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Sinusitis aguda (bacteriana)

Identificacin clnica y recursos


Se debe diferenciar entre rinosinusitis aguda y sinusitis aguda de origen bacteriano. La
rinosinusitis por una infeccin viral de vas areas superiores se resuelve sin tratamiento
en 7-10 das. El diagnstico de sinusitis bacteriana es clnico y se sospecha en nios
menores de 6 aos con secrecin nasal mucopurulenta anterior y/o posterior o tos o
ambas, persistentes ms de 10 das o que empeoran tras una mejora inicial. Tambin
en casos de comienzo ms significativo con fiebre alta (> 39 C), secrecin nasal
mucopurulenta de ms de 3 das y dolor o inflamacin facial. El examen radiolgico est
indicado en nios mayores de 6 aos, diagnstico no claro, sntomas que empeoran o
de mayor gravedad o en recurrencias.

Bacterias causantes
Existe una similitud entre la patogenia y microbiologa de las OMA y la infeccin de los
senos paranasales. La informacin disponible de los microorganismos que causan OMA
es representativa de los cultivos de senos paranasales.

Tratamiento antibitico
Acelera la recuperacin y reduce el riesgo de complicaciones (de rbita e
intracraneales). Amoxicilina-cido clavulnico (con dosis altas de amoxicilina),
cefuroxima axetil y cefpodoxima tienen actividad contra las bacterias responsables. Si
existe fiebre >39 C o vmitos, una opcin es administrar una dosis intramuscular de
ceftriaxona (50 mg/kg), iniciando el antibitico oral al da siguiente si ya no hay vmitos.
En nios con reaccin anafilctica a la penicilina, el tratamiento es con azitromicina 5
das o claritromicina 10 das (la alternativa de clindamicina no parece razonable pues no
es activa contra H. influenzae no tipificable). La duracin del tratamiento es al menos de
10 das o bien hasta que el paciente est asintomtico, continuando otros 7 das ms.
Neumona adquirida en la comunidad

Identificacin clnica y recursos


Mediante la aportacin de los signos y sntomas y la ayuda del examen radiolgico. En
general un comienzo brusco, fiebre > 38,5 C, aleteo nasal, quejido espiratorio y
crepitantes en la auscultacin sugieren neumona neumoccica. Un comienzo ms
gradual, con fiebre no demasiado alta, tos frecuente y tendencia a broncospasmo puede
indicar una infeccin por Mycoplama pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae o viral.
Hallazgos radiolgicos como infiltrados alveolares, consolidacin lobular con o sin
broncograma razonablemente sugieren una neumona bacteriana y opacidades
peribronquiales bilaterales y simtricas, hiperinsuflacin y atelectasias subsegmentarias
son ms caractersticas de neumonas virales. Nios menores de 3 aos con fiebre >
39 C sin foco, leucocitosis > 20.000/l, procalcitonina > 1 ng/ml y/o protena C reactiva
> 7 mg/dl pueden tener una neumona oculta. Est indicado el examen
radiolgico.

Bacterias causantes
Streptococcus pneumoniae es el principal causante de neumona adquirida en la
comunidad (NAC) a cualquier edad. Debido al impacto de la vacuna neumoccica
conjugada la incidencia de NAC por serotipos vacunales disminuy en > 50% en nios,
pero el efecto de la vacuna en neumonas complicadas es menos claro. M. pneumoniae
es el protagonista en nios en edad escolar y mayores, aunque en algn estudio se
seala una media de edad de 5 aos. C. pneumoniae tambin se ha documentado en
nios de 5 a 15 aos, pero la proporcin de casos no est clara. Otros microorganismos
son menos frecuentes y tienen menor protagonismo en la decisin de tratamiento
antibitico.

Tratamiento antibitico
Muchos nios sin afectacin general pueden tratarse en rgimen ambulatorio.
Tratamiento emprico segn la edad, presentacin clnica, pruebas analticas y
hallazgos de la radiografa.
Nios de 3 meses a 5 aos cobertura contra neumococos con betalactmicos:
amoxicilina en dosis altas cada 8-12 h. Las variaciones en las dosis recomendadas no
se han estudiado bien y algunas revisiones recomiendan dosis estndar de 40-50 mg/kg/
da si no hay datos que sugieran resistencias a neumococo. Las resistencias in vitro de
neumococos a los betalactmicos no implican necesariamente un fracaso de
tratamiento de la NAC. La definicin de resistencia a la penicilina (aplicable a
amoxicilina) en el escenario de neumona neumoccica ha cambiado a una CIM de > 4
g/ml42. Dada la buena difusin de los betalactmicos por va oral en el tejido pulmonar
inflamado, el concepto de resistencia es diferente que el considerado al tratar meningitis
u OMA por la dificultad para erradicar neumococos resistentes de estos lugares
infectados. Si no hay otros factores de riesgo, amoxicilina-cido clavulnico no es un
antibitico de eleccin en la NAC pues S. pneumoniae no produce betalactamasas.
Cefuroxima axetil y cefpodoxima tambin son eficaces. Se reservan para nios con
alergia no anafilctica a la penicilina. Si la fiebre es alta y se desea un efecto antibitico
ms rpido est justificado administrar una dosis de ceftriaxona intramuscular (50
mg/kg) slo el primer da.
Clindamicina o azitromicina estn indicadas en nios con reaccin anafilctica a la
penicilina.
En los nios mayores de 5 aos y sospecha fundada de neumona neumoccica el
tratamiento es el mismo que en los menores de 5 aos. Si la informacin disponible
sugiere infeccin por M. pneumoniae, tratamiento con azitromicina durante 5 das. En
algunas situaciones, cuando los datos se solapan, parece prudente tratar ambas
bacterias con un betalactmico y azitromicina pues las complicaciones de no tratar la
infeccin neumoccica tienen ms trascendencia que si se omite tratar la infeccin por
M. pneumoniae (el efecto antibitico es menos claro y las complicaciones son raras).
Una quinolona, levofloxacino, es una opcin en nios mayores cuando hay temor o
evidencia de resistencias de neumococo a los macrlidos, pues es efectiva contra
neumococo y bacterias atpicas. Aunque los recelos de seguridad de las quinolonas en
pautas cortas son actualmente menores, no se recomiendan en el tratamiento emprico
inicial.