Autorizacin para participar

en actividades

Yo, ____________________________________________________________ apoderado de

la menor__________________________________________, autorizo para que participe en

la actividad denominada Viaje a Linares, la que se efectuar desde el da sbado 9, al da

domingo 10 del mes de Julio del ao 2016, en Linares, Regin del Maule. Salida desde

sede El Aguilucho el da sbado a las 15:00 hrs.

Autorizo adems a quien es el responsable de la actividad para que en caso de urgencia y

bajo recomendacin de un profesional mdico, disponga el tratamiento o intervenciones

quirrgicas que fuesen necesarias realizar.

Nombre Completo
del apoderado

RUT del - Parentesco

apoderado

Firma del apoderado

En caso de urgencia comunicarse con:

NOMBRE FONO 1 FONO 2 CIUDAD

1.

2.

3.

Fecha de emisin de este documento: __________ del mes de ___________________ del ao________