PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

UPTD PUSKESMAS SUKARAMI

Jalan.Harapan Desa Sukarami Kecamatan Sungai Rotan Kode Poss 31171

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SUKARAMI
NOMOR : /PKM-SKM/I/2017

TENTANG
SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DOKUMENTASI REKAM MEDIS

KEPALA PUSKESMAS SUKARAMI

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memudahkan petugas untuk menemukan rekam

pasien tepat waktu, maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan
kepada pasien, maka perlu adanya system pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi rekam medis;;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
(a) ,perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas Sukarami;

Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG SISTEM

PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DOKUMENTASI REKAM
MEDIS PUSKESMAS SUKARAMI.

Pertama : Sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis

Puskesmas Sukarami sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini disampaikan kepada masing-masing yang
bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan dengan penuh
rasa tanggungjawab.
Ketiga : Hal-hal yang belum ditetapkan dalam keputusan ini,akan
ditetapkan kemudian bila dipandang perlu.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, dan akan ditinjau kembali
jika terdapat kekeliruan didalam penetapannya.

Ditetapkan di Sukarami
Pada tanggal: 03 Januari 2017
Kepala Puskesmas Sukarami,

Lukman Hakim, SKM

Penata Tingkat I
NIP : 19760530 199603 1 003
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUKARAMI
NOMOR : /PKM-SKM/I/2017

SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN,DOKUMENTASI REKAM MEDIS

PUSKESMAS SUKARAMI

SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN

RAWAT JALAN

Dibagian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan mengenai pelayanan KIA atau
pelayanan ginekologik, begitu juga mengenai pencatatan pelaporan mengenai Keluarga
Berencana pun begitu. setiap bagian akan berbeda karena setiap pelayanan
memberikan dan membutuhkan data yang berbeda karena kebutuhan yang berbeda.

Pasien rawat jalan ada 3 kelompok, yaitu :

1) Pasien baru

Setiap pasien baru diiterima ditempat penerimaan pasien dan akan diwawancarai oleh
petugas untuk mendapatkan data identitas pasien, hasil anamnesis, hasil
pemeriksaan , diagnostik dan pengobatan ataupun tindakan. Pencatatan data ini harus
diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien diperiksa.

2) Pasien lama

Pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan atau tindakan ulang

3) Pasien gawat darurat

Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat yang dibuka selama 24 jam,
dimana disini pasien akan lebih dahulu ditolong baru penyelesaiaan administrasinya.

TUJUAN PENCATATAN

1) Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim kesehatan
yang terlihat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih, pengulangan dan kesenjangan
dalam pelayanan atau asuhan kebidanan.

2) Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalam
pelayanan.
3) Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tangung jawab dan
tanggung gugat.

4) Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.

5) Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat dan
makanan dan sebagainya sudah diberikan sesuai dengan rencana ketentuan yang juga
berhubungan dengan penagihan rekening pasien.
SYSTEM PENGKODEAN REKAM MEDIS
Coding adalah salah satu kegiatan pengelolahan data rekam medis untuk memberikan
kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili
komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis di
beri kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian
informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang
kesehatan.
Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi dan tindakan yang
mengelompokkan penyakit dan tindakan berdasarkan kriteria tertentu yang telah
disepakati. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan
menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit, sedangkan ICOPIM dan ICD-9 CM
digunakan untuk mengkode tindakan, serta komputer (on-line) untuk mengkode
penyakit dan tindakan.