Anda di halaman 1dari 4

SURAT PESANAN OBAT/BHP/ALKES

Nomor SP :

Kepada :

Untuk keperluan pelayanan kefarmasian, harap dikirimkan barang-barang sebagai berikut:


Bentuk Kekuatan/
No. Nama Barang Satuan Qty. Ket.
Sediaan Dosis

Kuningan, ...............

Ttd dan Stampel Ttd dan Stampel

Nama Direktur Nama Apoteker Pemesan


SIK SIP
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor : ...................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ...........................................
Jabatan : .......................................

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :


Nama Distributor : ......................................
Alamat : ......................................
Telp : ......................................

dengan Psikotropika yang dipesan adalah:


Nama Obat Bentuk Kekuatan
No. Satuan Qty. Ket.
Psikotropik Sediaan / Dosis

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :


Nama Sarana : .......................................................
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi
Farmasi Rumah Sakit/Instalasi Farmasi Klinik/Instalasi
Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan) *
Alamat Sarana : .......................................................

Kuningan,...../.................../......
Penanggung Jawab

No. SIPA
*) coret yang tidak perlu
Catt:
SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor SP : ..........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ...........................................
Jabatan : ...........................................
Nomor SIPA : ...........................................

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :


Nama Distributor :..................................
Alamat : ......................................
Telp : ......................................

Jenis Obat mengandung Prekursor Farmasi yang di pesan adalah:


Nama Obat Zat Aktif Bentuk &
No. Mengandung Prekursor Kekuatan Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk:


Nama Sarana : ........
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi
Rumah Sakit/Instalasi Farmasi Klinik/Instalasi Farmasi
Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan) *
Alamat Sarana : ........

Kuningan,...../.................../......
Penanggung Jawab

No. SIP
*) coret yang tidak perlu
Catt:
SURAT PESANAN OBAT-OBATAN TERTENTU
Nomor SP : ..........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ...........................................
Jabatan : ...........................................

Mengajukan pesanan obat-obat tertentu kepada :


Nama Distributor :..................................
Alamat : ......................................

Jenis Obat-obatab Tertentu yang di pesan adalah:


1. .....................................................................................................
2. .....................................................................................................
3. .....................................................................................................
4. .....................................................................................................

Untuk Keperluan (Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi


Farmasi Rumah Sakit/Instalasi Farmasi Klinik/Instalasi Farmasi
Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan) *

Nama Sarana : ........


Alamat Sarana : ........

Kuningan,...../.................../......
Penanggung Jawab

No. SIP
*) coret yang tidak perlu
Catt: