PORTOFOLIO KASUS

Nama Peserta : dr. Yuni Purwo Wulandari

Nama Wahana: RSUD Pantura M.A Sentot Patrol
Topik: Sindrom Syok Dengue
Tanggal (kasus) : 21 Oktober 2015
Tanggal Presentasi : 21 November 2015 Pendamping : dr. Bariani Anwar
Tempat Persentasi : RSUD Pantura M.A Sentot Patrol
Obyek presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Anak perempuan, 11 tahun, dengan penurunan kesadaran
Tujuan: Melakukan diagnosis dan penatalaksanaan awal pada kasus demam berdarah dengue
Bahan Bahasan: Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit
Cara Membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi E-mail Pos
Data Pasien: Nama: An. A No.Registrasi: XXXX
Nama klinik IGD RSUD Pantura M.A Sentot Patrol
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Gambaran Klinis
Seorang anak perempuan 11 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan penurunan
kesadaran. Keluhan disertai panas badan, tiba-tiba tinggi, terus menerus, sejak 4 hari lalu ; nyeri
ulu hati ; dan nyeri seluruh badan. Tetangga dan teman dengan keluhan sama/ mengalami
demam berdarah (-). Keluhan tidak disertai mual, muntah, mimisan, perdarahan gusi, BAB
hitam dan ruam di badan. BAK dan BAB tidak ada kelainan.

2. Riwayat pengobatan:
Pasien belum mendapatkan pengobatan.
3. Riwayat kesehatan/penyakit:
Riwayat demam berdarah dengue sebelumnya (-).
4. Riwayat pekerjaan:
Pasien seorang pelajar

1
 5. Kondisi lingkungan sosial dan fisik:
Pasien tinggal di rumah bersama dengan ibunya.
6. 7. Lain Lain

Pemeriksaan fisik dilakukan di IGD RSUD Pantura M.A Sentot Patrol pada tanggal 21 Oktober
2015.

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Tampak gelisah
Kesadaran : Somnolen GCS : E3V5M6
Tekanan darah : 60/palpasi
Nadi : x/menit Suhu : 37,50C
Respirasi : x/menit
Berat badan : 40 kg

STATUS GENERALIS
Kepala : Rambut tidak mudah dicabut.
Wajah : Nyeri tekan sinus -.
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : tenang.
Hidung : Sekret -/-, deviasi septum (-), mukosa hiperemis -, epistaksis -/-.
Mulut : Sianosis (-), perdarahan gusi (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Paru
Inspeksi : Gerak dada simetris, retraksi interkostal (-/-)
Palpasi : Vocal fremitus sama kuat pada kedua hemitorak (+/+)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), whezing (-/-), crackle (-/-)
Jantung
Inspeksi : Tampak pulsasi ictus cordis
Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga V garis midklavikula sinistra
Perkusi : Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra
Batas kanan : ICS III-V linea parasternal dextra

2
 Batas kiri : ICS V di linea midclavicula sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung 1-2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Dinding abdomen datar
Palpasi : Supel (+), Nyeri tekan epigastrium (+), defans muskular (-),
Hepar lien tidak teraba membesar
Perkusi : Timpani (+)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas : CRT >2", akral dingin
Lain-lain : Peteki, purpura (-)

PEMERIKSAAN LAB :
Pemeriksaan 01/07/2015

Hemoglobin gr/dL

Hematokrit 42 %

Trombosit 37.000/mm3

Leukosit /mm3

Gula darah sewaktu mg/dL

SGOT U/l

SGPT U/l

Ureum mg/dl

Kreatinin mg/dl

Pemeriksaan Widal : (-)

Dk : Sindrom Syok Dengue (Demam Berdarah Dengue derajat IV)

Th :
- O2 2-3 lpm
- Loading RL 400 cc/jam jika membaik lanjutkan dengan 280 cc/jam

3
 - Parasetamol fl 40 cc/4 jam
- Observasi kesadaran, tanda vital, CRT, urine output setiap 1 jam
- Cek hematokrit, trombosit setiap 4 jam

Daftar Pustaka:
1. Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue
Haemorrhagic Fever. World Health Organization. SEARO 2011.
2. Dengue, Dengue Haemorrhagic Fever and Dengue Shock Syndrome in the Context of the
Integrated Management of Childhood Illness. World Health Organization. Department of
Child and Adolescent Health and Development. 2005.
3. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Edisi ke-4. 2012.
Hasil Pembelajaran
1. Dapat mendiagnosis demam berdarah dengue (DBD)
2. Mewaspadai penurunan kesadaran pada DBD
3. Edukasi DBD pada keluarga dan pencegahan DBD dengan 3M plus
4. Edukasi tanda-tanda bahaya pada DBD (warning sign)

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO:

SUBJEKTIF:
Seorang anak perempuan berusia 11 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan
penurunan kesadaran. Keluhan disertai panas badan, tiba-tiba tinggi, terus menerus,
sejak 4 hari lalu ; nyeri ulu hati ; dan nyeri seluruh badan. Tetangga dan teman dengan
keluhan sama/ mengalami demam berdarah (-). Keluhan tidak disertai mual, muntah,
mimisan, perdarahan gusi, BAB hitam dan ruam di badan. BAK dan BAB tidak ada
kelainan.
Penurunan kesadaran disertai panas badan harus diwaspadai sebagai penyulit pada
penyakit infeksi. Pada demam berdarah dengue, penurunan kesadaran dapat disebabkan
penurunan perfusi otak karena syok hipovolemik, ensefalopati dengue, atau perdarahan
intrakranial.
OBJEKTIF:
Hasil pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan darah rutin sangat mendukung diagnosis
SSD. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan :

4
 Gejala klinis : panas badan 4 hari, tiba-tiba tinggi, terus menerus ; nyeri seluruh
badan ; badan lemas ; gelisah.
Pemeriksaan fisik : Kesadaran somnolen ; TD 60/palpasi ; Suhu 37,5 ; nyeri
epigastrium; akral dingin.
Pemeriksaan darah rutin : Ht 40%, Trombosit 37.000.

ASSESSMENT:
Penurunan kesadaran penderita DBD dapat disebabkan penurunan perfusi otak pada
keadaan syok. Syok hipovolemik pada penderita DBD disebabkan kebocoran plasma.
Keadaan syok tersebut ditandai dengan nadi radial yang cepat dan lemah, tekanan nadi
menyempit (<20 mmHg), hipotensi (anak <5 tahun, tekanan sistol <80 mmHg; pada
anak 5 tahun, tekanan sistol <90 mmHg), akral dingin dan lembab, gelisah. Keadaan
syok pada penderita DBD umumnya terjadi pada hari ke 2-4 sakit. Penderita ini
termasuk kasus severe dengue, dimana keadaan ini (severe dengue) disebabkan
kebocoran plasma akibat permeabilitias vaskular yang meningkat. Tanda severe dengue
diantaranya : syok hipovolemik (ekstrimitas dingin dan lembab, nadi radial lemah, CRT
memanjang), perubahan kesadaran (tidak sadar, letargi), perdarahan mukosa
(hematemesis, melena, epistaxis, perdarahan gusi) dan manifestasi tidak umum
(kerusakan hepar, kardiomiopati, ensefalitis, ensefalopati).

Severe dengue berkaitan dengan infeksi dengue sekunder/ infeksi berulang pada
anak. Risiko severe dengue 15 kali lebih besar pada penderita infeksi sekunder
dibanding infeksi primer. Mekanisme terjadinya severe dengue : antibody dependent
enhancement, aktivasi komplemen oleh kompleks antibodi virus, dan imunopatologi
yang dimediasi sel T. Selain itu, severe dengue berkaitan dengan virulensi genotif virus.
Melalui mekanisme antibody dependent enhancement, pada penderita infeksi sekunder,
antibodi virus yang telah ada tidak berfungsi menetralisasi virus, antibodi ini
mengopnisasi virus untuk kemudian dibawa ke makrofag. Virus aktif bermultiplikasi
dalam makrofag. Pada infeksi sekunder, lebih banyak ditemukan virus. Virus kemudian
menginfeksi monosit, dan monosit melepaskan mediator vasoaktif. Mediator
menyebabkan permeabilitas vaskular meningkat, kebocoran plasma dan terjadilah syok
hipovolemik.

5
 Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan :

- Demam akut, 2-7 hari

- Pendarahan : tes tourniquet +, peteki, ekimosis, purpura, perdarahan mukosa,
saluran cerna, tempat suntikan.
- Jumlah platelet 100.000
- Tanda kebocoran plasma : peningkatan Ht/hemokonsentrasi 20% dari baseline,
Ht menurun saat fase konvalensen, efusi pleura, asites, hipoproteinemia,
hipoalbuminemia.

Diagnosis SSD berdasarkan :

- Semua kriteria DBD

- Tanda syok :
1. Takikardia, akral dingin, CRT memanjang, nadi radial lemah, letargi/gelisah
(tanda berkurangnya perfusi otak).
2. Tekanan nadi 20 mmHg dengan peningkatan tekanan diastolik.
3. Hipotensi, tekanan sistol <80 mmHg pada anak <5 tahun; TS <90 mmHg
pada anak>5 tahun dan dewasa.

Pemeriksaan laboratorium antibodi IgM dan IgG dengue umumnya dilakukan setelah
hari ke 5 sakit. Hal ini dikarenakan IgM pertama muncul setelah hari ke 5 sakit. IgM
mencapai puncak pada minggu ke 2 sakit, kemudian turun dan hilang pada bulan ke 2-3
sakit. IgG dapat terdeteksi pada akhir minggu ke 1 sakit, kemudian dapat ditemukan
dalam beberapa tahun. Infeksi dengue sekunder diketahui dengan memeriksa kadar IgG
yang ditemukan dalam jumlah tinggi, kadar IgM ditemukan dalam jumlah sedikit. Selain
itu, infeksi dengue primer dan sekunder dapat dibedakan dengan menentukan rasio
IgM/IgG ; infeksi dengue primer nilai >1,2 ; i.d sekunder nilai <1,2. Trombositopenia
dapat ditemukan pada hari ke 3-8 sakit, kemudian ditemukan perubahan jumlah
hematokrit.

Indikasi pemberian cairan pada penderita DBD :

- Pasien tidak dapat minum/makan, muntah

- Ht terus meningkat 10-20% meski mendapat asupan cairan tambahan
- Syok

6
 Pemberian cairan pada penderita sindrom syok dengue harus tepat. Cairan yang
diberikan : kristaloid. Bila diberikan berlebihan, dapat menyebabkan depresi nafas pada
keadaan efusi pleura masif, kongesti pulmonel akut dan gagal jantung. Jumlah cairan
yang tidak tepat juga dapat menyebabkan gangguan elektrolit dan metabolisme.
Gangguan metabolisme : hipoglikemia, hiponatremi, hipokalsemi, hiperglikemi;
gangguan ini kemudian dapat menyebabkan manifestasi tidak umum seperti ensefalopati.
Pemberian cairan dihentikan jika keadaan umum penderita membaik, perfusi baik, tanda
vital stabil, Ht normal, diuresis normal.

Pemberian cairan pada keadaan syok, pada anak dengan DBD sebagai berikut :
TANDA VITAL TIDAK STABIL
Penuruan jumlah urin output
Tanda syok

O2 dengan face mask/nasal canule

Terapi cairan i.v 10 ml/kgbb/jam selama 1-2 jam dengan isotonic kristaloid

Perbaikan Tidak Perbaikan

Terapi cairan i.v 7, 5, 3, 1.5 ml/kgbb/jam Periksa Acidosis, Bleeding, Ca, Sugar, Koreksi

Perbaikan lanjut : Hentikan terapi cairan Ht Ht

selama 24-48 jam

Koloid : Dextran 40/HES Transfusi PRC 5 ml/kgbb

Perbaikan

Observasi penderita DBD dilakukan pada keadaan :

1. Syok
2. Pasien hipoglikemia
3. Warning sign
- Gejala klinis bertambah buruk
- Muntah persisten
- Nyeri abdomen parah
- Letargi, gelisah
- Perdarahan : epistaksis, melena, hematemesis, menstruasi lebih banyak, urin
berwarna gelap/hemoglobinuria, hematuria
- Akral dingin dan lembab

7
 - Tidak/sedikit BAK dalam 4-6 jam (urin output 0,5 ml/kgBB/jam)
4. Pasien berisiko/dengan lekopenia dan trombositopenia

Pada anak, observasi yang dilakukan sebagai berikut :

- Keadaan umum, nafsu makan, muntah, perdarahan, warning sign

- Perfusi jaringan perifer (CRT)
- Tanda vital (tekanan darah, hitung nadi, respirasi, suhu tubuh) :
Syok : setiap 1-2 jam
Non-syok : setiap 2-4 jam
- Pemeriksaan Ht berkala:
Demam dengue, setiap 12-24 jam
DBD, setiap 6-12 jam
DSS/perdarahan berat, setiap 2-4 jam
- Urin output
Syok/kelebihan cairan, setiap 1 jam. Non syok setiap 8-12 jam.

PLAN:
Diagnostik kerja :
Sindrom Syok Dengue (DHF grade IV)

Penatalaksanaan :
O2 2-3 lpm
Loading RL 400 cc/jam jika membaik lanjutkan dengan 280 cc/jam
Parasetamol fl 40 cc/4 jam
Observasi kesadaran, tanda vital, CRT, urine output setiap 1 jam
Cek hematokrit, trombosit setiap 4 jam

Edukasi :

Pencegahan demam berdarah dapat dilakukan dengan melakukan 3M plus:

1. Menguras alat penampung air
2. Mengubur barang bekas yang dapat menampung air
3. Menutup penampungan air

8
 4. Plus : Menghindari gigitan nyamuk dengan kelambu, lotion anti nyamuk
Rujukan dan Konsultasi:
Pasien memerlukan konsultasi/rujukan ke bagian Ilmu Kesehatan Anak bila
keadaan belum membaik.

Indramayu, 21 November 2015

Peserta Pendamping

( dr. Yuni Purwo Wulandari ) (dr. Bariani Anwar)