Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN PELAKSANAAN PEMBERIAN PMT BUMIL ( BISKUIT LAPIS)

DESA :

LILA LILA LILA LILA


NO NAMA IBU HAMIL UMUR ALAMAT EVALUASI
AWAL BLN I BLN II BLN III

Mengetahui Petugas desa


Ka.UPTD Puskesmas Sidorejo

H.Suyono.SKM
NIP : 196802251989121001 NIP/NRPTT:
KETERANGAN

Petugas desa

NIP/NRPTT:
Petugas desa

NIP/NRPTT:
LAPORAN PELAKSANAAN PEMBERIAN MP-ASI
DESA :

ORANG TUA BB AWAL BB (BLN I) BB (BLN II) BB (BLN III)


NO NAMA ANAK UMUR (BLN) L/P ALAMAT STATUS GIZI
AYAH IBU (KG) (KG) (KG) (KG)
1

Mengetahui Petugas desa


Ka.UPTD Puskesmas Sidorejo

H.Suyono.SKM
NIP : 196802251989121001 NIP/NRPTT:
EVALUASI KETERANGAN

Petugas desa

NIP/NRPTT:
LAPORAN PELAKSANAAN PEMBERIAN PMT BUMIL ( BISKUIT LAPIS )
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

LILA LILA LILA LILA


NO NAMA IBU HAMIL UMUR ALAMAT EVALUASI KETERANGAN
AWAL BLN I BLN II BLN III
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

....................., 2012
MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS TENAGA PELAKSANA GIZI

...................................... .........................................
NIP. NIP.
LAPORAN PELAKSANAAN PEMBERIAN TABURIA

DESA :

NO NAMA ANAK UMUR (BLN L/P ORANG TUA ALAMAT BB AWAL STATUS GIZI BB (BLNI) BB (BLN II) BB (BLN III)
AYAH IBU (KG) (KG) (KG) (KG)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Mengetahui Petugas desa


Ka.UPTD Puskesmas Sidorejo

H.Suyono.SKM
NIP : 196802251989121001 NIP/NRPTT:
BB (BLN IV) EVALUASI KETERANGAN
(KG)