Dans la collection:
Robotics and Digital Guidance in ENTH&N Surgery, sous la direction de B. Lombard et P. Cruse, Rapport 2017 de la Socit
Franaise d'ORL et de chirurgie cervico-faciale, 2017, 240 pages.
Syndrome d'apnes-hypopnes obstructives du sommeil de l'enfant, sous la direction de R. Marianowski, P.-J. Monteyrol,
M.Mondain et F. Chalumeau, Rapport 2016 de la Socit Franaise d'ORL et de chirurgie cervico-faciale, 2016, 158 pages.
Les maladies pressionnelles du labyrinthe, sous la direction de V. Darrouzet et T. Mom, Rapport 2016 de la Socit Franaise d'ORL
et de chirurgie cervico-faciale, 2016, 260 pages.
Actualits et innovations en cancrologie des voies arodigestives suprieures, sous la direction de J. Lacau Saint Guily et E. Reyt,
Rapport 2015 de la Socit Franaise d'ORL et de chirurgie cervico-faciale, 2015, 352 pages.
Les pistaxis, sous la direction de L. Crampette, Herman et O. Malard, Rapport 2015 de la Socit Franaise d'ORL et de chirurgie
cervico-faciale, 2015, 200 pages.
Audiomtrie de l'enfant et de l'adulte, sous la direction de F. Sterkers-Artires et C. Vincent, Rapport 2014 de la Socit Franaise
d'ORL et de chirurgie cervico-faciale, 2014, 176 pages.
La douleur en ORL, sous la direction de J.-M. Prades, Rapport 2014 de la Socit Franaise d'ORL et de chirurgie cervico-faciale, 2014,
240 pages.
Complication et squelles des traitements en cancrologie ORL, sous la direction de F. Chabolle, Rapport 2013 de la Socit
Franaise d'ORL et de chirurgie cervico-faciale, 2013, 208 pages.
Autres ouvrages:
Chirurgie otologique et otoneurologique, par P. Bordure, A. Robier et O. Malard, 2016, 264 pages.
Guide d'ORL, Clinique et thrapeutique, par J.-P. Sauvage, 2016, 320 pages.
Septoplastie et rhinoplastie par dsarticulation-Histoire, anatomie, chirurgie et architecture naturelles du nez, par R. Jankowski,
2016, 384 pages.
Guide de rducation vestibulaire, par J.-P. Sauvage et H. Grenier, 2015, 168 pages.
L'otoscopie en pratique clinique, par F. Legent et O. Malard, 2015, 192 pages.
Vertiges: manuel de diagnostic et de rhabilitation, par J.-P. Sauvage, 2015, 264 pages.
Audiologie pratique Audiomtrie, 3e dition, par F. Legent, P. Bordure, C. Calais, O. Malard, A. Chays, J. Roland, S. Garnier
etX.Debruille, 2011, 308 pages.
Atlas d'anatomie clinique et chirurgicale des tissus superficiels de la tte et du cou, par J.-F. Gaudy et C. Vacher, 2010, 216 pages.
La voix: T1, Anatomie et physiologie des organes de la voix et de la parole, 4e dition, par F. Le Huche et A. Allali, Collection
Phoniatrie, 2010, 216 pages.
La voix: T2, Pathologies vocales d'origine fonctionnelle, 2e dition, par F. Le Huche et A. Allali, Collection Phoniatrie, 2010, 168pages.
La voix: T3, Pathologies vocales d'origine organique, 2e dition, par F. Dubrulle, N. Martin-Duverneil, G. Moulin et A. Varoquaux,
Collection Imagerie mdicale-Diagnostic, 2010, 472 pages.
Vertiges: manuel de diagnostic et de rhabilitation, par J.-P. Sauvage, 2010, 200 pages.
Dents et sinus
Rapport 2017 de la Socit franaise
d'ORL et de chirurgie cervico-faciale
Laurent Castillo
ORL, PU-PH, Institut universitaire de la face et du cou de Nice
Jean-Franois Papon
ORL, PU-PH, CHU de Bictre
Les figures 1.1 1.4, 2.1, 3.1, 7.4, 11.2, 11.3 et 13.1 ont t dessines par Carole Fumat.
Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procds, rservs pour tous pays.
Toute reproduction ou reprsentation intgrale ou partielle, par quelque procd que ce soit, des pages publies dans le prsent ouvrage,
faite sans l'autorisation de l'diteur est illicite et constitue une contrefaon. Seules sont autorises, d'une part, les reproductions stricte-
ment rserves l'usage priv du copiste et non destines une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifies par
le caractre scientifique ou d'information de l'uvre dans laquelle elles sont incorpores (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la
proprit intellectuelle).
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
ISBN: 978-2-294-75672-6
e-ISBN: 978-2-294-75937-6
V
Les auteurs
Antoine Garin, service ORL et chirurgie cervico-maxillo- Didier Maurice, service d'oto-rhino-laryngologie et
faciale hpital universitaire de Bictre, Universit Paris chirurgie cervicofaciale, unit d'odontologie, hpital
Sud, Le Kremlin-Bictre. Lariboisire, Universit Paris-VII.
Alexis Gaudin, service d'odontologie, CHU de Nantes. Sandrine Molinier-Blossier, service de neuro-imagerie
Frdrick Gaultier, service d'odontologie, hpitaux uni- diagnostique et de thrapeutique du Pr Vincent
versitaires Henri Mondor et Albert Chenevier, facult de Dousset, hpital Pellegrin, CHU de Bordeaux.
chirurgie dentaire, Universit Paris Descartes. Geoffroy Mortuaire, service d'oto-rhino-laryngologie,
Bruno Gogly, dpartement d'odontologie du GH CHRU de Lille.
Mondor, mdecine bucco-dentaire, facult de chirur- DucTrung Nguyen, service ORL et chirurgie cer-
gie dentaire, Universit Paris Descartes. vico-faciale, CHRU de Nancy, hpitaux de Brabois,
Philippe Herman, service d'oto-rhino-laryngologie et de unit dImagerie Adaptative Diagnostique et
chirurgie cervicofaciale, hpital Lariboisire, Universit Interventionnelle INSERM U947.
ParisVII. Natalie Oker, service d'oto-rhino-laryngologie, chirur-
Michel Jabbour, unit d'odontologie chirurgicale, service gie maxillofaciale et plastique, hpital universitaire
d'oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale, Lariboisire, Universit Paris 7, Paris.
hpital universitaire de Bictre, responsable du diplme Claire Parra, service d'oto-rhino-laryngologie et de chirur-
universitaire de chirurgie primplantaire, Universit Paris- gie cervico-faciale, hpitaux universitaires Henri Mondor,
Sud, exercice priv, Paris. Albert Chenevier et hpital intercommunal, Universit
Romain Kania, service d'oto-rhino-laryngologie et de Paris-Est, Crteil.
chirurgie cervicofaciale, hpital Lariboisire, Universit Vincent Patron, service ORL et de chirurgie cervico-faciale,
Paris-VII. CHU de Caen.
Hlose de Kermadec, service d'oto-rhino-laryngologie et lise de Roquefeuil, service de neuro-imagerie diagnos-
de chirurgie cervico-faciale, hpitaux universitaires Henri tique et de thrapeutique du Pr Vincent Dousset, hpital
Mondor, Albert Chenevier et hpital intercommunal, Pellegrin, CHU de Bordeaux.
Universit Paris-Est, Crteil. Ccile Rumeau, service ORL et chirurgie cervico-faciale,
Diane Labrousse, unit de stomatologie, service d'oto- CHRU de Nancy, hpitaux de Brabois, EA 3450 DevAH-
rhino-laryngologie de chirurgie cervico-faciale, hpital Dveloppement, Adaptation et Handicap, Universit de
intercommunal de Crteil. Lorraine - Facult de Mdecine de Nancy.
Mathieu Laurent-Joye, chirurgien maxillofacial, professeur Johan Samot, service d'odontologie, CHU de Bordeaux.
associ d'anatomie, universit de Bordeaux. Charles Savoldelli, Institut universitaire de la face et du
Julien Lincot, service de neuroradiologie, hpitaux uni- cou, Nice.
versitaires Henri Mondor et Albert Chenevier, Universit Jrme Surmenian, service d'odontologie, CHU de Nice.
Paris-Est, Crteil.
Nolie-Brunehilde Thbaud, service d'odontologie, CHU
Mryl Maccotta, unit d'odontologie chirurgicale, service de Bordeaux.
d'oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale,
Benjamin Verillaud, service d'oto-rhino-laryngologie et chirur-
hpital universitaire de Bictre, Universit Paris-Sud, Le
gie cervicofaciale, hpital Lariboisire, Universit Paris-VII.
Kremlin-Bictre.
Nathalie Vincent, Institut universitaire de la face et du
Olivier Malard, service d'oto-rhino-laryngologie et de
cou, Nice.
chirurgie cervicofaciale, CHU de Nantes.
VI
Abrviations
VII
Remerciements
Ce rapport a vu le jour grce au vote des membres de la rdaction de leurs chapitres. Les Prs Castillo, de Gabory et
SFORL auxquels nous exprimons notre sincre gratitude. Papon esprent que la lecture de cet ouvrage vous apportera
Pour la seconde fois, ce rapport est le fruit de limplication des connaissances nouvelles et vous aidera dans votre pra-
de lAssociation Franaise de Rhinologie qui en a propos tique quotidienne. Nous vous souhaitons une bonne lecture.
le thme et en a valid les coordonnateurs. Les coordonna- Laurent Castillo,
teurs de ce rapport expriment leur reconnaissance tous les Ludovic Le Taillandier de Gabory,
auteurs et soulignent la qualit de leur implication dans la Jean-Franois Papon
IX
Prface
De part sa rdaction, ce rapport reprsente le premier clinique. L'absence de prise en charge d'une tiologie
ouvrage traitant de faon combine des relations entre les dentaire conduira en effet un chec du traitement mdi-
dents et les sinus. Il a t propos la lumire de la colla- cal d'une sinusite, voire une chirurgie sinusienne inutile. La
boration croissante entre les spcialistes ORL et odonto- communication bucco-sinusienne reprsente une forme
logues-chirurgiens oraux. Cette collaboration s'est notam- particulire de sinusite d'origine dentaire o la collaboration
ment renforce depuis une quinzaine d'anne en raison de entre spcialistes est fondamentale pour raliser un diagnos-
l'volution des techniques diagnostiques et thrapeutiques tic et une prise en charge optimaux. Les soins dentaires sont
en ORL et odontologie, en particulier le dveloppement de classiquement mis en cause dans la physiopathologie des
la chirurgie pr-implantaire et implantaire. balles fongiques sinusiennes alors que de nombreux argu-
Comme cela est classique en mdecine, la base de ce rap- ments permettent de discuter cette hypothse.
port s'appuie sur le dveloppement et l'anatomie du massif Les tumeurs bnignes et malignes odontognes sont des
facial o les structures osseuses, nerveuses et vasculaires tumeurs rares, de varit histologique trs grande. Le bilan
des dents et des sinus sont en relation intime ds la vie radiologique repose sur la tomodensitomtrie et l'imagerie
embryonnaire. Cette proximit anatomique est double par rsonnance magntique dont la complmentarit et la
d'une proximit physiologique puisque les fonctions des prcision peuvent parfois permettre d'voquer la nature de
dents antrales retentissent sur celles des sinus maxillaires et la lsion. Dans tous les cas, l'exrse chirurgicale, quand elle
rciproquement. est possible, reprsente le traitement de rfrence.
L'ensemble de ces donnes explique que la tche du L'implantologie dentaire reprsente une avance majeure
spcialiste est complexe devant un patient se plaignant dans la rhabilitation de l'anatomie et de la physiologie
d'une symptomatologie dento-maxillaire. En l'absence de dentaires. Les protocoles chirurgicaux et les matriels sont
spcificit de la douleur maxillaire, une connaissance des nombreux, notamment dans la phase pr-implantaire au
principes de l'examen clinique dentaire (tests thermiques cours de laquelle un rehaussement du plancher sinusien
et percussions dentaires) et sinusien est ncessaire afin d'li- peut s'avrer ncessaire. Le recours croissant aux implants
miner un diagnostic diffrentiel et de demander un bilan dentaires est la source de complications spcifiques vis-
complmentaire adapt. -vis desquelles une troite collaboration entre ORL et
En 2017, l'imagerie dentaire et sinusienne repose principa- odontologues-chirurgiens oraux est indispensable afin de
lement sur la tomodensitomtrie qui offre une rsolution prendre une dcision thrapeutique adapte et mesure.
suprieure la radiographie standard et permet une analyse Des algorithmes ont t dvelopps afin d'aider la prise en
plus prcise des foyers infectieux, des nombreuses variantes charge de ces complications qui reprsentent souvent des
anatomiques et des remaniements osseux. Dans ce cadre, situations complexes mettant en jeu le pronostic fonction-
l'imagerie par faisceau conique ou cone beam computed nel dentaire et sinusien.
tomography offre l'avantage d'une prcision au moins gale En rsum, les relations entre les dents et les sinus repr-
celle de la tomodensitomtrie conventionnelle tout en sentent un vaste sujet regroupant des pathologies trs
rduisant significativement la dose d'irradiation. diverses. Le partage des connaissances entre ORL et odon-
Les infections dentaires reprsentent une des causes les tologues-chirurgiens oraux est un pr-requis permettant
plus frquentes de sinusite maxillaire et doit systma une prise en charge optimale des patients.
tiquement tre recherche par l'examen clinique et para- Jean-Franois Papon
XI
Chapitre 1
Rappel anatomique
ethistologique
H. Chrifi, B. P. Fournier, D. Labrousse, H. de Kermadec, F. Gaultier,
B. Gogly, S.-M. Dridi
PLAN DU CHAPITRE
Embryologie et dveloppement Anatomie dentoalvolaire et maxillaire 6
dentomaxillaire 2
Introduction 6
Rappel d'embryologie de la face 2
Rappels anatomiques des dents maxillaires permanentes
Gastrulation-neurulation 2 enrapport avec le sinus maxillaire 6
Formation des crtes neurales 2 Anatomie du sinus maxillaire 7
Appareil pharyng 3 Paroi infrieure ou bas-fond sinusien 7
Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus
Rappel d'embryologie de la face une gouttire dont les renflements latraux sont appels
crtes neurales. Cette gouttire se referme la qua
trime semaine au niveau de la quatrime somite et va
Gastrulation-neurulation se poursuivre en direction crniale et caudale (figure1.1).
Avant d'entamer le chapitre sur la formation de la face et C'est le stade de la dlimitation. ce moment, des cellules
plus particulirement du maxillaire, il convient de rappe vont s'individualiser et migrer partir de la frontire entre
ler certains vnements embryologiques ncessaires la le neurectoderme (tube neural) et l'ectoderme (futur pi
comprhension. Lors de la gastrulation (dbut de la troisi derme) au moment o ces deux tissus se sparent: ce sont
me semaine de dveloppement : 3e SD), partir d'un les cellules des crtes neurales (CCN).
embryon bilaminaire, trois territoires embryonnaires s'indi
vidualisent: l'ectoderme, le msoderme et l'endoderme. Le Formation des crtes neurales
msoderme provient de la migration de cellules venant de
l'ectoderme qui s'interposent entre les deux autres feuil Les cellules des crtes neurales vont d'abord recevoir des
lets. la suite de cette transformation, une invagination en signaux extrieurs (spcification) puis subir une transition
doigt de gant commence au niveau dorsal et aboutit la pithliomsenchymateuse : c'est la dlamination. Par la
formation de la chorde puis de la notochorde. Cette struc suite, elles vont migrer selon des chemins prtablis et pr
ture est mdiane de l'embryon et constitue un axe central. cis. Enfin, elles se runiront (agrgation) puis entreront en
Suite l'induction par la face dorsale de la chorde, apparat diffrenciation. Ce phnomne est gnralis l'ensemble
la plaque neurale. Cette plaque va s'taler pour d'abord de l'embryon, de la partie rostrale la partie caudale et sera
prendre une forme de raquette en position rostrale et dor l'origine d'un nombre trs important de structures. C'est
sale. Cet vnement marque le dbut de la neurulation. le cas du dveloppement crniofacial qui repose en grande par
Les cellules qui la composent forment le neurectoderme tie sur ces cellules. Les CCN crniales vont migrer, pour celles
(4eSD). Cette plaque neurale va se prolonger pour donner qui nous intressent ici, dans la rgion cphalique et pharynge.
Figure1.1
Stades de la dlimitation.
A.Ds la deuxime SD, la couche externe se distingue par l'piblaste (ep) et par la plaque neurale (pn). Au niveau interne est prsent la chorde
(c) le msoblaste (m) et l'entoblaste (EN). B.Pendant la troisime semaine, la plaque neurale s'invagine pour former la gouttire neurale (GN).
L'entoblaste et le msoblaste se dveloppent galement. C. partir de la quatrime semaine, les parois de la GN se rapprochent et forment
le tube neural (TN) prsentant sur le ct des renflements correspondant aux crtes neurales. Le msoblaste se diffrencie en deux rgions;
lessomites (SM) et les lames latrales.
2
1. Rappel anatomique ethistologique
Figure1.2
Fusion des bourgeons de la face.
A.Ds la quatrime SD, apparaissent les bourgeons nasofrontaux (BNF) les bourgeons maxillaires (BMx) et les bourgeons mandibulaires (BMd).
Il cerne une dpression, le stomodeum. B et C.Entre la septime et la douzime SD, les bourgeons fusionnent progressivement pour constituer
la future face.
3
Dents et sinus
crtes neurales au niveau de la rgion buccale se fait sous la La suite se poursuivra par une croissance afin d'aboutir
responsabilit de FGF-8, situ dans l'pithlium oral. FGF-8 la formation des germes dentaires. Les homognes non
induit les gnes homobotes LHX- 6 et LHX-7. Ces der Hox jouent un rle important dans les stades initiaux de
niers dterminent l'axe proximodistal de la rgion buccale. l'odontogense et dans ceux du dveloppement crnio
facial en gnral [4]. Concernant le msenchyme devenir
dentaire, il drive des crtes neurales tandis que l'pithlium
Formation du maxillaire avec qui il entre en interaction peut tre d'origine ectoder
mique ou endodermique [5, 6].
Entre la septime et la huitime semaine, les deux bour Vers le trentime jour, apparat un pithlium diffrent
geons maxillaires fusionnent avec une structure adjacente de l'pithlium oral sur le bord infrieur des bourgeons
infrieure. Il s'agit du palais primaire. Ce dernier drive du maxillaires et le bord suprieur des bourgeons mandi
bourgeon nasofrontal et plus prcisment du processus bulaires: l'pithlium odontogne. Puis, au 35e36e jour se
intermaxillaire. Par la suite, la onzime semaine, les deux met en place un pithlium odontogne sur le bord inf
bourgeons maxillaires fusionnent entre eux. rieur des bourgeons nasaux. Ces quatre pithlia maxillaires
La formation des maxillaires se ralise de manire conco vont fusionner pour donner un pithlium odontogne
mitante celle du palais. Le dveloppement du palais continu au dbut de la huitime semaine. Cette structure
dbute ds la cinquime semaine. La convergence des va continuer sa croissance en s'enfonant dans le msen
bourgeons nasaux internes (mdians) aboutit la forma chyme puis en se ddoublant en une lame vestibulaire, qui
tion du palais primaire, qui accueillera les quatre incisives. donnera le vestibule (espace entre la joue et les dents) et
Le palais secondaire se dveloppe partir de deux bour une lame dentaire [2].
geons manant des bourgeons maxillaires. Ces derniers se
rejoignent sur la ligne mdiane au cours de la huitime
et neuvime semaine pendant que leur bord antrieur Dveloppement de la lame dentaire
fusionne en avant avec le bord postrieur du palais primaire.
partir de cette lame dentaire vont apparatre des pla
La fusion se fait entre le palais secondaire, le palais primaire
codes dentaires, l'origine des futurs germes. Ces placodes
et le septum nasal, entre la neuvime et douzime semaine.
vont se modifier morphologiquement. On identifie ainsi
Les fosses nasales et la cavit buccales sont ainsi spares
trois stades: bourgeon, cupule puis cloche (figure1.3).
ds la 12eSD. Toutefois, un orifice persiste provisoirement
Chronologiquement, l'pithlium dentaire, qui tait
(canal palatin antrieur) au niveau de la zone de fusion. Se
un paississement de l'pithlium oral avec une den
dveloppent ensuite une ossification de membrane au niveau
sification msenchymateuse en regard, va continuer
du palais primaire et une ossification endochondrale dans le
s'approfondir en se ddoublant. La lame vestibulaire va
palais secondaire.
subir une apoptose afin de former le vestibule buccal
Quant l'ossification du maxillaire, elle se fait partir
alors que la lame dentaire (plus interne) va commencer
de la 20e SD [2]. Il s'agit d'une ossification membraneuse.
sa diffrenciation (figure1.3). Chaque placode dentaire
Les deux points d'ossification sont externes et se situent au
subira des modifications morphologiques similaires en
niveau antrieur et postrieur du maxillaire. L'ossification
passant par les stades: bourgeon, cupule jeune, cupule
antrieure aboutira au maxillaire antrieur o viendront se
ge puis enfin cloche. Ces placodes sont progressive
loger les incisives et les canines; l'ossification postrieure
ment entours par une ossification du maxillaire. La
aboutira au maxillaire postrieur dans lequel se formeront
lame osseuse qui s'est forme en externe continue son
les prmolaires et les molaires.
dveloppement en interne et entoure alors les germes
dentaires forms.
Apparition des germes dentaires C'est au stade de cloche des dents temporaires que
vont se mettre en place les lames dentaires secondaires. Les
pithlium odontogne lames dentaires primaires donnent les dents temporaires,
et pour chaque lame dentaire primaire se formera une lame
La gense de l'organe dentaire s'inscrit dans un dialogue dentaire secondaire une exception prs.
pithliomsenchymateux. Ces interactions permettent Il s'en formera une pour l'incisive centrale temporaire,
dans un premier temps la formation d'une lame dentaire, qui sera l'origine de l'incisive centrale dfinitive, une pour
puis d'un bourgeon, d'une coiffe et enfin une cloche [3]. l'incisive latrale, une pour la canine, une pour la premire
4
1. Rappel anatomique ethistologique
Figure1.3
Dentinogense.
L'pithlium odontogne apparat au 35e36e jour pour
sedvelopper et former une lame vestibulaire (LV) qui donnera
le sillon vestibulaire, et une lame dentaire (LD). C'est partir de la
lame dentaire que se forment les germes dentaires aprs tre passs
par les stades de bourgeons, cupules et cloches.
Source: DrClaudine Nobileau. Figure1.4
Croissance du sinus maxillaire et dveloppement des dentures.
A. la naissance, le sinus maxillaire ne mesure que quelques
molaire temporaire, qui donnera la premire prmolaire, millimtres. Les dents temporaires sont quant elles dj prsentes
et, enfin, quatre pour la deuxime molaire temporaire qui dans le maxillaire. B. 5ans, le maxillaire crot et les dents
seront l'origine de la deuxime prmolaire et des trois temporaires sont sur arcade. Ceci laisse place au dveloppement
du sinus et l'apparition des germes des dents permanentes.
molaires dfinitives. quatorze ans, c'est--dire en denture jeune (prsence de
l'ensemble des dents permanentes sur arcade l'exception des
dents de sagesse), le maxillaire est plus volumineux, et le sinus peut
se dvelopper.
Lien entre le dveloppement
dentaire et le dveloppement Dveloppement des sinus
maxillaire maxillaires
Le dveloppement des dents requiert une croissance pro Les sinus paranasaux (maxillaires, ethmodaux, sphno
portionnelle et concomitante du maxillaire [7, 8]. Pendant daux et frontaux) commencent leur formation pendant la
la formation du maxillaire, les germes dentaires ont besoin priode ftale et continuent leurs croissances jusqu' l'ge
d'espace dans le maxillaire qui crot en fonction de la crois adulte. Le sinus maxillaire est form par l'invagination de
sance des dents et de leur maturit [2] (figure 1.4). Il est l'ectoderme. La cavit ainsi forme est remplie de liquide
important d'avoir une concordance de croissance du maxil jusqu' la naissance, moment o elle devient pneumati
laire par rapport au dveloppement dentaire au risque de se [10]. Le sinus maxillaire est alors une dpression qui se
voir apparatre des asymtries faciales [9]. draine dans les fosses nasales. La croissance des sinus est
5
Dents et sinus
dite biphasique, avec des pics de croissance: de la nais niveau va s'abaisser avec l'ruption des molaires maxillaires.
sance l'ge de trois ans et de sept douze ans. En dehors L'augmentation de la pneumatisation peut aller jusqu'
de ces deux priodes, la croissance des sinus est plus lente l'exposition des racines dentaires dans le sinus; ces der
et se termine avec l'volution des dernires molaires maxil nires ne seront alors recouvertes que d'une fine couche de
laires. En effet, l'ge de douze ans, le plancher du sinus est muqueuse sinusale. Nanmoins, il faut rappeler une grande
au mme niveau que le plancher des fosses nasales, puis ce variabilit interindividuelle.
6
1. Rappel anatomique ethistologique
Anatomie du sinus maxillaire Le sinus est tapiss sa face interne par la muqueuse ou
membrane sinusienne.
Le sinus maxillaire est une cavit arienne dont la forme et
le volume voluent au cours de la vie. On parle de pneu Paroi infrieure ou bas-fond sinusien
matisation du sinus. Celle-ci est lie l'ge et l'dentement
postrieur progressif des patients [12]. Ainsi, le volume C'est cette paroi qui est en rapport avec les dents antrales
moyen est de 12cm3 mais il peut varier de 5 20cm3 [11]. car elle est en contact troit avec les racines de celles-ci
Le sinus maxillaire est un organe pair qui est situ dans (figure1.6).
l'os maxillaire. On le reprsente classiquement sous la forme Dans la rgion prmolomolaire, mme si la rsorption
d'une pyramide sommet externe [16]. Il possde quatre osseuse lie l'dentement est moindre, la hauteur d'os maxil
parois: laire est moins importante en raison de l'expansion du sinus
paroi antrieure; maxillaire qui se poursuit tout au long de la vie. Dans certains
paroi mdiale; cas, le sinus maxillaire envahit totalement la crte alvolaire qui
paroi suprieure; se rduit alors une lamelle extrmement fine. Cette expansion
paroi infrieure ou bas fond sinusien en rapport direct du sinus maxillaire vers la cavit buccale serait aussi aggrave
avec les dents antrales. par l'dentement. Elle est souvent maximale en regard du site
Le sinus maxillaire est vascularis principalement par o a commenc la perte dentaire, c'est--dire habituellement
l'artre sphnopalatine et le drainage veineux est assur par dans la rgion molaire. La hauteur d'os varie dans la rgion pr
le plexus veineux ptrygodien. molomolaire maxillaire entre 21mm et 0,5mm [17].
1 7
Arcade maxillaire
5
4
2 3
Arcade mandibutaire
7
Dents et sinus
La faible paisseur osseuse sparant les dents antrales facilement la paroi osseuse et se retrouve dans le sinus
du sinus maxillaire facilite la diffusion de l'infection d'ori (figure1.7). Cette paroi est aussi utilise pour la pose d'im
gine dentaire dans la cavit sinusienne. Cela explique aussi plant ou la technique de Summers.
la frquence de dpassement de pte dentaire qui perfore
la couche granuleuse qui renferme des kratinocytes Il synthtise les macromolcules de la matrice mais
matures, aplatis, contenant des granules de kratine; galement les cytokines pouvant influencer son environne
la couche corne: le cytoplasme des cellules est rempli de ment et les communications cellulaires, et de nombreuses
kratine. Pour la gencive, on parle de parakratinisation car enzymes capables de cataboliser les protines et les glyco
il persiste au niveau intracellulaire des noyaux pycnotiques. protines de la matrice extracellulaire, dont les mtallo
Pour la peau, on parle d'orthokratinisation car la totalit protases matricielles (MMP). Le fibroblaste synthtise en
des structures nuclaires est absente de la couche corne. parallle les inhibiteurs tissulaires des MMP, les inhibiteurs
Le degr de kratinisation et le renouvellement cellulaire tissulaires des mtalloprotases matricielles (TIMP) assu
diminuent avec l'ge. rant le remodelage tissulaire de la gencive saine.
L'pithlium de jonction, non kratinis, forme un mince l'tat normal et chez l'adulte jeune, on a un qui
collier d'une dimension moyenne d'1 mm qui entoure libre entre la synthse et la destruction. Cet quilibre est
et qui adhre la dent. Il ferme apicalement le sillon rompu avec le vieillissement ou au cours de processus
gingivodentaire. pathologique.
Le tissu conjonctif gingival est dense, vascularis et Toutes les cellules leucocytaires sont observes dans le
innerv. Approximativement, 60% 65% de son volume tissu conjonctif d'une gencive dite cliniquement saine,
est occup par le collagne dont les fibrilles sont organises c'est--dire ne prsentant pas les signes cliniques caractris
en faisceaux de fibres discrets ou facilement discernables. tiques d'une gencive enflamme. Elles sont habituellement
Les fibres de collagne constituent la charpente rigide situes au niveau des rgions privasculaires ou en plus
de la gencive. Les collagnes reprsentent plus de 60% des grand nombre dans le tissu conjonctif proche de l'pith
protines totales du tissu et sont donc les composants lium de jonction et de l'pithlium sulculaire.
majoritaires du tissu conjonctif gingival. On retrouve en effet, des polynuclaires neutrophiles,
Le rseau lastique parfaitement structur est prsent des lymphocytes, des mastocytes et des macrophages. Ces
uniquement dans la gencive attache. cellules ont un rle majeur dans la dfense de la gencive.
Ce rseau lastique, comparable au rseau lastique
cutan, est form de trois types de fibres relies les unes
aux autres. Les fibres oxytalanes, sont localises dans le Ligament alvolodentaire
conjonctif papillaire. Les fibres launines sont localises dans Le ligament alvolodentaire, ou desmodonte, est un tissu
le conjonctif superficiel, parallles la lame basale et sont conjonctif fibreux non minralis, vascularis, innerv et
relies aux fibres lastiques matures. Les fibres lastiques riche en eau.
matures se retrouvent dans le tissu conjonctif sous-jacent; Il est en continuit avec le conjonctif supra-alvolaire,
elles sont composes en majorit d'lastine et elles forment plus particulirement avec le systme fibrillaire cmento
un rseau ramifi de fibres plus ou moins parallles entre gingival. Cette rgion, dont le remaniement est constant,
elles qui s'paississent dans la profondeur du conjonctif. assure des rles mcanique, nutritif et sensoriel.
Le tissu conjonctif gingival est trs bien vascularis et Elle est occupe majoritairement par des trousseaux
est donc trs ractif aux facteurs modifiant la circulation fibreux de collagne, qui joignent le cment et la paroi
sanguine. alvolaire dans lesquels ils pntrent.
Les vaisseaux sanguins terminaux qui arrivent dans le Le ligament alvolodentaire abrite galement de nom
conjonctif gingival forment deux rseaux distincts : un breuses cellules, situes dans les espaces laisss libres par
rseau adjacent aux pithlia gingivaux sulculaire et oral, et les faisceaux de collagne et des lments vasculaires et
un autre, sous-jacent l'pithlium de jonction. nerveux.
Le plexus vasculaire adjacent l'pithlium de jonction On distingue deux groupes de fibres de collagne : les
est plus dense par rapport aux autres rgions de la gencive. fibres principales et les fibres secondaires.
Il est compos de trs nombreux capillaires et de veinules
post-capillaires anastomoses formant une fine corbeille.
La plupart des fibres nerveuses sont mylinises et
Fibres principales
troitement associes aux vaisseaux sanguins. Ce sont des faisceaux denses s'insrant dans le cment et
Le fibroblaste est la cellule dominante du tissu conjonctif l'os alvolaire. La partie intgre de ces fibres est minralise;
gingival et la plus importante fonctionnellement. Les fibro cette partie est nomme fibre de Sharpey. En moyenne, on
blastes reprsentent 65% des cellules. Leur densit et leur estime 28000 le nombre de fibres insres dans 1mm2 de
nombre diminuent avec l'ge. cment. Leur direction varie beaucoup d'un point un autre.
9
Dents et sinus
est donc peu vascularis, pauvre en cellule. Il est form de l'paisseur des lamelles, soit disposs entre deux lamelles,
lamelles plus ou moins ondules et appliques les unes leur grand axe tant parallle celui de l'oston. Les cana
contre les autres, d'o le nom d'os lamellaire. licules contenant les prolongements cytoplasmiques des
Au sein de l'os spongieux, le tissu osseux est trs vascula ostocytes s'ouvrent dans le canal vasculaire. Les canaux
ris et riche en cellule. Il est form de traves, ou trabcules, de Havers, verticaux, sont relis entre eux par des canaux
plus ou moins paisses. Ces trabcules sont anastomoses obliques, transversaux, intercommunicants ou canaux de
entre elles et dlimitent des espaces conjonctivovasculaires Volkmann qui ne sont pas entours de lamelles. Entre les
prdominants dans lesquelles se trouve la moelle, d'o le ostons, se trouvent des lamelles moins bien organises
nom d'os trabculaire. d'os lamellaire interstitiel.
La substance intercellulaire se dcompose en une frac La corticale interne ou paroi alvolaire est particulire car
tion organique et une fraction inorganique intimement elle est forme d'un type d'os spcifique: l'os fascicul qui
lies l'une l'autre. La fraction organique reprsente environ en ralit n'est pas de l'os cortical mme si on le classe dans
25% du poids sec du tissu osseux. Elle est essentiellement la rubrique des corticales. Ce type d'os prsente plusieurs
compose de collagne de typeI organis en fibres (90% particularits. Sa premire originalit est d'tre constitu par
95%). Elle comprend aussi des glycosaminoglycanes, des des fibres de collagne prsentant une origine et une orien
protines non collagniques comme l'ostocalcine, des tation diffrente, l'os cortical proprement dit ne contenant
lipides qui jouent un rle fondamental dans l'initiation de que des fibres intrinsques:
la minralisation et de nombreux mtabolites. La fraction les unes sont dites intrinsques ; elles forment la trame
minrale compose de cristaux d'hydroxyapatite, repr constitutive du tissu osseux; elles sont labores par les
sente 70% du poids sec du tissu osseux. Les cristaux sont ostoblastes. Ces fibres intrinsques sont orientes peu prs
dposs intervalles rguliers le long des fibres de collagne. paralllement la surface osseuse bien que certaines n'aient
Les ostoblastes, les ostocytes et les cellules bordantes pas d'orientation prcise. Elles sont groupes en faisceaux
constituent les cellules ostoblastiques issues de la diffren relis frquemment par des microfibrilles. La minralisation
ciation des cellules stromales msenchymateuses (CSM), des fibres est similaire celles du tissu osseux lamellaire,
lesquelles se diffrencient en fonction de l'environnement homogne, complte, avec des cristaux dont l'axe est paral
matriciel en cellules ostoprognitrices (Cbfa/Runx2, Osx) lle l'axe des fibres;
prsentes au niveau de la moelle osseuse, du prioste et de les autres dites extrinsques sont constitues par les
l'endoste. faisceaux desmodontaux, qui en s'incluant dans le tissu
Les ostocytes sont des ostoblastes qui au cours de leur osseux, prennent le nom de fibres de Sharpey. Seule la pri
activit scrtrice, ont t inclus dans leur propre scrtion phrie de ces fibres est minralise.
de matrice ostode. Ils constituent environ 1% de la masse Leur insertion dans l'os est peu profonde et s'arrte au
du tissu osseux. Bien que d'aspect compact, la substance niveau d'une ligne particulire que l'on appelle la ligne
intercellulaire est en ralit perfore par les innombrables cmentante, hypominralise, laquelle spare l'os fascicul
canalicules issus des ostoplastes ou lacunes renfermant les de l'os spongieux. La limite entre les faisceaux de fibres de
ostocytes. Ce systme canaliculaire interconnect repr Sharpey et les fibres matricielles intrinsques est marque
sente une voie d'change trs importante entre les osto par un changement brutal d'orientation fibrillaire et de den
cytes, les capillaires sanguins et la substance osseuse. sit cristalline. Entre les fibres de Sharpey, au sein des fibres
Une alvole dentaire comprend des corticales externes intrinsques, on observe des ostoplastes et des canalicules
relies par une corticale marginale, des corticales internes, contenant des ostocytes et leurs prolongements, le grand
de l'os spongieux et des surfaces cellulaires. axe de la lacune tant gnralement parallle l'orientation
La corticale externe est forme d'os compact. Elle forme des fibres intrinsques. Les ostocytes situs prs de la sur
une coque externe rigide, mcaniquement rsistante, qui face ligamentaire de la paroi prsentent des caractristiques
rsiste la dformation. Ce tissu osseux est dit lamel cytologiques de cellules actives. Ils sont relis aux osto
laire haversien. Il est donc form de lamelles de colla blastes bordants la surface osseuse, situs dans le ligament
gne compltement minralises (substance osseuse de parodontal, par des prolongements cytoplasmiques.
3 7 microns d'paisseur) secrtes par les ostoblastes, L'importante vascularisation reprsente la deuxime
organises autour d'un canal vasculaire de 50microns de caractristique de l'os fascicul. Les zones d'ancrage sont
diamtre, l'ensemble constituant un oston ou systme en effet interrompues par des pertuis par lesquels passent
de Havers. Chaque oston comprend en moyenne dix les vaisseaux et les nerfs et qui mettent en communica
quinze lamelles. Les ostocytes sont soit localises dans tion le ligament alvolodentaire et les cavits mdullaires
11
Dents et sinus
de l'os spongieux. Ce sont des voies de passage, visibles l'pithlium adamantin interne restent en contact avec
sous forme de digitations peu prs perpendiculaires la dent, l o il fusionne avec l'pithlium buccal, juste
la surface osseuse, qui ont donn la paroi alvolaire sa au-dessus de la ligne mail cment. Une partie de l'pi
dnomination de lame crible. Enfin, la surface de la thlium buccal donnera la gencive et une autre se spare
paroi alvolaire, ou surface ligamentaire de l'alvole, est de la dent pour former le sillon gingivodentaire ou sul-
tapisse par des cellules appartenant au desmodonte, cus. Au niveau du conjonctif avoisinant, les fibroblastes
interposes entre les faisceaux de fibres ligamentaires. Ces s'organisent. Des fibres de collagne propres au conjonctif
cellules sont des cellules ostoprognitrices et des cellules gingival se forment progressivement. Ce sont les cellules
fonctionnelles, les ostoblastes. Elles assurent les remanie msenchymateuses du follicule qui donneront naissance
ments structuraux physiologiques complexes que subit aux cmentoblastes, aux fibroblastes du ligament alvolo
cette surface osseuse. dentaire et aux ostoblastes. La diffrenciation des cellules
Les surfaces osseuses sont bordes par des enveloppes est fonction de facteurs cellulaires prsents dans leur envi
cellulaires distinctes anatomiquement et fonctionnelle ronnement. Le cment, le ligament alvolodentaire et la
ment. Elles sont indispensables pour la survie de l'os et son paroi osseuse alvolaire ont donc une origine commune,
remaniement. Ce sont le prioste, l'endoste et la surface rendant ces trois tissus embryologiquement et physiologi
haversienne de la face interne des ostons. Le prioste, quement indissociables.
richement vascularis, recouvre la corticale externe. Il com
prend une couche interne, compose de cellules ostopro
gnitrices, et une couche externe fibreuse. Sa surface est Rfrences
gnralement rgulire. L'endoste tapisse les trabcules du
tissu osseux spongieux. Il est riche en cellules ostoprogni [1] Asaumi R, Sato I, Miwa Y, et al. Understanding the formation of
trices et en cellules osseuses fonctionnelles, les ostoblastes maxillary sinus in Japanese human foetuses using cone beam CT.
et les ostoclastes. La surface haversienne de la face interne Surg Radiol Anat 2010; 32(8): 74551.
[2] Chen Y, Maas R. Signaling loops in the reciprocal epithelial-
des ostons est compose des mmes cellules. mesenchymal interactions of mammalian tooth development. In:
L'os parodontal possde la capacit de se remodeler par ChuongCM, editor. Molecular biology intelligence unit 1: mole
une succession quilibre et harmonieuse de rsorption et cular basis of epithelial appendage morphogenesis. Austin : R.G.
d'apposition dpendant de la demande fonctionnelle et/ou Landes Company; 1998. p. 26582.
[3] DavidsonD. The function and evolution of Msx genes: pointers
mtabolique. Le remodelage est assur par les ostoclastes et
and paradoxes. Trends Genet 1995; 11: 40511.
les ostoblastes, responsables respectivement de la rsorp [4] SoukupV, EpperleinHH, HorcekI, etal. Dual epithelial origin of
tion et de l'apposition osseuse. Le renouvellement osseux vertebrate oral teeth. Nature 2008; 455: 7958.
est naturellement faible chez l'adulte et il est lev chez le [5] FraserGJ, HulseyCD, BloomquistRF, etal. An ancient gene network
nouveau-n et l'enfant. is co-opted for teeth on old and new jaws. PLoS Biol 2009; 7 :
23347.
La vascularisation est principalement assure par des [6] EnlowDH, BangS. Growth and remodeling of the human maxilla.
branches des artres alvolaires suprieure et infrieure. Am J Orthod 1965; 51: 44664.
[7] KuriharaS, EnlowDH, RangelRD. Remodeling reversals in anterior
parts of the human mandible and maxilla. Angle Orthod 1980; 50:
Formation du parodonte 98106.
[8] Teodorescu E, Crian M, rmure V, et al. Upper airway cavities
morphologic features in facial asymmetries. Rom J Morphol
Le parodonte se forme pendant le dplacement de la dent Embryol 2015; 56(2): 57983.
en ruption. L'ruption dentaire est une priode longue qui [9] Lawson W, Patel ZM, Lin FY. The development and pathologic
comprend le dveloppement et la croissance de la dent et processes that influence maxillary sinus pneumatization. Anat Rec
au cours de laquelle les mouvements et les transformations (Hoboken) 2008; 291(11): 155463.
[10] KangSH, KimBS, KimY. Proximity of posterior teeth to the maxil
du germe dentaire et des tissus parodontaux concourent
lary sinus and buccal bone thickness : a biometric assessment
la mise en fonction de la dent sur l'arcade. using cone-beam computed tomography. J Endod 2015; 41(11):
Juste avant l'ruption, la muqueuse buccale recouvre 183946.
l'pithlium adamantin interne qui recouvre quant lui [11] Sharan A, Madjar D. Maxillary sinus pneumatization following
l'mail de la dent. Au moment de l'ruption dans la cavit extractions : a radiographic study. Int J Oral Maxillofac Implants
2008; 23(1): 4856.
buccale, au point d'mergence, il y a destruction de la [12] TianX, QianL, XinX, etal. An analysis of the proximity of maxillary
muqueuse buccale et de l'pithlium adamantin interne. posterior teeth to the maxillary sinus using cone-beam computed
L'pithlium jonctionnel apparat l o les cellules de tomography. J Endod 2016; 42(3): 3717.
12
1. Rappel anatomique ethistologique
[13] Goldberg M, Opsahl Vital S, Barbet P. Embryologie crniofaciale ComptonJT, LeeFY. A review of osteocyte function and the emerging
(II). Embryologie de la face et des structures squelettiques cpha importance of sclerostin. J Bone Joint Surg Am 2014; 96(19) :
liques : morphogense des maxillaires, de la mandibule et du 165968.
crne. Encyclopdie mdicochirurgicale (Elsevier Masson, Issy-les- EriksenEF. Cellular mechanisms of bone remodeling. Rev Endocr Metab
Moulineaux) Mdecine buccale. 2012. 22-001-A-21. Disord 2010; 11(4): 21927.
[14] Ballivet de Rgloix S, Maurin O, Lisan Q, et al. Relations patho
FleischmannovaJ, MatalovaE, SharpePT, etal. Formation of the tooth-
logiques entre dents et sinus maxillaire. Encyclopdie mdicochi
bone interface. J Dent Res 2010; 89(2): 10815.
rurgicale (Elsevier Masson, Issy-les-Moulineaux) Stomatologie;
2015. 22-056-A-40. Garant PR. Gingiva. In : oral cells and tissues. Paris : Quintessence
[15] Lupi-PgurierL, BourgeoisD, Muller-BollaM. pidmiologie de la Publishing Co, Inc; 2003. p. 12335.
carie. Encyclopdie mdicochirurgicale (Elsevier Masson, Issy-les- Gerstenfeld LC, Cullinane DM, Barnes GL, et al. Fracture healing as a
Moulineaux) Mdecine buccale; 2009. 28-260D-10. post-natal developmental process: molecular, spatial, and temporal
[16] KlossekJM, DesmonsC, SerranoE, etal. Anatomie des cavits naso aspects of its regulation. J Cell Biochem 2003; 88: 87384.
sinusiennes. Encyclopdie mdicochirurgicale (Elsevier Masson, JanurioAL, DuarteWR, BarrivieraM, etal. Dimension of the facial bone
Issy-les-Moulineaux) Oto-rhino-laryngologie. 1997. 20-265-A-10. wall in the anterior maxilla: a cone-beam computed tomography
[17] Vacher C. Anatomie du vieillissement craniofacial. Encyclopdie study. Clin Oral Implants Res 2011; 22(10): 116871.
mdicochirurgicale (Elsevier Masson, Issy-les-Moulineaux)
Klokkevold PR, Carranza FA, Newman MG, et al. The normal perio
Chirurgie orale et maxillo-faciale; 2011. 22-052-A-05.
dontium. In: CarranzaFA, NewmanMG, TakeiHH, KlokkevoldPR,
editors. Clinical periodontology. 10th ed. Philadelphia : Elsevier;
2006. p. 4865.
Pour aller plus loin Lindhe J, Karring T, Lang NP. Anatomy of periodontium. In : Lindhe J,
Karring T, Lang NP, editors. Clinical periodontology and implant
dentistry. 2nded. Copenhagen: Munksgaard; 1998. p. 2141.
ArajoMG, LindheJ. The edentulous alveolar ridge. In: LindheJ, LangNP,
ThorkildK, editors. Clinical periodontology and implant dentistry. MarsellR, EinhornTA. The biology of fracture healing. Injury 2011; 42:
Oxford: Blackwell Munksgaard; 2008. p. 5068. 5515.
ArajoMG, SilvaCO, MisawaM, etal. Alveolar socket healing: what can NakashimaK, ZhouX, KunkelG, etal. The novel zinc finger-containing
we learn? Periodontol 2000; 68(1). 2015. transcription factor osterix is required for osteoblast differentiation
and bone formation. Cell 2002; 108(1): 1729.
BaloulSS. Osteoclastogenesis and osteogenesis during tooth movement.
Front Oral Biol 2016; 18: 759. Prost-SquarcioniC. Couche corne et sa formation. Bases morphologiques
et biochimiques. Ann Dermatol Venereol 2007; 134. 2S7-2S17.
Belibasakis GN, Bostanci N. The RANKL-OPG system in clinical perio
dontology. J Clin Periodontol 2012; 39(3): 23948. SaffarJL, LasfarguesJJ, CherruauM. Alveolar bone and the alveolar bone pro
cess: the socket that is never stable. Periodontol 2000 1997; 13: 7690.
BimsteinE, NeedlemanHL, KarimbuxN, etal. The normal gingiva and
periodontium. In: BimsteinE, editor. Periodontal and gingival health Sodek J, McKee MD. Molecular and cellular biology of alveolar bone.
and diseases. Children Adolescents and Young adults. London : Periodontol 2000; 2000(24): 99126.
Martin Dunitz; 2001. p. 1727. Terheyden H, Lang NP, Bierbaum S, et al. Osseointegration-
BoyceBF. Advances in the regulation of osteoclasts and osteoclast func communication of cells. Clin Oral Implants Res 2012; 23(10) :
tions. J Dent Res 2013; 92(10): 8607. 112735.
ChungIH, YamazaT, ZhaoH, etal. Stem cell property of postmigratory Trombelli L, Farina R, Marzola A, et al. Modeling and remodeling of
cranial neural crest cells and their utility in alveolar bone regenera human extraction sockets. J Clin Periodontol 2008; 35(7): 6309.
tion and tooth development. Stem Cells 2009; 27(4): 86677. WilsonGT, KornmanKS. Anatomy of the periodontium. In: WilsonGT,
Clergeau-Guerithault S. La muqueuse gingivale: structure et physiologie. KornmanKS, editors. Fundamentals of Periodontics. Hong Kong:
Encycl Med Chir Paris, Stomatologie I, 22007 C40, 4.10.11. 1983. Quintessence Publishing Co, Inc, 2123; 2003. p. 2832.
ColnotC. Skeletal cell fate decisions within periosteum and bone marrow ZhaoH, ChaiY. Stem cells in teeth and craniofacial bones. J Dent Res
during bone regeneration. J Bone Miner Res 2009; 24(2): 27482. 2015; 94(11): 1495501.
13
Chapitre 2
Physiologie dentaire
et sinusienne
N.-B. Thbaud, J. Samot, L. Le Taillandier de Gabory, P.-L. Bastier
PLAN DU CHAPITRE
Physiologie dentaire 16 Relations physiologiques de la dent
avec son environnement 20
Rles physiologiques des structures
et tissus constituant la dent 16 Sans spcificit de localisation 20
Spcificits des dents antrales 20
Physiologie de l'mail 16
Physiologie de la dentine 16 Physiologie sinusienne 21
Rles physiologiques de la pulpe 16
Rles physiologiques du cment 17 Dveloppement des sinus de la face 21
Dynamique des fluides et rapports
Stades physiologiques de l'volution dentaire 18
ventilatoires sinus maxillaire/fosse nasale 22
Dents temporaires ou dents lactales 18
Dents dfinitives 19 Rle identifi du sinus maxillaire 23
Particularit histologique 25
Fonctions des dents 19
Fonctions des dents temporaires 19 Conclusion 26
Fonctions des dents dfinitives 19
Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus
Physiologie dentaire
N.-B. Thbaud, J. Samot
La physiologie de l'organe dentaire est indissociable de celle (pression positive) ce qui correspond respectivement des
des structures environnantes et particulirement de son flux de fluides dentinaires de 3,29 nL/(s.mm2) et 5,75 nL/
tissu de soutien, le parodonte. (s.mm2). Cependant, la faon dont s'opre la transduction
n'est pas encore lucide. Plusieurs hypothses ont t
mises. Pour certains auteurs, c'est l'odontoblaste qui effec
tue la transduction. Les odontoblastes disposent en effet de
Rles physiologiques capteurs mcaniques ou chimiques susceptibles de capter les
desstructures et tissus variations du microenvironnement induit par ces dplace
constituant la dent ments. Ils pourraient donc rpondre directement aux mou
vements des fluides et transmettre ensuite cette information
[3]. Il pourrait aussi exister une conduction directe par les
Physiologie de l'mail fibres nerveuses. Dans ce cas, les mouvements de fluides acti
L'mail, structure minralise plus de 95%, va recouvrir veraient directement les fibres nerveuses intradentinaires qui
la dentine au niveau de la couronne. Il va ainsi assurer la possdent des mcanorcepteurs ou des chmorcepteurs.
protection du complexe dentinopulpaire des agressions
extrieures et notamment des stimuli activateurs des rac Rles physiologiques de la pulpe
tions nociceptives.
Tissu enclos dans des tissus durs, elle est essentielle l'organe
dentaire puisqu'elle en est le seul tissu vascularis et innerv.
16
2. Physiologie dentaire et sinusienne
blastiques situs dans les tubuli). Des boucles capillaires classiques; d'autres traversent la couche odontoblastique.
(U-loops) trs fines forment un rseau dense en constant Certaines fibres nerveuses sont prsentes dans la prden
remodelage du fait de l'apposition dentinaire physio tine et la dentine, l'intrieur des tubules dentinaires sur
logique permanente. une distance d'environ 100m, sans atteindre par cons
La prsence de nombreuses anastomoses parodontales quent la jonction amlodentinaire.
l'entre du paquet vasculaire dans le canal dentaire et Les fibres intrapulpaires ne sont pas activables de l'ext
l'intrieur mme de celui-ci par l'intermdiaire des canaux rieur, du fait de la protection due l'mail, sauf par des
accessoires assure la pulpe une circulation collatrale stimulations thermiques fortes ou des stimulations lec
de nature prvoir la thrombose au niveau de l'apex. triques, non physiologiques. Elles jouent un rle trophique
Cependant, la vascularisation pulpaire prsente une faible et d'adaptation des conditions circulatoires aux besoins
compliance, ce qui conduit plus facilement la pulpe vers la du tissu, rpondent aux stimulations physiologiques de
ncrose tissulaire. la dent (mastication) et accompagnent la snescence
L'estimation de la pression pulpaire varie selon les pulpaire.
tudes, de 6 10mmHg, ce qui la situe parmi les valeurs Il est possible de distinguer trois types de sensations
les plus leves de l'organisme. l'tat physiologique, la principales issues des dents [9]:
pression intrapulpaire rsultante est positive. Elle entrane une sensation initiale, dfinie comme une sensation
un flux sortant de fluide travers les tubules qui exerce prdouloureuse, ressentie pour les intensits de stimu
une rsistance la pntration de substances travers les lation faibles, qui se transforme en sensation de douleur
tubules. En cas de diminution de la pression interstitielle, le aigu quand l'intensit du stimulus augmente;
flux tubulaire sortant diminue [4]. une sensation de douleur aigu brve et bien localise;
Les besoins mtaboliques de la pulpe en conditions une sensation de douleur sourde, intense et mal
des odontoblastes sans former de contacts synaptiques la dent dans son alvole osseuse;
17
Dents et sinus
Paquet vasculo-nerveux
Sinus maxillaire
Os alvolaire
Pulpe
Dentine
mail
Figure2.1
Innervation et vascularisation pulpaire.
deux dentures (une temporaire et une dfinitive) vont se moment o la rsorption est radiologiquement dcelable
succder avec une phase de concomitance. jusqu' la chute de la dent (tableau2.1).
18
2. Physiologie dentaire et sinusienne
Tableau2.1 Squences d'ruption des dents temporaires une formation d'os alvolaire et une rorganisation des
et dfinitives maxillaires (d'aprs l'American Dental fibres du ligament alvolodentaire.
Association).
Dents temporaires ge moyen ge moyen Phase ruptive fonctionnelle
d'ruption deperte
Elle se poursuit pendant toute la dure de vie d'une dent
Incisive centrale 812mois 67ans
sur l'arcade dentaire. L'ruption et la croissance alvolaire
Incisive latrale 913mois 78ans qui ont lieu, un rythme ralenti, une fois la dent en occlu
Canine 1622mois 1012ans sion avec la dent antagoniste ont pour but de compenser
1 molaire
re
1319mois 911ans l'attrition.
temporaire
2e molaire 2533mois 1012ans
temporaire
Fonctions des dents
Dents ge moyen d'ruption
permanentes L'acquisition successive des deux dentures (temporaire
Incisive centrale 78ans et dfinitive) va s'taler sur une vingtaine d'annes,
Incisive latrale 89ans depuis la mise en place de premires incisives tempo
raires vers six mois jusqu' l'apparition sur l'arcade des
Canine 1112ans
dents de sagesse.
1 prmolaire
re
1011ans
2 prmolaire
e
1012ans
1 molaire
e
67ans Fonctions des dents temporaires
2e molaire 1213ans Bien que souvent considres comme accessoires
3 molaire
e
1721ans puisqu'elles seront remplaces par les dents dfinitives, les
oudentde sagesse dents temporaires sont cependant fondamentales car elles
assurent plusieurs fonctions:
fonction de mastication;
Dents dfinitives participation au dveloppement crniofacial et la mise
Avant leur ruption complte, savoir, leur dplacement en place de la dimension verticale de la face. Au cours du
depuis leur crypte osseuse jusqu' leur mise en occlusion dplacement vers le bas et l'avant du maxillaire et de la
fonctionnelle dans la cavit buccale, les dents dfinitives mandibule, les deux arcades s'loignent l'une de l'autre en
vont passer par trois stades ruptifs. suivant des lignes divergentes. Des phnomnes de com
pensation vont permettre de combler le vide: la croissance
Phase prruptive intraosseuse verticale des maxillaires (en particulier des procs alvo
laires) et la mise en place des dents temporaires chez le
La dent va merger de sa crypte osseuse grce des ph
nouveau-n dent;
nomnes de rsorption osseuse supracoronaire et d'appo prparation de la denture dfinitive. En effet, les dents
sition osseuse autour de la ou des racines en formation.
temporaires vont servir de guide aux dents dfinitives et
Aprs destruction de l'os et/ou des racines des dents tem
vont prparer l'espace ncessaire leur dveloppement.
poraires, la couronne dentaire est recouverte par un tissu
conjonctif qui disparat progressivement grce l'accole
ment de l'pithlium dentaire externe et de l'pithlium Fonctions des dents dfinitives
buccal. La fusion de ces deux pithliums donne place la
formation de l'pithlium de jonction. Si l'apparition des fonctions est conditionne par la gn
tique, les interactions avec l'environnement influent sur
leur maturation et les dents interviennent dans plusieurs
Phase ruptive prfonctionnelle grandes fonctions, savoir la mastication, la fonction mor
La radiculogense va se poursuivre pendant un un an et phogntique des dents, la dglutition, la phonation et la
demi aprs l'mergence buccale de la dent. Elle est associe ventilation.
19
Dents et sinus
Ventilation
Spcificits des dents antrales
La ventilation optimale doit se raliser exclusivement volution des rapports dents-sinus
et en permanence par le nez (sauf au cours de l'effort). maxillaires en fonction de l'ge
Cependant une ventilation orale, considre comme Les rapports entre les dents et le sinus vont voluer au
pathologique, peut avoir des tiologies buccodentaires, cours du temps (tableau2.1).
comme : un encombrement et/ou une protrusion des la naissance, le sinus a approximativement les
dents antrosuprieures, un articul invers mono- ou bila dimensions suivantes (1034mm). Il va peu voluer
tral, une latrodviation qui peut voluer en latrognathie, jusqu' l'ruption des dents temporaires, puisqu'elles
un palais ogival ou un hypodveloppement du maxillaire occupent une place importante dans l'os maxillaire. Au
avec diminution des dimensions transversales de l'arcade cours des phases d'tablissement de la dentition tem
(maxillaire en forme de V) [13]. poraire puis pendant la phase de stabilit de celle-ci, le
sinus maxillaire est peu dvelopp et est proche princi
palement du germe de la canine permanente. La crois
Relations physiologiques sance faciale, oblique en bas et en avant, va accrotre
deladent avec son environnement l'espace entre la canine et le sinus maxillaire [14]. Les
autres germes des dents temporaires et des dents dfi
Sans spcificit de localisation nitives n'ont pas de rapport proche avec le sinus qui
se dveloppe lentement. partir de six ans, les dents
Au fur et mesure de l'ruption de la dent sur l'arcade, va temporaires perdent presque tout rapport avec le sinus
s'organiser autour de celle-ci le parodonte: le ligament alvo maxillaire. En revanche, la premire molaire dfini
20
2. Physiologie dentaire et sinusienne
Rapports dents-sinus
endenturedfinitive
En denture dfinitive chez l'adulte, certaines dents
maxillaires peuvent prsenter des rapports troits avec
le sinus maxillaires. Ce sont, par ordre de frquence : la
premire molaire, la deuxime molaire, la deuxime pr
molaire, la dent de sagesse, la premire prmolaire, la
canine. En effet, le point le plus dclive de la paroi inf
rieure du sinus maxillaire est situ au niveau des apex de
la premire molaire. Le plancher du sinus est spar des
apex par de l'os spongieux, de 3 4mm d'paisseur en
moyenne. Cette paisseur est fonction de la taille et de
la forme du sinus mais aussi de la longueur des racines
dentaires. Cette barrire osseuse est permable. Elle est
traverse par de nombreux petits pertuis par o passent
de fines ramifications nerveuses ainsi que des veinules et
artrioles dentaires. Les alvoles dentaires peuvent faire
saillie dans la cavit sinusienne, les deux n'tant alors
spares que par une trs fine paroi osseuse; il existe alors
une relation troite entre le plancher du sinus et les apex
Figure2.2
radiculaires. Les dents sont alors dites dents antrales
Dents antrales.
(figure2.2). Il peut aussi exister des dhiscences osseuses. A.Deuxime prmolaire; premire et deuxime molaires maxillaires
Dans ce cas, la muqueuse est la seule barrire entre le antrales.
sinus et la dent. B.Premire et deuxime molaires maxillaires antrales.
Physiologie sinusienne
L. Le Taillandier de Gabory, P.-L. Bastier
21
Dents et sinus
jusque-l le dbat scientifique, proposant des changes serait maximale 7mm de distance de l'orifice interne du
ariens de la fosse nasale vers le sinus maxillaire. Elle a long CNM pour diminuer rapidement plus en profondeur dans
temps t un principe physiologique non remis en cause la cavit sinusienne [25]. Dans cette tude, il n'y avait pas de
et l'argument principal de nombreuses indications op changement de temprature du contenu du sinus pendant
ratoires de matotomies moyennes (MM). Il en va tout cette priode: l'air restait 34 C contre une temprature
autrement aujourd'hui car la relation sinus/fosse nasale au mat moyen de 28,7 C. Paralllement, Durand etal. ont
semble relever d'une situation inverse et d'une complexit montr le faible rendement de pntration de particules
plus importante. d'arosols dans les sinus [28]. L'ajout de vibrations soniques
Premirement, 40% 50% des personnes ayant eu un est capital pour augmenter le rendement des arosols chez
scanner crniofacial pour une autre raison qu'un problme un sujet sain [28]. Mller etal. ne retrouvaient pas d'am
nasosinusien prsentent des opacits sinusiennes [22, 23]. lioration du rendement de dpt dans le sinus maxillaire
Ces opacits ne sont pas pathologiques car ne pouvant aprs chirurgie (7 % de la dose nasale aprs chirurgie vs
pas tre intgres dans un contexte symptomatique ou 6% avant) [29], y compris pour Wofford etal. malgr des
nosologique ORL prcis. Ces opacits trs fugaces font matotomies dont la taille variait de 1,08 1,6cm2 [30]. Il
donc partie de la vie des sinus et sont le reflet de processus n'y a donc pas ou peu d'changes entre la fosse nasale et le
physiologiques. Leur signification reste encore incomprise. sinus maxillaire en condition normale et aprs matotomie
Deuximement, les changes gazeux entre deux cavits moyenne.
relies entre elles par un fin canal ne peuvent se faire que
par des mouvements de convection et/ou de diffusion rgis
par les lois physiques de Boyle et de Fick [24]. Le diamtre Rle identifi du sinus maxillaire
du canal nasomaxillaire (CNM) est compris entre 1 et 6mm
pour une longueur moyenne de 6mm. La prsence d'un Il a depuis longtemps t convenu que l'air inspir devait
orifice accessoire est trs variable en fonction des tudes pntrer dans les sinus. Cependant, il semble que le rle
sur cadavres ou invivo et varie de 4% 40% des cas. Ces essentiel du sinus maxillaire soit la production constitu
diffrents paramtres ont t systmatiss par Hood etal. tionnelle de gaz. Cette production serait permanente, non
dcrivant ainsi treize modles gomtriques de CNM cou inductible o prdomine le monoxyde d'azote (NO, pour
pls ou non avec un orifice accessoire. Il semble, pour la nitric oxide). Effectivement, l'air nasal expir contient du
plupart des auteurs, quel que soit le modle exprimental NO en proportion suprieure l'air provenant des voies
choisi en simulation numrique, qu'il n'y a pas ou peu de ariennes infrieures et expir par voie orale [31]. Le lieu de
vitesses enregistres l'intrieur des cavits maxillaires lors production principal semble tre non pas les fosses nasales
du cycle respiratoire qu'il y ait un orifice accessoire ou non mais les sinus maxillaires [32, 33]. La muqueuse du sinus
(figure2.4) [25, 26]. Ainsi, le contenu du sinus maxillaire est maxillaire exprime la iNOS ou NOS-2, NO-synthtase,
peu ou pas renouvel. Pour Hood etal., au passage d'un flux inductible et calcium indpendante localise l'apex des
continu, pour un CNM de 3mm de diamtre et 6mm de cellules pithliales [34]. La prsence de cette enzyme est
long, il faudrait 84heures pour remplacer le contenu gazeux bien plus frquente que dans la muqueuse nasale. Son
d'un sinus maxillaire d'un volume de 10 15mL [24]. Pour activit semble permanente, augmenter de 35 % en pr
cette quipe, la prsence d'un orifice accessoire rduirait sence d'une inhalation de L-arginine (compos essentiel
considrablement le temps de remplacement du contenu pour la production de NO) et non modifie par les cor
sinusien jusqu' 20 30secondes, mais sous un flux continu ticodes [32]. La concentration basale nasale de NO serait
et sur un modle informatique trs simplifi de sinus et de de 41051ppb (partie par milliard, pour part per billion)
mat moyen [24]. Ces derniers rsultats sont contraires et la production est estime 352 nL/min. Cependant,
ceux d'tudes numriques plus rcentes. La prsence d'un la production relative de NO par unit de surface de la
ou plusieurs orifices accessoires ne modifierait que trs peu muqueuse n'est pas connue [34, 35]. En condition patho
les changes gazeux entre le sinus et la fosse nasale par logique, il semble que l'obstruction du CNM lors d'une
contre le sens des changes varierait selon le moment de rhinosinusite chronique diminuerait la fraction expire de
cycle respiratoire et l'anatomie locale [27]. Dans une autre NO [36, 37].
tude simulant une matotomie moyenne de 8 15mm L'intrt physiologique du NO sinusien rsiderait dans
de grand axe, la vitesse de dplacement de l'air proximit son activit antibactrienne, antivirale, vasodilatatrice,
du CNM variait de 0 0,03m/s, soit une vitesse trs faible participant ainsi au rchauffement de l'air endonasal, am
en comparaison de celle enregistre au mat moyen. Elle liorant la frquence de battement ciliaire et participant,
23
Dents et sinus
Figure2.4
Simulation numrique en flux instationnaire partir d'une reconstruction 3D d'un scanner de sujet sain.
Pour une respiration de repos de 15L/min, les vitesses enregistres dans les cavits sinusiennes sont trs faibles, voire imperceptibles, que
ce soit l'inspiration ou l'expiration. Dans le sinus maxillaire, il n'y a que peu ou pas de mouvement visible proximit du canal accessoire
(A,flche blanche) et dans le canal nasomaxillaire (B, flche blanche), contrairement au flux bien visible dans le mat moyen.
comme messager arocrine, la rgulation des bronches. mais elle aurait plus de consquences en augmentant les
Il est suggr que le NO gnr dans le systme sinusien contraintes de cisaillement locales [39]. Les mcanismes
est transport dans l'air nasal par l'intermdiaire des ostia. de convection associs aux nouveaux flux au travers de
Les changes entre les deux cavits lors du passage de l'air la MM affecteraient les mcanismes ventilatoires locaux
ne peuvent avoir lieu que par convection et/ou par diffu de telle sorte qu'il y aurait une diminution continue et
sion (diffrence de concentrations entre les deux cavits) graduelle en fonction du temps de la concentration intra
tout en respectant l'quation du transfert de masse. Chez sinusienne de NO lors de l'inspiration et de l'expiration,
le sujet sain, si les vitesses enregistres par simulation num avec des mouvements de convections inverses selon le
rique sont trs faibles (figure2.4) [38], ces changes se font temps respiratoire [39]. Chung et al. estimaient que la
du sinus vers la cavit nasale essentiellement par diffusion, concentration restante de NO dans le sinus maxillaire
sauf s'il existe un orifice accessoire o alors un faible mou ouvert par MM en fin d'inspiration tait de 54 % [39].
vement de convection peut exister [25]. Dans cette tude, l'effet de l'expiration tait moins impor
Aprs une matotomie moyenne, une partie de la bar tant, limitant l'effet de lavage provoqu par les nouveaux
rire naturelle d'isolement du sinus maxillaire de la fosse flux ariens dans le sinus maxillaire. Ces rsultats doivent
nasale est leve. Elle ne modifierait que peu ou pas les tre temprs par la taille de la matotomie, le flux et le
gradients de pressions lors du va-et-vient respiratoire, rgime respiratoire [18], car il semblerait que pour une
24
2. Physiologie dentaire et sinusienne
Figure2.5
Diffrents aspects des parois osseuses du sinus maxillaire.
A.Coupe coronale tomodensitomtrique (TDM) d'un sujet sain (tmoin). B.Vue endoscopique de la muqueuse normale du sinus maxillaire.
cet endroit, la muqueuse est le prioste. L'os est bien visible par transparence. C.Coupe coronale TDM d'une pansinusite droite infectieuse
rsistante aux traitements mdicaux associe une opacit tonalit calcique du sinus maxillaire gauche caractristique d'un myctome.
L'hyperostose ractionnelle, due la maladie infectieuse bactrienne droite, est bien plus importante que celle du sinus maxillaire gauche. Le
myctome n'est pas une infection fungique proprement parler (mycose non invasive) puisqu'il n'y a pas de pntration fungique dans les
tissus. Il est assimilable un corps tranger dont le sinus n'arrive pas se dbarrasser. Il sera l'origine d'une raction inflammatoire chronique
lgre modre et donc d'une hyperostose moins intense et d'origine diffrente. D.TDM postopratoires deux ans de l'exentration
complte de la muqueuse du sinus maxillaire gauche pour papillome invers. Il existe une hyperostose de comblement par exposition
complte de l'os au milieu extrieur.
25
Dents et sinus
26
2. Physiologie dentaire et sinusienne
[23] Llyod GA. CT of paranasal sinuses : study of a control series in [33] LundbergJO, Farkas-SzallasiT, WeitzbergE, etal. High nitric oxide
relation to endoscopic sinus surgery. J Laryngol Otol 1990; 104(6): production in human paranasal sinuses. Nat Med 1995; 1(4) :
47781. 3703.
[24] HoodCM, SchroterRC, DoorlyDJ, etal. Computational modeling [34] LundbergJO, WeitzbergE, RinderJ, etal. Calcium-independent and
of flow and gas exchange in models of the human maxillary sinus. steroid-resistant nitric oxide synthase activity in human paranasal
JAppl Physiol 2009; 107: 1195203. sinus mucosa. Eur Respir J 1996; 9(7): 13447.
[25] ZangH, LiuY, HanD, etal. Airflow and temperature distribution [35] Dubois AB, Douglas JS, Stitt JT, Mohsenin V. Production and
inside the maxillary sinus: a computational fluid dynamics simula absorption of nitric oxide gas in the nose. J Appl Physiol 1998;
tion. Acta Otolaryngol 2012; 132(6): 63744. 84(4): 121724 [1985].
[26] XiJ, YuanJE, SiXA, etal. Numerical optimization of targeted deli [36] Suojalehto H, Vehmas T, Lindstrm I, et al. Nasal nitric oxide is
very of charged nanoparticles to the ostiomeatal complex for treat dependent on sinus obstruction in allergic rhinitis. Laryngoscope
ment of rhinosinusitis. Int J Nanomed 2015; 10: 484761. 2014; 124(6): E2138.
[27] ZhuJH, LeeHP, LimKM, etal. Effect of accessory ostia on maxillary [37] DabholkarYG, SaberwalAA, VelankarHK, etal. Correlation of nasal
sinus ventilation : a computational fluid dynamics (CFD) study. nitric oxide measurement with computed tomography findings in
Respir Physiol Neurobiol 2012; 183(2): 919. chronic rhinosinusitis. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2014;
[28] DurandM, Le GuellecS, PourchezJ, etal. Sonic aerosol therapy to 66(1): 926.
target maxillary sinuses. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis [38] ChungSK, KimDW, NaY. Numerical study on the effect of unci
2012; 129(5): 24450. nectomy on airflow modification and ventilation characteristics of
[29] Mller W, Schuschnig U, Celik G, et al. Topical drug delivery in the maxillary sinus. Respir Physiol Neurobiol 2016; 228: 4760.
chronic rhinosinusitis patients before and after sinus surgery using [39] ChungSK, JoG, KimSK, etal. The effect of a middle meatal antros
pulsating aerosols. PLoS One 2013; 8(9). e74991. tomy on nitric oxide ventilation in the maxillary sinus. Respir
[30] WoffordMR, KimbellJS, Frank-ItoDO, etal. A computational study Physiol Neurobiol 2014; 192: 716.
of functional endoscopic sinus surgery and maxillary sinus drug [40] GranqvistS, SundbergJ, LundbergJO, etal. Paranasal sinus ventila
delivery. Rhinology 2015; 53: 418. tion by humming. J Acoust Soc Am 2006; 119(5 Pt 1): 26117.
[31] LundbergJO, WeitzbergE, NordvallSL, etal. Primarily nasal origin [41] ManiscalcoM, SofiaM, WeitzbergE, etal. Nasal nitric oxide measu
of exhaled nitric oxide and absence in Kartagener's syndrome. Eur rements before and after repeated humming maneuvers. Eur J Clin
Respir J 1994; 7(8): 15014. Invest 2003; 33(12): 10904.
[32] Lundberg JO, Rinder J, Weitzberg E, et al. Nasally exhaled nitric [42] MenzelL, HessA, BlochW, etal. Temporal nitric oxide dynamics in
oxide in humans originates mainly in the paranasal sinuses. Acta the paranasal sinuses during humming. J Appl Physiol 2005; 98(6):
Physiol Scand 1994; 152(4): 4312. 206471 [1985].
27
Chapitre 3
Examen clinique et imageries
dentaires
F. Afota, S. Molinier-Blossier, . de Roquefeuil
PLAN DU CHAPITRE
Smiologie et examen 30 Indications 37
Examen clinique et imageries dentaires 30 Bilan primplantaire 37
Bilan infectieux dentosinusien 38
Smiologie dentaire 30
Bilan des douleurs chroniques d'origine post-traumatique
Examen clinique en odontologie 33 dentaire (fractures), dentoalvolaire (contusion, luxation,
avulsion) et osseuse (postopratoire
Imageries dentaires: principes, techniques, avec matriel mtallique) 38
rsultats normaux et variations anatomiques 34
Conclusion 38
Orthopantomogramme (OPT) 34
Tomodensitomtrie 34
Cone beam computed tomography (CBCT)
ou cone beam CT ou imagerie par faisceau
conique ou tomographie volumique faisceau
conique 36
Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus
Smiologie et examen
F. Afota
signal d'alarme;
Rappel sur l'organe dentaire: la dent ou odonte est com- apparition brutale;
pose de l'mail, de la dentine, de la pulpe (qui contient origine lsionnelle;
les nerfs et les vaisseaux) et du cment. Le parodonte cde au traitement de l'tiologie.
comprend l'os alvolaire, la gencive libre et attache et le Douleur chronique:
desmodonte ou ligament alvolodentaire qui fait le lien prsente depuis plus de six mois;
entre la dent et son parodonte. persiste aprs la disparition de la lsion initiale;
La smiologie correspond l'tude des signes cliniques peut accompagner une maladie chronique volutive
qui orientent le diagnostic. Les signes cliniques en odon- ou une lsion dfinitive;
tologie sont principalement : la douleur, l'examen visuel, terrain psychologique souvent affect.
le sondage des tissus durs, les tests thermiques, les tests On peut distinguer quatre grands types de douleurs en
lectriques, la percussion axiale et transversale, le sondage odontologie:
parodontal, la mobilit dentaire. les douleurs d'origine dentinopulpaire;
Figure3.2
Test au chaud.
reuse aigu. Cette sensation dure tant que le stimulus Tests lectriques (figure3.3)
est appliqu ou se prolonge aprs l'arrt du stimulus selon
Le test lectrique est un test de sensibilit qui repose sur
l'tat d'inflammation pulpaire.
l'excitation directe des fibres nerveuses pulpaires A l'aide
Le test au froid peut tre matrialis par: la glace, la glace
d'un stimulus lectrique. Il cre un changement ionique
carbonique ou le glace rfrigrant. Il est particulirement
dans les tubules en augmentant le potentiel lectrique,
positif en cas de pulpite aigu (classeIII de Baume). Il est
travers l'mail et la dentine, crant une dpolarisation locale
ngatif en cas de ncrose pulpaire (classeIV de Baume).
qui gnre un potentiel d'action sur les fibres A. Le patient
dcrit alors une sensation de chaud ou de picotement. Les
Test au chaud (figure3.2) appareils existent sur batterie ou secteur, et se divisent en
La gutta-percha chauffe est le test au chaud le plus fr- deux catgories.
quemment employ. Moins connu, il est pourtant le signe
pathognomonique de la pulpite aigu (classeIII de Baume). Percussion axiale et transversale
Il suffit de chauffer un cne de gutta-percha l'aide d'une
(figure3.4)
flamme et de l'appliquer ensuite sur la dent pralablement
vaseline pour viter une adhrence de la gutta-percha. Le test de percussion axiale se ralise paralllement la
L'application ne doit pas excder cinq secondes afin d'viter dent, sur sa face occlusale, l'aide d'un manche mtal-
tout dommage pulpaire. Le principal inconvnient est qu'il est lique et permet d'valuer l'intgrit du desmodonte
difficile de contrler la temprature du cne de gutta-percha. apical.
Un cne trop chaud peut causer des dgts; un cne trop Le test de percussion transversale se ralise perpendicu-
froid risque de ne pas assez stimuler les terminaisons ner- lairement la dent au niveau du collet, la recherche d'une
veuses. L'accs aux dents postrieures est galement limit. pathologie desmodontale.
31
Dents et sinus
Figure3.3
Tests lectriques.
Mobilit dentaire
L'chelle de Mhlemann est la plus frquemment employe.
Elle dfinit quatre classes de mobilit:
I: mobilit physiologique;
vestibulolingual;
III: mobilit suprieure 1mm, mais sans altration de la
Figure3.4
Percussion axiale et transversale. Hygine buccodentaire
La notion d'hygine a une place importante dans l'orienta-
Sondage parodontal tion des thrapeutiques buccodentaire. Elle est matrialise
L'introduction progressive d'une sonde gradue dans par l'indice de plaque de Le et Silness [3]:
le sulcus pridentaire donne deux lments impor- plaque index 0: pas de plaque;
Examen clinique en odontologie [4] tests thermiques, les tests lectriques, la percussion
axiale et transversale, le sondage parodontal, la mobi-
Anamnse du patient lit dentaire.
Recherche de communication buccosinusienne.
tat civil: ge, profession. Examen de la continuit d'arcade (chevauchements).
Traitement en cours. Analyse des courbes d'occlusion : courbes de Spee et
Antcdents chirurgicaux et mdicaux (sinusite).
Wilson.
Allergies connues. Analyse de la classe d'Angle.
Figure3.5
Orthopantomogramme.
possible. Elle pourra tre optimise si besoin par une injec- rendant dlicate l'analyse de la minralisation d'une arcade;
tion de produit de contraste, en l'absence d'insuffisance une trop faible minralisation osseuse, qui peut rendre
rnale et d'allergie l'iode. Toutefois, en cas de dcouverte difficile la visualisation du canal mandibulaire.
d'images d'allure tumorale, l'imagerie par rsonance magn- Cependant, les plus grandes limites du scanner sont
tique (IRM) optimisera ce bilan des parties molles, vitant son cot et la dose d'irradiation dlivre aux patients.
l'injection de produit de contraste iod. Depuis la fin des annes 1990, afin de diminuer cette
Les rsultats de la TDM peuvent tre limits par: irradiation, de nouvelles techniques d'acquisition basse
sa trs grande susceptibilit aux artfacts mtal- dose ont t dveloppes : il s'agit du scanner basse
liques; dose et du cone beam.
35
Dents et sinus
cette imagerie est base sur l'acquisition d'un volume, des informations, et le bruit, c'est--dire les voxels parasites
grce un ensemble solidaire tube rayons X capteur plan, gnrs par les logiciels de reconstructions qui dgradent
qui tourne autour de la tte du patient pendant une mis- la qualit de l'image, diminue avec la taille des voxels et
sion pulse ou continue de rayons X. Une srie d'images est l'paisseur de coupe. Ceci gne surtout l'exploration des
36
3. Examen clinique et imageries dentaires
un ventuel greffon;
le canal nasopalatin;
Malgr ses insuffisances, compte tenu de son caractre peu l'artre alvolaire postrieure et suprieure;
irradiant, l'OPT reste l'examen de premire intention pour d'ventuels rsidus radiculaires, dent incluse, lsion
Figure3.8
Dentascanner: reconstruction sagittale en fentre osseuse del'hmi-mandibule gauche.
Exploration des rapports troits entre les apex dentaires de la dent 38 (bilan pr-exrse grandes flches blanches) et le canal dentaire
infrieur (petites flches blanches). noter: encercl, leforamen mandibulaire.
37
Dents et sinus
Bilan des douleurs chroniques et sa bonne rsolution spatiale, qui permettent la dtection
de fines calcifications accompagnant les greffes aspergil-
d'origine post-traumatique dentaire laires au voisinage des corps trangers mtalliques intrasi-
(fractures), dentoalvolaire nusiens (figure3.9);
(contusion, luxation, avulsion) orthodontie;
anomalies temporomandibulaires.
et osseuse (postopratoire
avecmatriel mtallique)
Conclusion
ce jour, certaines indications restent rserves au
scanner: L'imagerie dentaire et par extension dentosinusienne a
les anomalies osseuses : tumeurs, traumatismes, nettement progress ces dernires dcennies, prenant
infections osseuses, dysmorphie mandibulaire et en compte la ncessit d'augmenter les rsolutions en
faciale. Pour autant, la qualit d'analyse osseuse par le contraste et spatiales, tout en respectant le principe
cone beam est reconnue : dans le cadre d'une infec- d'irradiation aussi minimale que possible. Ainsi, les scan-
tion osseuse, il permet de visualiser l'ostolyse initiale, ners basse dose et le cone beam remplacent le scanner
les trajets fistuleux intraosseux, l'atteinte corticale en dentaire dans le bilan tiologique des sinusites maxillaires
regard des foyers dentaires, la raction prioste ou les d'origine dentaire et en primplantologie. Dans cette
calcifications muqueuses juxtaparitales par mtapla- indication, le scanner a une valeur mdicolgale, mais
sie osseuse de la membrane de Schneider (muqueuse l'amlioration des performances diagnostiques du cone
sinusienne) lors des processus inflammatoires subaigus beam, et en particulier la supriorit de sa rsolution
ou chroniques; spatiale, combine ses autres avantages (moindre cot,
les sinusites fungiques: le cone beam a toutefois un int- moindre irradiation, voxel isotropique) devraient en faire
rt grce sa faible susceptibilit aux artfacts mtalliques rapidement l'examen de rfrence.
38
3. Examen clinique et imageries dentaires
Son installation et son utilisation restent rglemen- Port Royal; 15novembre 2011, www.sfrnet.org. En ligne sur le site,
tes, tout comme celles des autres mthodes d'imagerie (consult le 30dcembre 2016).
[2] HauretL, HodezC. Nouveaut en radiologie dento-maxillofaciale:
irradiante : chaque examen est soumis un contrle de la tomographie volumtrique faisceau conique. J Radiol 2009; 90:
qualit, ralis par un manipulateur diplm d'tat ou un 60417.
chirurgien-dentiste (form en radioprotection). Il doit tre [3] HodezC, Griffaton-TaillandierC, BensimonI. Cone-beam imaging:
justifi, optimis, le moins irradiant possible et doit fournir applications in ENT. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis
2011; 133(3): 1714.
au patient les images et un compte rendu, sur lequel toutes
[4] Loubele M, Bogaerts R, Van Dijck E, et al. Comparison between
les structures prsentes sont analyses. effective radiation dose of CBCT and MSCT scanners for dento-
maxillofacial applications. Eur J Radiol 2009; 71: 4618.
[5] NolA. Dosimtrie en scanographie volumique dentaire faisceau
Rfrences conique. In: HodezC, BravettiP, editors. Imagerie dento-maxillo-
faciale par faisceau conique: cone beam. Montpellier: Sauramps
[1] CavezianR, PasquetG. volution de l'imagerie dentaire du clich Mdical; 2010.
rtro-alvolaire au Cone Beam. In : Imagerie dentaire moderne. [6] Rapp G, Rosemberg M, Mole C. Apport du dentascanner en
Sance SFR (Socit franaise de radiologie). Paris: facult Cochin- implantologie. J Radiol 2004; 85(9): 1181.
39
Chapitre 4
Examen clinique
etimageriessinusiennes
C. Rumeau, D. Nguyen, F. Coudert, F. Benoudiba
PLAN DU CHAPITRE
Smiologie sinusienne 42 Techniques 45
De l'importance de la smiologie 42 TDM 45
Cone beam (CBCT) 46
Quand voquer une cause dentaire? 42 IRM 46
Quand reconsidrer la cause dentaire? 43 Rsultats normaux 46
Conclusion 44 Gnralits 46
Examen clinique 44 Anatomie fonctionnelle 46
Radioanatomie 46
Interrogatoire 44
Variantes anatomiques des sinus 48
Examen clinique 44
Variantes risque de confinement 48
Examen de la cavit buccale 44
Variantes risque chirurgical 48
Examen rhinologique 44
Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus
Smiologie sinusienne
C. Rumeau, D. Nguyen
42
4. Examen clinique etimageriessinusiennes
pour permettre au patient de rpondre en autonomie Enfin, dans certains cas l'atteinte est purement asympto-
aux 55items en quelques minutes seulement. Le mde- matique: l'atteinte sinusienne est dcouverte fortuitement
cin obtient instantanment les rsultats sous forme de lors d'une imagerie crniofaciale.
scores avec leur reprsentation graphique. Les donnes
de tests raliss diffrents temps de la prise en charge
(avant/aprs traitement mdical, avant/aprs chirurgie) Quand reconsidrer la cause
peuvent ainsi tre compares (figure 4.1). Une version dentaire?
numrique du questionnaire DyNaChron sera prochai-
nement disponible via une application gratuite hberge Si l'tiologie dentaire n'est pas mise en vidence lors de la prise
sur le Net. en charge initiale, c'est ensuite l'volution clinique qui devra
Dans la sinusite odontogne, les symptmes les plus clas- alerter et faire reconsidrer le diagnostic: rsistance de l'infec-
siquement retrouvs sont une rhinorrhe purulente malo- tion au traitement antibiotique bien conduit, ou rcidive pr-
dorante (surtout avec jetage postrieur), une cacosmie (et/ou coce l'arrt du traitement [15, 79]. Lorsqu'une chirurgie
une halitose) et une obstruction nasale homolatrale. La fonctionnelle a t ralise, de type matotomie moyenne
frquence respective de ces symptmes varie d'une srie sans ou avec ethmodectomie, c'est l'absence d'amlioration
l'autre [3, 7, 9], d'autres symptmes pouvant galement tre postopratoire qui doit faire rechercher une pathologie den-
rencontrs : dysesthsie dans le territoire du V2, dme taire sous-jacente non diagnostique. En tudiant rtrospec-
fluctuant de la joue ou de la paupire infrieure. l'inverse, tivement cinq cas de patients adultes oprs (en moyenne
l'anosmie n'est jamais mentionne dans la littrature. Ceci 2,8fois) de sinusite chronique maxillaire en chec thrapeu-
s'explique par le caractre gnralement unilatral de tique, Longhini etal. ont ainsi mis en vidence dans quatre cas
l'atteinte et la raret de survenue d'une raction polypeuse une pathologie dentaire sous-jacente la simple relecture du
secondaire pansinusienne (1cas sur 27patients dans la srie scanner propratoire. Sur les cinq patients, trois avaient un
de Lee et Lee [9]). bilan dentaire initial considr comme normal [5].
10
0
Obstruction nasale Rhinorrhe antrieure Rhinorrhe postrieure Odorat Cphales/Douleurs faciales Toux
Theme
Figure4.1
Reprsentation graphique des scores DyNaChron obtenus avant (en vert) et un mois aprs chirurgie (en orange) chez un patient
prsentant une sinusite maxillaire chronique d'origine dentaire.
En abscisse: intitul des six domaines de symptmes de DNSC explors par DyNaChron.
En ordonne: score d'intensit des symptmes valu par le patient sur une chelle visuelle analogique (de 0 [= aucune gne] 10 [= gne
insupportable]).
Les coches bleu-vert sous le diagramme correspondent la slection des domaines reprsenter graphiquement pour la comparaison entre
deux questionnaires ou plus d'un patient qui remplit diffrents moments (ici affichage par dfaut=tous les domaines).
L'affichage est ici ralis en score global de chaque domaine. Il est galement possible de slectionner une analyse plus fine distinguant les
rpercussions organiques ou sociales en cliquant sur le rond correspondant, ici en haut de la capture d'cran.
43
Dents et sinus
Examen clinique
F. Coudert
Examen rhinologique
Examen clinique La rhinoscopie antrieure au spculum permet de visualiser
une muqueuse nasale congestive, tapisse de scrtions
Il va confirmer le diagnostic dans la majorit des cas. En cas mucopurulentes en cas de sinusite aigu.
de sinusite aigu, la douleur majore par la mobilisation de L'endoscopie de la fosse nasale doit tre systmatique,
la tte du patient vers le bas signe le caractre positionnel au fibroscope souple ou l'optique rigide 0 ou 30
de la cphale et l'origine sinusienne [15]. L'existence d'une [17]. Une anesthsie locale avec rtraction muqueuse
douleur provoque la pression de la face antrieure du la xylocane naphazoline permet souvent d'amliorer
44
4. Examen clinique etimageriessinusiennes
unciforme;
des granulations inflammatoires et/ou un polype rac-
mat moyen.
Par ailleurs, l'endoscopie nasale permettra aussi de
rechercher des scrtions mucopurulentes sur le plancher
de la fosse nasale et dans le cavum. Il est parfois possible
de visualiser le contenu du sinus maxillaire (pus ou balle
Figure4.2 fongique) par un orifice accessoire. Enfin, l'endoscopie
Pus au mat moyen droit. nasale limine les diagnostics diffrentiels, notamment les
CI : cornet infrieur, CM : cornet moyen, S : septum.
tumeurs nasosinusiennes.
45
Dents et sinus
axiales: parallles au palais osseux; les sinus frontaux: la pneumatisation dbute vers l'ge
frontales: perpendiculaires au palais osseux; de deux ans et les sinus frontaux sont visibles, souvent asy-
sagittales: dans le grand axe de l'ethmode; mtriques, ds l'ge de six ans.
ventuellement curvilignes le long de l'arcade maxillaire
donnes numriques sont traites par des algorithmes taux et le complexe ethmodal antrieur avec les cellules de
de reconstruction volumique qui fournissent des recons- l'agger nasi et les cellules de la bulle. Le drainage va se faire
tructions bi et tridimensionnelles. Les rsultats des tudes par le biais du mat moyen;
montrent que la dose dlivre par les appareils CBCT est unit postrieure qui comprend le complexe sphno-
1,5 12fois infrieure celle dlivre par le scanner. Avec ethmodal postrieur. Le drainage se fait par le biais du mat
un mme appareil, les doses peuvent varier selon le volume suprieur.
explor et les paramtres techniques retenus.
Radioanatomie
IRM
Sinus maxillaire
Le patient est positionn en dcubitus dorsal dans une
antenne tte. Les squences en spin echo sont privilgier en Il ralise une vaste cavit creusant l'os maxillaire (figure4.3).
raison des artefacts d'origine dentaire souvent prsents. On Le cornet infrieur divise la face msiale en deux seg-
utilise des squences en pondration T1 et T2 pour l'va- ments: suprieur (rpondant au mat moyen) et infrieur
luation du contenu sinusien. Une injection intraveineuse de (os'ouvre le canal lacrymonasal). On retrouve le foramen
produit de contraste base de chlates de gadolinium est sys- infraorbitaire (passage du nerf infraorbitaire branche du
tmatiquement ralise. La saturation du signal de la graisse V2) dans la paroi suprieure du sinus maxillaire.
aprs injection est recommande pour valuer l'extension
tumorale intraorbitaire ou prineurale. Une squence volu-
mique T1 aprs injection compltera l'examen s'il existe
une extension intracrnienne. On rajoutera galement une
squence T2 (STIR ou fat sat) et T1 aprs injection sur la
rgion cervicale pour l'exploration ganglionnaire.
Rsultats normaux
Gnralits
Il existe une grande variabilit anatomique des sinus de la
face. Le dveloppement des cavits sinusiennes est variable
en fonction de l'ge:
les cellules ethmodales sont prsentes la naissance et
46
4. Examen clinique etimageriessinusiennes
Labyrinthe ethmodal l'agger nasi se reprent sur les coupes coronales en avant de
la racine verticale des cornets moyens.
Il est form de nombreuses cellules, impair et mdian
Kuhn divise le systme cellulaire fronto-ethmodal en
(figure4.4). Il est constitu par:
une lame verticale et mdiane (lame perpendiculaire)
six groupes : cellules de l'agger nasi, cellules supraorbi-
taires, cellules frontales, cellules de la bulle frontale, cel-
qui constitue l'apophyse crista galli en haut et les {2/3} du
lules suprabullaires et cellules de la cloison interseptale du
septum nasal en bas;
une lame horizontale (lame crible), orifices de passage
sinus frontal.
Les cellules frontales sont divises en quatre sous types:
des tractus olfactifs; le type K1: cellule unique au-dessus du systme cellu-
deux masses latrales appendues aux bords latraux de
laire de l'agger nasi;
la lame horizontale. le type K2: cellules multiples au-dessus de l'agger nasi;
Il est divis en groupe prbullaire (agger nasi) et groupe le type K3 : une cellule de l'agger nasi avec extension
bullaire. La racine cloisonnante du cornet moyen dli-
dans le sinus frontal;
mite le groupe postrieur. Les cellules les plus postrieures le type K4: une cellule isole situe compltement dans
correspondent aux cellules d'Onodi ou cellules recules
le sinus frontal.
postrieures.
Les cellules K1 et K2 sont gnralement plus faciles dis-
squer par voie endonasale que les cellules K3 ou K4, qui
Sinus sphnodal peuvent s'tendre trs haut dans la cavit sinusienne.
C'est un os impair et mdian qui entre dans la constitution
de la base du crne. Chaque sinus s'ouvre par l'ostium sph-
Autres repres radiologiques
nodal dans la cavit nasale dans un rcessus appel rces- L'anatomie radiologique comprend les trois cornets (inf-
sus ethmodosphnodal. rieur, moyen et suprieur) et le vomer, os impair et mdian
participant la constitution du septum nasal. Deux gout-
tires sont galement dcrites : l'infundibulum, extension
Sinus frontal
supro-interne de l'ostium du sinus maxillaire et le canal
Ce sont des cavits creuses dans l'caille frontale. Chaque nasofrontal (figure 4.5). Ces gouttires s'ouvrent dans la
sinus communique avec les fosses nasales par les canaux gouttire uncibullaire (hiatus semi-lunaire) et rejoignent la
nasofrontaux et s'ouvre dans le mat moyen. Les cellules de gouttire rtrobullaire (sinus lateralis).
Figure4.4
Figure4.5
Ethmode normal: racine cloisonnante du cornet moyen (flche),
cellule recule postrieure (toile). Canal nasofrontal (flche).
47
Dents et sinus
Figure4.6
Procidence des canaux carotidiens (flche blanche) et insertion Figure4.8
d'une cloison sur le canal carotidien gauche (flche verte). Mningo-encphalocle frontale droite (flche).
48
4. Examen clinique etimageriessinusiennes
49
Chapitre 5
La douleur maxillaire: dentaire
ou sinusienne?
M. Laurent-Joye, M. Fnelon, J.-C. Fricain, S. Molinier-Blossier,
L. Essakalli Hossyni
PLAN DU CHAPITRE
Anatomie neurologique dentosinusienne 52 Antcdents 55
Caractristiques de la douleur 55
Nerf maxillaire 52
Signes fonctionnels 56
Innervation dentaire 53
Examen clinique 56
Innervation dentinopulpaire 53
Innervation parodontale 53 Examen clinique exobuccal 56
Cment 53 Examen clinique endobuccal 56
Interrogatoire 55 Conclusion 61
Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus
Innervation dentinopulpaire
La pulpe est le tissu conjonctif comblant la cavit centrale
de la dent (chambre et canaux pulpaires). Elle prsente un
pdicule vasculonerveux responsable de la production de
la dentine (odontoblastes) puis de la nutrition et de la sen-
sibilit de cette dernire. Lors de l'organogense, au stade
de la cloche, apparaissent de nombreux capillaires et fibres
nerveuses. L'innervation de la pulpe apparat aprs l'difi-
cation de la dentine primaire. L'innervation n'est complte
que lorsque l'ruption dentaire est termine. Les structures
nerveuses des dents temporaires et dfinitives seraient
comparables [4].
Figure5.3 Les branches pulpaires cheminent au centre des canaux
Vue anatomique antrolatrale de la division du nerf pulpaires accompagns des vaisseaux puis sortent par le
infraorbitaire gauche aprs le foramen pour l'innervation des foramen apical.
dents antrieures en secteur2.
L'innervation assure la transmission des messages ther-
miques mcaniques et nociceptifs (90%).
vers les racines des prmolaires et parfois vers la racine Dans la pulpe dentaire on retrouve des fibres:
msiovestibulaire de la premire molaire; vasomotrices, amyliniques, se terminant dans la paroi
rameaux alvolaires suprieurs et antrieurs : constant,
des artrioles;
il nat plus ou moins profondment dans le canal infraor- sensitives suivant le trajet des vaisseaux du pdicule. Elles
bitaire puis chemine dans un canal la face antrieure du se terminent par de fins rameaux collatraux dans la zone
sinus maxillaire. Il se termine en donnant des branches priphrique sous-odontoblastique: plexus de Rashkow. Le
pour la muqueuse de la fosse nasale et pour les incisives et corps cellulaire est situ dans le ganglion trigminal:
canines (figure5.3). fibre A, de gros calibre, mylinises; douleur aigu,
Tous ces rameaux sont accompagns des branches des fibre C, de fin calibre, amyliniques; douleurs lentes,
artres alvolaires suprieures. Le dveloppement du sinus spontanes, irradiantes; elles sont plus concentres dans
maxillaire refoule la priphrie de l'os les filets vasculaires les zones riches en odontoblastes et parfois pntrent
et nerveux [2]. Ces nerfs alvolaires sont donc superficiels dans la prdentine au niveau des cornes pulpaires [5].
et accessibles l'anesthsie locale en chirurgie dentaire. Les
branches alvolaires prsentent une grande variabilit [3],
dont la connaissance et importante lors de la ralisation Innervation parodontale
d'anesthsies locales ou de chirurgie sinusienne par voie
antrieure ou latrale. Au niveau du desmodonte on retrouve des fibres nerveuses:
Le nerf maxillaire prsente des anastomoses avec le nerf
les fibres amyliniques (douleur) traversent l'espace des-
ophtalmique (V1), le nerf mandibulaire (V3), le nerf facial modontal de la rgion supracrestale la rgion apicale o,
(VII) et le systme nerveux autonome. Ces anastomoses unies la branche pulpaire, elles forment un tronc apical;
les fibres de gros calibre terminaisons nerveuses libres
sont l'origine de l'innervation scrtoire de la muqueuse
des fosses nasales mais aussi sinusienne. ou de type rcepteur, traversent l'os alvolaire (foramens
tout le long de l'alvole). Elles sont sensibles au toucher et
la pression (tact), l'intensit de la force applique et la
direction. Les fibres nerveuses sont au contact des fibres
Innervation dentaire collagne du ligament desmodontal, de la gencive et du
prioste. On retrouve une grande concentration de fibres
Les dents sont innerves au plan sensitif par les branches
dans la rgion du collet et de l'apex.
terminales des rameaux alvolaires qui se runissent en
plexus assurant l'innervation de la dent, de l'os alvolaire et
de la gencive. Chaque racine reoit un pdicule propre dans Cment
la rgion de l'apex qui permettra l'innervation dentinopul-
paire et parodontale. Il n'y a pas de fibres nerveuses dans le cment.
53
Dents et sinus
Smiologie douloureuse
M. Fnelon, J.-C. Fricain
La douleur maxillaire est une douleur provoque par intense et localise la dent. Les douleurs sont ici pro-
l'innervation sensitive de la rgion maxillaire, assure par voques; elles cdent l'arrt du stimulus et la vitalit
la branche maxillaire du nerf trijumeau. L'origine poten- pulpaire est conserve.
tielle de ces douleurs est multiple. Il peut s'agir de douleur
par excs de nociception d'origine dentaire, muqueuse,
osseuse, musculaire, sinusienne, cutane ou encore de dou- Pulpite aigu
leur neuropathique [6].
En l'absence de traitement, la douleur lie la carie peut
voluer en pulpite. La pulpite aigu se caractrise par une
Douleur maxillaire aigu [712] douleur intense et spontane due une inflammation du
paquet vasculonerveux. La douleur peut galement tre
provoque mais elle ne cde pas l'arrt du stimulus. Il
Alvolite s'agit d'une douleur pulsatile, qui peut irradier et la dent
L'alvolite est la complication la plus frquente des avul- causale peut parfois tre difficile identifier. Cette douleur
sions dentaires. Elle se prsente sous deux formes cliniques: augmente en dcubitus.
l'alvolite sche ou suppure. L'alvolite sche survient
prcocement aprs l'extraction dans un dlai de deux
cinq jours aprs l'avulsion dentaire. Elle se caractrise par Parodontite apicale aigu
des douleurs intenses, lancinantes et est volontiers insom- Lorsque la dent se ncrose, le patient peut prsenter une
niante. Elle a pour sige l'alvole dshabite avec parfois raction inflammatoire et infectieuse du ligament alvolo-
des irradiations d'autres territoires. La douleur est exacer- dentaire. Le patient consulte pour une douleur spontane,
be par le dcubitus et rsiste aux antalgiques habituels. lancinante et pulsatile. Il prsente des douleurs la mastica-
L'alvolite suppure provoque des douleurs moins intenses tion et la pression avec une sensation de dent longue. Les
que l'alvolite sche [8]. tests de vitalit pulpaire sont ngatifs et la percussion de la
dent causale est douloureuse.
Syndrome du septum
Le syndrome du septum correspond un dfaut du Cellulites maxillaires
point de contact entre deux dents adjacentes. Il s'agit
de douleurs importantes et pulsatiles qui sont sponta- Les cellulites maxillaires sont des infections des tissus mous
nes ou bien qui se manifestent souvent aprs les repas primaxillaires qui se dveloppent majoritairement partir
du fait d'un tassement alimentaire. La percussion est de foyers infectieux dentaires. Lors du stade sreux, le patient
douloureuse sur les deux dents adjacentes et la douleur peut prsenter des douleurs la percussion et lors de la mas-
est reproduite lorsque l'on appuie sur la papille avec une tication, associes un trismus modr. En cas de cellulite
sonde ou bien lorsqu'on applique un spray au niveau du aigu suppure, le patient se plaint de douleurs intenses,
point de contact. pulsatiles et insomniantes; le trismus est alors major et des
adnopathies sous-mandibulaires sont prsentes.
Lsions carieuses
Accident d'volution dentaire
La carie de l'mail est le plus souvent asymptomatique
ou peut se manifester par une raction exacerbe au Un accident infectieux peut survenir au cours de l'rup-
test thermique. Lorsque la dentine est atteinte par la tion dentaire. Il concerne le plus souvent les troisimes
carie, cela se manifeste par une douleur brve, mais molaires mandibulaires mais peut galement survenir
54
5. La douleur maxillaire: dentaire ou sinusienne?
Examen clinique
M. Fnelon, J.-C. Fricain
55
Dents et sinus
56
5. La douleur maxillaire: dentaire ou sinusienne?
Bilan complmentaire
S. Molinier-Blossier
La place de l'imagerie dans le bilan tiologique d'une dou- Chez ces patients symptomatiques, un examen radio
leur maxillaire dpend pleinement des hypothses diagnos- logique centr en cone beam haute rsolution sera prfr
tiques mises aprs l'examen clinique du patient. un orthopantomogramme, pourvoyeurs de nombreux
Plusieurs cas peuvent ainsi tre envisags. faux ngatifs [16]. Un dentascanner, plus irradiant, sera ra-
lis dfaut.
57
Dents et sinus
Toute sinusite maxillaire avec destruction osseuse doit dgnrescence, avec circonvolutions crbriformes;
faire l'objet d'un bilan complmentaire par IRM. Celle-ci un polype antrochoanal, qui largit l'ostium maxillaire, ne
permet, par l'analyse du signal du comblement unilatral, lyse pas les parois osseuses et apparat compos d'un signal
de prciser sa nature. Elle apprcie de plus son retentisse- liquidien, avec fin rehaussement priphrique;
ment sur le drainage sinusien, avec rtention secondaire une truffe aspergillaire, en hyposignal T2 intense caract-
tumorale, elle prcise au mieux son extension et aide la double paroi (coque de l'abcs et muqueuse inflammatoire
dcision thrapeutique. au contact, parfois sige de microabcs);
Le protocole d'IRM sera simple. Il associera: une tumeur maligne:
des coupes axiales, centres sur les cavits nasosinu- un carcinome, en hyposignal T2, rehauss aprs
siennes, en pondration T2 et T1, sans saturation du injection et plus ou moins rapidement infiltrant et
signal de la graisse (dont l'hypersignal spontan tran- lytique,
chera avec l'hypo ou l'isosignal classique de la plupart des un lymphome,
tumeurs); un carcinome adnode kystique, voquer syst-
des coupes coronales, centres sur les sinus et les aires matiquement s'il existe une infiltration nerveuse et une
ganglionnaires cervicales, en pondration T2; atteinte palatine ou gingivale.
58
5. La douleur maxillaire: dentaire ou sinusienne?
g ntique, hormonale, alimentaire, psychique, etc. La dou- Les douleurs peuvent tre associes une contracture
leur serait lie une vasodilatation du territoire de l'artre douloureuse des muscles du cou [25].
carotide externe. Les examens neurologique et gnral sont normaux.
Le diagnostic de migraine est exclusivement clinique: la Les migraineux peuvent prsenter aussi des cphales
migraine est le plus souvent une cphale unilatrale, pul- detension par intermittence.
satile, d'intensit modre svre, gnant ou empchant Ce type de cphales rpond aux antalgiques simples,
les activits quotidiennes, aggrave par l'activit physique aux anxiolytiques, aux antidpresseurs tricycliques et la
et associe des nauses, vomissements, une photophobie relaxation.
et une phonophobie.
Selon les critres internationaux, on parle de migraine
lorsque la personne a prsent au moins cinq crises cpha- Algie vasculaire de la face
lalgiques avec une dure pour chacune de 4 72heures.
La migraine peut se voir sans aura ou avec aura. Une aura L'algie vasculaire de la face (AVF) est une cphale primaire
est un dficit neurologique le plus souvent visuel, type de appartenant aux cphales trigmino-autonomiques
scotomes scintillants, phosphnes, flou visuel, diminution (CTA) regroupes au sein du troisime groupe de la clas-
de l'acuit visuelle. On peut rencontrer des dficits type sification internationale des cphales [26]. Les CTA sont
paresthsie ou aphasie. caractriss par une cphale unilatrale, associes des
Cette aura apparait en moins de cinq minutes et est signes d'hyperactivit parasympathique homolatraux
totalement rversible avec un retour la normale en cinq [2732].
six minutes [21]. Environ 1 sujet sur 1000 (0,1% 0,3%) dans la popu-
Au cours de la crise l'examen neurologique est normal, lation gnrale prsente une AVF. Il existe une prpon-
entre les crises aussi. drance masculine (7 hommes/1 femme). Le dbut de
Il existe des formes graves de migraine et les malades la maladie se fait entre 20 et 40 ans [29, 33, 34]. L'AVF
peuvent, de par la frquence ou la svrit des crises, tre est souvent qualifie comme tant la plus douloureuse
handicaps dans leur activit professionnelle ou dans leur de cphales primaires [35]. La douleur est unilatrale,
vie courante. fixe. Elle sige dans la rgion fronto-orbitaire, frontale ou
Le traitement de la crise migraineuse repose dans un temporale. Elle peut diffuser au niveau de l'hmicrne
premier temps sur la prescription d'un anti-inflammatoire ipsilatrale, au niveau des joues, du cou ou de l'paule
non strodien (AINS) ou d'aspirine. En cas d'chec, on [3638]. Son intensit est extrmement svre, dcrite
utilisera les traitements spcifiques comme les drivs de comme une traction, un tison enfonc dans l'il [36].
l'ergotamine et les triptans [24]. La dure des accs est de 15 180minutes mais le plus
Les traitements de fond sont prescrits en cas de crises souvent autour de 40minutes en moyenne [31, 36]. Les
frquentes: btabloquants, antisrotoninergiques, antipi- accs de douleurs se rptent d'une crise un jour sur
leptiques, amitriptyline [25]. deux jusqu' huit crises par jour. Ils se rptent souvent
heure fixe, notamment la nuit et l'aube. Au cours des
accs douloureux, des signes de dysfonctionnement du
Cphales de tension systme nerveux autonome et/ou une agitation motrice
accompagnent et compltent les critres ncessaires au
Ce sont les plus frquentes des cphales primaires et diagnostic [37, 38]. On peut observer un larmoiement et/
banales. Elles sont d'tiopathognie mal connue, souvent ou une injection conjonctivale, une congestion nasale
rattaches un contexte psychologique. La cphale est et/ou une rhinorrhe, un dme palpbral, une suda-
typiquement bilatrale, souvent postrieure, occipitale ou tion, un myosis et/ou un ptosis et parfois un syndrome
cervicale haute, type d'crasement, de pression ou de de Claude-Bernard-Horner. Durant l'accs, un compor-
serrement, associe parfois des dysesthsies du cuir chevelu. tement avec agitation, dambulation voire agressivit
Elles sont d'intensit moyenne modre. La douleur n'est est commun: sa prvalence peut atteindre jusqu' 80%
pas aggrave ni par l'activit physique ni par la marche et il des cas [39].
n'y a pas de nause, ni de vomissement et de photophobie. Le traitement de la crise utilise un sumatriptan, avec
Les cphales de tension peuvent tre permanentes, souvent une bonne tolrance et l'oxygne normobare au
quotidiennes ou pisodiques. Elles durent de 30 minutes masque en cas de contre-indication ou d'un nombre de
7jours. crises suprieur deux par jour [40].
60
5. La douleur maxillaire: dentaire ou sinusienne?
Le traitement prophylactique de la rcidive utilise le un syndrome pyramidal ou dficitaire, dans ce cas, les
vrapamil [39], le lithium hors AMM dans les formes chro- examens complmentaires occupent une place impor-
niques et rebelles. Les anti-pileptiques sont de plus en plus tante (IRM, TDM, tude du LCR, etc.).
proposs dans les formes rebelles en particulier le valproate Le traitement mdical utilise la carbamazpine, qui
de sodium, le topiramate, la gabapentine [24]. est la molcule de rfrence, prescrite dose progressive.
D'autres molcules peuvent tre prescrites : l'oxcarbaz-
pine, la phnytone, le clonazpam [41] Lorsque la nvral-
Nvralgie du trijumeau gie devient rsistante au traitement mdical, les techniques
neurochirurgicales qu'elles soient percutanes ou par abord
Plusieurs thories ont t proposes pour expliquer le direct, peuvent se discuter (thermocoagulation, injection,
mcanisme physiopathologique de cette affection: ballonnet, etc.) [42, 43].
la compression vasculaire de la racine dorsale du nerf
61
Dents et sinus
[10] Deville de PrireD. Comprendre et prendre en charge la douleur [28] Goadsby PJ, Lipton RB. International Headache Society
en odontologie. Paris: Association dentaire franaise; 2001. Classification of trigeminal autonomic cephalgias (TACs). In :
[11] Gilain L, Laurent S. Sinusites maxillaires. Encyclopdie mdico- OlesenJ, GoadsbyPJ, editors. Cluster headache and related condi-
chirurgicale (Elsevier Masson, Issy-les-Moulineaux) Oto-rhino- tions. Oxford: Oxford University Press; 1999. p. 8391.
laryngologie. 2005. 20-430-A-10. [29] Dodick DW, Rozen TD, Goadsby PJ, et al. Cluster headache.
[12] Guiller-Sevestre L. ORL. Stomatologie maxillo-faciale. Paris : Cephalalgia 2000; 20(9): 787803.
Vernazobres-Grego; 2011. [30] FavierI, van VlietJA, RoonKI, etal. Trigeminal autonomic cephal-
[13] LzyJP, PrincG. Pathologie maxillo-faciale et stomatologie. Elsevier gias due to structural lesions : a review of 31 cases. Arch Neurol
Masson: Issy-les-Moulineaux; 2010. 2007; 64(1): 2531.
[14] Maladire E, Vacher C. Examen clinique en stomatologie. [31] HongJ, BallPA, FanciulloGJ. Neurostimulation for neck pain and
Encyclopdie mdicochirurgicale (Elsevier Masson, Issy-les- headache. Headache 2014; 54: 3404.
Moulineaux) Chrirurgie orale et maxillo-faciale. 2008. 22-010-A-10. [32] Leone M, Bussone G. Pathophysiology of trigeminal autonomic
[15] PasquetG. Imagerie des douleurs dentaires chroniques. In: Imagerie cephalalgias. Lancet Neurol 2009; 8(8): 75564.
dentaire moderne. Sance SFR (Socit franaise de radiologie). [33] Havelius U. A Horner-like syndrome and cluster headache. What
Paris : facult Cochin-Port Roya; 15 novembre 2011. www.sfrnet. comes first? Acta Ophthalmol Scand 2001; 79(4): 3745.
org. En ligne sur le site, (consult le 30dcembre 2016). [34] Cohen AS, Matharu MS, Goadsby PJ. Trigeminal autonomic
[16] HodezC. Pathologie infectieuse radiculaire, pri apicale et osseuse. cephalalgias: current and future treatments. Headache 2007; 47:
In : Sance SFR (Socit franaise de radiologie). Paris : facult 96980.
Cochin-Port Royal; 15novembre 2011. www.sfrnet.orgEn ligne sur [35] GobelH, LindnerA, HeinzeA, etal. Acute therapy for cluster head
le site, (consult le 30dcembre 2016). ache with sumatriptan : findings of a one year longterm study.
[17] Collge franais d'ORL. Item 90. Infections nasosinusiennes de l'en- Neurology 1998; 51: 90811.
fant et de l'adulte. En ligne sur le site www.orlfrance.org (consult [36] LeoneM, D'AmicoD, FredianiF, etal. Verapamil in the prophylaxis
le30dcembre 2016). of episodic cluster headache: a double-blind study versus placebo.
[18] ZeitounD, Lacan-MelkiA, CohenM, etal. Sinusite maxillaire plus. Neurology 2000; 54: 13825.
Amiens-Paris : service d'imagerie mdicale; 2013. http://pe.sfrnet. [37] Punyani SR, Jasuja VR. Trigeminal neuralgia : an insight into the
org. En ligne sur le site, (consult le 30dcembre 2016). current treatment modalities. J Oral Biol Craniofac Res 2012; 2 :
[19] Collge franais d'ORL. Item 262. Migraine etalgies de la face. En 18897.
ligne sur le site www.orlfrance.org (consult le 30dcembre 2016). [38] Abhinav K, Love S, Kalantzis G, et al. Clinicopathological review
[20] Hans S, Brasnu D. La douleur en tant que symptme en ORL. of patients with and without multiple sclerosis treated by partial
Douleurs 2008; 9: 1449. sensory rhizotomy for medically refractory trigeminal neuralgia :
[21] Saliou-MartinD, QuerellouE. Cphales: principales tiologiques, a12-year retrospective study. Clin Neurol Neurosurg 2012; 114(4):
dmarche diagnostique. In: Urgences. Neurologie: les piges de la 3615.
neurologie en urgence; 2012. Chapitre58. [39] Serrie A, Mourman V, Toussaint MH, et al. Algies craniofaciales.
[22] International Headache Society (IHS) classification ICHD-3 beta. Encyclopdie mdicochirurgicale (Elsevier Masson, Issy-les-
Classical trigeminal neuralgia. En ligne sur le site www.ichd-3.org. Moulineaux) Oto-rhino-laryngologie. 2008. A-10: 20-940,.
[23] LiptonR, BigalM. The epidemiology of migraine. Am J Med 2005; [40] The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition
118(suppl): 3S10S. (beta version). Cephalalgia 2013; 33(9): 629808.
[24] Agence nationale de l'accrditation et l'valuation en sant (Anaes). [41] BlomS. Trigeminal neuralgia: its treatment with a new anticonvul-
Recommandations. Paris: Anaes; octobre 2002. En ligne sur le site, sant drug (G.32883). Lancet 1962; 1: 83940.
www.has-sante.fr. [42] ThurelC, SerrieA. Intrt et place de l'alcoolisation priphrique
[25] Graud G, Fabre N, Lantri-Minet M, et al. Les cphales en dans le traitement de la nvralgie faciale essentielle: Nvralgie du
30leons. 2015. Issy-les-Moulineaux. trijumeau tic douloureux de Trousseau. Douleurs 2004; 5(Issue1,
[26] Headache Classification Committee of the International Headache Part1): 357.
Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, [43] Thurel C, Serrie A. Retrogasserian glycerol injection as treatment
3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013; 33(9): 629808. for trigeminal neuralgia. In : Mumenthaler M, van Zwieten PA,
[27] VianaM, TassorelliC, AllenaM, etal. Diagnostic and therapeutic FarcotJM, editors. Treatment of chronic pain. Possibilities, limita-
errors in trigeminal autonomic cephalalgias and hemicrania conti- tions and long-term follow-up. New York : Harwood Academic
nua: a systematic review. J Headache Pain 2013; 14: 14. Publishers; 1990.
62
Chapitre 6
Pathologies infectieuses
L. Le Taillandier de Gabory, A. Gaudin, S. Catros, G. Mortuaire, P.-L. Bastier
PLAN DU CHAPITRE
Introduction 64 Complications sinusiennes: sinusites
bactriennes, fistules buccosinusiennes 71
Physiopathologie et anatomopathologie 64
Sinusites bactriennes d'origine dentaire 71
Examen clinique 66
tiologie 71
Interrogatoire 66 Physiopathologie 71
valuation du terrain et des circonstances desurvenue 66 Bactriologie 72
valuation des signes fonctionnels 67 Aspects cliniques des sinusites maxillaires odontognes 72
Mode d'volution du tableau clinique 67 Diagnostic 73
Intensit des symptmes et retentissement Prise en charge thrapeutique 73
sur la qualit de vie 67
Fistules buccosinusiennes 74
Examen physique 67
tiologie et physiopathologie 74
Rhinoscopie antrieure et nasofibroscopie 67 Signes cliniques 75
Examen buccodentaire 67 Examens complmentaires 75
Prise en charge 75
Bilan complmentaire 68
Bilans d'imagerie dentosinusienne 68 Conclusion 76
Panoramique dentaire et clichs centrs 68 Stratgie thrapeutique et rsultats
Dentascanner 68 selon les tiologies 76
Tomodensitomtrie nasosinusienne avec
tude des racines dentaires 69 Stratgies et indications 76
Tomographie volumique numrique (CBCT, pour Extraction ou amputation radiculaire 76
cone beam computed tomography) 69 Surveillance 76
Imagerie par rsonance magntique (IRM) nasosinusienne 70 Traitement conservateur endodontique 77
Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus
Introduction
L. Le Taillandier de Gabory
Dans le cadre de leur voisinage anatomique les dents en giques, d'autant que plusieurs situations peuvent coexists.
secteurs 1 et 2 peuvent-tre la victime du sinus maxillaire Un mauvais tat bucco-dentaire, des antcdents de soins
c'est--dire la victime de ce qui s'y passe. Inversement, le dentaires, des anomalies anatomiques du mat moyen, une
sinus peut tre la victime des dents antrales en raison des dviation septale, une rhinite allergique sont des situations
pathologies propres de l'appareil dentaire et de la proximit dont l'incidence est leve et qui pourront se retrouver
de la cavit buccale. Par exemple, une sinusite maxillaire associes, leurs effets s'additionnant dans un tableau cli-
aigu d'origine nasale peut donner des douleurs dentaires. nique parfois peu spcifique, au cortge symptomatique,
Une tumeur sinusienne ou de l'infrastructure du maxillaire somme toute parfois banal et confondant. Ainsi, la smio-
suprieur peut provoquer une lyse radiculaire, une mobilit logie de douleurs du maxillaire suprieure mal tiquets
voire une chute dentaire. A l'inverse, fissure de l'mail, de doivent tre analyses avec rigueur et prcision afin d'viter
la dentine, caries, parondontopathies peuvent faciliter la des extractions dentaires multiples parfois inutiles. A l'op-
pntration de germes aro-anarobies de la cavit buccale pos, le tableau clinique classique associant une cacos-
dans la cavit sinusienne via les canaux dentaires alors que mie, l'unilatralit de la douleur, du pus et de l'obstruction
les cavits sinusiennes sont censs tre striles. nasale pose peu de difficults diagnostiques.
L'histoire naturelle de la pntration des germes de la Cette relation anatomique favorise des contextes
cavit buccale dans les canaux dentaires et de la forma- pathologiques transversaux dont la prise en charge doit
tion des lsions pri-apicales est maintenant bien connue. tre pluridisciplinaire et coordonnes entre l'ORL et le
L'absence de prise en charge des lsions dentaires permet- chirurgien-dentiste. Effectivement, la prise en charge des
tant pullulation microbienne et passage vers l'apex peut lsions dentaires relve d'un traitement bien systmatis
conduire la sinusite maxillaire odontogne et/ou la fis- pour lequel l'extraction n'est pas la seule solution. Une
tule bucco-sinusienne. Du fait de la promiscuit du sinus simple surveillance peut tre indique, une amputation
maxillaire et des dents antrales, des dlais parfois long entre racinaire ou une prise en charge plus conservatrice rele-
le dbut de la lsion dentaire, de la date du traitement den- vant du traitement ou d'un retraitement canalaire endo-
taire et de la complication, l'origine du problme n'est pas dontique orthograde ou d'une chirurgie endodontique
toujours facile identifier pour savoir qui est l'origine du rtrograde ont aujourd'hui des indications et offrent des
tableau clinique, douloureux, infectieux bactrien ou fon- rsultats fiables.
Physiopathologie et anatomopathologie
A. Gaudin, S. Catros
Les caries dentaires, les traumatismes, ou les soins den- frentes formes, cliniques, radiologiques et histologiques.
taires sont susceptibles d'tre l'origine d'infections Il est intressant de noter qu'il n'y a pas forcment de
dentaires et impliquent une flore bactrienne varie pr- corrlation entre l'expression clinique et les examens
dominance gram-ngatif et anarobie [1]. Ces infections radiologiques. De plus, la nature d'une lsion de type
dclenchent initialement une rponse immune au niveau granulome ou kyste ne peut s'valuer qu'histologi-
de la pulpe dentaire mais qui, en l'absence de traitement, quement et ne correspond pas une entit clinique et/
est inefficace pour liminer et contrer la prolifration bac- ou radiologique [3, 4] (figure6.1).
trienne des pathognes buccaux [2]. Par consquent, La rponse des tissus pri-apicaux (cment, ligament, os
ces infections vont progresser et provoquer une ncrose alvolaire) aux agressions bactriennes est comparable aux
pulpaire totale et induire une rponse immune secon- autres tissus conjonctifs de l'organisme et se manifeste par
daire dans la rgion du pri-apex qui pourra prendre dif- une raction immuno-inflammatoire. Bien que l'infection
64
6. Pathologies infectieuses
Figure6.2
Exrse d'un kyste au cours d'une chirurgie endodontique.
Examen clinique
G. Mortuaire
l'existence d'un facteur dclenchant rcent (abcs den- absent; 1=symptme retrouv l'interrogatoire mais non
taire, pulpite, avulsion, traitement endodontique, curetage mentionn spontanment par le patient; 2 = symptme
apical d'un granulome ou d'un kyste, pose d'implant ou mentionn spontanment par le patient) ou par le patient
chirurgie de rehaussement du plancher maxillaire). sur une chelle visuelle analogique.
Les traitements que le patient a pu dj recevoir doivent Le retentissement sur la qualit de vie peut tre appr-
tre rpertoris: ci par des questionnaires de qualit de vie non spci-
les antibiotiques (nature, posologie, dure et frquence); fique (SF36) ou des questionnaires spcifiques (SNOT20,
la corticothrapie par voie gnrale (posologie, dure et SNOT16, NOSE et RHINO QoL) [20, 21].
frquence);
les traitements topiques (corticothrapie, vasoconstric-
teurs, irrigation);
les interventions chirurgicales dj entreprises sur le plan
Examen physique
sinusien (chirurgie endoscopique, sinusotomie par voie
vestibulaire) et/ou sur le plan dentaire (avulsion, reprise de
Rhinoscopie antrieure
traitement endodontique, curetage pri-apical, fermeture etnasofibroscopie
de communication buccosinusienne).
L'examen est ralis avec ou sans application pralable de
vasoconstricteurs et/ou d'anesthsiants locaux. Une valua-
valuation des signes fonctionnels tion quantitative des anomalies observes (topographies
des polypes, aspect des scrtions, intensit de l'dme
L'identification et la hirarchisation des signes fonctionnels muqueux, prsence de synchies ou de crotes) peut tre
nasosinusiens permettent de dfinir le diagnostic de rhino- obtenue avec le score de Lund-Kennedy [22]. Les prsences
sinusite [18] et de guider les orientations tiologiques [19]. d'un dme au contact du processus unciforme, d'un
L'acronyme PADORES correspond : polype inflammatoire au mat moyen ou de scrtions
prurit ou dmangeaisons nasales (P);
mucopurulentes dans la rgion ostiomatique sont trs
troubles de l'odorat (A);
vocatrices d'une pathologie dentosinusienne (figure6.4).
douleurs nasosinusiennes (D);
pistaxis (S).
L'examen de l'oropharynx permet d'identifier d'ventuelles
rhinorrhes postrieures mucopurulentes responsables
L'association syndromique obstruction nasale unilatrale,
d'une rougeur pharynge. L'examen dentaire est men en
cacosmie, rhinorrhes mucopurulentes et pesanteur maxil-
particulier en regard des dents antrales (14 17 et 24 27).
laire est trs vocatrice d'une pathologie dentosinusienne.
Il recherche des signes de parodontopathies (tumfaction,
Sur le plan dentaire, sont recherchs une sensibilit des
rougeur, poches parodontales, rcessions gingivales), un
dents au chaud, au froid ou aux boissons etaliments sucrs,
coulement purulent au contact de la couronne ou une
un saignement gingival lors du brossage et une halitose.
67
Dents et sinus
fistule purulente en rgion apicale, une mobilit dentaire, des apex, un sondage parodontal, des tests de vitalit pul-
une carie, des fractures ou des dents rduites l'tat de paire (thermique et lectrique) et des tests de percussion
racines (figure 6.4). Sont raliss une palpation en regard axiale et transversale.
Bilan complmentaire
G. Mortuaire
Figure6.5
Imagerie standard de l'interface dentosinusienne.
Clart pri-apicale (flche) en regard de la dent 26 couronne et la dent 27 carie sur panoramique dentaire (A). Clart pri-apicale plus
discrte (flche) sur la dent 12 carie sur clich centr (B).
68
6. Pathologies infectieuses
Figure6.6
Exploration tomodensitomtrique des dents antrales.
paississement en cadre du sinus maxillaire droit (*) au contact d'un granulome pri-apical (flche) sur TDM en coupe coronale (A) lysant
leplancher du sinus maxillaire en denta scan (encadr A).
Comparaison des images obtenues en TDM et en CBCT en coupe coronale (B) en regard d'un granulome apical (flche).
Reconstruction panoramique du CBCT (C) identifiant ce granulome (flche).
Reconstruction multiplanaire du CBCT (D) en regard de ce granulome (flche).
peut tre dforme, refoule vers le haut, amincie et mme En revanche, la TDM permet de bien analyser la permabi-
dhiscente en regard de la lsion pri-apicale. Sont aussi lit du complexe ostiomatale, le degr d'paississement de
identifies des anomalies du traitement endodontique la muqueuse sinusienne guidant ainsi les indications ven-
(obturation canalaire insuffisante ou dpassement apical tuelles de matotomie moyenne. La prsence d'une greffe
de pte dentaire). De petites communications buccosinu- fongique intrasinusienne est suspecte devant l'observa-
siennes peuvent tre aussi observes grce aux reconstruc- tion d'hyperdensits intrasinusiennes de tonalit calcique
tions coronales du plancher maxillaire. ou mtallique type de fines calcifications ou de concr-
tions plus denses.
Tomodensitomtrie nasosinusienne
avec tude des racines dentaires Tomographie volumique numrique
(figure6.6) (CBCT, pour cone beam computed
tomography) (figure6.6)
La tomodensitomtrie (TDM) non injecte en coupes
axiales avec reconstructions coronales et sagittales est l'exa- Introduit en 1998, le CBCT est devenu la technique de rf-
men de rfrence dans le cadre du bilan des rhinosinusites rence en odontostomatologie. Cette technique d'imagerie
chroniques. La recherche d'une tiologie au niveau de permet d'offrir une rsolution spatiale suprieure celle de
l'interface dentosinusienne impose que les coupes en pro- la TDM et du dentascanner tout en rduisant la dose d'ir-
jection du plancher de l'os maxillaire dpassent le plan des radiation dlivre au patient jusqu' un facteur10 [26]. Le
couronnes des dents antrales [25]. Les informations four- cot est galement moindre. La rsolution en contraste est
nies sur le plan dentaire sont moins prcises que celles du en revanche infrieure celle de la TDM. Le CBCT ne per-
dentascanner pour dterminer la ou les dents incrimines. met donc pas une analyse des tissus mous et une mesure
69
Dents et sinus
de densit [27]. Le CBCT est devenu un examen incontour- inflammatoire des parties molles prmaxillaires ou infra-
nable pour analyser finement l'anatomie radiculocanalaire temporales, ou en cas de complications infectieuses intraor-
et apicale et leurs rapports au plancher sinusien [28]. bitaires (intra- ou extraconiques) ou crbromninges
L'acquisition du volume tudier s'effectue en un et dans les sinusites d'origine dentaire avec complications
temps assez long (9 30 secondes) source d'artefacts de vasculaires type de thrombophlbites. Dans ce contexte
mouvement. Les images tablies selon un plan axial sont de sinusite complique, l'IRM tablit le bilan lsionnel
secondairement traites pour obtenir des reconstructions etpermet de suivre la rgression des processus infectieux
multiplanaires (coronales et sagittales), panoramiques et inflammatoires.
(parallles la crte alvolaire) ou orthogonales (per-
pendiculaires la crte alvolaire). Ces reconstructions
permettent de limiter l'impact des artefacts lis aux traite- Bilans microbiologiques
ments conservateurs sur la couronne ou la racine.
Le CBCT est trs performant pour analyser la qualit des etanatomopathologiques
traitements endodontiques sur des racines dont l'orientation
spatiale peut tre complexe et pour identifier des anomalies Prlvements vise
pri-apicales ou priradiculaires de petite taille [29]. Sur une bactriologiques
srie de 888 images de patients prsentant des pathologies
endodontiques, Estrela etal montraient que le CBCT tait Le recueil des suppurations peut tre ralis en consulta-
plus performant que le panoramique dentaire et les clichs tion par un couvillon ou par aspiration des scrtions. Ce
centrs pour identifier des anomalies pri-apicales [30]. Le recueil doit viter toute contamination par la flore com-
CBCT est aussi trs performant pour identifier des fractures mensale cutanomuqueuse au contact du seuil narinaire.
radiculaires sur des dents traites ou non [31]. De par la Sous contrle optique, il doit tre men au mat moyen ou
faible rsolution en contraste, le CBCT ne peut en revanche au contact du rcessus ethmodosphnodal pour tre le
pas discerner les lsions tissulaires et distinguer par exemple plus spcifique. La ralisation du prlvement lors de l'acte
un granulome et un kyste pri-apical. chirurgical permet de diminuer le risque de contamination
Sur le plan sinusien, le CBCT permet de visualiser et d'augmenter la prcision du geste.
des paississements muqueux du bas-fond sinusien qui Une analyse directe est systmatiquement ralise. Le
peuvent tre plus ou moins rguliers, linaires ou lgre- choix de la mthode de culture (type de milieu, aro- et/ou
ment mamelonns, partiel ou en cadre, des formations anarobie) est dtermin par le microbiologiste sur la base
kystiques sous muqueuses, des calcifications linaires de la qualit de la demande d'analyse prcisant les circons-
paraparitales ou, plus tardivement, un paississement des tances cliniques et les traitements antibiotiques dj reus
parois sinusiennes tmoignant souvent de la chronicit du ou en cours.
processus inflammatoire.
Prlvements vise mycologiques
Imagerie par rsonance magntique Le recueil est ralis en conditions d'asepsie opratoire
(IRM) nasosinusienne lorsqu'une rhinosinusite fongique est suspecte. Le matriel
collect lors d'un geste de matotomie doit tre aussitt
Cet examen est utilis en seconde intention pour mieux
conditionn pour viter toute contamination par la pr-
prciser la nature des atteintes tissulaires lorsqu'un doute
sence d'agents fongiques ubiquitaires en suspension dans
diagnostic existe vis--vis d'une pathologie tumorale ou
l'air. L'analyse mycologique est guide par la qualit des
d'une pathologie fongique invasive. En cas de comblement
informations cliniques fournies par le clinicien.
maxillaire complet avec un refoulement, voire une lyse, des
structures osseuses mdianes sur la TDM ou le CBCT, l'IRM
permet dans ce cas de sinusite maxillaire plus de dis- Prlvements
tinguer la prsence d'un polype antrochoanal, d'une pyo- anatomopathologiques
cle, d'une balle fongique ou d'une lsion tumorale type
papillome invers. L'IRM est aussi utile dans les formes de Une analyse architecturale et cytologique de la muqueuse
sinusites d'origine dentaire compliques avec infiltration nasale est raliser lors de tout geste de drainage c hirurgical
70
6. Pathologies infectieuses
avec ouverture sinusienne. Elle dcrit le plus souvent une en polynuclaires osinophiles, prsence de cristaux de
inflammation muqueuse diffuse non spcifique avec infiltra- Charcot-Leyden. Enfin, l'analyse anatomopathologique
tion lymphoplasmocytaire. Dans le cadre des rhinosinusites permet d'liminer un diagnostic diffrentiel (vascularites,
fongiques invasives, elle permet de confirmer l'envahisse- granulomatoses, tumeurs bnignes ou malignes).
ment de la muqueuse par l'agent fongique. Dans le cadre Sur le plan dentaire, une analyse de la poche kystique
des rhinosinusites fongiques allergiques, des arguments peut tre propose en cas de doute diagnostic.
diagnostiques peuvent tre observs: infiltration majeure
Les pathologies et traitements dentaires peuvent entraner les traumatismes dentaires et les communications buccosi-
des complications sinusiennes du fait de la proximit entre nusiennes [41].
les racines dentaires et le sinus maxillaire (SM). Les dents le plus souvent l'origine des SMO sont la
La diffusion d'une infection dentaire vers le sinus entra- premire molaire suprieure (22 % 55 % des SMO) et la
nera une sinusite maxillaire odontogne (SMO) qui devra deuxime molaire suprieure (4 % 48 % des SMO) du
tre diffrencie des sinusites rhinognes. Les SMO sont fait de leur proximit par rapport au plancher sinusien
encore aujourd'hui sous-diagnostiques et doivent bn- [36, 38, 39].
ficier d'un traitement propre incluant celui de la cause
dentaire [32, 33]. Ce traitement dentaire peut tre conser-
vateur ou non entranant des avulsions. Certaines avulsions Physiopathologie
peuvent conduire vers une fistule buccosinusienne (FBS) si Le point de dpart de la SMO est une infection dentaire
l'infection n'est pas contrle. (endodontique, priodontique, pri-implantaire) ou une
l'inverse, les avulsions dentaires en dehors de toute communication buccosinusienne.
sinusite peuvent tre l'origine d'une FBS qui pourra entra- La diffusion de l'inflammation et de l'infection se fait de
ner court terme le dveloppement d'une SMO. faon ascendante travers le plancher du SM. L'rosion de
cette barrire peut tre progressive du fait de phnomnes
infectieux, ou brutale lors d'un traumatisme ou d'une cause
Sinusites bactriennes iatrogne. Plus l'paisseur du plancher du SM est faible, plus
d'originedentaire le risque de SMO est lev lors des infections dentaires [42].
La diffusion de l'infection dentaire vers le sinus est aussi pos-
Les SMO reprsentent entre 8 % et 72 % des sinusites maxil- sible sans destruction osseuse: soit au niveau des zones o
laires chroniques unilatrales et cette incidence semble en les apex ne sont couverts que par de la muqueuse, soit par
augmentation [3437]. les anastomoses intraosseuses entre la vascularisation des
rgions apicales et celle de la muqueuse sinusienne [42, 43].
tiologie L'infection dentaire entrane initialement une inflamma-
tion de la muqueuse sinusienne. La rupture de la muqueuse
Les causes iatrognes (extractions dentaires, chirurgie sinusienne entranera un passage bactrien vers le SM et le
implantaire, corps trangers, traitements endodontiques) dveloppement de la SMO [41]. La progression de l'infec-
sont responsables de 31 % 66 % des SMO [3840]. tion se fait du fond du sinus vers le haut [37]. Le comble-
Les causes de SMO non-iatrognes les plus frquentes ment de l'unit ostiomatale n'est retrouv que dans 25 %
sont les lsions de priodontite et les infections pri-apicales des SMO limites au SM et ne reprsenterait donc pas un
(de 29 % 69 % des SMO) [3840]. Les autres causes sont des phnomnes initiateurs des SMO [37].
71
Dents et sinus
L'extension de l'infection est possible de proche en dure moyenne des symptmes avant diagnostic est de
proche vers les autres sinus [40]. L'extension l'ethmode 2,6ans [44].
est retrouve dans 30 % 65 % des SMO, celle au sinus fron- Les symptmes accompagnant la SMO sont peu spci-
tal dans 7 % 43 % des SMO, celle au sphnode dans 3,7 % fiques. Les patients rapportent une obstruction nasale uni-
des cas [39, 40, 44]. latrale dans 18 % 46 % des cas, une rhinorrhe antrieure
Les complications orbitaires et intracrniennes des et/ou postrieure dans 44 % 81 % des cas et des douleurs
sinusites rhinognes peuvent aussi survenir en cas de faciales dans 33 % 90 % des cas [3537, 39].
SMO [45]. La cacosmie objective est classiquement associe avec
l'origine dentaire des sinusites maxillaires. Elle est rapporte
dans 13 % 73 % des SMO [34, 35, 37, 39, 44]. Elle serait plus
Bactriologie frquente dans les SMO que dans les sinusites maxillaires
La flore des SMO est plurimicrobienne et correspond non odontognes (21,9 % vs 5 %) [36].
une flore oropharynge mixte associant germes arobies et Les douleurs dentaires ne sont pas systmatiques dans
anarobies [41, 46]. les SMO et leur absence ne doit pas faire liminer une cause
Les bactries anarobies prdominent de faon isole dentaire [32]. Elles sont retrouves dans 29 % 42 % des cas
ou associe aux arobies. Les travaux de Brook et al. sur [34, 37, 44].
28 cas de SMO chroniques ont retrouv une infection L'unilatralit des symptmes est un caractre vocateur
mixte germes arobies et anarobies dans 50 % des cas, des SMO. Mme si elle n'est pas spcifique, l'association
anarobies seuls dans 39 % des cas et arobies seuls dans entre symptmes sinusiens unilatraux et cacosmie doit
11 % des cas [47]. Peptostreptococcus spp, Fusobacterium faire voquer une cause odontogne, en particulier en cas
spp, Prevotella spp et Porphyromonas spp sont les bactries de rsistance au traitement [32].
anarobies les plus frquemment impliqus dans les SMO L'examen endonasal est peu spcifique, montrant un
chroniques [46, 47]. La croissance des anarobies est favo- coulement purulent et/ou des formations polypodes
rise par le dysfonctionnement ostiomatal, la diminution au niveau du mat moyen (figure6.7) [35, 41]. L'examen
du pH local et celle de la pression en oxygne intrasinu-
sienne lors des sinusites chroniques [41, 48].
Les bactries arobies les plus frquemment retrouves
dans les SMO sont les S. aureus, S. pneumoni, les strep-
tocoques -hmolytiques et les staphylocoques coagulase-
ngatifs [44, 46, 47].
Des bactries arobies et anarobies scrtrices de
-lactamases sont identifies chez 50 % des patients pr-
sentant une SMO aigu et chez 75 % des patients avec
une forme chronique [47]. Ces bactries restent en gnral
sensibles aux cphalosporines ou l'association amoxi-
cilline + acide clavulanique [46]. Les bactries anarobies
rsistantes aux pnicillines et aux macrolides sont sensibles
le plus souvent au mtronidazole et/ou aux fluoroquino-
lones [46].
72
6. Pathologies infectieuses
dentaire permet d'identifier la cause de la SMO comme Le scanner sinusien permet de prciser l'extension de la
dcrit prcdemment (voir paragraphe Examen sinusite : maxillaire, ethmodale antrieure et postrieure,
clinique). frontale, sphnodale. Cette extension permettra de plani-
fier l'ventuel geste chirurgical. Le cone beam et le dentas-
canner prsentent le dfaut de ne pas analyser l'ensemble
Diagnostic des cavits sinusiennes du fait de leur fentre troite [51].
Le diagnostic de sinusite maxillaire bactrienne est le plus
souvent clinique. En revanche, le diagnostic de l'origine
Autres examens
dentaire d'une sinusite fait appel aux examens d'imagerie.
Le prlvement de pus au mat moyen et son analyse
Imagerie bactriologique peuvent mettre en vidence les germes
en cause et l'antibiogramme permettra d'adapter l'anti-
La sensibilit du panoramique dentaire et des clichs endo- biothrapie. Ce prlvement doit tre ralis de faon
buccaux est infrieure celle du scanner et du cone beam protge et autoriser la mise en vidence des bactries
dans la dtection des pathologies pri-apicales et prio- anarobies [44].
dontiques. Ces clichs plans ne permettent pas d'iden-
tifier la cause dentaire dans 60 % 86 % des cas [44, 50].
Le scanner identifie la cause dentaire dans 86 % 100 % Prise en charge thrapeutique
des cas (figure6.8) [44, 49]. L'analyse du scanner doit tre
Le traitement des SMO fait appel trois modalits th-
rigoureuse: la pathologie dentaire ne serait identifie par le
rapeutiques : le traitement de la cause dentaire, l'antibio-
radiologue que chez 30 % 38 % des patients prsentant
thrapie et le traitement de la consquence sinusienne. Le
une SMO avec signes dentaires visibles aprs relecture du
traitement de la cause dentaire sera discut dans les cha-
scanner [37, 44].
pitres suivants.
Le comblement intrasinusien est le plus souvent aspci-
fique. Il peut tre partiel, avec un niveau hydroarique, ou
complet. La prsence d'hyperdensits au sein de ce comble- Antibiothrapie
ment doit faire suspecter l'existence d'une balle fongique, L'antibiothrapie doit tre active sur les germes arobies
d'un corps tranger ou d'une actinomycose. et anarobies de la flore buccale et secondairement adap-
te aux rsultats des cultures et de l'antibiogramme [41].
L'antibiothrapie classique utilise les aminopnicillines
mais la prvalence des bactries scrtrices de -lactamases
implique d'utiliser l'association amoxicilline + acide cla-
vulanique, les cphalosporines ou les macrolides [48].
L'utilisation du mtronidazole est possible mais doit tre
associe une molcule efficace contre les germes arobies
[47]. L'utilisation des fluoroquinolones est recommande
par certains auteurs car actives contre les bactries rsis-
tantes l'amoxicilline+l'acide clavulanique [46, 51, 52].
La dure de l'antibiothrapie varie de 7 28jours dans la
littrature [41, 48]. Elle devra encadrer le geste dentaire et
l'ventuel geste chirurgical.
Chirurgie endonasale
La chirurgie sinusienne doit tre rserve aux checs du
traitement mdical. La matotomie moyenne par voie
Figure6.8 endoscopique permet de drainer le SM, de raliser le
Scanner en coupe coronale d'une sinusite maxillaire odontogne dbridement des tissus infects et l'exrse d'ventuels
droite lie un kyste radiculodentaire de la dent 17.
La lyse osseuse a entrain la formation d'une fistule entre le kyste et corps trangers, de raliser des prlvements vise bac-
le sinus (tte de flche) triologique et de rendre le sinus accessible aux lavages
73
Dents et sinus
postopratoires [41]. Le geste doit tre tendu toutes notamment lorsque le plancher du sinus maxillaire est plus
les cavits sinusiennes impliques en cas de pansinusite bas que le plancher de la fosse nasale [41].
antrieure et/ou postrieure [52]. La chirurgie en l'absence
de traitement dentaire a peu de probabilit de gurir le Stratgie thrapeutique
patient [35, 44].
Le schma de prise en charge propos associe en premire
Un abord endobuccal vestibulaire suprieur (Caldwell-
intention le traitement de la dent causale et une antibioth-
Luc) ou une matotomie infrieure pourra tre utile en
rapie spectre adapt pendant 15 21jours. Un scanner de
cas de lsion dentaire non accessible par voie endonasale
contrle peut tre ralis en cas de doute sur la rsolution
(corps tranger, kyste radiculodentaire volumineux),
de la SMO. Il sera fait au moins quatre semaines aprs la
fin du traitement antibiotique en raison du retard la nor-
malisation radiologique du contenu sinusien en dpit de
la disparition des symptmes (figure 6.9). Les traitements
symptomatiques habituels des sinusites sont aussi associs:
irrigations nasales, dcongestionnants locaux, antalgiques
et antipyrtiques [41].
En cas de persistance des symptmes et des signes au
scanner, le traitement chirurgical pourra tre propos. Il
sera propos d'emble en cas de corps tranger du SM ou
de FBS [40].
Le taux de gurison aprs traitement dentaire, antibio-
thrapie et chirurgie est de 93 % 95 % [34, 40]. Les checs
sont lis la formation de synchies et la stnose de l'os-
tium maxillaire aprs la chirurgie ainsi qu' la persistance de
la cause dentaire [40].
Fistules buccosinusiennes
La littrature diffrencie les FBS des communications buc-
cosinusiennes (CBS): la FBS correspond une CBS chroni-
cise avec pithlialisation et persistance du trajet fistuleux
entre le sinus et la cavit buccale [53]. La fermeture pr-
coce des CBS peut viter cette chronicisation et ses cons-
quences sinusiennes.
tiologie et physiopathologie
Les FBS sont le plus frquemment des complications des
extractions dentaires, en particulier les premires et deux
imes molaires suprieures [5356]. L'ouverture d'un kyste
apical vers le SM est une cause de FBS spontane du fait de
la communication de ce kyste avec la cavit buccale, soit
Figure6.9
par le canal radiculaire, soit par le ligament priodontique
Scanner en coupes coronales d'une sinusite maxillaire [44, 49]. Elles peuvent faire suite un traumatisme, la
odontogne droite avant et aprs traitement. rsection de lsions tumorales bnignes ou malignes du
A. Scanner avant traitement: il existe un comblement complet du sinus maxillaire ou une ostoncrose [48].
maxillaire droit en lien avec une priodontite de la dent 17. B. Scanner
de contrle un mois aprs la fin du traitement par avulsion de la dent Aprs l'vnement initial, la CBS peut soit se fermer soit
17 et 15jours d'antibiothrapie: le comblement sinusien a disparu et il se chroniciser vers la FBS du fait de l'inflammation cre
persiste une fine pachymuqueuse en regard du bas fond sinusien. par la flore locale et du passage de l'air du sinus vers la cavit
74
6. Pathologies infectieuses
buccale chaque expiration. Les muqueuses buccales indispensables quelle que soit la technique. La fermeture
et sinusiennes vont progressivement entrer en contact au muqueuse doit toujours s'effectuer sans tension [54].
niveau de la communication et permettre sa persistance [53]. Une antibiothrapie pr- et postopratoire ainsi qu'un
geste de chirurgie endoscopique pourront tre ncessaires
en cas de SMO associe la FBS [48].
Signes cliniques Le patient devra viter tous les efforts de pression qui
pourraient entretenir la FBS ou fragiliser sa fermeture: mou-
Les FBS peuvent se manifester par la perception d'un cou-
chage, toux, blocage des ternuements [41]. L'alimentation
lement nausabond dans la cavit buccale et par la sen-
sation du passage des liquides de la bouche vers la fosse
nasale. La sensation du passage de l'air vers la cavit buccale
pourra survenir lors d'efforts en pression (ternuements
bloqus, mouchages, manuvre de Valsalva).
l'inspection endobuccale, la FBS pourra tre visualise
spontanment en fonction de sa taille et de sa localisa-
tion. Il faudra noter sa position, sa taille et l'existence ou
non dephnomnes inflammatoires en regard. En cas de
FBS de taille minime, une manuvre de Valsalva ralise la
bouche ouverte pourra permettre de visualiser la formation
de bulles d'air au niveau de la fistule.
Les FBS s'accompagnent de SMO dans 70 % des cas envi-
ron [24].
Examens complmentaires
Le scanner ou le cone beam permettent d'objectiver une
FBS, de mesurer la taille du dfect osseux et d'apprcier
l'existence d'une complication sinusienne ou la prsence
d'un corps tranger intrasinusien (figure6.10) [53]. Ils aide-
ront aussi au diagnostic tiologique de la FBS si celui-ci n'est
pas vident.
Prise en charge
La fermeture d'une CBS doit tre ralise dans les
2448heures aprs sa survenue, avant que n'apparaissent
les phnomnes infectieux sinusiens avec un risque de
chronicisation vers la FBS [56].
En cas de CBS infrieure 5mm, la fermeture spontane
est possible grce aux caillots et au tissu de granulation qui
se dveloppent dans l'alvole [41, 53].
En cas de CBS suprieure 5mm ou de FBS, la ferme-
ture devra tre ralise de faon chirurgicale [41]. De nom-
breuses mthodes de fermeture ont t dcrites et peuvent
tre associes entre elles: lambeau buccal trapzodal, lam- Figure6.10
beau de muqueuse du palais, lambeau du corps adipeux Scanner en coupe coronale (A) et sagittale (B) d'une pansinusite
de la joue, lambeau de langue, greffe osseuse, biomatriaux droite aprs extraction traumatique de la dent 17.
Il existe une communication buccosinusienne en regard de la dent
[53, 54]. La rsection du trajet fistuleux, la rsection des tis- extraite. Un fragment dentaire est visible dans le sinus (tte de
sus infects et le traitement de la cause sous-jacente sont flche).
75
Dents et sinus
devra tre adapte (aliments peu friables, faciles mcher, sinusite maxillaire aigu ne rpondant pas au traitement
lisses, sans grains) et le brossage des dents ralis avec une mdical. Le scanner est l'examen de rfrence dans le
brosse souple. cadre des SMO du fait des nombreux faux ngatifs des
Les taux de russites de ces techniques varient entre clichs dentaires standard. Le traitement de la causeden-
87% et 97 % [53, 55, 56]. taire ne devra pas tre nglig car il peut permettre la
rsolution des symptmes en association avec une anti-
biothrapie adapte. La chirurgie sinusienne par voie
Conclusion endoscopique doit tre rserve aux checs du traite-
ment mdical.
Les SMO sont une pathologie encore sous-diagnostique
et doivent tre voques systmatiquement devant une
Un suivi clinique et radiologique pourra tre envisag de commencer dsinfecter rellement le contenu cana-
chez un patient ne prsentant pas de signes cliniques, pas laire. La premire tape consiste trpaner la dent afin
d'volution ngative radiologique, lorsque le bnfice/ d'accder au contenu canalaire (cavit d'accs); les canaux
risque pour un traitement ou retraitement endodontique sont ensuite mis en forme l'aide d'instruments manuels et
est dfavorable, et lorsque la prsence d'un foyer infectieux mcaniss. Le but de cette instrumentation est d'largir les
potentiel est compatible avec l'tat de sant gnral du portions canalaires pour permettre la dsinfection chimique
patient. Cette situation devra tre explique avec les risques par des produits d'irrigation (hypochlorite de sodium: entre
potentiels afin d'instaurer un suivi rgulier chez ces patients. 2,5 % et 6 %) tout en respectant au maximum l'anatomie
canalaire afin de ne pas fragiliser mcaniquement la dent.
Aprs la dsinfection de la dent, les canaux sont schs
Traitement conservateur (pointe papier ou microaspiration). Si la dent est asympto-
endodontique matique et que les canaux sont propres et secs, l'obturation
tridimensionnelle peut tre envisage. On utilise en gn-
Dans les autres situations ncessitant un traitement et o la ral l'association d'un ciment endodontique et de cnes de
conservation de la dent est envisage, le chirurgien-dentiste gutta-percha qui pourront tre condenss et/ou chauffs:
ou un chirurgien-dentiste spcialis dans les traitements ce stade, l'objectif est de prenniser le travail de dsin-
endodontiques (endodontiste) pourra proposer une thra fection effectu prcdemment. L'obturation permet de
peutique adapte [57]. raliser une barrire tanche pour les tissus pri-apicaux et
Dans les cas de parodontite apicale aigu, l'objectif est de priver de nutriments les bactries qui sont inaccessibles
le retour la normale des tissus pri-apicaux, cela est envi- l'instrumentation et aux produits de dsinfection. Afin de
sageable par un traitement endodontique qui liminera prvenir toute rcidive de colonisation bactrienne du sys-
les irritants situs dans le canal radiculaire. Le traitement tme endocanalaire, une reconstitution coronaire tanche
endodontique consiste tout d'abord se mettre dans des doit tre place dans la mme sance dans l'attente d'une
conditions d'asepsie idales afin de ne pas introduire de solution dite permanente (amalgame, soin composite,
nouveaux germes dans le rseau canalaire. Pour cela, aprs onlay, couronne). Dans les situations o la dent ne peut tre
une mise en condition parodontale (dtartrage), une dsin- obture immdiatement, une mdication temporaire est
fection de la dent (chlorhexidine), un champ opratoire place dans le canal (hydroxyde de calcium).
digue dentaire est plac autour de la dent (figure6.11). Dans le cas o la dent est dj traite, la procdure est la
Malgr l'importance et les avantages procurs par ce mme mais pour pouvoir nettoyer et dsinfecter la dent, le
champ opratoire (accs, visibilit, rservoir d'antiseptiques, praticien devra dmonter les ventuels tenons ou ancrages
absence de risque d'ingestion ou d'inhalation d'instruments radiculaires et retirer l'ensemble des lments situs dans le
endodontiques), il faut savoir que peu de praticiens l'uti- canal qui ont pu tre placs (ciments d'obturation, gutta-
lisent de manire rgulire [58]. Ensuite, la lsion carieuse percha, cnes d'argent, tuteur plastique, fragment d'instru-
est limine et la dent reconstitue provisoirement avant ment endodontique, etc.). Ces situations de retraitement
A B
Figure6.11
Digue au cours d'un traitement endodontique.
1A: plan large; 1B: gros plan.
77
Dents et sinus
A B C
Figure6.12
Gurison d'une infection pri-apicale.
2A: situation initiale; 2B: situation aprs l'obturation endodontique; 2C: lsion en voie de gurison aprs un an de suivi.
ciments silicates (MTA) ou d'autres matriaux d'obturation retraitements orthogrades. Les taux de succs actuels sont
comme les ciments d'oxyde de zinc amliors (IRM, EBA), de suprieurs 85 % selon les auteurs [61, 62] (figure6.16).
afin d'tanchifier l'extrmit radiculaire (figures6.14 et 6.15). Il existe peu d'tudes comparant le retraitement ortho-
Les tissus mous sont ensuite repositionns l'identique grade et la chirurgie endodontique. Del Fabbro et al
et suturs. concluent dans leur tude une supriorit court terme
La chirurgie endodontique est considre comme la au niveau de la cicatrisation apicale pour les retraitements
dernire possibilit de conserver la dent sur l'arcade. Le rtrogrades [63]. Une autre mta-analyse, plus rcente,
pronostic de cette intervention a longtemps t considr mobilisant les techniques actuelles de chirurgie endo-
comme incertain avec des taux de russite trs variables dontique, montre que la chirurgie endodontique prsente
allant de 25 % 90 %. Depuis les vingt-cinq dernires une cicatrisation osseuse rapide et un meilleur taux de suc-
annes, la chirurgie endodontique a normment volu. cs (tudes infrieures deux ans ou entre deux et quatre
Les avances techniques ont permis d'augmenter nette- ans); cependant, pour des tudes plus long terme (sup-
ment le pronostic et de pouvoir annoncer des taux de rus- rieures quatre ans), il n'y a pas de diffrence significative
site levs tout fait comparables avec les implants et les entre les deux techniques [64].
La plupart des lsions pri-apicales montrent une cica-
trisation aprs thrapeutique non chirurgicale; un retour
la normale sur le plan radiologique est observ le plus
souvent [65].
Le pronostic est-il influenc par la prsence d'un kyste
radiculodentaire? Un kyste radiculodentaire ne peut tre
diagnostiqu qu'uniquement aprs biopsie et examen histo-
logique. Il a t dmontr qu'une cicatrisation tait possible
sans traitement chirurgical, notamment dans les cas de kystes
en poche [66]. Des cicatrisations sont tout fait possibles sans
traitement chirurgical avec des lsions suprieures 10mm
de diamtre. Par consquent, si un traitement orthograde est
possible, il sera privilgi en premire intention. Le traitement
chirurgical sera envisag en seconde intention [67, 68].
A B
C D
Figure6.16
Gurison suite une chirurgie endodontique.
A: situation initiale; B: situation aprs la chirurgie apicale; C: cicatrisation un an; D: cicatrisation deux ans.
80
6. Pathologies infectieuses
Radiographie per-opratoire
Radiographie pr- Cone Beam pr-opratoire
mise en vidence du deuxime
opratoire LIPOE visible en msial
canal mso-vestibulaire
LIPOE visible en
msial
Figure6.17
Succs clinique, en voie de gurison radiologique.
Rfrences [8] Siqueira JFJ, Rocas IN. Clinical implications and microbiology of
bacterial persistence after treatment procedures. J Endod 2008;
34(11): 1291301.
[1] Sundqvist G. Taxonomy, ecology, and pathogenicity of the root [9] Siqueira JF. Aetiology of root canal treatment failure : why well-
canal flora. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994; 78(4): 52230. treated teeth can fail. Int Endod J 2001; 34(1): 110.
[2] JontellM, GunrajMN, BergenholtzG. Immunocompetent cells in [10] Boucher Y. Parodontites apicales et mauvais traitements endo-
the normal dental pulp. J Dent Res 1987; 66(6): 114953. dontiques : tat d'urgence. Rev Odontol Stomatol 2007; 34 :
[3] Ramachandran NairPN, PajarolaG, SchroederHE. Types and inci- 20517.
dence of human periapical lesions obtained with extracted teeth. [11] Stashenko P, Wang CY, Riley E, et al. Reduction of infection-
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996; 81(1): stimulated periapical bone resorption by the biological response
93102. modifier PGG glucan. J Dent Res 1995; 74(1): 32330.
[4] NairPNR. On the causes of persistent apical periodontitis: a review. [12] BezerraMC, CarvalhoJF, ProkopowitschAS, etal. RANK, RANKL
Int Endod J 2006; 39: 24981. and osteoprotegerin in arthritic bone loss. Brazilian J Med Biol Res
[5] KakehashiS, StanleyHR, FitzgeraldRJ. The effects of surgical expo- 2005; 38(2): 16170.
sures of dental pulps in germ-free and conventional laboratory rats. [13] Murphy KP, Janeway CA, Travers P, et al., editors. Janeway's
Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1965; 20: 3409. Immunobiology. 8thed. London: Garland Science; 2012.
[6] ShahKarishma. Microbial influence on the development of peria- [14] TrottJR, ChebibF, GalindoY. Factors related to cholesterol forma-
pical disease literature review. J Dent Med Sci 2015; 14(1): 4856. tion in cysts and granulomas. J Can Dent Assoc (Tor) 1973; 39(8):
[7] KovaceviM, TamarutT, JonjiN, etal. The transition from pulpitis 5505.
to periapical periodontitis in dogs' teeth. Aust Endod J J Aust Soc
Endodontology Inc 2008; 34(1): 128.
81
Dents et sinus
[15] Kramer IR, Pindborg JJ, Shear M. The WHO histological typing [35] HoskisonE, DanielM, RowsonJE, etal. Evidence of an increase in
of odontogenic tumours. A commentary on the second edition. the incidence of odontogenic sinusitis over the last decade in the
Cancer 1992; 70(12): 298894. UK. J Laryngol Otol 2012; 126: 436.
[16] Kosti E, Lambrianidis T, Chatzisavvas P, et al. Healing of a radio- [36] Matsumoto Y, Ikeda T, Yokoi H, et al. Association between
lucent periradicular lesion with periradicular radiopacity. J Endod odontogenic infections and unilateral sinus opacification. Auris
2004; 30(7): 54850. Nasus Larynx 2015; 42: 28893.
[17] LevinLG, LawAS, HollandGR, etal. Identify and define all diagnos- [37] Pokorny A, Tataryn R. Clinical and radiologic findings in a case
tic terms for pulpal health and disease states. J Endod 2009; 35(12): series of maxillary sinusitis of dental origin. Int Forum Allergy
164557. Rhinol 2013 ; 3: 9739.
[18] FokkensWJ, LundVJ, MullolJ, etal. European position paper on [38] Arias-Irimia O, Barona-Dorado C, Santos-Marino JA, et al. Meta-
rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinol Suppl 2012; (23). 3 p analysis of the etiology of odontogenic maxillary sinusitis. Med
preceding table of contents, 1298. Oral Patol Oral Cir Bucal 2010; 15: e703.
[19] BonfilsP, HalimiP, Le BihanC, etal. Correlation between nasosinu- [39] Lee KC, Lee SJ. Clinical features and treatments of odontogenic
sal symptoms and topographic diagnosis in chronic rhinosinusitis. sinusitis. Yonsei Med J 2010; 51: 9327.
Ann Otol Rhinol Laryngol 2005; 114(1 Pt 1): 7483. [40] Crovetto-Martnez R, Martin-Arregui FJ, Zabala-Lpez-de-
[20] MortuaireG, VandevilleS, ChevalierD. Psychometric evaluation of MaturanaA, etal. Frequency of the odontogenic maxillary sinusitis
the sinonasal outcome test-16 for quality of life in chronic rhino extended to the anterior ethmoid sinus and response to surgical
sinusitis with nasal polyps. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck treatment. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2014; 19: e40913.
Dis 2010; 127(3): 916. [41] Mehra P, Jeong D. Maxillary sinusitis of odontogenic origin. Curr
[21] MarroM, MondinaM, StollD, etal. French validation of the NOSE Allergy Asthma Rep 2009; 9: 23843.
and RhinoQOL questionnaires in the management of nasal obs- [42] Legert KG, Zimmerman M, Stierna P. Sinusitis of odontogenic
truction. Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 144(6): 98893. origin : pathophysiological implications of early treatment. Acta
[22] LundVJ, KennedyDW. Staging for rhinosinusitis. Otolaryngol Head Otolaryngol (Stockh) 2004; 124: 65563.
Neck Surg 1997; 117(3 Pt 2): S3540. [43] AbrahamsJJ, GlassbergRM. Dental disease: a frequently unreco-
[23] Aranha WatanabePC, Moreira Lopes de FariaL, Mardegan IssaJP, gnized cause of maxillary sinus abnormalities? AJR Am J Roentgenol
etal. Morphodigital evaluation of the trabecular bone pattern in 1996; 166: 121923.
the mandible using digitized panoramic and periapical radiogra- [44] LonghiniAB, FergusonBJ. Clinical aspects of odontogenic maxillary
phs. Minerva Stomatol 2009; 58(3): 7380. sinusitis: a case series. Int Forum Allergy Rhinol 2011; 1: 40915.
[24] MortahebP, RezaeianM. Metal artifact reduction and segmenta- [45] MartinesF, SalvagoP, FerraraS, etal. Parietal subdural empyema as
tion of dental computerized tomography images using least square complication of acute odontogenic sinusitis: a case report. J Med
support vector machine and mean shift algorithm. J Med Signals Case Reports 2014; 8: 282.
Sens 2016; 6(1): 111. [46] PuglisiS, PriviteraS, MaiolinoL, etal. Bacteriological findings and
[25] Longhini AB, branstetter BF, Ferguson BJ. Otolaryngologists' per- antimicrobial resistance in odontogenic and non-odontogenic
ceptions of odontogenic maxillary sinusitis. Laryngoscope 2012; chronic maxillary sinusitis. J Med Microbiol 2011; 60: 13539.
122(9): 19104. [47] Brook I. Microbiology of acute and chronic maxillary sinusitis
[26] LiG. Patient radiation dose and protection from cone-beam com- associated with an odontogenic origin. Laryngoscope 2005; 115:
puted tomography. Imaging Sci Dent 2013; 43(2): 639. 8235.
[27] Al AbduwaniJ, ZilinskieneL, ColleyS, etal. Cone beam CT parana- [48] Brook I. Sinusitis of odontogenic origin. Otolaryngol Head Neck
sal sinuses versus standard multidetector and low dose multidetec- Surg 2006; 135: 34955.
tor CT studies. Am J Otolaryngol 2016; 37(1): 5964. [49] BomeliSR, BranstetterBF, FergusonBJ. Frequency of a dental source
[28] HodezC, Griffaton-TaillandierC, BensimonI. Cone-beam imaging: for acute maxillary sinusitis. Laryngoscope 2009; 119: 5804.
applications in ENT. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis [50] ShahbazianM, VandewoudeC, WyattJ, etal. Comparative assess-
2011; 128(2): 6578. ment of periapical radiography and CBCT imaging for radio
[29] BornsteinMM, LauberR, SendiP, etal. Comparison of periapical diagnostics in the posterior maxilla. Odontol Soc Nippon Dent
radiography and limited cone-beam computed tomography in Univ 2015; 103: 97104.
mandibular molars for analysis of anatomical landmarks before [51] Saibene AM, Pipolo GC, Lozza P, et al. Redefining boundaries in
apical surgery. J Endod 2011; 37(2): 1517. odontogenic sinusitis: a retrospective evaluation of extramaxillary
[30] EstrelaC, BuenoMR, LelesCR, etal. Accuracy of cone beam com- involvement in 315 patients. Int Forum Allergy Rhinol 2014; 4 :
puted tomography and panoramic and periapical radiography for 10203.
detection of apical periodontitis. J Endod 2008; 34(3): 2739. [52] Felisati G, Chiapasco M, Lozza P, et al. Sinonasal complications
[31] LongH, ZhouY, YeN, etal. Diagnostic accuracy of CBCT for tooth resulting from dental treatment : outcome-oriented proposal of
fractures: a meta-analysis. J Dent 2014; 42(3): 2408. classification and surgical protocol. Am J Rhinol Allergy 2013; 27:
[32] PatelNA, FergusonBJ. Odontogenic sinusitis: an ancient but under- e1016.
appreciated cause of maxillary sinusitis. Curr Opin Otolaryngol [53] DymH, WolfJC. Oroantral communication. Oral Maxillofac Surg
Head Neck Surg 2012; 20: 248. Clin N Am 2012; 24: 23947.
[33] LonghiniAB, BranstetterBF, FergusonBJ. Otolaryngologists' percep- [54] JainMK, RameshC, SankarK, etal. Pedicled buccal fat pad in the
tions of odontogenic maxillary sinusitis. Laryngoscope 2012; 122: management of oroantral fistula: a clinical study of 15 cases. Int
19104. JOral Maxillofac Surg 2012; 41: 10259.
[34] AlbuS, BaciutM. Failures in endoscopic surgery of the maxillary [55] GvenO. A clinical study on oroantral fistulae. J Craniomaxillofac
sinus. Otolaryngol Head Neck Surg 2010; 142: 196201. Surg 1998; 26: 26771.
82
6. Pathologies infectieuses
[56] YalnS, OncB, EmesY, etal. Surgical treatment of oroantral fis- [64] KangM, In JungH, SongM, etal. Outcome of nonsurgical retreat-
tulas: a clinical study of 23 cases. J Oral Maxillofac Surg 2011; 69: ment and endodontic microsurgery : a meta-analysis. Clin Oral
3339. Investig 2015; 19(3): 56982.
[57] McCaul LK, McHugh S, Saunders WP. The influence of specialty [65] Kosti E, Lambrianidis T, Chatzisavvas P, et al. Healing of a radio-
training and experience on decision making in endodontic diagno- lucent periradicular lesion with periradicular radiopacity. J Endod
sis and treatment planning. Int Endod J 2001; 34(8): 594606. 2004; 30(7): 54850.
[58] Madarati AA. Why dentists don't use rubber dam during endo- [66] Nair PN. New perspectives on radicular cysts : do they heal? Int
dontics and how to promote its usage? BMC Oral Health 2016; Endod J 1998; 31(3): 15560.
16(1): 24. [67] Sjgren U, Hgglund B, Sundqvist G, et al. Factors affecting the
[59] NgY-LL, MannV, GulabivalaK. A prospective study of the factors long-term results of endodontic treatment. J Endod 1990; 16(10):
affecting outcomes of nonsurgical root canal treatment: Part1: 498504.
Periapical health. Int Endod J 2011; 44(7): 583609. [68] IqbalA. The factors responsible for endodontic treatment failure in
[60] Gutmann JL. Surgical endodontics : past, present, and future. the permanent dentitions of the patients reported to the College
Endod Top 2014; 30(1): 2943. of Dentistry, the University of Aljouf, Kingdom of Saudi Arabia.
[61] Niemczyk SP. Essentials of Endodontic Microsurgery. Dent Clin JClin Diagnostic Res 2016; 10(5): 1468.
North Am 2010; 54(2): 37599. [69] Friedman S. Prognosis of initial endodontic. Endod Top 2002;
[62] TsesisI, FaivishevskyV, KfirA, etal. Outcome of surgical endodontic 2(40): 5988.
treatment performed by a modern technique: a meta-analysis of
literature. J Endod 2009; 35(11): 150511.
[63] Del FabbroM, TaschieriS, TestoriT, etal. Surgical versus non-surgical
endodontic re-treatment for periradicular lesions. Cochrane
Database Syst Rev 2007; 3: CD005511.
83
Chapitre 7
Du soin dentaire la balle
fongique: mythe ou ralit?
A. Garin, J.-F. Papon, F. Benoudiba, L. Dupuy, A. Coste, J. Lincot,
. Bequignon, C. Parra
PLAN DU CHAPITRE
Diagnostic clinique 86 Sinusites fongiques non invasives
ou balles fongiques 89
Physiopathologie 86 Sinusites fongiques invasives 90
Mycologie 86
Formes cliniques 91
Critres cliniques et anatomopathologiques
Stratgie thrapeutique 93
pour le diagnostic de balle fongique 87
Traitement chirurgical 93
Formes cliniques 87
Gnralits et indications 93
Examen clinique 88 Techniques chirurgicales 94
Interrogatoire 88
Examen clinique 88 Suivi dentaire 94
Traitement mdical 94
Stratgie d'exploration radiologique 88
Rsultats 95
Radiographies standards 88
Efficacit du traitement et rcidive 95
Tomodensitomtrie 88
Paramtres d'acquisition 88 Complications de la matotomie 95
Paramtres de reconstruction 88 Complications pri-opratoires 95
Complications tardives 95
Cone beam computed tomography (CBCT) 88 Complications de la voie de Caldwell-Luc 95
Imagerie par rsonance magntique (IRM) 89
Suivi long terme 95
Rsultats d'imagerie 89
Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus
Diagnostic clinique
A. Garin, J.-F. Papon
La balle fongique sinusienne est une rhinosinusite fongique lins, cloisonns et parfois ramifis (dichotomie avec angles
non-invasive survenant gnralement chez un hte immu- aigus 45). Rarement, des ttes aspergillaires peuvent tre
nocomptent. Le champignon le plus souvent retrouv est observes. Des mthodes de marquage (noir de chlorazole,
Aspergillus spp [1, 2]. Le sinus le plus souvent atteint est calcofluor) ou des colorations (coloration argentique de
le sinus maxillaire et les femmes sont plus frquemment Gomori-Grocott, Giemsa) peuvent augmenter la sensibilit
atteintes que les hommes [13]. La premire description de l'examen. La seule prsence de filaments de type asper-
de balle fongique sinusienne revient Plaignaud en 1791. gillaire est prsomptive d'aspergillose (figure7.2).
La culture est ralise sur milieu fongique spcifique et
permet l'identification prcise du genre et de l'espce du
Physiopathologie
Le pouvoir pathogne des champignons est d plusieurs
lments: la taille des spores, la thermotolrance, la capa-
cit d'adhrence la membrane basale, le tropisme vascu-
laire et la production de mycotoxines impliques dans les
manifestations allergiques.
Plusieurs facteurs favorisant le dveloppement du
champignon ont t identifis dont : l'altration du tapis
mucociliaire, les cavits prformes, l'effraction de l'pith-
lium muqueux, l'immunodpression acquise ou non.
Dans le cas particulier de la balle fongique la physio-
pathologie reste incertaine. Plusieurs auteurs soulignent le
rle probable de la prsence de pte dentaire dans le sinus Figure7.1
maxillaire [46]. L'oxyde de zinc prsent dans la pte den- Filaments mycliens de type aspergillaire et tte aspergillaire.
taire semble lui aussi avoir un rle en favorisant la croissance Examen direct entre lame et lamelles l'tat frais en contraste de
phase.
d'Aspergillus [7]. Cependant, cette description physiopatho- Source : Association Franaise des Enseignants de Parasitologie et Mycologie (ANOFEL).
logique ne permet pas d'expliquer les atteintes des sinus www.eanofel.fr
Mycologie [8]
Le diagnostic mycologique doit tre effectu par un labo-
ratoire expriment et doit associer un examen direct des
fragments de la balle fongique et une mise en culture sur
milieu spcifique.
L'examen direct met en vidence de filaments mycliens Figure7.2
de type aspergillaire, en faveur d'une infection plutt Ttes d'Aspergillus fumigatus en microscopie lectronique
que d'une colonisation (figure 7.1). Entre lame et lamelle, balayage.
Source : Association Franaise des Enseignants de Parasitologie et Mycologie (ANOFEL).
ils mesurent de 2 4 m de diamtre, apparaissent hya- www.eanofel.fr
86
7. Du soin dentaire la balle fongique: mythe ou ralit?
champignon. Les milieux spcifiques classiquement utiliss preuve radiologique de l'opacification sinusienne avec
sont le milieu de Sabouraud (sans cycloheximide, qui inhibe ou sans calcification;
de nombreuses espces d'Aspergillus), le milieu l'extrait de matire argileuse, mucopurulente ou blanchtre;
L'aspect macroscopique peut tre poudreux, velout mais adjacents la muqueuse respiratoire du sinus;
parfois cotonneux, et de couleur varie en fonction de l'es- inflammation d'intensit variable dans la muqueuse adja-
pce. L'analyse microscopique de la culture met en vidence cente aux lments fongiques. Les cellules inflammatoires
le conidiophore qui porte les conidies (spores permettant la incluent des lymphocytes, des mastocytes, des osinophiles,
multiplication asexue des champignons) et la tte aspergil- sans prdominance cellulaire ni rponse granulomateuse ou
laire, dont les caractristiques affineront l'identification. mucine allergique (sur les colorations l'hmatoxyline-osine);
A. fumigatus est l'espce la plus frquemment retrouve pas de preuve histologique de la muqueuse, des vais-
et ses colonies poussent en 3 5jours 37 C. Elles sont seaux sanguins ou de l'os sous-jacent par les lments fon-
blanc-vert 4872 heures et vert-gris plus tardivement. giques l'examen microscopique en coloration argentique
Porte par le conidiophore, la tte aspergillaire (forme de de Gomori-Grocott ou toute autre coloration spcifiques
fructification asexue) est compose d'une vsicule, d'une pour les champignons.
range de phialides (cellules conidiognes), porte ou non
par une range de mtules, et de conidies (ou phialospores)
de 2 4 micromtres de diamtre (figure7.4). Formes cliniques
Sur le plan anatomique, les sinus maxillaire et sphnodaux
sont le plus souvent concerns. Les balles fongiques sont
Critres cliniques localises mais des formes pseudotumorales [9] avec lyse
et anatomopathologiques pour osseuse adjacente (sans critre d'invasion muqueuse) ont
t dcrites.
lediagnostic de balle fongique Chez certains patients prsentant des facteurs de risques
Ces critres, dcrits en 1997 par de Shazo etal. [5]: d'infection fongique invasive, la balle fongique sinusienne
atteint plus volontiers des sinus profonds (sphnode et
ethmode) et est accompagne de signes cliniques en faveur
Figure7.4
Figure7.3
Schma reprsentant Aspergillus fumigatus.
Aspergillus fumigatus en culture. Source : Universit Mdicale Virtuelle Francophone (UMVF) - Campus Parasitologie,
Source : Association Franaise des Enseignants de Parasitologie et Mycologie (ANOFEL). Mycologie - Association Franaise des Enseignants de Parasitologie et Mycologie (ANOFEL).
www.eanofel.fr http://campus.cerimes.fr/parasitologie/enseignement/aspergillose/site/html/cours.pdf
87
Dents et sinus
d'une forme invasive (ophtalmoplgie, syndrome mning, fonction des neutrophiles), greffe d'organe ou de moelle
etc.). Sur le plan radiologique on retrouve une ostolyse osseuse, immunosuppresseurs, corticothrapie (dose
mais il n'y a pas d'invasion fongique de la muqueuse l'his- moyenne minimale de 0,3mg/kg/j), hmochromatose [11,
tologie [10]. 12]. On recherchera galement une exposition profession-
nelle (poussires).
Figure7.6
Imagerie du massif facial en cone-beam computed tomography.
Coupe coronale en haut gauche, coupe axiale en haut droite et
coupe sagittale en bas.
Rsultats d'imagerie
Sinusites fongiques non invasives
ou balles fongiques
Figure7.5
a. Radiographie de profil de la face montrant le niveau des coupes Elles touchent de faon prdominante le sinus maxillaire,
du dentascanner. b. Dentascanner. secondairement le sinus sphnodal. Les critres diagnos-
tiques scannographiques (figure 7.7) de la balle fongique
comprennent:
le comblement unilatral d'un sinus;
numrise. Les donnes numriques sont traites par la prsence de calcifications, vocatrices lorsqu'elles sont
Les rsultats des tudes montrent que la dose dlivre sienne avec halo dense correspondant aux calcifications de
par les appareils CBCT est 1,5 12 fois infrieure celle la truffe aspergillaire;
dlivre par le scanner. Avec un mme appareil, les doses des stigmates de sinusite chronique avec paissis-
peuvent varier selon le volume explor et les paramtres sement et sclrose des parois et obstruction de l'unit
techniques retenus. ostiomatale.
89
Dents et sinus
Figure7.7
Scanner en coupe coronale: balle fongique du sinus maxillaire
gauche.
Comblement unilatral du sinus maxillaire gauche avec prsence de
calcifications.
90
7. Du soin dentaire la balle fongique: mythe ou ralit?
Formes cliniques
L. Dupuy, A. Coste, J. Lincot
La rhinosinusite fongique recouvre diverses manifestations symptmes plus rares peuvent faire partie du tableau cli-
cliniques qui varient selon le processus pathologique. Elle nique: l'pistaxis [16, 23] qui doit faire liminer une patho-
peut tre classe en deux catgories : la forme non inva- logie tumorale en premier lieu, l'anosmie (9% dans la srie
sive et la forme invasive. La forme non invasive regroupe les de Kim [22]) suggrant une pathologie rhinosinusienne dif-
rhinosinusites fongiques allergiques et la plus frquente des fuse associe; l'exophtalmie ou la sensation de vision floue
rhinosinusites fongiques, classiquement dnomme balle [16, 2325] qui doivent faire suspecter une complication.
fongique [13]. Anciennement nomme aspergillome, Des pisodes fbriles peuvent survenir dans un contexte
cette appellation doit tre abandonne car d'autres agents de surinfection aigu sinusienne, de mme que la toux
que l'Aspergillus peuvent tre impliqus. De mme, le terme probablement secondaire au jetage postrieur [20, 23]. Un
de myctome auparavant usit convient plutt une coulement intermittent ou permanent endobuccal lie
pathologie chronique rhinosinusienne avec atteinte granu- une communication buccosinusienne peut tre l'unique
lomateuse de la muqueuse. La rhinosinusite fongique inva- argument vocateur. Ces manifestations peu spcifiques
sive survient sur un terrain spcifique d'immunodpression. et peu svres de la balle fongique amnent souvent les
Les caractristiques cliniques de la balle fongique sont patients consulter tardivement. Il s'agit du caractre uni-
peu spcifiques [14] et se prsentent comme un dysfonc- latral qui doit alerter [20] pour voquer et rechercher une
tionnement rhinosinusien. Elle survient le plus souvent balle fongique et non une rhinosinusite bactrienne isole.
chez des patients immunocomptents non atopiques [15] Exceptionnellement, elle peut tre bilatrale (dans le cas
relatant des antcdents de traitement endodontique, de de foyers infectieux dentaires multiples). L'ensemble de ces
soins dentaires antrieurs [16] ou d'pisodes infectieux indices peuvent alors permettre de diagnostiquer la balle
dentaires. La symptomatologie des patients est plutt fongique mais parfois le patient prsente un tableau totale-
peu intense, amenant souvent un retard diagnostique. Il ment asymptomatique [23, 24]. En effet, il est frquent de
s'agit essentiellement d'une pathologie de l'adulte [17, 18]; diagnostiquer une balle fongique de manire fortuite (10%
l'ge moyen de dcouvert varie entre 45 et 64 ans selon 20% [16, 21]) sur une tomodensitomtrie du massif facial
les tudes [14, 16, 17, 1922]. Elle peut tre diagnostique ralise dans le cadre de bilan systmatique avant toute
devant un contexte de sinusite ou rhinite rptition [23] chirurgie pr-implantaire, prprothtique ou cardiaque ou
ou de sinusite rsistante aux traitements bien mens et avant mise en route d'un traitement immunosuppresseur.
voluant depuis plusieurs mois, voire plusieurs annes [23]. L'examen clinique par endoscopie est souvent normal
Elle prdomine incontestablement chez la femme pour des [20] mais peut galement retrouver au niveau d'un des
raisons encore incertaines, l'influence hormonale tant sou- mats ou du rcessus sphno-ethmodal un aspect purulent
vent voque [14, 17, 20, 21, 23, 24]. Les symptmes les plus des scrtions (38% selon Kim [22]) ou un dme [14, 20,
frquents sont les cphales ou douleurs faciales dans 45% 24], les polypes tant quant eux exceptionnels [16].
60%; la rhinorrhe prsente entre 32% et 52,6% selon Les radiographies standards des sinus (qui n'ont plus
les sries, l'obstruction nasale entre 26,3% et 48%, et enfin d'indication) ou le panoramique dentaire, voire le dentas-
une cacosmie dans 15,3% 20% [14, 16, 2024], cette der- canner, permettent parfois de suspecter le diagnostic de
nire tant alors vocatrice d'une origine dentaire. D'autres balle fongique devant un aspect de corps tranger intra-
91
Dents et sinus
sinusien classiquement de tonalit mtallique au sein ayant fait issue dans le sinus maxillaire par sur-remplissage
d'un comblement sinusien radio-opaque plus ou moins du canal dentaire [18, 34, 35]. Dans ce cas, la visualisation
marqu [26]. directe sur le scanner d'une racine dentaire oblitre faisant
L'imagerie tomodensitomtrique, ou plus rcemment saillie travers le plancher du sinus maxillaire est un argu-
par cone beam CT, montre des aspects souvent trs vo- ment et seules les microcalcifications seraient directement
cateurs [2730]: d'origine myclienne (figure7.9).
signes de sinusite chronique : paississement de la L'IRM n'a pas d'intrt lorsque le scanner, en accord
muqueuse sinusienne, ostosclrose des parois osseuses, avec la clinique, permet une forte suspicion diagnostique
possible lyse partielle de la cloison inter-sinusonasale; de balle fongique. Elle est en revanche indique lorsqu'une
signes de sinusite localise: atteinte gnralement maxil- balle fongique est suspecte devant une clinique vocatrice
laire unilatrale; et une smiologie scannographique incomplte, montrant
hyperdensits intrasinusiennes htrognes : prsence une sinusite maxillaire chronique isole sans hyperdensit
d'une image de corps tranger de densit mtallique asso- spontane intrasinusienne. La balle fongique apparat alors
ci un agglomrat de microcalcifications; en hyposignal, voire en asignal sur une squence pond-
ventuels signes d'accompagnement : comblement de re T2 en raison de sa forte densit protique, de sa ds-
la fosse nasale homolatrale et/ou des cavits sinusiennes hydratation et de sa concentration leve en lments
adjacentes (ethmodales, frontales) dfinissant une sinusite ferromagntiques [28, 30, 36, 37]. La muqueuse sinusienne
maxillaire dite plus. inflammatoire, paissie, apparat gnralement en franc
L'aspect scannographique est hautement spcifique hypersignal en T2 et se rehausse sur les squences pon-
lorsque tous ces signes sont associs. La nature du corps dres T1 lorsqu'une injection de gadolinium est ralise.
tranger mtallique intrasinusien est objet de dbats [31]. Enfin, l'IRM est formellement indique dans le bilan lsion-
Pour certains auteurs, il est form par l'accumulation de sels nel des balles fongiques maxillaires plus, avec extension
mtalliques endognes produits par les filaments mycliens aux structures sinusiennes de contigut, afin de ne pas
[32, 33]. Pour d'autres, ce matriel de densit mtallique cor- mconnatre une lsion associe (pyocle, polype antro-
respond de la pte d'oblitration dentaire, riche en zinc, choanal ou papillome invers).
Figure7.9
Scanner des sinus d'un patient vu en reformation axiale et fentre osseuse (A, B) et reformation coronale paisse et fentre tissus mous
(C, D).
A et B.Sinusite maxillaire chronique bilatrale associant paississement muqueux en cadre et ostosclrose des parois sinusiennes. Mise
en vidence d'un matriel intrasinusien spontanment hyperdense correspondant une balle fongique. Mesure de densit 3071 units
Hounsfield (UH), en faveur d'une nature mtallique. C et D.Balle fongique maxillaire droite associant des matriels de densit variable,
mtallique (3071UH) et calcique (190UH). Seconde formation spontanment hyperdense visible au sein du sinus maxillaire gauche en faveur
d'une autre balle fongique en cours de formation.
92
7. Du soin dentaire la balle fongique: mythe ou ralit?
La balle fongique correspond une masse fibrinopuru- faire rechercher une complication endocrnienne. L'examen
lente sans invasion des tissus adjacents, cependant il existe endoscopique peut retrouver des signes suggrant la forme
des formes pseudotumorales dans 4% 17% avec rosions invasive au niveau de la muqueuse nasale: ulcrations, gra-
osseuses l'imagerie TDM sans invasion de la muqueuse nulations ou de dcolorations avec prsence de crotes
(sans ostite). Elle constitue une forme intermdiaire lie ou zones ncrotiques, souvent au niveau du mat moyen.
au processus inflammatoire et semble tre rversible aprs Des zones ncrotiques au niveau des tissus mous juxtasi-
traitement chirurgical [16]. nusiens peuvent tre constates dans les stades volus.
Un des principaux diagnostics diffrentiels de la balle Les agents fongiques les plus frquents sont : l'Aspergillus
fongique est la sinusite fongique nomme invasive se carac- fumigatus, l'Aspergillus flavus ou l'Aspergillus niger [14, 17,
trisant par un envahissement de la muqueuse, des vais- 20], le Scedosporium apiospermum tant beaucoup plus
seaux et/ou de l'os par l'agent fongique [20]. La forme aigu rare [20]. Il s'agit alors d'une urgence diagnostique nces-
invasive survient chez des patients au terrain immunod- sitant une biopsie et des prlvements mycologiques de la
prim [18] frquemment type d'hmopathies traites par muqueuse sinusienne et thrapeutique, le pronostic vital
chimiothrapies aplasiantes ou par greffe de moelle mais tant frquemment en jeu [18].
aussi de diabte mal contrl, transplantation, traitement Il existe galement une autre forme de rhinosinusite,
par corticodes au long cours ou immunosuppresseur [13]. nomme fongique allergique qui constitue une rac-
La symptomatologie est alors diffrente de la rhinosinusite tion auto-immune dirige contre les lments fongiques
fongique non invasive; le patient peut prsenter des signes prsents dans les sinus. La symptomatologie est plutt
rhinosinusiens aspcifiques [38] mais la fivre est volontiers aspcifique; elle survient souvent sur des terrains ato-
plus frquente; on peut visualiser des signes d'extension piques. Son aspect radiologique correspond celui d'une
aux tissus adjacents tel qu'un dme palpbral, une tum- rhinosinusite chronique et elle est confirme par la pr-
faction faciale, des ulcrations du palais ou du nasopharynx sence de mucine osinophiles sur les prlvements his-
[38]. Les troubles neurologiques plus ou moins associs tologiques (ressemblant macroscopiquement du beurre
troubles oculaires et/ou une ophtalmoplgie [19] doivent de cacahute) [39].
Stratgie thrapeutique
. Bequignon, C. Parra
93
Dents et sinus
Rsultats
. Bequignon, C. Parra
95
Dents et sinus
[5] deShazoRD, O'BrienM, ChapinK, etal. Criteria for the diagnosis of [25] Ginat DT, Johnson DN, de Souza J, et al. Concurrent fungus ball
sinus mycetoma. J Allergy Clin Immunol 1997; 99(4): 47585. and squamous cell carcinoma of the maxillary sinus. Eur Ann
[6] LegentF, BilletJ, BeauvillainC, etal. The role of dental canal fillings Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2016; 133(2): 1534.
in the development of Aspergillus sinusitis. A report of 85 cases. [26] Braun JJ, Paurobally AE, Conraux C. Nasosinusal aspergillosis.
Arch Otorhinolaryngol 1989; 246(5): 31820. Apropos of 35 cases. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1987;
[7] WillingerB, Beck-MannagettaJ, HirschlAM, etal. Influence of zinc 104(1): 18.
oxide on Aspergillus species: a possible cause of local, non-invasive [27] Moulin G, Pascal T, Jacquier A, et al. Imagerie des sinusites chro-
aspergillosis of the maxillary sinus. Mycoses 1996; 39(9-10): 3616. niques de l'adulte. J Radiol 2003; 84(7-8): 90119.
[8] Association franaises des enseignants de parasitologie et de myco- [28] AribandiM, McCoyVA, BazanC. Imaging features of invasive and
logie. Aspergillose et autres champignons filamenteux opportu- noninvasive fungal sinusitis: a review. Radiogr Rev Publ Radiol Soc
nistes. Universit mdicale virtuelle francophone; 2014. N Am Inc 2007; 27(5): 128396.
[9] NahaL, NadourK, HemmaouiB, etal. Sinusite aspergillaire d'origine [29] HodezC, Griffaton-TaillandierC, BensimonI. Cone-beam imaging:
dentaire dans sa forme pseudo-tumorale. J Mycol Mdicale J Med applications in ENT. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis
Mycol 2014; 24(2): 1714. 2011; 128(2): 6578.
[10] ToussainG, BotterelF, AlsamadIA, etal. Sinus fungal balls: charac- [30] Ric HarnsbergerH, HudginsP, WigginsR, etal. Diagnostic imaging.
teristics and management in patients with host factors for invasive Amirsys: Head and neck. Salt Lake City; 2004.
infection. Rhinology 2012; 50(3): 26976. [31] SenocakD, KaurA. What's in a fungus ball? Report of a case with
[11] ChakrabartiA, DenningDW, FergusonBJ, etal. Fungal rhinosinu- submucosal invasion and tissue eosinophilia. Ear Nose Throat
sitis: a categorization and definitional schema addressing current J2004; 83(10): 6968.
controversies. Laryngoscope 2009; 119(9): 180918. [32] StammbergerH, JakseR, BeaufortF. Aspergillosis of the paranasal
[12] De PauwB, WalshTJ, DonnellyJP, etal. Revised definitions of inva- sinuses x-ray diagnosis, histopathology, and clinical aspects. Ann
sive fungal disease from the European Organization for Research Otol Rhinol Laryngol 1984; 93(3 Pt 1): 2516.
and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative [33] Dufour X, Kauffmann-Lacroix C, Ferrie JC, et al. Paranasal sinus
Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases fungus ball: epidemiology, clinical features and diagnosis. A retros-
Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group. Clin pective analysis of 173 cases from a single medical center in France,
Infect Dis 2008; 46(12): 181321. 1989-2002. Med Mycol 2006; 44(1): 617.
[13] Montone KT. Pathology of fungal rhinosinusitis : A review. Head [34] LegentF, BilletJ, BeauvillainC, etal. The role of dental canal fillings
Neck Pathol 2016; 10(1): 406. in the development of Aspergillus sinusitis. A report of 85 cases.
[14] PagellaF, MattiE, GiourgosG, etal. Is canine fossa access necessary Arch Otorhinolaryngol 1989; 246(5): 31820.
for successful maxillary fungus ball treatment? Rhinology 2009; [35] GiardinoL, PontieriF, SavoldiE, etal. Aspergillus mycetoma of the
47(4): 3858. maxillary sinus secondary to overfilling of a root canal. J Endod
[15] FatterpekarG, MukherjiS, ArbealezA, etal. Fungal diseases of the 2006; 32(7): 6924.
paranasal sinuses. Semin Ultrasound CT MR 1999; 20(6): 391401. [36] BourjatP, VeillonF. Les rhinosinusites. In: BourjatP, VeillonF, edi-
[16] GrosjeanP, WeberR. Fungus balls of the paranasal sinuses: a review. tors. Imagerie radiologique tte et cou. Paris: ditions Vigot; 1995.
Eur Arch Otorhinolaryngol 2007; 264(5): 46170. p.193206.
[17] Chobillon MAJ, Jankowski R. What are the advantages of the [37] SeoY-J, KimJ, KimK, etal. Radiologic characteristics of sinonasal
endoscopic canine fossa approach in treating maxillary sinus asper- fungus ball: an analysis of 119 cases. Acta Radiol Stockh Swed 1987
gillomas? Rhinology 2004; 42(4): 2305. 2011; 52(7): 7905.
[18] Fanucci E, Nezzo M, Neroni L, et al. Diagnosis and treatment of [38] ValeraFCP, do LagoT, TamashiroE, etal. Prognosis of acute invasive
paranasal sinus fungus ball of odontogenic origin: case report. Oral fungal rhinosinusitis related to underlying disease. Int J Infect Dis
Implantol (Rome) 2014; 6(3): 636. 2011; 15(2): e8414.
[19] MontoneKT, LivolsiVA, FeldmanMD, etal. Fungal rhinosinusitis: [39] ChangC, GershwinME, ThompsonGR. Fungal disease of the nose
aretrospective microbiologic and pathologic review of 400 patients and sinuses: an updated overview. Curr Allergy Asthma Rep 2013;
at a single university medical center. Int J Otolaryngol 2012; 2012: 13(2): 15261.
684835. [40] GrosjeanP, WeberR. Fungus balls of the paranasal sinuses: a review.
[20] DufourX, Kauffmann-LacroixC, FerrieJ-C, etal. Paranasal sinus fun- Eur Arch Otorhinolaryngol 2007; 264(5): 46170.
gus ball and surgery: a review of 175 cases. Rhinology 2005; 43(1): [41] NicolaiP, LombardiD, TomenzoliD, etal. Fungus ball of the para-
349. nasal sinuses: experience in 160 patients treated with endoscopic
[21] ToussainG, BotterelF, AlsamadIA, etal. Sinus fungal balls: charac- surgery. Laryngoscope 2009; 119(11): 22759.
teristics and management in patients with host factors for invasive [42] LeeTC, AvivRI, ChenJM, etal. CT grading of otosclerosis. AJNR Am
infection. Rhinology 2012; 50(3): 26976. J Neuroradiol 2009; 30(7): 14359.
[22] KimJS, SoSS, KwonSH. The increasing incidence of paranasal sinus [43] PagellaF, MattiE, GiourgosG, etal. Is canine fossa access necessary
fungus ball: a retrospective cohort study in two hundred forty-five for successful maxillary fungus ball treatment? Rhinology 2009;
patients for fifteen years. Clin Otolaryngol 2017; 42(1): 1759. 47(4): 3858.
[23] BosiGR, de BragaGL, de AlmeidaTS, etal. Fungus ball of the para- [44] SawatsubashiM, MurakamiD, UmezakiT, etal. Endonasal endos-
nasal sinuses: Report of two cases and literature review. Int Arch copic surgery with combined middle and inferior meatal antrosto-
Otorhinolaryngol 2012; 16(2): 28690. mies for fungal maxillary sinusitis. J Laryngol Otol 2015; 129(Suppl
[24] At-Mansour A, Pezzettigotta S, Genty E, et al. Evaluation of the 2): S525.
prevalence and specificities of asymptomatic paranasal sinus asper- [45] Barzilai G, Greenberg E, Uri N. Indications for the Caldwell-Luc
gillosis: retrospective study of 59 cases. Eur Ann Otorhinolaryngol approach in the endoscopic era. Otolaryngol Head Neck Surg
Head Neck Dis 2015; 132(1): 1923. 2005; 132(2): 21920.
96
7. Du soin dentaire la balle fongique: mythe ou ralit?
[46] Chobillon MAJ, Jankowski R. What are the advantages of the [51] LedderoseGJ, BraunT, BetzCS, etal. Functional endoscopic sur-
endoscopic canine fossa approach in treating maxillary sinus asper- gery of paranasal fungus ball : clinical outcome, patient benefit
gillomas? Rhinology 2004; 42(4): 2305. and health-related quality of life. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;
[47] AndricM, SaranovicV, DrazicR, etal. Functional endoscopic sinus 269(10): 22038.
surgery as an adjunctive treatment for closure of oroantral fistulae: [52] XuR, MaL, ShiJ, etal. Endoscopic sinus surgery for fungal ball rhi-
a retrospective analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol nosinusitis in South China: long-term results and analysis of pro-
Endod 2010; 109(4): 5106. gnostic factors. Acta Otolaryngol (Stockh) 2012; 132(5): 51924.
[48] Lopatin AS, Sysolyatin SP, Sysolyatin PG, et al. Chronic maxillary [53] DufourX, Kauffmann-LacroixC, FerrieJ-C, etal. Paranasal sinus fun-
sinusitis of dental origin: is external surgical approach mandatory? gus ball and surgery: a review of 175 cases. Rhinology 2005; 43(1):
Laryngoscope 2002; 112(6): 10569. 349.
[49] CostaF, EmanuelliE, RobionyM, etal. Endoscopic surgical treat- [54] PagellaF, MattiE, De BernardiF, etal. Paranasal sinus fungus ball:
ment of chronic maxillary sinusitis of dental origin. J Oral Maxillofac diagnosis and management. Mycoses 2007; 50(6): 4516.
Surg Off J Am Assoc Oral Maxillofac Surg 2007; 65(2): 2238. [55] KhalilHS, NunezDA. Functional endoscopic sinus surgery for chro-
[50] LaiJ-C, LeeH-S, ChenM-K, etal. Patient satisfaction and treat- nic rhinosinusitis. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3. CD004458.
ment outcome of fungus ball rhinosinusitis treated by functio- [56] RobinsonSR, BairdR, LeT, etal. The incidence of complications
nal endoscopic sinus surgery. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011; after canine fossa puncture performed during endoscopic sinus
268(2): 22730. surgery. Am J Rhinol 2005; 19(2): 2036.
97
Chapitre 8
Tumeurs bnignes
V. Patron, F. Benoudiba, X. Dufour
PLAN DU CHAPITRE
Tumeurs pithliales et conjonctives avec
Tumeurs bnignes sinusiennes odontognes 100
ou sans formation de tissu dentaire dur 106
Physiopathologie et classification 100 Fibrome amloblastique 106
Rappel d'odontogense 100 Fibrodentinome amloblastique,
pidmiologie 100 fibro-odontome amloblastique 106
Principe de classification 100 Odontoamloblastome 107
Tumeur odontognique adnomatode 107
Aspects cliniques et paracliniques 101 Kyste odontognique calcifi 107
Tumeurs pithliales odontognes 102 Odontomes complexes et composs 107
Tumeurs mixtes odontognes 104
Tumeurs odontognes conjonctives 105 Tumeurs ectomsenchymateuses
Kystes odontognes 105 odontogniques avec ou sans inclusion
d'pithlium odontognique 107
Stratgies thrapeutiques Fibrome odontognique 107
selon les tiologies 106 Myxome (myxome odontognique,
myxofibrome) 107
Tumeurs pithliales sans induction
Cmentoblastome bnin 107
dumsenchyme 106
Kratokyste odontognique ou kyste Surveillance, rsultats selon les tiologies 107
pidermode 106
Amloblastome 106 Kratokyste odontognique 107
Tumeur pithliale odontogne calcifie Amloblastome 107
(tumeur de Pindborg) 106
Tumeurs odontogniques cellules claires 106 Fibrome amloblastique 108
Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus
100
8. Tumeurs bnignes
l Chrubisme.
l Kyste anvrysmal.
ENCADR8.1 Tumeurs l Kyste osseux simple.
odontognes pithliales
l Amloblastome:
amloblastome solide/multikystique;
amloblastome extraosseux/priphrique; ENCADR8.5 Kystes odontognes
amloblastome desmoplastique;
amloblastome unikystique. (non classs comme tumeurs
l Tumeur odontogne pidermode.
odontognes par l'OMS) [6]
l Tumeur odontogne pithliale calcifie (tumeur de
101
Dents et sinus
clinique des tumeurs bnignes odontognes est non spci- plusieurs sous-types histologiques (encadrs 8.1, 8.2 et
fique: leur croissance est lente, elles ne sont pas ou peu dou- 8.3) qui n'ont pas de traduction clinique vidente [2].
loureuse contrairement aux tumeurs malignes o la douleur L'amloblastome touche aussi bien les hommes que les
est le premier symptme et le pluscommun. La plupart du femmes, entre 30 et 60ans. Dans 10% 20% des cas, les
temps, elles sont dcouvertes fortuitement sur des examens amloblastomes touchent le maxillaire suprieur: 47%
radiologiques. Parfois, elles le sont l'examen clinique lors de touchent la rgion molaire, 15% le sinus maxillaire et le
la constatation d'une tumfaction gingivale ou de dplace- plancher nasal, 9 % la rgion prmolaire, 9 % la rgion
ments dentaires. Les signes fonctionnels rhinologiques tels incisivocanine et 2% le palais [7]. Pour Luo etal. 30%
que l'obstruction nasale, une pistaxis ou un coulement des amloblastomes maxillaires envahissent le sinus
sont trs rares et sont le signe de tumeurs trs volues. maxillaire [4]. Des cas d'amloblastomes primitifs sino-
L'imagerie en coupe, dentascanner ou cone beam, sera ra- nasaux sans connexion avec le maxillaire sous-jacent
lise en 1re intention, confronte aux clichs standards de ont t dcrits par quelques auteurs (amloblastomes
dbroullage (panoramique et clichs rtr alvolaires). L'IRM priphriques) [810].
sera utile si l'on suspecte un envahissement des tissus adja- La prsentation clinique classique de l'amloblastome
cents, pour valuer l'envahissement pr chirurgical. L'analyse est celle d'une tumfaction intraorale ou faciale asympto-
smiologique radiologique doit valuer: matique ou dcouverte au dcours d'un examen radiolo-
l sige de la lsion: maxillare ou mandibulaire gique. Moins frquemment, le patient peut prsenter une
l L'aspect de la lsion : lsion lytique ou condensante, mobilit dentaire ou une malocclusion ou, si le sinus est
mixte, l'existence de calcifications atteint, une pistaxis, voire une obstruction nasale ou une
l L'aspect des corticales vestibulaires et palatines ou linguales sinusite [8, 11].
l L'analyse dentaire elle-mme: inclusion, avulsion, rhiza- En imagerie, son aspect le plus caractristique est
lyse, dplacement dentaire. une lsion radioclaire multigodique (en bulles
de savon), bien limite mais soufflant l'os, dpla-
ant les dents adjacentes et entranant des rhizalyses
Tumeurs pithliales odontognes (figures8.1a et 8.1b). Le plus souvent l'amloblastome a
un aspect mixte, kystique et solide. Le rehaussement est
Amloblastome variable en fonction de la portion tissulaire (figures8.2a
Bien que rare, il s'agit de la deuxime tumeur odonto- et 8.2b). L'amloblastome desmoplastique se diffrencie
gne la plus frquente dans les pays dvelopps. Il existe par une lsion galement en bulles de savon mais
Figure8.1
Amloblastome maxillaire gauche.
Scanner du massif facial en coupe coronale et fentres osseuses (a)et en coupe axiale et fentres parenchymateuses (b). Formation
ostolytique, multilocule, soufflant les corticales, tendue aux parties molles jugales.
102
8. Tumeurs bnignes
Figure8.2
Amloblastome maxillaire gauche.
IRM du massif facial en coupe coronale T1 sans (a) puis aprs (b)injection de produit de contraste. Plusieurs composantes de la lsion des
zones kystiques riches en protides, en hypersignal T1, des zones kystiques en hyposignal T1 et des portions tissulaires rehausses aprs injection
de produit de contraste.
103
Dents et sinus
Odontome
C'est la tumeur odontogne la plus frquente dans les
pays dvelopps. Il s'agit d'un hamartome, dans lequel de
la dentine, de l'mail et parfois du cment sont prsents. Il
existe deux types histologiques, letype complexe et le type
compos, mais cela n'a pas de traduction clinique. Certains
auteurs ont rapport un lien avec des traumatismes/infec-
tions lors de la dentition primaire ou une association avec
un syndrome de Gardner ou d'Herrmann [23]. L'odontome
touche principalement l'enfant et l'adolescent ou le jeune
adulte sans prfrence de sexe. Au niveau maxillaire, ces
tumeurs se dveloppent le plus souvent dans le secteur
incisivocanin, puis dans les secteurs molaires et prmolaires.
Cliniquement, il s'agit de lsions croissance lente, indo-
lore, souvent millimtriques, de dcouverte fortuite sur
des radiographies, mais pouvant entraner une tumfac-
tion quand elles atteignent de 1 3cm [1]. Elles dpassent
exceptionnellement cette taille, mais des tumeurs allant
jusqu' 6cm ont t rapportes [1]. Lorsqu'elles se situent
dans le secteur postrieur et sont de grande taille, une
Figure8.3 atteinte sinusienne de contigut est possible [1, 24, 25]. Les
Amloblastome desmoplastique maxillaire droit. odontomes une fois nucls ne rcidivent pas [1].
Scanner en coupe coronale sans injection (a) et IRM en coupe
coronale aprs injection (b). Lsion polygodique, ostolytique, Tumeur odontogne kystique calcifiante
avec prsence de zones denses, de kyste et de portions charnues
rehausses aprs injection. Autrefois appel kyste odontogne calcifiant, am-
loblastome odontogne calcifi ou kyste de Gorlin,
il reprsente 1 % des kystes de la mchoire et 2 % des
envahi dans moins de 10% des atteintes maxillaires [4]. Ces tumeurs odontognes [4, 16]. Son sex-ratio est d'1. Les
tumeurs sont pratiquement toujours intraosseuses [21]. cas rapports vont de de 5 92ans avec une moyenne de
Cliniquement, elles sont asymptomatiques et associes 30ans [1]. Il est autant prsent dans le maxillaire que dans la
une canine impacte. Elles peuvent aussi se prsenter mandibule pour certains [26], deux fois plus frquents dans
comme une tumfaction dure dplaant les dents adja- le maxillaire pour d'autres [4] et, dans les formes extraos-
104
8. Tumeurs bnignes
seuses, se prsente cliniquement comme une masse rostre deux premires dcades de la vie. Il touche principalement
rougetre. Dans les formes intraosseuses, il se prsente la 3e molaire, puis les canines [31]. Lorsqu'il entoure une
comme une tumfaction gingivale asymptomatique avec dent impacte, celle-ci se dplace souvent dans des posi-
dplacement dentaire ou avec une dent incluse dans {1/3} tions ectopiques comme le sinus maxillaire [32]. Ils sont
des cas [21]. Ces tumeurs prdominent dans le secteur inci- dcouverts principalement sur des clichs radiographiques
sivocanin [1]. D'aprs Luo etal., 6% des atteintes maxillaires suite un chec de pousse dentaire, une dent manquante
touchent le sinus maxillaire [4]. Ces tumeurs rcidivent peu ou des malpositions [29] (figures8.4a et 8.4b).
aprs traitement.
Kyste glandulaire odontogne
ousialo-odontogne
Tumeurs odontognes conjonctives
C'est une tumeur rare (1% des kystes mandibulaires) avec
Fibrome odontogne un fort taux de rcidive et un fort potentiel de croissance.
C'est une tumeur rare, avec une dfinition histologique Elle a une prdominance mandibulaire, dans le secteur
trs dbattue qui reprsente 1 % 2 % des tumeurs antrieur, et touche prfrentiellement l'homme dans la
odontognes [4]. Elle touche plutt les femmes avec un 5edcennie mais se voit tout ge [17, 33]. Sa clinique est
ge moyen de 40 ans. Elle touche deux six fois plus la aspcifique.
mandibule que le maxillaire [4, 21]. Elle se prsente comme
une masse gingivale croissance lente avec expansion de
la corticale osseuse.
Myxome odontogne/myxofibrome
C'est une tumeur intraosseuse, dont la frquence varie de
3% 20% selon les pays. Dans la plupart des tudes; elle est
la troisime cause de tumeur odontogne [1]. La majorit
des tumeurs survient entre la 2e et 4e dcade avec un ge
moyen de 30ans. Le myxome est lgrement plus frquent
chez la femme. Le maxillaire est atteint dans {1/3} des cas,
avec un envahissement sinusien maxillaire prcoce et fr-
quent (60% d'aprs Luo etal.) [1, 4]. Les petites lsions sont
asymptomatiques, mais les plus grosses peuvent provoquer
une obstruction nasale unilatrale ou une perforation de
la corticale osseuse. Elles sont agressives et rcidivent dans
20 % 30 % dans les deux ans [27]. Des envahissements
intracrniens ltaux ont t dcrits [1].
Kystes odontognes
Kyste dentigre
Aussi appel kyste folliculaire, ce kyste englobe la cou-
ronne d'une dent et s'attache son col. C'est le deuxime
kyste odontogne le plus frquent au niveau mandibulaire Figure8.4
reprsentant 10% 20% des kystes odontognes selon cer- Kyste dentigre maxillaire gauche.
Scanner sans injection en coupe axiale (A) et coronale (B).
tains auteurs [28] et presque 50% de l'ensemble des lsions Formation kystique, unilocule, bien limite, cerne d'une fine
kystiques pour d'autres [29,30]. Il est plus frquent dans les coque osseuse, dveloppe autour du collet de la dent 28.
105
Dents et sinus
Les formes anatomopathologiques des tumeurs bnignes Dans quelques rares cas de formes unikystiques, une
odontognes sont varies. La prise en charge est chirurgicale nuclation associe un curetage avec exrse de la paroi
de faon conserver la fonction et viter les rcidives. Ces du kyste pourra tre ralise afin d'viter les rcidives.
tumeurs se dveloppent le plus souvent au niveau mandi-
bulaire et beaucoup plus rarement au niveau des maxillaires.
Tumeur pithliale odontogne
calcifie (tumeur de Pindborg) [40, 41]
Tumeurs pithliales sans Ces tumeurs gurissent aprs une nuclation complte.
induction du msenchyme Parfois, il a t observ distance, des cas de rcidives
locales, mais celles-ci taient plutt en faveur d'une exrse
initiale incomplte.
Kratokyste odontognique
ou kyste pidermode [3436]
Tumeurs odontogniques
C'est la plus frquente des tumeurs pithliales odonto-
gnes bnignes. Si le kyste est contenu dans le maxillaire
cellules claires [40]
sans effraction osseuse et sans envahissement des parties Cette tumeur prsente une agressivit locale plus impor-
molles, le traitement sera conservateur, comprenant une tante que l'amloblastome et peut comporter des varits
nuclation complte avec exrse de la paroi du kyste. En malignes. Une rsection large est prconise.
revanche, la simple nuclation engendre un risque de rci-
dive locale estim 27,8%. Une surveillance rapproche est
indispensable. Dans les formes rcidivantes ou s'il existe une
effraction osseuse ou un envahissement des parties molles, Tumeurs pithliales
une exrse plus large de type maxillectomie est ncessaire. etconjonctives avec ou sans
Le kratokyste odontognique peut s'observer dans
la nvomatose basocellulaire (syndrome de Gorlin). Ces formation de tissu dentaire dur
kystes sont prcoces, volumineux, et souvent rcidivants.
Dans certains cas, une transformation maligne peut Fibrome amloblastique [42, 43]
s'observer partir des cellules kystiques, d'o la ncessit
Le plus souvent, il s'agit de sujet jeune et le traitement de
d'une surveillance rapproche.
choix est conservateur afin de limiter la morbidit. Il com-
prend une nuclation avec curetage osseux et extraction
Amloblastome [3739] de la dent causale. Dans les formes agressives, un traitement
plus radical est recommand. Une surveillance rgulire
Le traitement est chirurgical et consistera en une rsection
est conseille en raison de la possibilit de transformation
large avec reconstruction, de faon limiter les rcidives
maligne.
locales qui seront fonction de la qualit de l'exrse. Il est
conseill de raliser une rsection osseuse avec une marge
de scurit sur l'os de 1,5 2cm en emportant les tissus Fibrodentinome amloblastique,
mous avoisinants afin d'viter les rcidives trs frquentes fibro-odontome amloblastique [44]
ce niveau, mais ceci n'est pas toujours possible.
Ces exrses entranent des mutilations importantes des Le traitement repose sur l'nuclation et l'volution est
structures de la face et ncessitent une reconstruction par souvent favorable. Dans les cas de grande dimension, l'nu-
des lambeaux fasciocutans microanastomoss, des pro- clation peut tre dlicate et l'indication d'un traitement
thses obturatrices ou des pithses. chirurgical large est discute.
106
8. Tumeurs bnignes
La surveillance postopratoire, clinique et radiologique [15] Bridle C, Visram K, Piper K, et al. Maxillary calcifying epithelial
est capitale et doit tre ralise sur plusieurs annes afin de odontogenic (Pindborg) tumor presenting with abnormal eye
signs: case report and literature review. Oral Surg Oral Med Oral
vrifier la stabilit radiologique de la trame rdifie et de Pathol Oral Radiol Endod 2006; 102(4): e125.
dpister une ventuelle rcidive. [16] SedghizadehPP, WongD, ShulerCF, etal. Multifocal calcifying epi-
thelial odontogenic tumor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 2007; 104(2): e304.
[17] Herv S, Conessa C, Chollet O, et al. Kystes du maxillaire.
Fibrome amloblastique [42, 43] Encyclopdie mdicochirurgicale (Elsevier Masson, Issy-les-
Moulineaux) Oto-rhino-laryngologie. 2003. 20-482-A-10.
Selon les auteurs, le risque de rcidive est variable. Pour [18] GoyaultG, MoserT, LutzJC, etal. Odontogenic keratocyst. J Radiol
Trodahl [52], il existe un risque de rcidive estim 36,4% 2007; 88(11 Pt 1): 17335.
[19] Sampieri MB daS, GonalesES, Tieghi NetoV, etal. Keratocystic
et pour Buchner [47] 16,3%. Le risque de rcidive est plus odontogenic tumor in the maxillary sinus: a rare occurrence. Braz
frquent chez le sujet jeune alors que le risque de transfor- JOtorhinolaryngol 2014; 80(2): 1789.
mation maligne est plus frquent chez le sujet g. [20] CakurB, MilogluO, YolcuU, etal. Keratocystic odontogenic tumor
invading the right maxillary sinus: a case report. J Oral Sci 2008;
50(3): 3459.
[21] Press SG. Odontogenic tumors of the maxillary sinus. Curr Opin
Rfrences Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 16(1): 4754.
[22] Pereira KD, Bennett KM, Elkins TP, et al. Ameloblastic fibroma of
[1] BarnesL, EvesonJW, ReichartP, etal, editors. Cancer TIA for R on. the maxillary sinus. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004; 68(11) :
1sted. Pathology and genetics of head and neck tumours. Geneva: 14737.
World Health Organization; 2005. [23] ChrcanovicBR, JaegerF, Freire-MaiaB. Two-stage surgical removal of
[2] Wright JM, Odell EW, Speight PM, et al. Odontogenic tumors, large complex odontoma. Oral Maxillofac Surg 2010; 14(4): 24752.
WHO 2005: where do we go from here? Head Neck Pathol 2014; [24] KorpiJT, KainulainenVT, SndorGKB, etal. Removal of large com-
8(4): 37382. plex odontoma using Le Fort I osteotomy. J Oral Maxillofac Surg
[3] Estelle Favre-Dauvergne, Michle Auriol, Charpentier Yves Le. 2009; 67(9): 201821.
Tumeurs odontogniques. Encyclopdie mdicochirurgicale [25] SalesM, CavalcantiM. Complex odontoma associated with denti-
(Elsevier Masson, Issy-les-Moulineaux) Chirurgie orale et maxillo- gerous cyst in maxillary sinus: case report and computed tomogra-
faciale. 1995. 22-62-F-10. phy features. Dentomaxillofac Radiol 2009; 38(1): 4852.
[4] LuoH-Y, LiT-J. Odontogenic tumors: a study of 1309 cases in a [26] BuchnerA. The central (intraosseous) calcifying odontogenic cyst:
Chinese population. Oral Oncol 2009; 45(8): 70611. an analysis of 215 cases. J Oral Maxillofac Surg 1991; 49(4): 3309.
[5] JordanRCK, SpeightPM. Current concepts of odontogenic tumors. [27] Kumar N, Jain S, Gupta S. Maxillary odontogenic myxoma :
Diagn Histopathol 2009; 15(6): 0310. adiagnostic pitfall on aspiration cytology. Diagn Cytopathol 2002;
[6] Sauveur G, Ferkdadji L, Gilbert E, et al. Kystes des maxillaires. 27(2): 1114.
Encyclopdie mdicochirurgicale (Elsevier Masson, Issy-les- [28] MotamediMHK, TaleshKT. Management of extensive dentigerous
Moulineaux) Stomatologie. 2006. 22-62-G-10. cysts. Br Dent J 2005; 198(4): 2036.
[7] Nastri AL, Wiesenfeld D, Radden BG, et al. Maxillary ameloblas- [29] Ganesh P, Anehosur V, Joshi A. K G. Dentigerous cyst of maxilla
toma: a retrospective study of 13 cases. Br J Oral Maxillofac Surg involving multiple impacted teeth : a rare case report. Int J Oral
1995; 33(1): 2832. Maxillofac Pathol 2012; 3(3).
[8] SchaferDR, ThompsonLD, SmithBC, etal. Primary ameloblastoma [30] Sands T, Tocchio C. Multiple dentigerous cysts in a child. Oral
of the sinonasal tract: a clinicopathologic study of 24 cases. Cancer Health 1998; 88(5): 279.
1998; 82(4): 66774. [31] TournasAS, TewfikMA, ChauvinPJ, etal. Multiple unilateral maxil-
[9] GardnerDG. Peripheral ameloblastoma: a study of 21 cases, inclu- lary dentigerous cysts in a non-syndromic patient: A case report
ding 5 reported as basal cell carcinoma of the gingiva. Cancer 1977; and review of the literature. Int J Ped Otorhinolaryngol Extra 2006;
39(4): 162533. 1(2): 1006.
[10] WooSB, Smith-WilliamsJE, SciubbaJJ, etal. Peripheral ameloblas- [32] BuyukkurtMC, OmezliMM, MilogluO. Dentigerous cyst associa-
toma of the buccal mucosa: case report and review of the English ted with an ectopic tooth in the maxillary sinus: a report of 3 cases
literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987; 63(1): 7884. and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
[11] MiloroM, GhaliGE, LarsenP, etal. Peterson's principles of oral and Radiol Endod 2010; 109(1): 6771.
maxillofacial surgery. Shelton: PMPH-USA; 2004. [33] PurohitS, ShahV, BhakharV, etal. Glandular odontogenic cyst in
[12] CoombsAC. Ameloblastoma of the frontal sinuses: a rare site for maxilla: a case report and literature review. J Oral Maxillofac Pathol
recurrence. J Surg Case Rep 2011; 2011(1): 2. 2014; 18(2): 3203.
[13] Sato K, Sudo S, Fukuya Y, et al. Maxillary ameloblastoma with [34] Johnson NR, Savage NW, Kazoullis S, et al. A prospective epide-
intracranial invasion--case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 1994; miological study for odontogenic and non-odontogenic lesions of
34(10): 7047. the maxilla and mandible in Queensland. Oral Surg Oral Med Oral
[14] Woodroffe RW, Abel TJ, Fletcher A, et al. Endoscopic transnasal Pathol Oral Radiol 2013; 115: 51522.
resection of ameloblastoma with intracranial extension. J Clin [35] Servato JP, Prieto-Oliveira P, de Faria PR, et al. Odontogenic
Neurosci 2014; 21(5): 8559. tumours: 240 cases diagnosed over 31years at a Brazilian university
108
8. Tumeurs bnignes
and a review of international literature. Int J Oral Maxillofac Surg manent tooth : report of cases. J Oral Maxillofac Surg 1992; 50 :
2013; 42: 28893. 10947.
[36] PogrelMA, JordanRC. Marsupialization as a definitive treatment [45] Farah-KlibiF, FerchichiL, Beyaa RassouH, etal. La tumeur odonto-
for the odontogenic keratocyst. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: gnique adnomatoide : deux cas. Rev Stomatol Chir Maxillofac
6515. 2007; 108: 614.
[37] VallicioniJ, LoumB, DassonvilleO, etal. Les amloblastomes. Ann [46] Toida M, Hyodo I, Okuda T, et al. Adenomatoid odontogenic
Otolaryngol Chir Cervicofac 2007; 124: 16671. tumor: report of two cases and survey of 126 cases in Japan. J Oral
[38] Jackson IT, Callan PP, Forte RA. An anatomical classification Maxillofac Surg 1990; 48: 4048.
of maxillary ameloblastoma as an aid to surgical treatment. [47] BuchnerA, MerrellPW, HansenLS, etal. Peripheral (extraosseous)
JCraniomaxillofac Surg 1996; 24: 2306. calcifying odontogenic cyst. A review of forty-five cases. Oral Surg
[39] AdouA, SouagaK, KonanE, etal. Amloblastome du sinus maxillaire. Oral Med Oral Pathol 1991; 72: 6570.
A propos d'une observation. Odontostomatol Trop 2001; 24: 424. [48] Ellis GL, Shmookler BM. Aggressive (malignant ?) epithelial
[40] RuhinS, GuilbertF, BertrandJ. Traitement des kystes, tumeurs et odontogenic ghost cell tumor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
pseudotumeurs bnignes des maxillaires. Encyclopdie mdicochi- 1986; 61: 4718.
rurgicale (Elsevier Masson, Issy-les-Moulineaux) Chirurgie orale et [49] Guilbert F, Chomette G, Le Charpentier Y, et al. Les tumeurs
maxillofaciale. 2005. 22-062-K-10. bnignes et les pseudo-tumeurs des maxillaires. Rev Stomatol Chir
[41] Nelson SR, Schow SR, Read LA, et al. Treatment of an extensive Maxillofac 1993; 94: 195265.
calcifying epithelial odontogenic tumor of the mandible. J Oral [50] Slootweg PJ, Wittkampf AR. Myxoma of the jaws. An analysis of
Maxillofac Surg 1992; 50: 112631. 15cases. J Maxillofac Surg 1986; 14: 4652.
[42] Tozoglu S, Hatipoglu M, Aytekin Z, et al. Extensive ameloblastic [51] Sanchez-Burgos R, Gonzalez-Martin-Moro J, Perez-Fernandez E,
fibroma of the mandibula in a female adult patient: A case report etal. Clinical, radiological and therapeutic features of keratocystic
with a follow-up of 3years. Eur J Dent 2016; 10: 13943. odontogenic tumours: a study over a decade. J Clin Exp Dent 2014;
[43] VasconcelosBC, AndradeES, RochaNS, etal. Treatment of large 6: e25964.
ameloblastic fibroma: a case report. J Oral Sci 2009; 51: 2936. [52] Trodahl JN. Ameloblastic fibroma. A survey of cases from the
[44] Okura M, Nakahara H, Matsuya T. Treatment of ameloblastic Armed Forces Institute of Pathology. Oral Surg Oral Med Oral
fibro-odontoma without removal of the associated impacted per- Pathol 1972; 33: 54758.
109
Chapitre 9
Tumeurs malignes sinusiennes
odontognes
L. Le Taillandier de Gabory, B. Verillaud, B. Courrier, D. Maurice,
J.-P. Blancal, R. Kania, P. Herman, J. Franc
PLAN DU CHAPITRE
Classification, pidmiologie Bilan complmentaire 115
et physiopathologie 112 Introduction 115
Aspects cliniques 112 Bilan d'extension local 115
Introduction 113 Orthopantomogramme 115
pidmiologie 113 TDM 116
IRM 116
Prvalence 113
Facteurs de risque et lsions sous-jacentes 113 Bilan d'extension distance 118
Prsentation clinique 113 Stratgie diagnostique 118
Donnes gnrales 113 Traitements, rsultats et pronostics 119
Signes cliniques 113
Examen clinique 114 Traitements 119
Mtastases distance 114 Rsultats 119
Diagnostics diffrentiels 114 Facteurs pronostiques 120
Conclusion 120
Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus
112
9. Tumeurs malignes sinusiennes odontognes
Les TMO surviennent la plupart du temps aprs l'ge de tumeurs malignes odontognes surviennent de novo. Par
40ans [4]. Le carcinome amloblastique de type primitif, les contre, la dgnrescence maligne d'une lsion bnigne
carcinomes pidermodes intraosseux primitifs et les car- est possible: c'est le cas pour les carcinomes amloblas-
cinomes odontogniques cellules claires semblent plus tiques de type secondaire (ddiffrencis, drivs d'am-
frquents dans le maxillaire. Les carcinomes pidermodes loblastomes), pour certains carcinomes pidermodes
intraosseux primitifs sont souvent dans la rgion molaire intraosseux primitifs (drivs de tumeurs odontognes
alors que les carcinomes odontogniques cellules claires kratokystiques ou de kystes odontognes) et, dans un
sont plus volontiers antrieurs [4]. tiers des cas, pour les sarcomes odontognes (drivs de
Leur tiologie n'est pas connue et ces tumeurs se fibromes amloblastiques ou de fibro-odontomes amlo-
dveloppent sans cause apparente [4]. La plupart des blastiques) [2, 10, 12].
Aspects cliniques
B. Verillaud, B. Courrier, D. Maurice, J.-P. Blancal, R. Kania, P. Herman
Tableau9.1 Donnes cliniques gnrales concernant les tumeurs malignes odontognes [3, 717].
ge prfrentiel de survenue Sex-ratio (H:F) Ratio mandibule:maxillaire
Carcinomes odontognes
Amloblastome mtastatique Voir amloblastome Voir amloblastome Voir amloblastome
Carcinome amloblastique 4050ans 1:1 2:1
Carcinome pidermode intraosseux 5060ans 2:1 4:1
primitif
Carcinome odontogne cellules claires 5060ans 1:2 4:1
Carcinome odontogne cellules Tout ge 2:1 1:3
fantmes
Sarcomes odontognes
Fibrosarcome amloblastique 2030ans 2:1 4:1
Fibrodentino- et fibro-odontosarcome 2030ans 2:1 4:1
amloblastique
et tre dcouvertes fortuitement sur une imagerie rali- particulier d'une tumeur maligne odontogne, il convient
se pour un autre motif. Dans d'autres cas, la lsion drive notamment de palper les aires ganglionnaires cervicales
d'une tumeur odontogne bnigne prise en charge prc- la recherche d'adnopathies tumorales: une dissmination
demment (voir ci-dessus). C'est notamment le cas pour les ganglionnaire rgionale est possible, notamment dans les
carcinomes amloblastiques, qui peuvent apparatre aprs carcinomes pidermodes intraosseux primitifs [31].
exrses chirurgicales multiples et/ou irradiation d'un am-
loblastome rcidivant [30].
Mtastases distance
Dans tous les cas, et selon l'OMS [14], les signes qui
doivent alerter et faire suspecter un diagnostic de malignit En l'absence de symptmes spcifiques, la recherche de
devant une tumeur odontogne sont: mtastases distance repose avant tout sur l'imagerie. Les
la prsence d'une tumfaction ou dformation osseuse mtastases sont le plus souvent pulmonaires; elles sur-
d'volution rapide (qui peut tre l'origine d'un trouble de viennent plus volontiers dans les carcinomes que dans les
l'articul dentaire); sarcomes odontognes [20, 21, 26, 29, 30, 32].
le caractre douloureux; Dans le cas particulier du carcinome amloblastique
l'envahissement des tissus mous adjacents (au niveau mtastatique, c'est la survenue de mtastases (pulmonaires
du plancher buccal, des tissus prmaxillaires, de l'orbite, dans 75% des cas, puis osseuses, hpatiques et crbrales)
etc.); il faut nanmoins rappeler que certaines tumeurs qui signe la malignit, la tumeur primitive se prsentant
bnignes peuvent galement infiltrer les tissus mous comme un amloblastome [14]. La mdiane entre le diag
(amloblastome); nostic et la premire mtastase est d'environ 9 18ans [32,
des remaniements muqueux, un caractre ulcrobour- 33]. Des mtastases ganglionnaires ont t dcrites.
geonnant en regard d'une tumfaction osseuse (figure9.1);
une mobilit dentaire ou l'absence de cicatrisation du lit
alvolaire infrieur ou du nerf sous-orbitaire en prsence Ce sont principalement les tumeurs malignes des voies
d'une tumeur mandibulaire ou maxillaire; arodigestives suprieures tendues la mandibule ou au
la prsence de mtastases ganglionnaires ou viscrales. maxillaire, les tumeurs malignes non ostognes (osto-
sarcomes et chondrosarcomes), les mylomes multiples,
Examen clinique les mtastases secondaires (de cancers du poumon, du
sein, du rein, de la prostate, etc.) et certaines tumeurs des
L'examen clinique stomatologique et sinusien fait l'objet glandes salivaires accessoires. Des lsions non tumorales,
de chapitres spcifiques dans cet ouvrage. Dans le cas comme l'histiocytose X ou certaines ostites, peuvent
114
9. Tumeurs malignes sinusiennes odontognes
Figure9.1
Carcinome pidermode intraosseux primitif maxillaire droit chez un patient de 54ans.
TDM en coupe coronale (A) et aspect endobuccal (B): noter les ulcrations muqueuses (tte de flche) en regard des effractions corticales
decette tumeur point de dpart intraosseux maxillaire droit.
galement avoir un aspect lytique. Enfin, le diagnostic dif- n'est pas toujours facile et la biopsie doit tre envisage au
frentiel entre tumeurs bnignes et malignes odontognes moindre doute.
Bilan complmentaire
B. Verillaud, J. Franc, D. Maurice, B. Courrier, R. Kania, P. Herman
115
Dents et sinus
mal dfinis, avec une ou plusieurs effractions corticales doit tumeur; des calcifications larges et denses peuvent orienter
faire voquer une tumeur maligne odontogne. Il peut s'y vers une origine odontogne (figure9.2).
associer une rhizalyse (disparition d'une racine dentaire) Certaines tumeurs malignes se dveloppant sur une
ou simplement un refoulement des racines adjacentes. Des tumeur bnigne peuvent mimer l'aspect radiologique de
ractions priostes spicules peuvent tre observes dans la tumeur bnigne initiale: c'est notamment le cas pour les
les lsions trs volutives. Un aspect htrogne, avec pr- carcinomes pidermodes intraosseux primitifs drivs d'une
sence de zones radio-opaques au sein de la zone d'osto- tumeur odontognique kratokystique ou d'un kyste odonto-
lyse est possible: cet aspect traduit la nature mixte de gnique; le carcinome amloblastique peut aussi mimer l'am-
certaines lsions, avec une composante de tissus mous et loblastome, avec des images kystiques uni- ou multiloculaires
une composante calcifie [3436]. cloisonnes, contours nets, avec des images en bulles de
savon, et frquemment des rosions corticales (figure9.3).
L'effraction du prioste et l'extension aux tissus adjacents
TDM
sont visualises en fentre parties molles aprs injection
La TDM du massif facial en coupes fines sans et avec injec- de produit de contraste.
tion de produit de contraste permet d'analyser les lsions
odontognes malignes avec plus de prcision que les cli- IRM
chs standards. Pour certains, un dentascanner permettrait
d'apprhender au mieux les rapports avec les racines den- L'IRM permet d'analyser avec finesse l'envahissement
taires; le recours la tomographie volumique faisceaux de la mdullaire osseuse (disparition du signal de la
coniques (cone beam) a galement t dcrit dans l'valua- graisse), l'extension aux tissus mous (prioste puis plan-
tion initiale d'un sarcome ostogne [37]. cher buccal, orbite, mninges, etc.) et d'identifier d'ven-
L'atteinte ostolytique dcrite prcdemment (notam- tuels envahissements nerveux. L'IRM est ralise avec
ment la lyse corticale) est visualise en fentre osseuse; au minimum des squences T1, T2, et T1 avec injection
les rapports avec les structures adjacentes sont prciss : de gadolinium. La tumeur apparat souvent htrogne,
racines dentaires, nerf alvolaire infrieur, sinus, orbite, etc. avec parfois une composante kystique et un rehausse-
L encore, il est possible d'observer la coexistence de zones ment plus ou moins marqu aprs injection de gado-
d'ostolyse et de zones de tonalit calcique au sein de la linium (figure 9.4). Il faut noter que certaines tumeurs
Figure9.2
Aspect TDM d'un sarcome amloblastique maxillaire gauche chez une patiente de 56ans.
TDM en coupes axiale (A) et coronale (B): noter la prsence de calcifications larges et denses au sein de la lsion (tte de flche).
116
9. Tumeurs malignes sinusiennes odontognes
Figure9.3
Aspect TDM d'un carcinome amloblastique maxillaire gauche chez un patient de 57ans.
TDM en coupes axiale (A) et coronale (B): lsion lytique tendue, avec des rosions corticales, et la persistance de cloisons osseuses
intratumorales (tte de flche).
Figure9.4
Aspect IRM d'un sarcome amloblastique maxillaire gauche chez une patiente de 56ans.
IRM en squence pondre T1 aprs injection de gadolinium en coupes axiale (A) et coronale (B): lsion centre sur la maxillaire gauche,
tendue la fosse nasale, avec une prise de contraste htrogne.
117
Dents et sinus
d'une tomographie par mission de positons couple au une biopsie effectue sous anesthsie locale (et tenant
scanner (TEP-TDM), les donnes actuelles ne permettent compte du risque potentiel de dissmination tumorale)
pas d'valuer la valeur diagnostique de cet examen dans permet de confirmer le diagnostic avant toute dcision
le bilan des tumeurs malignes odontognes; de plus, il thrapeutique;
semblerait que certains types histologiques ne prsentent un bilan d'extension distance doit tre pratiqu ;
pas toujours de caractre hypermtabolique en TEP-TDM l encore, les modalits prcises du bilan ne sont pas
[38,39]. dfinies;
Figure9.5
Aspect IRM d'un carcinome amloblastique maxillaire gauche chez un patient de 57ans.
IRM en squence pondre T1 aprs injection de gadolinium en coupes axiale (A) et coronale (B): lsion centre sur la maxillaire gauche avec
une extension importante et mal limite aux tissus mous du voile, de la fosse infratemporale, jusqu' la dure-mre de l'tage antrieur gauche.
118
9. Tumeurs malignes sinusiennes odontognes
devant une lsion intraosseuse, il convient d'liminer Enfin, la surveillance post-thrapeutique doit s'atta-
l'hypothse d'une mtastase mandibulaire ou maxillaire cher dpister une rcidive locale ou distance, ainsi
d'un autre cancer primitif (pulmonaire en particulier); des que d'ventuelles complications thrapeutiques. En
investigations spcifiques peuvent tre guides par les ant- l'absence de consensus, il parat possible de s'appuyer
cdents du patient ou par l'examen clinique; sur une imagerie locale, comme la TDM ou l'IRM, et sur
le bilan prthrapeutique est adapt la stratgie envi- une imagerie pulmonaire; le rythme de la surveillance
sage (chirurgie, radiothrapie et/ou chimiothrapie). On n'est pas dfini, mais la prsence de rcidives tardives
rappelle l'importance d'une remise en tat buccodentaire incite une surveillance prolonge, potentiellement
avant irradiation de la cavit buccale; vie [42].
Les tumeurs malignes odontognes (TMO) sont diagnosti- ts par une radiothrapie adjuvante: le premier tait sans
ques un stade I et II dans 47,7% des cas. Leur croissance rcidive 11 ans, le second est dcd d'une autre cause
silencieuse rend le diagnostic souvent tardif, notamment 11ans et le dernier (marges R1) est dcd de la maladie
au niveau du maxillaire suprieur. Le diamtre moyen au 4ans de la fin du traitement [51]. Dans l'tat actuel des
dbut du traitement est de 4,444,45cm [43]. connaissances, il semble que pour les carcinomes odonto-
Les sarcomes odontogniques semblent tre des lsions gniques la radiothrapie reste indique pour les tumeurs
de bas grade qui mtastasent rarement alors que les carci- inoprables et les rcidives, alors que pour les sarcomes
nomes amloblastiques, les carcinomes intraosseux primi- odontogniques le protocole chirurgie radicale en marges
tifs et les carcinomes odontogniques cellules claires sont saines+radiothrapie adjuvante semble prfrable.
plus agressifs [44]. Peu de donnes sont disponibles pour la chimiothrapie.
Elle a t propose pour les sarcomes odontogniques avec
un cas de rponse complte [52], trois cas de rponses par-
Traitements tielles, l'un en situation de rcidive [48], les deux autres lors de
la prise en charge initiale, opres puis soumises la radioth-
La chirurgie est le traitement de rfrence: l'exrse doit tre rapie [53]. Concernant les amloblastomes mtastatiques,
radicale en limites saines [43, 44]. Certains auteurs proposent les rponses sont trs htrognes (aucune ou partielle) et
3 cm de marges pour l'exrse des carcinomes amloblas- n'intressent que quelques rares cas cliniques [54, 55].
tiques [45]. Les gestes partiels doivent tre vits (curetage,
marsupialisation, nuclation). L'association curetage chirur-
gical suivi d'une radiothrapie adjuvante augmente le taux Rsultats
de rcidive et diminue significativement la survie [47, 48].
Par ailleurs, il n'y a pas de preuve que la radiothrapie seule Une revue de la littrature des TMO de 2008 retrouve un
ait une efficacit pour le traitement des TMO; il semble taux de survie 5ans de 70% pour les carcinomes am-
mme qu'elle soit un facteur pjoratif de bons rsultats [43, loblastiques et odontogniques cellules fantmes et de
49]. Peu de donnes sont disponibles dans la littrature pour 37% 3ans pour les carcinomes intraosseux primitifs [44].
les sous-types histologiques. Par exemple, l'amloblastome partir de 295 TMO traits par chirurgie d'exrse
est gnralement considr comme une tumeur radior- dans 87,1% des cas et radiothrapie dans 15,6% des cas,
sistante. Cependant certains auteurs ont retrouv une effi- le taux de survie globale tait de 6554 et 40% 25 et
cacit sur certaines lsions carcinomateuses [50]. Pour les 10ans. Le taux de survie spcifique tait de 7467 et 60%
sarcomes odontogniques, la radiothrapie seule ne semble aux dcours des mmes dlais [43]. Les patients diagnos-
pas permettre le contrle de la maladie [48]. Dans une autre tiqus aux stades I/II avaient une mdiane de survie glo-
tude observationnelle, trois cas de carcinomes amloblas- bale 17,6ans contrairement aux stadesIII/IV qui n'avaient
tiques ont t oprs en R1 ou en marges douteuses et trai- qu'une mdiane de survie globale 5,1ans.
119
Dents et sinus
D'autres tudes ont retrouv un taux de survie globale facteurs de mauvais pronostics les plus importants taient
de 73 % pour les carcinomes amloblastiques et les car- un ge suprieur ou gale 75ans, la ralisation d'une radio-
cinomes odontogniques cellules fantmes et de 30 % thrapie et une tumeur d'une taille suprieure ou gale
pour les carcinomes intraosseux primitifs [46, 47, 56, 57]. 41mm [58]. D'autres tudes ont montr un effet pjoratif
La mdiane de survie serait autour de 17,6 ans pour les de la radiothrapie sur la survie toutes TMO confondues
amloblastomes malins tous stades confondus (n=293: [43] et sur les amloblastomes malins [49].
184 amloblastomes mtastatiques + 109 carcinomes
amloblastiques) [49].
Que ce soit en analyse univarie ou multivarie sur une Conclusion
cohorte de 295 de TMO, la radiothrapie n'apparaissait
pas comme un facteur indpendant prdictif d'amliora- Le diagnostic et la prise en charge prcoce des TMO am-
tion de la survie; au contraire; elle diminuerait la survie liorent significativement le pronostic. La chirurgie radicale
spcifique [43]. en marges saines semble tre le traitement de rfrence.
Une autre tude regroupant 308 TMO comportait L'intrt pour la survie et le contrle local de la maladie de
60% d'amloblastomes malins, 35% de tumeurs malignes la radiothrapie n'a pas encore t dmontr pour les carci-
odontogniques et 3 % de fibrosarcomes amloblas- nomes odontogniques.
tiques. La taille moyenne des tumeurs tait de 4,4cm. Le
traitement comprenait chirurgie premire pour 87 % des
patients suivie d'une radiothrapie adjuvante dans 62 %
des cas. Le taux de survie 5ans pour chacun des sous- Rfrences
groupes tait de 86,5-72,8 et 44,4%. La dure moyenne de [1] PhilipsenHP, ReichartPA. Classification of odontogenic tumours.
survie tait de 19ans pour toute la cohorte, 20ans pour les Ahistorical review. J Oral Pathol Med 2006; 35: 5259.
amloblastomes malins, 11,5ans pour les tumeurs malignes [2] BarnesL, EvesonJ, ReichartP, etal. World Health Organization clas-
odontogniques et de 3,5ans pour les fibrosarcomes am- sification of tumours : pathology and genetics of head and neck
tumours. Lyon: IARC Press; 2005.
loblastiques [58].
[3] Gnhan O, Erseven G, Ruacan S, et al. Odontogenic tumours.
Pour d'autres auteurs, il semble pour les sarcomes am- Aseries of 409 cases. Aust Dent J 1990; 35(6): 51822.
loblastiques que le taux de rcidive de la maladie soit de [4] SekerciAE, NazhmS, EtozM, etal. Odontogenic tumors: a collabo-
37 % avec une issue fatale pour le patient par volution rative study of 218 cases diagnosed over 12years and comprehen-
locale dans 20% des cas [59, 60] sive review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2015;
20(1): e3444.
[5] Da SilvaLP, SerpaMS, TenrioJR, etal. Retrospective study of 289
odontogenic tumors in a Brazilian population. Med Oral Patol Oral
Facteurs pronostiques Cir Bucal 2016; 21(3): e2715.
[6] DaleyTD, WysockiGP, PringleGA. Relative incidence of odontoge-
nic tumors and oral and jaw cysts in a Canadian population. Oral
Le pronostic est li essentiellement au contrle local de la Surg Oral Med Oral Pathol 1994; 77(3): 27680.
maladie et la prise en charge prcoce. [7] JingW, XuanM, LinY, etal. Odontogenic tumours: a retrospective
Le diagnostic a un ge avanc est associ une dt- study of 1642 cases in a Chinese population. Int J Oral Maxillofac
rioration de la survie globale et de la survie spcifique en Surg 2007 Jan; 36(1): 205.
[8] LeeRJ, TongEL, PatelR, etal. Epidemiology, pronosotic factors, and
analyse univarie et multivarie pour toute la cohorte issue management of malignant odontogenic tumors : an analysis of
de la base de donnes SEER, y compris pour les stades I et 295 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2015; 120:
II [43]. l'inverse, le genre, le site tumoral, l'origine ethnique 61621.
ne semblaient pas influencer la survie [43]. Cela ne semble [9] Rizzitelli A, Smoll NR, Chae MP, et al. Incidence and overall
survival of malignant ameloblastoma. PLoS One 2015; 10(2).
pas tre le cas pour les amloblastomes malins [49].
e0117789.
Pour Lee et al, les stades III/IV ont un pronostic plus [10] KruseALD, ZwahlenRA, GrtzKW. New classification of maxillary
pjoratif que les stadesI/II: la chirurgie amliorerait signi- ameloblastic carcinoma based on an evidenced-based review over
ficativement la survie des lsions de petites tailles mais pas the last 60years. Head Neck Oncol 2009; 1: 31.
celle des stadesIII/IV [43] ce qui souligne l'importance du [11] GatzSA, ThwayK, MandevilleH, etal. Chemotherapy responsive-
ness in a patient multiply relaspse ameloblastic fibro-sarcoma of
diagnostic prcoce. Dans une autre cohorte de 308 TMO, il the maxilla. Pediatr Blood Cancer 2015; 62: 202932.
existait une diffrence significative de survie meilleure pour [12] Richardson MS, Muller S. Malignant odontogenic tumors : An
les tumeurs20mm vs pour les tumeurs40mm. Les update on selected tumors. Head Neck Pathol 2014; 8: 41120.
120
9. Tumeurs malignes sinusiennes odontognes
[13] DaleyTD, WysockiGP, PringleGA. Relative incidence of odontoge- [36] World Health Organization Classification of Tumours. Pathology of
nic tumors and oral and jaw cysts in a Canadian population. Oral Head and Neck Tumours. Lyon: IARC Press; 2005.
Surg Oral Med Oral Pathol 1994; 77(3): 27680. [37] ClosmannJJ, SchmidtBL. The use of cone beam computed tomo-
[14] World Health Organization Classification of Tumours. Pathology of graphy as an aid in evaluating and treatment planning for mandi-
Head and Neck Tumours. Lyon: IARC Press; 2005. bular cancer. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65(4): 76671.
[15] JingW, XuanM, LinY, etal. Odontogenic tumours: a retrospective [38] Nguyen BD. Malignant ameloblastoma with thoracic vertebral
study of 1642 cases in a Chinese population. Int J Oral Maxillofac metastasis: PET/CT and MR imaging. Clin Nucl Med 2005; 30(6):
Surg 2007; 36(1): 205. 4502.
[16] OdukoyaO. Odontogenic tumors: analysis of 289 Nigerian cases. [39] Krishnamoorthy R, Ravi Kumar AS, Batstone M. FDG-PET/CT in
JOral Pathol Med 1995; 24(10): 4547. staging of clear cell odontogenic carcinoma. Int J Oral Maxillofac
[17] Olgac V, Koseoglu BG, Aksakalli N. Odontogenic tumours in Surg; 43(11): 1326-9.
Istanbul: 527 cases. Br J Oral Maxillofac Surg 2006; 44(5): 3868. [40] SlootwegPJ, MullerH. Malignant ameloblastoma or ameloblas-
[18] Ochsenius G, Ortega A, Godoy L, et al. Odontogenic tumors in tic carcinoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984; 57(2) :
Chile: a study of 362 cases. J Oral Pathol Med 2002; 31(7): 41520. 16876.
[19] CorioRL, GoldblattLI, EdwardsPA, etal. Ameloblastic carcinoma: [41] Keszler A, Piloni MJ. Malignant transformation in odontogenic
a clinicopathologic study and assessment of eight cases. Oral Surg keratocysts. Case report Med Oral 2002; 7(5): 3315.
Oral Med Oral Pathol 1987; 64(5): 5706. [42] Kao SY, Pong BY, Li WY, et al. Maxillary odontogenic carcinoma
[20] DhirK, SciubbaJ, TufanoRP. Ameloblastic carcinoma of the maxilla. with distant metastasis to axillary skin, brain, and lung: case report.
Oral Oncol 2003; 39(7): 73641. Int J Oral Maxillofac Surg 1995; 24(3): 22932.
[21] Ueta E, Yoneda K, Ohno A, et al. Intraosseous carcinoma arising [43] LeeRJ, TongEL, PatelR, etal. Epidemiology, pronsotic factors, and
from mandibular ameloblastoma with progressive invasion and management of malignant odontogenic tumors : an analysis of
pulmonary metastasis. Int J Oral Maxillofac Surg 1996; 25(5) : 295 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2015; 120:
3702. 61621.
[22] PhilipsenHP, ReichartPA, NikaiH, etal. Peripheral ameloblastoma: [44] Jundt G, Reichart PA. Malignant odontogenic tumors. Pathologe
biological profile based on 160 cases from the literature. Oral 2008; 29(3): 20513.
Oncol 2001; 37(1): 1727. [45] Olaitan AA, Adeola DS, Adekeye EO. Ameloblastoma : clinical
[23] McClatchey KD, Sullivan MJ, Paugh DR. Peripheral ameloblastic features and management of 315 cases from Kaduna, Nigeria.
carcinoma: a case report of a rare neoplasm. J Otolaryngol 1989; JCraniomaxillofac Surg 1993; 21: 3515.
18(3): 10911. [46] Martnez MartnezM, Mosqueda-TaylorA, CarlosR, etal. Malignant
[24] MakowskiGJ, McGuffS, Van SickelsJE. Squamous cell carcinoma odontogenic tumors : a multicentric Latin American study of 25
in a maxillary odontogenic keratocyst. J Oral Maxillofac Surg 2001; cases. Oral Dis 2014; 20: 3805.
59(1): 7680. [47] YoonHJ, HongSP, LeeJI. Ameloblastic carcinoma: an analysis of 6
[25] Keszler A, Piloni MJ. Malignant transformation in odontogenic cases with review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
keratocysts. Case report Med Oral 2002; 7(5): 3315. Oral Radiol Endod 2009; 108: 90413.
[26] Mosqueda-Taylor A, Meneses-Garcia A, Ruiz-Godoy Rivera LM, [48] GatzSA, ThwayK, MandevilleH, etal. Chemotherapy responsive-
et al. Clear cell odontogenic carcinoma of the mandible. J Oral ness in a patient multiply relaspse ameloblastic fibro-sarcoma of
Pathol Med 2002; 31(7): 43941. the maxilla. Pediatr Blood Cancer 2015; 62: 202932.
[27] CastleJT, ArendtDM. Aggressive (malignant) epithelial odontoge- [49] RizzitelliA, SmollNR, ChaeMP, etal. Incidence and Overall survival
nic ghost cell tumor. Ann Diagn Pathol 1999; 3(4): 2438. of malignant ameloblastoma. PLoS One 2015; 10(2). e0117789.
[28] LuY, MockD, TakataT, etal. Odontogenic ghost cell carcinoma: [50] AtkinsonCH, HarwoodAR, CummingsBJ. Ameloblastoma of the
report of four new cases and review of the literature. J Oral Pathol jaw. A reappraisal of the role of megavoltage irradiation. Cancer
Med 1999; 28(7): 3239. 1984; 53: 86973.
[29] Al ShetawiH, AlpertEH, BuchbinderD, etal. Ameloblastic fibrosar- [51] KennedyWR, WerningJW, KayeF, etal. Treatment of ameloblas-
coma of the mandible: a case report and a review of the literature. toma and ameloblastic carcinoma with radiothrapie. Eur Arch
J Oral Maxillofac Surg 2015; 73(8): 1661. e1-7. Otorhinolaryngol 2016; 273(10): 32937.
[30] SlootwegPJ, MullerH. Malignant ameloblastoma or ameloblastic [52] Goldstein G, Parker FP, Hugh GS. Ameloblastic sarcoma :
carcinoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984; 57(2): 16876. Pathogenesis and treatment with chemotherapy. Cancer 1976; 37:
[31] SchwimmerAM, AydinF, MorrisonSN. Squamous cell carcinoma 16738.
arising in residual odontogenic cyst. Report of a case and review of [53] Minard-ColinV, CassagneauE, SupiotS, etal. Ameloblastic fibrosar-
literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991; 72(2): 21821. coma of the mandible: report of 2 chemosensitive pediatric cases.
[32] Laughlin EH. Metastasizing ameloblastoma. Cancer 1989; 64(3) : J Pediatr Hematol Oncol 2012; 34: e726.
77680. [54] CampbellD, JeffreyRR, WallisF, etal. Metastatic pulmonary ame-
[33] Van DamSD, UnniKK, KellerEE. Metastasizing (malignant) amelo- loblastoma. An unusual case. Br J Oral Maxillofac Surg 2003; 41:
blastoma: review of a unique histopathologic entity and report of 1946.
Mayo clinic experience. J Oral Maxillofac Surg 2010; 68: 296274. [55] RamadasK, JoseCC, SubhashiniJ, etal. Pulmonary metastases from
[34] BangG, KoppangHS, HansenLS, etal. Clear cell odontogenic car- ameloblastoma of the mandible treated with cisplatin, adriamycin,
cinoma: report of three cases with pulmonary and lymph node and cyclophosphamide. Cancer 1990; 66: 14759.
metastases. J Oral Pathol Med 1989; 18(2): 1138. [56] LuY, MockD, TakataT, etal. Odontogenic ghost cell carcinoma:
[35] SlaterLJ. Odontogenic sarcoma and carcinosarcoma. Semin Diagn report of four new cases and review of the literature. J Oral Pathol
Pathol 1999; 16(4): 32532. Med 1999; 28: 3239.
121
Dents et sinus
[57] ToEH, BrownJS, AveryBS, etal. Primary intraosseous carcinoma of [59] Bregni RC, Taylor AM, Garca AM. Ameloblastic fibrosarcoma of
the jaws. Three new cases and a review of the literature. Br J Oral the mandible : report of two cases and review of the literature.
Maxillofac Surg 1991; 29: 1925. JOral Pathol Med 2001; 30: 31620.
[58] AgarwalS, MarkJ, XieC, etal. Survival and prognosis for malignant [60] KobayashiK, MurakamiR, FujiiT, etal. Malignant transformation of
tumors of odontogenic origin. Otolarynol Head Neck Surg 2016; ameloblastic fibroma to ameloblastic fibrosarcoma: case report and
155(1): 1136. review of the literature. J Craniomaxillofac Surg 2005; 33: 3525.
122
Chapitre 10
Principes et indications
destraitements sinusiens
D. Ebbo, N. Oker, O. Malard
PLAN DU C HAPITRE
Introduction et objectifs 124
Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus
Introduction et objectifs
D. Ebbo, N. Oker
Le meilleur traitement des sinusites dentaires reste prven- cause sont les anarobies de la cavit buccale [4], souvent
tif : prcautions lors des traitements endocanalaires, des plus rsistants que dans les sinusites rhinognes [5].
poses d'implants et lors d'extractions dentaires afin d'viter Selon l'anciennet de l'infection, on distingue la sinu-
le risque de communications buccosinusiennes. site dentaire aigu et la sinusite chronique autonomise
Toute sinusite odontogne ncessite un double traite- (persistance malgr un traitement dentaire bien conduit)
ment: celui de la dent causale qui est indissociable de celui dont la prise en charge thrapeutique sera diffrente. Dans
de l'infection sinusienne. le cadre de sinusite dentaire aigu, un traitement mdical
Les sinusites odontognes diffrent des sinusites d'origine par antibiothrapie et lavages de nez est indiqu et doit
rhinogne en matire de physiopathologie, de microbiolo- toujours tre associ au traitement tiologique dentaire. En
gie, de diagnostic et de prise en charge. Le non-diagnostic cas de persistance de l'infection sinusienne ou de sinusite
est souvent la raison d'chec de traitements mdicaux et dentaire chronique autonomise, un traitement chirurgical
chirurgicaux orients vers une sinusite classique. La phy- sinusien sera le plus souvent ncessaire, ventuellement
siopathologie combine les germes prsents au niveau de associ au traitement mdical et au traitement dentaire. La
la dent pathologique, diffusant vers le sinus et le rle de matotomie moyenne sous guidage endoscopique reste le
biofilms [1]. Les dents impliques sont principalement les traitement chirurgical de rfrence des sinusites maxillaires
molaires [2,3]. Sur le plan microbiologique, les germes en d'origine dentaire [6,7].
Traitement mdicamenteux
O. Malard
Tableau10.1 Recommandation 2011 de l'ANSM pour l'antibiothrapie des complications infectieuses d'origine dentaire.
Pathologies d'origine Patient
infectieuse Population gnrale Immunodprim haut risque d'endocartite
infectieuse
Accidents d'ruption dentaire
Dent temporaire * R
Dent permanente R R R
(pricoronarite)
Cellulites
Aigu (circonscrite, diffuse, R R R
diffuse)
Chronique R R
Actinomycose cervicofaciale R R R
Ostites
Alvolite suppure R R R
Ostite (maxillomandibulaire) R R R
Infections bactriennes des R R R
glandes salivaires
Stomatites bactriennes R R R
Sinusite maxillaire aigu R R R
d'origine dentaire
: prescription non recommande.
R: prescription recommande.
En indice: grade de la recommandation. Si celui-ci n'est pas indiqu, comprendre Accord professionnel.
* : en l'absence d'argument scientifique, l'utilit de l'antibiothrapie curative n'est pas tablie.
126
10. Principes et indications destraitements sinusiens
A B
C D
E F
Figure10.1
Illustration des techniques chirurgicales.
A: matotomie infrieure droite; B: matotomie moyenne gauche, C: maxillectomie mdiane droite; D: ethmodectomie gauche, E: voie
d'abord du Cadwell-Luc gauche; F: voie d'abord du dgloving.
127
Dents et sinus
Dgloving Tumeur du maxillaire Deux incisions narinaires Abord large par Accs aux cavits
et une vestibulaire large exrse de toute la nasosinusiennes sauf
Un volet ralisant une msostructure du le sinus frontal
maxillectomie mdiale maxillaire suprieur pour Complications:
avec dpose de la face pouvoir mobiliser la hmorragie, dme
antrieure du maxillaire tumeur postopratoire majeur,
et section de la voie gne faciale, stnose
lacrymale vestibule nasal
Maxillectomie par Tumeur du maxillaire Incision du sourcil au Bon contrle opratoire Cicatrice externe et
voie paralatronasale philtrum, voire la lvre et exrse satisfaisante dformation faciale
Exposition de la face modre
antrieure du maxillaire,
des OPN et du frontal
Volet la demande
CE: corps tranger; CI: cornet infrieur; CM: cornet moyen; NSO: nerf sous-orbitaire.
129
Chapitre 11
Principes et indications
destraitements dentaires
C. Savoldelli, F. Afota
PLAN DU CHAPITRE
Introduction et objectifs 133 Examen clinique en orthodontie 138
Objectifs 133 Anamnse 138
Examen exobuccal 138
Pathologies dentaires principales 133 Examen endobuccal 139
Pathologie carieuse 133 Examen fonctionnel 140
Pathologies endodontiques 134 Examen des moulages et examens complmentaires 140
Pathologies parodontales 134 Diagnostics facial et cutan 140
Pathologies traumatiques 135
Principes des traitements en orthodontie 140
Thrapeutiques odontologiques 135
Traitements odontologiques 141
Traitements mdicamenteux 135
Thrapeutiques conservatrices et endodontie 141
Mdicaments vise antalgique 135
Thrapeutiques conservatrices 141
Antibiotiques 135 Endodontie 141
Antibiothrapie prophylactique 136
Antibiothrapie curative 137
Thrapeutiques prothtiques 143
Stades3 et 4 143
Anti-inflammatoires strodiens 137 Couronne dentaire 143
Bridge dentoport 143
Orthodontie 137
Introduction 137 Conclusion 143
Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Thrapeutiques chirurgicales 143 Fracture radiculaire 144
Fracture coronoradiculaire 144
Thrapeutiques en traumatologie dentaire 144 Lsions des tissus de soutien 145
Fracture amlaire simple 144 Complications post-traumatiques 145
Fracture amlodentinaire sans
exposition pulpaire 144 Consquences anatomiques
Fracture amlodentinaire avec et physiologiques sur les sinus 145
exposition pulpaire 144
11. Principes et indications destraitements dentaires
Introduction et objectifs
l classe II: carie proximale des prmolaires et molaires; niveau cervical (mail ou cment) sur toutes les faces de
l classe III : carie proximale des incisives et canines sans toutes les dents).
atteinte des bords incisifs; Stades volutifs
l classe IV: carie proximale des incisives et canines avec Ils sont au nombre de cinq (figures11.1).
atteinte des bords incisifs;
134
11. Principes et indications destraitements dentaires
ligament parodontal et de l'os alvolaire. Il peut tre associ l les traitements dits conservateurs: odontologie res-
une parodontite (exacerbation aigu d'une parodontite tauratrice (amalgames, composites, inlay, onlay) et endo-
chronique non traite) ou non associ une parodontite dontie (aussi appel biopulpectomie);
(inclusion de corps tranger par exemple). l il s'agira ici de tenter de traiter les pathologies den-
Les traumatismes dentaires entranent diverses lsions. Elles sus qui entourent l'organe dentaire, avec notamment
sont rpertories dans la classification d'Andreasen de 2011 [3] des thrapeutiques de nettoyage des surfaces dentaires
recommande par l'Organisation mondiale de la sant (OMS): (dtartrage, surfaage) et de motivation l'hygine du
l fracture amlaire simple; patient;
l fracture amlodentinaire sans exposition pulpaire; l les traitements chirurgicaux : quand la dent est juge
l fracture amlodentinaire avec exposition pulpaire; non conservable, elle est extraite en suivant des principes
l fracture radiculaire; dfinis selon le site et le patient;
l fracture coronoradiculaire; l les traitements prothtiques : aprs traitements
l lsions des tissus de soutien : contusion, subluxation, conservateurs, parodontaux et chirurgicaux, la rhabili-
luxation latrale, intrusion et extrusion; tation prothtique entre en jeu pour restaurer une conti-
l avulsion traumatique complte ou expulsion. nuit inter- et intra-arcade. Ces traitements peuvent tre:
la couronne prothtique, le bridge dentoport, l'implant
dentaire;
Thrapeutiques odontologiques l les traitements orthodontiques : ils peuvent tre pr-
Traitements mdicamenteux
Les thrapeutiques mdicamenteuses font partie de l'arse- Ces antalgiques ne remplacent pas le traitement tiolo-
nal thrapeutique en odontologie. gique de la douleur.
Trois classes de mdicaments sont les plus frquemment En chirurgie buccale, les AINS ne doivent donc pas tre
utilises: considrs comme des anti-inflammatoires, mais unique-
l les antalgiques; ment comme des antalgiques (recommandations de la
l les antibiotiques; Socit francophone de mdecine buccale et chirurgie
l les anti-inflammatoires strodiens (AINS). buccale 2008, tableaux11.2 et 11.3).
l Douleur intense : traitement antalgique de palier II, ou (absence d'immunodpression ou de cardiopathie haut
de palier III dans les douleurs trs intenses (drivs mor- risque d'endocardite infectieuse);
phiniques), selon l'urgence obtenir un soulagement et le l immunodprims (aprs valuation soigneuse avec les
l haut risque d'endocardite infectieuse (prothse val- l Son champ d'indication et sa dure de prescrip-
vulaire, antcdent d'endocardite infectieuse, cardiopathie tion ont t fortement rduits depuis les prcdentes
congnitale cyanogne). Dornavant, chez les patients recommandations.
prsentant une cardiopathie risque modre (autres l Elle est recommande, chez le patient haut risque d'en-
valvulopathies, autres cardiopathies congnitales, prolapsus docardite infectieuse, pour tout acte dentaire impliquant
de la valve mitrale) et les patients porteurs d'une prothse une manipulation de la gencive (par exemple, le dtartrage)
articulaire, l'antibiothrapie prophylactique n'est plus indi- ou de la rgion pri-apicale de la dent et en cas d'effrac-
que lorsqu'un geste buccodentaire est ralis. tion de la muqueuse orale (except l'anesthsie locale) ou
locorgionale).
Antibiothrapie prophylactique l Elle consiste en une prise unique dans l'heure qui pr-
Orthodontie
Introduction De manire simpliste, les profils faciaux se dclinent:
l dans le sens vertical, en valuant la proportion des tages de la
L'orthopdie dentofaciale concerne les malpositions face: profil hyperdivergent, hypodivergent ou normodivergent;
l dans le sens sagittal: classeII (par rtrognathie mandibu-
dentaires et les dcalages des mchoires. Les thrapeu-
tiques orthodontiques permettent de corriger des lgres laire) (figure11.2) ou classeIII (par prognathie mandibulaire ou
malocclusions dentaires jusqu' des svres dysmor- rtrognathie maxillaire) (figure11.3). Ces classes squelettiques
phoses faciales. L'orthopdie dentofaciale relve dans un correspondent, le plus souvent, une classe d'Angle dentaire.
premier temps du diagnostic des dysmorphoses et leur Ce chapitre s'articulera dans un premier temps autour
classification. de l'examen clinique dtaill en orthodontie, suivi des th-
rapeutiques employes.
Figure11.2 Figure11.3
Occlusion en classeII d'Angle. Occlusion en classeIII d'Angle.
137
Dents et sinus
138
11. Principes et indications destraitements dentaires
Examen endobuccal
Arcades spares (tableau11.6)
139
Dents et sinus
Dysfonctions
Dglutition atypique (interposition linguale, aspiration Principes des traitements
labiale), respiration buccale, phonation anormale. en orthodontie
Parafonctions Le choix de la thrapeutique dpendra des dysmorphoses
Succion de doigt, interposition labiale, onycophagisme, prsentes, de la gravit des anomalies, du facteur humain,
bruxisme. de l'ge dentaire et du stade de croissance. On prendra en
compte:
l l'ge dentaire:
Examen des moulages et examens stade de la dentition atteint par un sujet un moment
complmentaires donn de son dveloppement;
denture temporaire, mixte, adolescente, adulte jeune
la fin de l'examen clinique, on ralisera l'examen des ou adulte.
moulages et les examens complmentaires. l l'ge osseux:
thtique facial au niveau dentaire, squelettique et cutan et (ventilation buccale, succion du pouce);
dans les trois sens de l'espace: l traitement interceptif prcoce: c'est l qu'interviennent
140
11. Principes et indications destraitements dentaires
Traitements odontologiques
Thrapeutiques conservatrices l Indications des amalgames:
dents postrieures;
etendodontie patient polycari et patient non motiv;
caries importantes.
Thrapeutiques conservatrices l Avantages:
l insrer un matriau plastique ou dur; Pour rappel, les catgories III (syndrome pulpaire irrver-
l rtablir la fonction et l'esthtique de l'organe dentaire. sible ou pulpite) et IV (ncrose pulpaire) de Baume ont les
L'amalgame d'argent est un produit compos d'environ signes cliniques que dtaille le tableau11.8.
50 % de poudre d'alliages d'argent, d'tain, de cuivre et L'endodontie, aussi appele communment dvita-
de zinc et de 50% de mercure. Une fois malax, il se pr- lisation permet d'assainir l'endodonte atteint (pulpite
sente sous la forme d'une pte, plastique qui durcit dans la ou ncrose). Les objectifs des traitements endodontiques
cavit nettoye de la lsion carieuse et devient pratique- sont:
ment aussi rsistant que les tissus dentaires. Sa potentielle l prvenir tout risque d'infection et d'essaimage microbien
toxicit fait encore dbat aujourd'hui (rapport de l'ANSM, osseux (viter la lsion inflammatoire pri-apicale d'origine
2015). Les cavits pour amalgame respectent les principes endodontique);
de Black avec notamment des contre-dpouilles marques l nettoyer le rseau canalaire;
141
Dents et sinus
Pulpotomie
Il s'agit du geste en urgence raliser en cas de pulpite aigu
(classeIII de Baume). La pulpotomie consiste en une ouver-
ture de la chambre pulpaire. Les principes thrapeutiques
sont les suivants: nettoyage du site d'intervention, limina-
tion des restaurations et des tissus infects, mise en place
d'un champ opratoire, accs la pulpe et prparation de
la cavit pulpaire coronaire (cavit d'accs) sous irrigation
l'hypochlorite de sodium.
Pulpectomie Figure11.4
Traitement endodontique complet.
Elle correspond au geste en urgence raliser en cas de
classeIV de Baume (ncrose pulpaire). Elle consiste en une
ouverture de la chambre pulpaire et une dsinfection des Le traitement canalaire doit tre ralis avec la plus
canaux radiculaires avec un passage de limes jusqu' l'apex. grande rigueur afin d'viter les incidents dus au dpasse-
ment intrasinusien.
Ainsi, ces recommandations font l'unanimit des praticiens:
Traitement endodontique complet l la dtermination de la longueur de travail et le respect
Il s'agit du traitement final de mise en forme des canaux, des diffrentes tapes du traitement canalaire. Diffrentes
dsinfection canalaire et d'obturation canalaire. Le proto- mthodes ont t proposes pour mesurer cette longueur:
cole est le suivant: ouverture de la cavit d'accs, catht- radiographies rtroalvolaires, localisateur d'apex;
risme des canaux, dtermination de la longueur de travail, l l'ajustage du matre cne qui doit prsenter une rsis-
mise en forme canalaire, dsinfection, obturation tridimen- tance au retrait et une bute apicale, ce qui prvient le
sionnelle la longueur prdfinie (figure11.4). dpassement de matriaux d'obturation;
142
11. Principes et indications destraitements dentaires
l l'utilisation de produits d'obturation biocompatibles et inlay : pice prothtique assemble par collage ou
stables dans le temps (gutta-percha); scellement, destine restaurer une perte de substance
l la concertation avec un otorhinolaryngologiste en cas dentaire ne ncessitant pas de recouvrement de cuspide,
de complications par dpassement canalaire. L'attitude onlay : restaure une ou plusieurs cuspides. Ces l-
sera aussi fonction des antcdents rhinosinusiens du ments prothtiques peuvent tre mtalliques ou cosm-
patient. tiques en composite ou cramique,
indications principales : perte de substance sup-
Retraitement endodontique rieure au tiers de la largeur vestibulolinguale avec gn-
ralement perte d'une cuspide et restaurations multiples
Lorsqu'un traitement canalaire est jug non conforme (pas
sur un mme cadran (contacts proximaux et occlusaux
complet) avec une symptomatologie ou servant de sup-
plus prcis);
port une nouvelle prothse, un retraitement peut tre l matriaux possibles: cramique, composite ou mtaux
entrepris.
prcieux;
Ce retraitement consiste liminer de la dent tous l couronne sur dent vivante;
les matriaux d'obturation coronaire et radiculaire et de l couronne sur dent ncrose;
reprendre toutes les tapes du traitement endodontique. l bridge dentoport.
Ces cas peuvent survenir lorsque:
l le premier traitement endodontique est insuffisant;
casss aprs une courbure radiculaire ou l'apex, un pivot Il remplace une ou plusieurs dents en prenant appui sur des
indmontable ou une dviation apicale. piliers jouxtant le secteur dent avec ventuellement un
La rsection apicale doit tre au moins de 3mm pour ou plusieurs piliers relais.
tre optimale.
Conclusion
Thrapeutiques prothtiques
Chaque couronne dentaire est donc solidarise avec un pont
au milieu remplaant une dent absente. Le bridge peut tre
Stades3 et 4 en matriau tout-mtallique, cramomtallique ou tout-
Les stades 3 et 4 de la classification correspondent cramique. Les piliers sont prpars de manires homoth-
des pertes de substance dentaires plus importantes tiques et parallles de faon accueillir le bridge prothtique.
avec destruction de cuspide. Les thrapeutiques Le moyen de liaison la dent est un collage ou un scellement.
entrent dans le cadre de reconstructions prothtiques
plus tendues.
Elles peuvent tre: Thrapeutiques chirurgicales
l inlay/onlay: un intermdiaire entre les restaurations en
technique directe (sur la dent directement) et les recons- Quand la dent est juge non conservable et sans possibi-
tructions prothtiques (couronnes) existent. Ces solutions lit de reconstruction prothtique possible, on procde
intermdiaires sont les inlay/onlay: l'avulsion dentaire ou extraction.
143
Dents et sinus
Les indications d'une avulsion chirurgicale sont: atteinte Fracture amlaire simple
de furcation, mobilit trop importante, fracture [6].
Le bilan raliser est classique avant un geste chirur- Suivant l'tendue de la fracture: coronoplastie et fluoration
gical, avec notamment des prcisions sur les antc- ou restauration au composite.
dents du patient (troubles de l'hmostase, traitements
mdicamenteux). Fracture amlodentinaire
Le protocole est le suivant:
l mise en place du champ opratoire;
sans exposition pulpaire
l anesthsie locale;
Suivant l'tat du morceau fractur: recoller le morceau ou
l syndesmotomie autour de la dent afin de couper les
restauration au composite avec une protection pulpaire.
fibres desmodontales;
l luxation avec l'lvateur;
l avulsion au davier;
Fracture amlodentinaire
l inspection de l'alvole : intgrit de la table avec exposition pulpaire
osseuse, recherche de possible communication l Exposition minime (<1mm) et courte (<24h): coif-
buccosinusienne;
fage direct ou pulpotomie partielle.
l hmostase locale;
Protection pulpaire et reconstitution composite.
l sutures si ncessaire;
Pulpotomie partielle et reconstitution composite.
l prescription d'antalgique uniquement en cas d'extrac-
l Exposition plus importante ou prolonge : traitement
tion non complique.
endodontique.
Les extractions dentaires peuvent tre l'origine de
complications:
l alvolite sche: douleur intense qui survient entre quatre Fracture radiculaire
et six jours aprs l'extraction. L'alvole est retrouve vide et
Nettoyage de la dent suivi d'un protocole de collage et
sans caillot;
l alvolite suppure: prsence de pus dans l'alvole trois
d'une contention souple quatre semaines.
semaines aprs extraction;
l ostite; Fracture coronoradiculaire
l communication buccosinusienne : concerne les dents
Six possibilits selon la situation du trait de fracture:
antrales. La communication peut se fermer spontanment
extraction du fragment coronaire : si la fracture
ou ncessiter un geste chirurgical en deuxime intention
intresse uniquement une petite portion radiculaire
aprs rvaluation.
et que le fragment stable permet une reconstitution
coronaire;
extraction du fragment coronaire et traitement endo-
Thrapeutiques dontique du fragment apical associe une gingivecto-
en traumatologie dentaire mie et reconstitution coronaire: trait de fracture sous
gingival et site non esthtique;
Comme vu prcdemment, les lsions traumatiques en extraction du fragment coronaire et traitement endo-
denture permanente mature sont rpertories dans la dontique associe extrusion orthodontique du fragment
classification d'Andreasen [3]. L'interrogatoire mdical apical: uniquement si rapport couronne racine correct
est systmatique avec la dfinition du statut ttanique du en fin d'extrusion;
patient notamment. L'examen exo et endobuccal com- extrusion chirurgicale du fragment apical en le reposi-
porte un examen prcis des plaies. Tous les tests vus dans tionnant correctement
la partie consacre la smiologie doivent tre utiliss afin coronectomie (maintenir le niveau osseux en attente
de dfinir le statut pulpaire de la dent traumatise et juger d'implantologie) : cas ou la racine est trop faible pour
si la dent est conservable. supporter une restauration;
Les thrapeutiques sont: extraction puis bridge ou i mplant: fracture trs profonde.
144
11. Principes et indications destraitements dentaires
souple pendant deux semaines. l une ncrose pulpaire qui peut tre l'origine de lsions
l Avulsion traumatique complte ou expulsion: la conduite inflammatoires pri-apicales d'origine endodontique (classeIV
tenir change en fonction du temps d'exposition extraorale et de Baume).
du milieu de conservation. La dent est gnralement traite par Un certificat mdical initial est rdig et rendu en main
endodontie et maintenue avec une contention souple (deux propre au patient aprs un de ces traumatismes.
semaines en cas de temps infrieur 1h et milieu humide;
quatre semaines en cas de temps suprieur 1h ou milieu sec).
cilie. Les dents antrales sont reprsentes par les deu- d'une dent prsentant un dfaut d'tanchit coronaire
ximes prmolaires, les premire et deuxime molaires et, et/ou radiculaire engendrant des percolations bact-
plus rarement, les canines. riennes) (figure11.5);
Toute pathologie dentaire sur une dent antrale est l pathologies endoparodontales;
145
Dents et sinus
Obturation Obturation
Dent non conservable Dent conservable canalaire Canalaire
ou non restaurable ou restaurable incorrecte satisfaisante
de faon tanche
restauration
entres canalaires coronaire adapte
accessibles
entres canalaires
Extraction inaccessibles
Analyse du cas de
Chirurgie pri-apicale retraitement Chirurgie apicale
endodontique
Chirurgie apicale
Nouvelles restauration
coronaire
Figure11.6
Conduite tenir devant une dent dpulpe traite par endodontie avec un dpassement (ANDEM, 1997).
l lsions iatrognes (corps tranger) : apex dentaire l exrse du corps tranger causal;
envoy dans le sinus lors d'extraction, migration d'amal- l la fermeture de la communication buccosinusienne;
game dentaire, dpassement de pte d'obturation cana- l exrse du kyste odontognique.
146
Chapitre 12
Chirurgie primplantaire:
lerehaussement
duplanchersinusien
M. Maccotta, M. Jabbour
PLAN DU C HAPITRE
Introduction 148
Objectifs 148
Connatre les repres anatomiques
ncessaires la chirurgie pr-implantaire 148
Permettre la restauration prothtique implantoporte 148
Identifier les contre-indications
et les ventuelles difficults opratoires 149
Conclusion 154
Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus
Objectifs
Connatre les repres anatomiques
ncessaires la chirurgie
pr-implantaire
Le scanner propratoire est non seulement indispensable
pour effectuer les mesures ncessaires, mais aussi pour
apprcier l'tat du sinus et les ventuelles difficults opra-
toires. Le sinus maxillaire est une cavit pyramidale creuse
dans le maxillaire. Les deux parois anatomiques importantes
pour la chirurgie de rehaussement sinusien sont la paroi Figure12.1
antro-externe et la paroi mdiale [6]. Le plancher sinusien Hauteur osseuse crestale insuffisante, indication
est constitu par le processus alvolaire du maxillaire et en unrehaussement du plancher sinusien.
148
12. Chirurgie primplantaire: lerehaussement duplanchersinusien
Figure12.2
Ostotomie la fraise fissure fine.
Figure12.4
Intgrit de la membrane sinusienne aprs son dcollement.
Figure12.3
Le volet osseux est retir: visualisation de la membrane
sinusienne.
Figure12.7
Rehaussement du plancher sinusien et implantation simultane.
Figure12.6
Repositionnement du volet osseux. la membrane sinusienne et en gardant un contrle visuel
permanent. La rgle du sous-forage doit tre applique en
Abord crestal fonction de la qualit de l'os crestal. En effet, le diamtre
du forage doit tre infrieur au diamtre de l'implant qui
L'abord crestal ou technique de Summers peut tre utilis va tre mis en place, afin d'assurer la stabilit primaire de
lorsque l'augmentation de hauteur recherche est plus limi- celui-ci. ce stade, le chirurgien peut facilement choisir la
te (hauteur osseuse rsiduelle suprieure 5mm) [3]. Le longueur des implants. Le comblement est commenc en
soulvement de la membrane sinusienne se fait travers l'os s'intressant la paroi mdiale. Les implants sont ensuite
crestal l'aide d'ostotomes spcifiques. Cette technique mis en place avec prcaution, dans la position la plus
est prsente comme tant moins invasive et entranant de palatine possible afin d'viter une fracture de la corticale
moindres morbidits. En ralit, elle est trs risque car elle vestibulaire et en s'assurant de leur stabilit primaire. Le
se pratique l'aveugle. Il est impossible de vrifier l'intgrit comblement est alors termin. Le volet osseux est reposi-
de la membrane sinusienne en per opratoire. Le matriau tionn et lgrement impact dans sa position initiale et le
peut tout moment, et ce quelle que soit la dextrit du site est sutur (figure12.7).
praticien, tre refoul dans la cavit sinusienne. Ces raisons
nous font donc privilgier l'abord latral.
Abord crestal
Comme expliqu plus haut, cette technique ne nous parat
Rehaussement du plancher sinusien pas suffisamment scurisante. De faon anecdotique, de
et implantation simultane nouvelles techniques sont dcrites comme la technique
par infiltration [12].
Abord latral
Il est aujourd'hui admis que lorsque la hauteur d'os cres- Consignes postopratoires
tale est suprieure ou gale 4mm (suffisante pour assurer
la stabilit primaire des implants), il est possible de poser Les consignes postopratoires sont donnes au patient :
les implants dans le mme temps que le rehaussement pas de mouchage violent pendant 10 jours, pas de port
du plancher sinusien avec un taux de russite au moins de l'ventuelle prothse amovible pendant 10 jours, res-
aussi lev que la pose en deux temps [8, 11]. L'incision, le pect de l'ordonnance. Le patient est revu environ 10jours
dcollement du lambeau, l'ostotomie et le dcollement aprs pour un contrle de cicatrisation et ablation des
de la muqueuse sinusienne sont raliss de la mme faon points de suture. Quelle que soit la technique utilise, un
que pour la technique en deux temps. Le volet osseux scanner de contrle est demand 4mois postopratoire.
est de la mme faon dcoll et conserv dans du srum L'image obtenue est un dme trs nettement limit, ce qui
physiologique ou dans une solution de polyvidone iode. confirme l'absence de perforation de la membrane sinu-
Les sites implantaires sont alors prpars en protgeant sienne (figure12.8).
151
Dents et sinus
Figure12.8
Dentascanner post-opratoire: image en dme. Hauteur osseuse permettant la pose d'implant dans un volume osseux favorable.
152
12. Chirurgie primplantaire: lerehaussement duplanchersinusien
comparables, voire suprieurs ceux de l'os autogne aussi De la mme faon, le succs implantaire semble iden-
bien pour le volume osseux obtenu que pour le taux de tique entre implantation immdiate et implantation diff-
survie implantaire. re 6mois aprs le rehaussement sinusien [5].
Une alternative existe, celle de n'utiliser aucun substitut
osseux [1416]. Le simple fait de soulever la membrane
du sinus entrane une noformation osseuse dans l'espace
Complications
ainsi cr sous le plancher sinusien. Ceci pourrait expliquer per- et postopratoires
les rsultats similaires obtenus entre les diffrents biomat-
La principale complication peropratoire est la perfora-
riaux. Dans ce cas, les implants sont insrs dans le mme
tion de la membrane sinusienne. Son incidence varie de
temps et le volet latral est repositionn.
8% 10% selon la littrature et elle est significativement
La no formation osseuse sous le nouveau plancher
associe la prsence de septa osseux, une faible hau-
sinusien rpond aux principes de la rgnration tissu-
teur osseuse (infrieure 3,5mm) et au tabac [8, 19]. La
laire guide [15]. Le dcollement de la membrane sinu-
conduite tenir varie selon la taille de la dchirure. Si
sienne entrane la formation d'un caillot sanguin dans un
elle est de petite taille, elle est colmate avec une mem-
espace ferm, dlimit par des parois osseuses. Le bioma-
brane de collagne et le comblement peut tre poursuivi
triau sert de mainteneur d'espace pour permettre aux
(figure12.9 et 12.10). Si elle est de taille trop importante, il
cellules de coloniser l'espace en vitant la recoaptation
est prfrable de refermer et ne pas rintervenir avant au
de la membrane sinusienne sous l'influence de la pres-
moins 6 8semaines. La perforation de la membrane sinu-
sion intrasinusienne. La quantit de biomatriau insr
sienne en peropratoire ne semble pas avoir d'influence
ne semble donc pas influencer le volume d'os noform,
sur la survie implantaire [17].
car celui-ci dpend surtout du dcollement de la mem-
Le taux de complication post opratoires est environ de
brane [12].
3% [8]. L'hmosinus est une suite opratoire relativement
frquente mais sans danger. Elle justifie une antibiothrapie
prventive systmatique. Une sinusite postopratoire com-
Rsultats plique un sinus lift dans 8,4% des cas selon Schwarz etal.
[19]. Les infections aigus ou chroniques peuvent rsulter
Succs de la technique de fautes d'asepsie ou bien d'un refoulement du matriau
dans le sinus. Il est rare que le matriau soit vacu spon-
Le rehaussement du plancher sinusien permet une no- tanment par la cavit nasale. Sa prsence dans le sinus
formation osseuse de manire prdictible. Il n'y a pas de
corrlation entre le volume de biomatriau insr lors de
la chirurgie et le volume d'os noform douze mois plus
tard. Mais celui-ci est en gnral suprieur au volume de
biomatriau insr [12].
153
Dents et sinus
154
Chapitre 13
Implantologie dentaire
C. Savoldelli, J. Surmenian
PLAN DU C HAPITRE
Introduction et objectifs 156
Principes 157
Technique chirurgicale 158
Anesthsie 159
Protocole chirurgical 159
Protocole en un temps 159
Protocole chirurgical en plusieurs tapes 159
Protocole en deux temps 160
Consquences anatomiques et physiologiques
sur les sinus 161
Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus
Introduction et objectifs
La perte de dents ou dentation prsente plusieurs cons-
quences fonctionnelles sur la mastication, l'locution, la
phonation mais galement l'esthtique du sourire et du
visage. Ces consquences ont un impact social important
l'origine d'une forte demande de rhabilitation prothtique
par le patient. Le choix par le praticien d'une telle rhabilita-
tion va dpendre de l'environnement osseux et parodontal,
de la motivation et des moyens financiers du patient. Aprs
une dentation, le volume osseux qui se trouvait autour de
la dent diminue par manque de stimulation mcanique et
avec le temps la structure faciale va s'altrer, provoquant
un vieillissement prmatur. Seule la rhabilitation den-
taire implantoporte permet cette stimulation osseuse et
viter ainsi une rsorption osseuse. Cependant, plusieurs
autres options de remplacement peuvent tre proposes:
la possibilit de raliser un bridge qui consiste rempla-
cer une dent en s'appuyant sur les dents bordant la zone
dente. Cette technique qui fut l'approche de choix avant
l'apparition des implants n'est dsormais plus employe en
premire intention. En effet, pour pouvoir s'appuyer sur les
dents adjacentes, le dentiste doit tailler ces dents et parfois
aussi les dvitaliser afin de pouvoir insrer le bridge. Cette Figure13.1
solution permet de redonner une bonne fonction mastica- Implant et prothse supra-implantaire.
toire mais ne permet pas de maintenir le volume osseux de
la dent absente. Lorsque cette solution n'est pas possible ou la phonation et, surtout, les capacits masticatoires. Ces
n'est pas retenue, une autre manire de remplacer les dents prothses sont aussi moins volumineuses par rapport aux
manquantes consiste en la ralisation d'un appareil amo- prothses conventionnelles et donc plus discrtes. L'impact
vible. Celui-ci peut tre partiel (prothse amovible partielle psychologique de ces prothses est ainsi remarquable.
[PAP]) ou complet (prothse amovible complte [PAC]). L'indication d'une rhabilitation dentaire par des
Ce type de rhabilitation implantaire est moins confortable implants va au-del de l'aspect dentaire. La mcanique
pour les patients, mais permet au patient de retrouver un implant-prothse est proche de la fonction dent-
sourire et donc une vie sociale [1]. couronne naturelle, les forces masticatoires sont en effet
Malheureusement le port de ces appareils long terme bien meilleures pour les implants que pour les autres sys-
contribue l'atrophie osseuse des maxillaires. tmes de rhabilitation (bridge, PAP, PAC). Cette capacit
L'implant dentaire est un support mtallique d'une dent masticatoire accrue offre ainsi une alimentation diversifie.
prothtique (cramique ou cramomtallique) (figure13.1). L'emploi de ces implants ncessite un volume osseux
C'est une solution de rhabilitation permettant de rempla- minimal permettant leur insertion. En cas d'atrophie
cer les secteurs dents d'une arcade dentaire sans dt- osseuse, une greffe osseuse devra tre ralise soit en amont
riorer les autres dents restantes. Il se positionne comme de la pose des implants en cas d'atrophie majeure, soit de
une vis insre dans l'os et sur laquelle une prothse va tre manire concomitante si l'atrophie osseuse est modre.
fixe (soit de manire cimente, soit visse). Le processus L'objectif est ici d'expliquer les principes de cicatrisation des
biologique d'intgration osseuse de l'implant dans l'os est implants dentaires, d'expliquer les indications, les techniques
appel osto-intgration. Cette osto-intgration est chirurgicales d'insertion des implants, ainsi que le choix des dif-
capitale pour autoriser la mise en charge prothtique de frents types de prothses que peuvent supporter les implants
l'implant et donc de la fonction masticatoire de la prothse. et surtout la chronologie du protocole. L'implant n'existe que
Cette unit implantoporte va permettre de maintenir par la prothse qu'il supporte; le plan de traitement implan-
le volume osseux des maxillaires, de restaurer l'esthtique, taire s'articule donc autour du type de prothse indiqu.
156
13. Implantologie dentaire
157
Dents et sinus
venant au contact avec le champ opratoire. Le praticien menter la quantit de tissu kratinis. On procde ensuite
n'est cependant pas ncessairement habill en tenue st- l'lvation d'un lambeau de pleine paisseur (muco
rile. Il a t dmontr qu'il n'existe pas de diffrence entre la priost) afin d'accder au site implanter (figure 13.3).
mise en place d'un implant dans des conditions striles par Afin d'viter un chauffement important, chaque forage
rapport des conditions dites de propret. sera effectu sous une irrigation importante. Le pointage
du site au niveau de la crte alvolaire s'effectue l'aide d'un
foret pointeur une vitesse de 1500 2000 tours/min. Le
Anesthsie franchissement de la corticale osseuse s'effectue ensuite
La technique d'anesthsie est fonction de la rgion anes- l'aide d'une fraise boule. Le pointage peut tre prdter-
thsier et de la dure de l'intervention. Elle est ralise par des min l'aide d'un guide chirurgical qui aide le praticien
infiltrations dans les diffrentes zones maxillaires (vestibule ou axer l'implant pour les cas complexes (figure 13.4). L'axe
palais) et mandibulaire (vestibule ou lingual). Pour la zone man- de l'implant est pralablement dcid par le praticien sur
dibulaire postrieure, une anesthsie locorgionale l'pine de
Spix peut tre ralise. Toutefois, une ventuelle lsion du nerf
dentaire infrieur risque de passer inaperue durant l'interven-
tion. Dans de rares cas d'implantation totale maxillaire et/ou
mandibulaire, une anesthsie gnrale peut-tre requise.
Protocole chirurgical
Traditionnellement, sous l'impulsion du professeur
Brnemark, le protocole de mise en place des implants se
faisait en deux tapes chirurgicales avec une mise en nour-
rice sous-gingivale de trois six mois. Depuis une quinzaine
d'annes, deux coles, l'une sudoise et l'autre suisse, se
sont affrontes pour savoir si les taux de succs implan-
Figure13.3
taires taient similaires lorsque le protocole chirurgical tait
Ralisation d'un lambeau mucopriost de pleine paisseur.
compos d'un temps ou de deux temps chirurgicaux. Il en
ressort que le taux de succs est identique. Chaque tech-
nique a des indications prcises.
Protocole en un temps
Les avantages de ce protocole sont: une intervention chirur-
gicale unique, une cicatrisation muqueuse durant la priode
d'osto-intgration et une diminution du temps global de
traitement implantaire. En revanche, avec cette technique,
le rsultat esthtique au niveau de la gencive marginale ne
peut pas tre anticip avec certitude. Il existe aussi un risque
de contamination bactrienne si le contrle de la plaque
dentaire n'est pas rigoureux. Ce protocole sera rserv aux
cas d'dentement postrieur, sans difficult particulire.
le scanner qui simule sa mise en place, les donnes sont Une vis de cicatrisation est visse dans l'implant pour
envoyes un fabricant de guide qui sera imprim en 3D. permettre une cicatrisation muqueuse sans envahir la par-
Un premier forage est ensuite ralis l'aide d'un foret de tie interne du col implantaire. Le lambeau muqueux est
2mm de diamtre appel foret pilote. L'axe et la profon- repositionn et sutur autour de la vis de cicatrisation (avec
deur de forage [3] sont vrifis l'aide d'une jauge millim- des fils rsorbables ou non rsorbables) (figure13.7).
tre (figure13.5). La squence de forage propre au systme Une radiographie de contrle est pratique (pano-
implantaire est ensuite poursuivie avec des diamtres crois- ramique et/ou rtroalvolaire) afin de vrifier l'axe et le
sants jusqu'au diamtre dsir. La profondeur et l'axe de rapport avec les structures anatomiques adjacentes (sinus
forage sont vrifis chaque passage de foret. Dans un os maxillaire, nerf alvolaire infrieur, dents voisines).
dense, le passage du taraud basse vitesse est ncessaire.
L'implant est ensuite sorti de son emballage strile, puis
insr sur le site prpar l'aide d'un porte-implant soit
Protocole en deux temps
la main soit avec le moteur dont la vitesse ne doit pas Ce protocole est ralis en cas de ncessit de rgnra-
dpasser 40tours/min. Son enfouissement se fait en sous- tion osseuse, pour les patients fumeurs, lorsqu'une faible
crestal, juxtacrestal ou supracrestal en fonction du projet stabilit primaire est prvisible ou encore pour le secteur
prothtique. L'implant est insr sans irrigation. La stabilit antrieur surtout si le parodonte est fin.
primaire est value par l'oprateur et le porte-implant est
ensuite retir (figure13.6).
Figure13.5
L'axe et la profondeur de forage sont vrifis l'aide d'une jauge Figure13.7
millimtre. Suture autour de la vis de cicatrisation.
Figure13.6
Mise en place de l'implant avec son porte-implant (qui est retir).
160
13. Implantologie dentaire
Le protocole chirurgical est identique au protocole en En cas de pri-implantite, on assiste une migration
un temps except pour l'tape de mise en place de la vis secondaire de l'implant qui devient mobile, plus ou moins
de cicatrisation. En effet, aprs la mise en place de l'implant, en position intrasinusienne. Il doit alors tre retir, car il
une vis de couverture est mise en place sur l'implant et tmoigne d'un processus infectieux chronique. Diffrentes
est enfouie sous le lambeau muqueux. L'implant sera alors voies d'abord ont t dcrites:
dsenfoui aprs osto-intgration et la vis de cicatrisa- l l'aspiration directe de l'implant par son trajet intraosseux
tion sera place lors de ce deuxime temps chirurgical. Ce initial: il s'agit d'une technique alatoire, ralise l'aveugle;
deuxime temps pourra tre accompagn d'un amnage- l la voie d'abord type Caldwell-Luc offre une excellente
ment des tissus pri-implantaires. visibilit mais une morbidit significative : dme labial
Aprs la vrification de la bonne osto-intgration et jugal, trouble de la sensibilit de la face, lsion nerveuse,
56mois, les tapes d'empreintes peuvent tre commen- collapsus des cavits sinusiennes;
ces pour la confection de la prothse, afin de mettre en l l'utilisation d'endoscope par la voie de la matotomie
charge l'implant. La prothse sur implant doit permettre de moyenne ou par la voie de la fosse canine ou par une
retrouver une fonction masticatoire avec un rsultat esth- ouverture plus limite de la paroi antrieure du maxil-
tique satisfaisant pour le patient [4, 5]. laire : on retrouve grce l'endoscope une excellente
Les empreintes vont permettre de transfrer au labo- visibilit par une voie d'abord minimale, avec peu d'effets
ratoire de prothse les informations relatives au site secondaires.
implant. Une fois la confection de la prothse ralise, Les avantages de la matotomie moyenne, en agrandis-
celle-ci viendra se connecter au col implantaire soit sant l'ostium sinusien sont multiples:
de manire transvisse soit de manire scelle (par un l extraction de l'implant sous contrle visuel endoscopique;
ce qui n'est pas toujours facile si l'implant est mal ax. l acclration de processus de cicatrisation.
Le scellement demande moins d'exigence pour l'axe L'inconvnient majeur est qu'elle ncessite une anesth-
implantaire mais le dmontage est difficile et il existe sie gnrale et que la visibilit est restreinte lorsque l'im-
un risque de dbordement du ciment en sous-gingival plant est accol la paroi mdiale ou antrieure du sinus.
l'origine d'une inflammation. L'utilisation d'un endoscope 70 est alors ncessaire.
La ralisation d'une matotomie moyenne sera impra-
tive en cas d'infection sinusienne, d'obstruction de l'ostium
Consquences anatomiques maxillaire et/ou d'infections des autres cavits sinusiennes.
et physiologiques sur les sinus Il peut persister une communication buccosinusienne
(CBS) qu'il conviendra de fermer par une transposition d'un
Les modifications physiologiques et anatomiques des sinus lambeau adipeux (boule de Bichat).
maxillaires sont la consquence essentiellement de la chirur- L'extraction ventuelle d'un implant doit rsulter de la
gie pr-implantaire et non de la chirurgie implantaire. Toutes communication et du consentement mutuel du chirur-
les modifications de la ventilation sinusienne et du drainage gien-dentiste et de l'ORL. tant donn l'investissement
du mucus dans la fosse nasale lors de la mise en place d'un personnel du patient pour ces gestes d'implantologie et de
implant sont la consquence d'une complication. Ces com- chirurgie pr-implantaire, il doit rester inform tout au long
plications sont de deux ordres: la migration intrasinusienne de la procdure et lors de la survenue d'ventuelles compli-
et le dpassement de l'apex implantaire dans le sinus. cations. La prise en charge doit tre pluridisciplinaire.
La migration d'un implant dans la cavit sinusienne est L'mergence d'un apex implantaire dans le sinus corres-
une complication rare. Elle peut tre primaire ou secondaire. pond un implant qui n'est que partiellement en position
En cas de migration primaire de l'implant dans le sinus intrasinusienne, ce qui est initialement non peru par le
au moment de la mise en place, celui-ci doit tre retir le chirurgien-dentiste, et il entrane alors une raction de la
plus prcocement possible pour viter toute complication muqueuse tout en restant bien osto-intgr (figure13.8).
infectieuse. noter qu'un implant intrasinusien laiss en Le patient vient donc consulter son ORL distance pour
place peut tre longtemps asymptomatique mais finit tou- sinusite chronique. L'interrogatoire, l'examen clinique et
jours par entraner une sinusite. les clichs radiographiques montrent alors que le ou les
161
Dents et sinus
Rfrences
Figure13.8
mergence de l'apex implantaire avec raction inflammatoire [1] Goudot P, Lacoste JP. Guide pratique d'implantologie. Elsevier
dela muqueuse sinusienne. Masson: Issy-les-Moulineaux; 2013.
[2] GaudyJF, CannasB, GillotL, etal. Atlas d'anatomie implantaire. 2ed
Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2011.
implant(s) intrasinusien(s) est/sont l'origine de cette infec- [3] DavarpanahM, MartinezH, TecucianoJF, etal. Le choix du diamtre
tion chronique. Il faut rechercher des signes radiologiques impantaire. J Parodontol Implantol Orale 1998; 17: 41730.
de pri-implantite comme une hypodensit au niveau de [4] DavarpanahM, RajzbaumP, Szmukler-MonclerS, etal. Implantologie.
Enjeux et dfis. Editions Espace ID: Paris; 2014.
la zone d'intgration de l'implant. Si l'implant est en place [5] Davarpanah M, Szmukler-Moncler S. Manuel d'implantologie cli-
et stable mais qu'il existe une sinusite maxillaire chronique, nique : concepts, protocoles et innovations rcentes. ditions CdP:
il faut alors rechercher la cause de cette sinusite chro- Rueil-Malmaison; 2008.
162
Chapitre 14
Complications sinusiennes
desimplants et de la chirurgie
pr implantaire
N. Vincent, L. Castillo
PLAN DU C HAPITRE
Avis ORL dans le cadre de la chirurgie
d'lvation sinusienne en prthrapeutique 164
Avis ORL dans le cadre de l'implantologie
et de la chirurgie pr-implantaire lors
delasurvenue de complications infectieuses
sinusiennes 165
Sinusite maxillaire 165
Implant intra sinusien: migration primitive ou secondaire 168
Dents et sinus
2017, SFORL. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Dents et sinus
La mise en place d'implant dentaire s'est largement l interrogatoire prcisant : les antcdents de chirurgies
rpandue. C'est une technique trs fiable; selon Simonis ou de traumatisme du nez et/ou des sinus, les antcdents
et al., un implant bien pos a 82 % de survie 16 ans de soins dentaires, les antcdents de radiothrapie, les
[1]. Hormis quelques spcialistes, peu de mdecins traitements en cours, les allergies, la prsence ou non de
se sont forms la problmatique de l'implantologie. signes fonctionnels rhinosinusiens, la date des premiers
Cependant, son rle devient essentiel dans ce domaine symptmes et leur dure, les traitements entrepris, la
car son avis sera suscit avant l'acte pour expertise consommation d'alcool et de tabac;
concernant les cavits sinusiennes ou aprs, devant l une palpation des sinus;
164
14. Complications sinusiennes desimplants et de la chirurgie pr implantaire
165
Dents et sinus
ATCD notables
Avis ORL avant sinus lift
Facteur de risque
d'immunosuppression
Allergies
Imagerie dentaire : sinus Traitement en cours
anormal Signes fonctionnels
rhinosinusiens
Nasofibroscopie
Contre-indications transitoires :
Figure14.1
Algorithme dcisionnel prthrapeutique.
166
14. Complications sinusiennes desimplants et de la chirurgie pr implantaire
Figure14.3
Sinus lift.
Perforation de la membrane de Schneider.
Figure14.2
Polype du bas-fond sinusien.
Contre-indication transitoire un geste de sinus lift. Traitement
mdical local par corticodes pour viter tout blocage ostiomatal.
167
Dents et sinus
[16]. Ces corps trangers seront parfois laisss en place s'ils l dans les cas o plusieurs implants ont t placs sur la
sont bien osto-intgrs et non infects. La coopration totalit de l'arcade suprieure, notamment lors de la mise
entre mdecins et chirurgiens-dentistes doit l encore tre en place de Diskimplants, l'apparition d'une sinusite maxil-
troite afin de guider au mieux le patient. laire est souvent bilatrale. Du fait du caractre monobloc
Dans ce rapport, nous proposons une stratgie du matriel implantoport, il est difficile de tester chaque
thrapeutique: implant individuellement. La coopration et la discussion
l en cas d'infection immdiate suite la ralisation d'un avec le chirurgien-dentiste est dans ce cas fondamentale.
sinus lift avec mise en place de greffe: ablation du matriel Il faut dposer l'ensemble du matriel pour valuer l'tat
de greffe avec ralisation de prlvements bactriologiques, de chaque implant. La stratgie thrapeutique doit tre dis-
antibiothrapie; surveillance de l'tat local et de la sympto- cute et dcide conjointement par le mdecin ORL et le
matologie rhinosinusienne; chirurgien-dentiste.
l en cas de perforation de la membrane sinusienne avec La surveillance du patient devra dans tous les cas tre
un implant ou un matriel de greffe en place, stable: si le prolonge afin de s'assurer du bon fonctionnement sinusien
patient ne prsente pas de signe fonctionnel rhinosinusien, et de la stabilit de l'implant. La communication entre ORL
que la nasofibroscopie est normale et que le sinus est sain et chirurgiens-dentistes est indispensable pour une prise en
sur l'imagerie de contrle, la surveillance du patient devra charge optimale du patient.
tre rapproche, la fois par le dentiste et par l'ORL. En
effet, les deux complications possibles sont : la perte de Implant intra sinusien: migration
l'implant par pri-implantite et la sinusite maxillaire chro- primitive ou secondaire
nique par pntration de germes au sein d'un sinus initiale-
ment strile et le dfaut du drainage sinusien; En cas de migration primitive de l'implant en position intra-
l en cas de sinusite maxillaire chronique, il faut en recher- sinusienne par dfaut technique de mise en place, celui-ci
cher la cause : membrane sinusienne perfore, dfaut de doit tre retir le plus prcocement possible [18] pour vi-
drainage du sinus maxillaire ou pathologie sinusienne sans ter toute complication infectieuse (figure14.5).
rapport avec l'implant. Lorsque l'implant est stable, il parat En cas de pri-implantite, on assiste une migration
licite dans un premier temps, de faciliter le drainage sinu- secondaire de l'implant qui devient mobile, plus ou moins
sien par une matotomie moyenne et d'encadrer le geste en position intrasinusienne. Il doit alors tre retir car il
par une antibiothrapie active sur les germes anarobies. La tmoigne d'un processus infectieux chronique [9].
surveillance du patient doit tre rapproche. Si les symp- Diffrentes voies d'abord ont t dcrites:
l l'aspiration directe de l'implant par son trajet intraosseux
tmes rhinosinusiens perdurent, que la nasofibroscopie et
le scanner restent anormaux, il faudra extraire l'implant; initial: il s'agit d'une technique alatoire, ralise l'aveugle;
Figure14.5
The bony window's technique [22].
168
14. Complications sinusiennes desimplants et de la chirurgie pr implantaire
TDM sinus :
implant(s) intrasinusien(s)
Figure14.6
Algorithme thrapeutique.
169
Dents et sinus
l la voie d'abord type Caldwell-Luc offre une excellente pective clinical study. Clin Oral Implants Res 2013; 24(Suppl
visibilit mais une morbidit significative : dme labial A100): 5762.
[4] CoteMT, SegelnickSL, RastogiA, etal. New York state ear, nose,
et jugal, trouble de la sensibilit de la face, lsion nerveuse, and throat specialists' views on pre-sinus lift referral. J Periodontol
collapsus des cavits sinusiennes, mucocle; 2011; 82(2): 22733.
l l'utilisation d'endoscope [18, 19] par la voie de la ma- [5] SternA, GreenJ. Sinus lift procedures: an overview of current tech-
totomie moyenne [18] ou infrieure, par la voie de la fosse niques. Dent Clin North Am 2012; 56(1): 21933. x.
[6] KretzschmarDP, KretzschmarJL. Rhinosinusitis: review from a den-
canine [20] ou par une ouverture plus limite de la paroi
tal perspective. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
antrieure du maxillaire: on retrouve grce l'endoscope 2003; 96(2): 12835.
une excellente visibilit par une voie d'abord minimale, [7] Brook I. Sinusitis of odontogenic origin. Otolaryngol Head Neck
avec peu d'effets secondaires nfastes [21]. Surg 2006; 135(3): 34955.
L'abord de la paroi antrieure du sinus maxillaire [8] Schwartz-AradD, HerzbergR, DolevE. The prevalence of surgical
complications of the sinus graft procedure and their impact on
(figure 14.6) entraine des effets secondaires que l'on ne implant survival. J Periodontol 2004; 75(4): 5116.
retrouve pas avec une matotomie moyenne [20]: pares- [9] Felisati G, Chiapasco M, Lozza P, et al. Sinonasal complications
thsies dans le territoire du V2, douleurs, squelles gin- resulting from dental treatment : outcome-oriented proposal
givales, rtraction locale. Mais elle peut tre facilement of classification and surgical protocol. Am J Rhinol Allergy 2013;
27(4): e1016.
ralise sous anesthsie locale.
[10] TestoriT, DragoL, WallaceSS, etal. Prevention and treatment of
Les avantages de la matotomie moyenne, en agrandis- postoperative infections after sinus elevation surgery : clinical
sant l'ostium sinusien, sont multiples [18, 19]: consensus and recommendations. Int J Dent 2012; 2012. 365809.
l extraction de l'implant sous contrle visuel endoscopique; [11] Timmenga NM, Raghoebar GM, Boering G, et al. Maxillary sinus
l restauration de l'aration sinusienne et du drainage function after sinus lifts for the insertion of dental implants. J Oral
Maxillofac Surg 1997; 55(9): 9369.
mucociliaire; [12] Hunter 4th WL, Bradrick JP, Houser SM, et al. Maxillary sinusitis
l excellente visualisation du sinus et lavage possible;
resulting from ostium plugging by dislodged bone graft : case
l acclration du processus de cicatrisation. report. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67(7): 14958.
L'inconvnient majeur est qu'elle ncessite une anesthsie [13] Becker ST, Terheyden H, Steinriede A, et al. Prospective observa-
tion of 41 perforations of the Schneiderian membrane during sinus
gnrale et que la visibilit est restreinte lorsque l'implant est
floor elevation. Clin Oral Implants Res 2008; 19(12): 12859.
accol la paroi mdiale ou antrieure du sinus. L'utilisation [14] ProussaefsP, LozadaJ, KimJ, etal. Repair of the perforated sinus
d'un endoscope 70 est alors ncessaire. On peut galement membrane with a resorbable collagen membrane: a human study.
associer une matotomie infrieure pour faciliter le geste. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19(3): 41320.
La ralisation d'une matotomie moyenne sera imprative [15] ShlomiB, HorowitzI, KahnA, etal. The effect of sinus membrane
perforation and repair with Lambone on the outcome of maxillary
en cas d'infection sinusienne, d'obstruction de l'ostium maxil- sinus floor augmentation : a radiographic assessment. Int J Oral
laire et/ou d'infections des autres cavits sinusiennes [9]. Maxillofac Implants 2004; 19(4): 55962.
Suite l'extraction de l'implant, il peut persister une com- [16] Nkenke E, Stelzle F. Clinical outcomes of sinus floor augmentation
munication buccosinusienne (CBS) qu'il conviendra de fermer. for implant placement using autogenous bone or bone substitutes:
asystematic review. Clin Oral Implants Res 2009; 20(Suppl 4): 12433.
L'extraction ventuelle d'un implant doit rsulter de la
[17] NolanPJ, FreemanK, KrautRA. Correlation between Schneiderian
communication et du consentement mutuel du chirur- membrane perforation and sinus lift graft outcome: a retrospec-
gien-dentiste et de l'ORL. tant donn l'investissement tiveevaluation of 359 augmented sinus. J Oral Maxillofac Surg 2014;
financier du patient pour ces gestes d'implantologie et de 72(1): 4752.
chirurgie pr implantaire, il doit rester inform tout au long [18] ChiapascoM, FelisatiG, MaccariA, etal. The management of com-
plications following displacement of oral implants in the paranasal
de la procdure et lors de la survenue d'ventuelles compli- sinuses: a multicentre clinical report and proposed treatment pro-
cations. La prise en charge doit tre pluridisciplinaire [18]. tocols. Int J Oral Maxillofac Surg 2009; 38(12): 12738.
[19] MantovaniM, PipoloC, MessinaF, etal. Antral retriever and dis-
placed dental implants in the maxillary sinus. J Craniofac Surg 2011;
Rfrences 22(6): 22757.
[20] Albu S. he 'double-barrel' approach to the removal of dental
[1] Simonis P, Dufour T, Tenenbaum H. Long-term implant survival implants from the maxillary sinus. Int J Oral Maxillofac Surg 2013;
and success : a 1016-year follow-up of non-submerged dental 42(12): 152932.
implants. Clin Oral Implants Res 2010; 21(7): 7727. [21] Venetis G, Bourlidou E, Liokatis PG, et al. Endoscopic assistance
[2] PignataroL, MantovaniM, TorrettaS, etal. ENT assessment in the in the diagnosis and treatment of odontogenic maxillary sinus
integrated management of candidate for (maxillary) sinus lift. Acta disease. Oral Maxillofac Surg 2014; 18(2): 20712.
Otorhinolaryngol Ital 2008; 28(3): 1109. [22] BiglioliF, ChiapascoM. An easy access to retrieve dental implants
[3] TorrettaS, MantovaniM, TestoriT, etal. Importance of ENT assess- displaced into the maxillary sinus : the bony window technique.
ment in stratifying candidates for sinus floor elevation: apros- Clin Oral Implants Res 2014; 25(12): 134451.
170