique

Bonne lecture tous !

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Fig.4 Cas dune extraction et implantation diffre avec perte de

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Fig.7 Rcapitulatif des quinze premiers implants trans-coronoradiculaires21.

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Fig. 4. La prsence dun rsidu de

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volution permis dtendre lindication des traitements implantaires des

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