Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR REKONSILIASI OBAT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : BB :
Tanggal Lahir/Umur: No. RM :
Status Pasien : Tanggal MRS:
Dokter : Tanggal KRS:
Alergi Obat :

OBAT LAIN YANG DIGUNAKAN/DIBAWA DARI RUMAH

Nama
Obat dan Aturan Asal Penggunaan Dilanjutkan
No. Indikasi/Kegunaan
Kekuatan Pakai Obat Terakhir Ya/Tidak
Sediaan