Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada yth,

Kepala Dinas Kesehatan Pengendalian

Penduduk dan Keluarga Berencana

Kabupaten Trenggalek

Di-

Trenggalek

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Diana Yulias

Alamat : rt 7 rw 3 dsn. Rejosari Ds. Salamrejo Kec. Karangan Trenggalek

Dengan ini mengajukan pencabutan tempat praktek pada :

1. Nama sarana pelayanan kesehatan : Praktek perorangan

Alamat : rt 11 rw 03 dsn. Nglongah kidul Ds. Sumberingin kec. Karangan Kab.

Trenggalek

2. Nama sarana pelayanan kesehatan : Puskesmas Gandusari

Alamat : Jln raya Gandusari-Kampak kec. Gandusari kab trenggalek

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Trenggalek, 26 April 2017

Hormat saya,

Drg. Diana Yulias