LAPORAN AUDIT

KEGIATAN AUDIT INTERNAL

UPT PUSKESMAS LELES

I. LATAR BELAKANG
Upaya pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat, program pembangunan kesehatan merupakan bagian dari pembangunan
nasional dan dilaksanakan secara bertahap dan berkesinambungan. Pelaksanaan
pembangunan bidang kesehatan tersebut salah satunya melalui Puskesmas yang
merupakan unit pelaksana pelayanan kesehatan tingkat pertama.
Oleh karena itu Puskesmas dirasa perlu memperbaiki kinerjanya melalui audit yang
dilaksanakan secara internal dan berkala sehingga mampu mengukur indikator
keberhasilan pelayanan yang sesuai standar mutu dan kepuasan pengguna pelayanan.
Audit internal yang ditujukan untuk perbaikan kinerja dengan kegiatan meliputi
pengujian, penilaian efektivitas dan kecukupan dalam efektivitas penerapan pengendalian
intern yang ada dalam Puskesmas.

II. TUJUAN AUDIT

Pelaksanaan Audit Internal bertujuan untuk :
1. Untuk menilai kekurangan system manajemen mutu
2. Mengevaluasi kekurangan untuk tindakan koreksi
3. Mendorong pemeliharaan dan perbaikan dari pelaksanaan system mutu
4. Menilai kesiapan untuk audit eksternal

III. LINGKUP AUDIT INTERNAL

Ruang lingkup kerja pemeriksaan intern harus mencakup pemeriksaan dan evaluasi
atas kecukupan bukti serta efektivitas penerapan pengendalian intern organisasi dan
kualitas kinerja dalam melaksanakan tanggung jawab yang diberikan.Hal ini berkaitan
dengan reliabilitas dan integritas informasi, ketaatan pada kebijakan, rencana, prosedur,
hukum, peraturan dan kontrak, kehematan dan efisiensi penggunanaan sumber daya serta
pencapaian tujuan dan sasaran yang ditetapkan untuk operasional atau program.

Adapun unit yang akan di audit adalah:

1. Adminstrasi dan manajemen meliputi :
a. Wakil Manajemen Mutu
b. Kepala Tata Usaha dan Kepegawaian
c. Bendahara Keuangan
d. Bendahara Barang

1
 2. Upaya Kesehatan Masyarakat
Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial
a. Kordinator Program Upaya Promkes
b. Kordinator Program Upaya Kesehatan Lingkungan
c. Kordinator Program Upaya KIA/KB
d. Kordinator Program Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
e. Kordinator Program P2P (Imunisasi dan TB)
1) Kordinator Program Imunisasi dan TB
2) Kordinator Program TB
Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
a. Kordinator Program Usahan Kesehatan Sekolah
b. Kordinator Program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) dan Usaha
Kesehatan Gigi Masyarakat Desa (UKMD)
c. Kordinator Program Upaya Kesehatan jiwa
d. Kordinator Program Upaya Kesehatan LANSIA

3. Upaya Kesehatan Perorangan

a. Penanggung jawab Pendaftaran
b. Penanggung jawab Pelayanan BP Umum
c. Penanggung jawab Pelayanan KIA/KB
d. Penanggung jawab Pelayanan MTBS
e. Penanggung jawab Pelayanan BP Gigi dan tindakan
f. Penanggung jawab Pelayanan Obat
g. Penanggung jawab Pelayanan Laboratorium
h. Penanggung jawab Pelayanan Imunisasi
i. Penanggung jawab Pelayanan Konsultasi
j. Penanggung jawab Pelayanan UGD
k. Penanggung jawabPelayanan Rawat Inap
l. Penanggung jawabPelayanan PONED
m. Penanggung jawab Konsultasi
n. Penanggung jawab PROLANIS

4. Keamanan Lingkungan
a. Pengelolaan bahan berbahaya
b. Pengelolaan limbah berbahaya
c. Pengelolaan sampah
d. Pengelolaan kebersihan lingkungan
e. Penganggulangan kebakaran
f. Pemeliharaan gedung
g. Pemeliharaan jaringan listrik
h. Pemeliharaan jaringan air

V. STANDAR/ KRITERIA AUDIT

Kriteria audit yang digunakan adalah :
1. Standar Akreditasi
2. Instrumen Penilaian Kinerja
3. Pedoman Program
4. Pedoman Standar Pelayanan Minimal
5. Rencana Tahunan Puskesmas

2
VI. AUDITOR
Auditor yang melaksanakan proses Audit internal adalah sebagai berikut :
1. Ketua Audit Internal : H Asep Hidayat S.Kep
2. Anggota/ Auditor Pokja Admen : Wiwin Sopianti, S.OS
3. Anggota/ Auditor Pokja UKM : Dedeh Maryati, Amd Keb
4. Anggota/ Auditor Pokja UKP : dr Hj Lilik Soemaretiningsih

IV. PROSES AUDIT

a. JADWAL DAN ALOKASI WAKTU
Pelaksanaan proses Audit ke 1 dilaksanakan pada bulan Agustus 2017.
Dengan perencanaan dan realisasi sebagi berikut :
BULAN KETERANGAN
UNIT YANG DIAUDIT
JUN JUL AGUSTUS SEPTEMBER
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Pendaftaran

Pelayanan BP Umum

Pelayanan KIA/KB

Keterangan :
: Perencanaan
: Realisasi

3
b. METODE AUDIT
Metode audit yang digunakan selama proses audit diantaranya adalah sebagai
berikut :
1. Mengamati proses pelaksanaan kegiatan
2. Meminta penjelasan kepada auditee
3. Meminta peragaan oleh auditee
4. Memeriksa dan menelaah dokumen
5. Memeriksa dengan menggunakan instrumen daftar tilik
6. Mencari bukti-bukti
7. Melakukan pemeriksaan silang
8. Mewawancarai auditee
9. Mencari informasi dari sumber luar
10. Menganalisis data dan informasi
11. Menarik kesimpulan

c. INSTRUMEN AUDIT
Instrumen audit yang disusun berupa Checklist Audit Internal yang akan
dilaksanakan pada saat wawancara dengan auditee.

4
 V. HASIL DAN ANALISIS HASIL AUDIT
1. Pokja Admen
UNIT URAIAN PENANG WAKTU
RENCANA TINDAK
NO YANG KETIDAKSESU STANDAR PENYEBAB TINDAK LANJUT GUNG PENYEL
LANJUT
DIAUDIT AIAN JAWAB ESAIAN
1 Kepala Tidak ada Standar Tidak ada Tindakan perbaikan:
Puskesmas ruangan khusus Akreditasi Bab ruangan Akan dibuatkan ruangan Telah dibuatkan ruangan
Titin
dan atau untuk WMM, II EP 2.3.2.2, kosong untuk tersendiri untuk WMM dan tersendiri untuk WMM dan
Rustini, 3 bulan
Wakil dokumen mutu Pedoman dijadikan memastikan dokumen mutu dokumen mutu terpisah
Am.Keb
Manajeme masih tersimpan Manual Mutu ruangan terpisah dengan dengan penyimpanan
n Mutu di ruangan TU WMM penyimpanan dokumen TU dokumen TU
kepala Standar Belum Tindakan Perbaikan :
Puskesmas tidak Akreditasi Bab tersedia buku Akan dibuat buku evaluasi Telah dibuat buku evaluasi 1 minggu
mengevalusai II EP 2.3.2.2, evalusi monitoring kegiatan monitoring kegiatan
setiap kegiatan Pedoman pegawai pegawai Iing
rapat pegawai Manual Mutu Suherman,
Tindakan pencegahan: SKM
Akan dibuat buku Telah dibuat buku
penyerahan surat tugas yang penyerahan surat tugas yang 1 bulan
diketahui oleh KaPus diketahui oleh KaPus
2 Kepala Ditemukan Rencana Belum Tindakan Perbaikan :
tata usaha beberapa profil Strategis dan tersedia Dibuatkan daftar ceklist di Pembuatan daftar ceklist di 1 minggu
dan pegawai yang Perencanaan daftar ceklist masing-masing profil masing-masing profil
kepegawai tidak memiliki Tahunan Iing
pegawai
an daftar ceklist Puskesmas Tindakan Pencegahan: Suherman,
Memastikan semua Memastikan semua SKM
dokumen profil baru dan dokumen profil baru dan
lama memiliki daftar ceklist lama memiliki daftar ceklist 1 bulan

UNIT URAIAN PENANG WAKTU

RENCANA TINDAK
NO YANG KETIDAKSESU STANDAR PENYEBAB TINDAK LANJUT GUNG PENYEL
LANJUT
DIAUDIT AIAN JAWAB ESAIAN
 Ditemukan 2 Rencana Dinas belum Tindakan Perbaikan :
orang pegawai Strategis dan menerbitkan Dibuat surat pengusulan Pengusulan pembuatan
PNS masih Perencanaan Karpeg pembuatan Karpeg ke Dinas Karpeg ke Dinas kesehatan
Iing
belum memiliki Tahunan kesehatan
Suherman, 1 minggu
karpeg Puskesmas
SKM
(pengangkatan
sudah lebih dari
1 tahun)
3 Bendahara Kwitansi dan Buku Juknis Belum Tindakan Perbaikan :
keuangan rincian hanya BOK, Petunjuk tersedia Akan dibuatkan ordner Dibuatkan ordner tersendiri
dibendel dan Operasional tempat tersendiri untuk dibendel untuk dibendel dan
Engkus
dimasukan Kegiatan, khusus/ordne dan disimpan berdasarkan disimpan berdasarkan bulan
Kusman, 1 minggu
keplastik, Perbub r bulan
SIP
beresiko Pengelolaan penyimpanan
tercecer dan Dana JKN
hilang
Tidak ada bukti Buku Juknis Kwitansi asli Tindakan Perbaikan :
penerimaan BOK, Petunjuk langsung Akan diuat copy pada - Membuat copy pada
Engkus
pembayaran Operasional diberikan kwitansi menggunakan kwitansi menggunakan 1hari
Kusman,
(kwitansi) Kegiatan, kepada karbon karbon
SIP
Perbub pasien dan
Pengelolaan tidak ada Tindakan pencegahan : Mengganti kwitansi manual
Dana JKN copy nya Kwitansi manual akan dengan dengan sistem 1 bulan
Engkus
diganti dengan dengan komputerisasi yang
Kusman,
sistem komputerisasi.3. memiliki print faktur
SIP
rangkap 3.

UNIT URAIAN PENANG WAKTU

RENCANA TINDAK
NO YANG KETIDAKSESU STANDAR PENYEBAB TINDAK LANJUT GUNG PENYEL
LANJUT
DIAUDIT AIAN JAWAB ESAIAN

6
4 Bendahara Data pengambil Standar karyawan
Tindakan Perbaikan :
barang barang tidak Akreditasi EP hanya secara Membuat buku serah terima
Akan dibuatkan buku serah
tertelusur 2.1.4, 2.6.1, lisan barang
terima barang
Pedoman menyampaik
Wari,
Pengelolaan an 1 minggu
Tindakan pencegahan : S.ST
Barang Milik permintaan Menunjuk petugas yang
Akan ditunjuk petugas yang
Daerah tanpa memastikan buku terisi dan
bertanggung jawab atas
menuliskan memegang kunci lemari
peengeluaran barang
di buku barang (one gate policy)
Kartu inventaris Standar ruangan KIA Tindakan Perbaikan :
ruangan KIA Akreditasi EP dan PONED Akan dibuatkan KIR untuk Dibuatkan KIR untuk
belum ada 2.1.4, 2.6.1, bergabung masing-masing tempat masing-masing tempat
Wari,
Pedoman 1 minggu
S.ST
Pengelolaan
Barang Milik
Daerah

2. Pokja UKP
UNIT URAIAN PENANG WAKTU
RENCANA TINDAK
NO YANG KETIDAKSES STANDAR ANALISIS TINDAK LANJUT GUNG PENYELE
LANJUT
DIAUDIT UAIAN JAWAB SAIAN

7
1 Pendaftara Tempat Nomor Standar Tempat Tindakan Perbaikan :
n antrian Akreditasi EP nomor Akan dibuatkan tempat
Iin H.,
berbahaya, dan 7.1.1, 7.1.2, antrian nomor antrian yang tidak Tempat nomor antrian besi
Amd 1 minggu
dapat 7.1.3, 7.1.4, terbuat dari berbahaya (dibengkokan) dibengkokan
menyebabkan 7.2.2 besi
KTD Tindakan pencegahan :
Akan dilakukan penggantian tempat nomor antrian dari
tempat nomor antrian dari besi telah diganti dengan
Iin H., 1 bulan
besi akan diganti dengan tempat nomor antrian
Amd
tempat nomor antrian dengan wadah/kotak
dengan wadah/kotak
Pencarian Standar Pencarian Tindakan Perbaikan :
rekamedik Akreditasi EP rekammedik Iin H.,
Rekamedik akan diberi Rekamedik telah diberi 1 minggu
susah untuk 7.1.1, 7.1.2, didasarkan Amd
nomor urut tersendiri yang nomor urut tersendiri yang
tertelusur 7.1.3, 7.1.4, pada memungkinkan 1 pasien memungkinkan 1 pasien
7.2.2 penomoran memiliki 1 nomor memiliki 1 nomor
desa dan rekamedik rekamedik
bulan
kunjungan
2 Pelayanan Belum ada Standar Ruangan Tindakan Perbaikan :
BP Umum tempat tidur Akreditasi EP sempit dan Akan disediakan tempat Menyediakan tempat tidur
untuk 7.3.1, 7.5.1, bergabung tidur periksa untuk periksa untuk pemeriksaan H. Wawan 1 minggu
pemeriksaan 7.6.1, Buku dengan ruang pemeriksaan di ruangan BP Umum
pasien Pedoman USG
Layanan Klinis Tindakan Pencegahan :
Akan disediakan ruangan Ruangan BP umum H. Wawan 1 bulan
yang lebih luas/besar untuk dipindahkan ke tempat yang
BP Umum lebih luas/besar
UNIT URAIAN PENANG WAKTU
RENCANA TINDAK
NO YANG KETIDAKSES STANDAR ANALISIS TINDAK LANJUT GUNG PENYELE
LANJUT
DIAUDIT UAIAN JAWAB SAIAN
3 Pelayanan Ruangan KIA Standar Tidak ada Tindakan Perbaikan : Hj. Yanti 2 bulan

8
 KIA/KB masih Akreditasi EP ruangan
bergabung 6.1.7, kosong di Ruangan KIA/KB telah
Akan disediakan ruangan
dengan ruangan7.4.3,7.6.1, poli pisah dengan PONED dan Widayanti,
KIA/KB di area Poli rawat
PONED Pedoman pelayanan berada di area Poli rawat S.ST
jalan
Pelayanan jalan
KIA/KB
4 Pelayanan Tidak ada bed Standar Ruangan
MTBS periksa anak Akreditasi EP sempit
Tindakan Perbaikan : Telah disediakan bed
7.4.3, 7.5.1, Irwan/Bd.
Akan disediakan bed periksa periksa anak dengan 2 minggu
7.6.1 Pedoman Neng Sri
anak menggunakan meja dan
Tatalaksana
kasur
MTBS
Ruangan MTBS Standar Ruang KIA Tindakan Perbaikan :
terpisah dari Akreditasi EP bergabung Ruangan MTBS akan dibuat Telah disediakan ruangan
KIA 7.4.3, 7.5.1, dengan berdekatan dengan ruang dimana ruangan MTBS
7.6.1 Pedoman PONED dan KIA/KB berdekatan dengan ruang
Tatalaksana ruangan KIA/KB
MTBS MTBS
sempit Irwan/Bd.
2 bulan
Neng Sri

UNIT URAIAN PENANG WAKTU

RENCANA TINDAK
NO YANG KETIDAKSES STANDAR ANALISIS TINDAK LANJUT GUNG PENYELE
LANJUT
DIAUDIT UAIAN JAWAB SAIAN

9
5 Pelayanan Adanya keluhan Standar Pendaftaran Tindakan Perbaikan :
LANSIA dari pasien Akreditasi EP tidak dipisah Akan dibuat nomor antrian Nomor khusus LANSIA Iin H
1 bulan
LANSIA 7.3.1, 7.5.1, antara khusus untuk LANSIA dibuat dengan urutan dan
mengenai 7.6.1 LANSIA dan warna yang berbeda dengan
lamanya waktu UMUM pasien UMUM
tunggu Tindakan Pencegahan : Agus R.,
2 minggu
Akan dilakukan soosialisasi Sosialisasi ulang SOP ramah Am.Kep.
ulang SOP ramah LANSIA LANSIA terhadap petugas
Belum ada Standar Ruangan Tindakan Perbaikan : Agus R., 1 minggu
tempat tidur Akreditasi EP sempit dan Akan menyediakan tempat Menyediakan tempat tidur Am.Kep.
untuk 7.3.1, 7.5.1, bergabung tidur periksa untuk periksa untuk pemeriksaan
pemeriksaan 7.6.1 dengan ruang pemeriksaan
pasien Prolanis
Tindakan Pencegahan : Memindahkan ruangan ke Agus R.,
Ruangan akan dipindahkan tempat yang lebih luas/besar Am.Kep. 1 bulan
ke tempat yang lebih
luas/besar

UNIT URAIAN PENANG WAKTU

RENCANA TINDAK
NO YANG KETIDAKSES STANDAR ANALISIS TINDAK LANJUT GUNG PENYELE
LANJUT
DIAUDIT UAIAN JAWAB SAIAN

10
6 Pelayanan Wastafel Standar Wastafel Tindakan Perbaikan :
BP Gigi ditemukan Akreditasi EP sudah lama Akan dilakukan penggantian Wastafel di ganti dengan Atang S
dan dalam keadaan 7.3.1, 7.6.1, wastafel di ganti dengan yang baru 1 bulan
tindakan rusak 7.7,2, Standar yang baru
Pelayanan Tindakan Pencegahan :
Medis Akan dilakukan Dilakukan pemeliharaan
Kedokteran pemeliharaan wastafel wastafel secara periodik Epi
Gigi secara periodik oleh bagian oleh bagian Saeful, 2 bulan
kerumahtanggaan kerumahtanggaan Amd.Kep

Tidak ada Standar Terbatasnya Tindakan Perbaikan : - Akan dilakukan Atang S 2 minggu
dokter gigi Akreditasi EP ketenagaan - Akan dilakukan pendelegasian
7.3.1, 7.6.1, dokter gigi pendelegasian wewenang kepada
7.7,2, Standar wewenang kepada perawat gigi
Pelayanan perawat gigi - Akan dilakukan Iing 1 bulan
Medis - Akan dilakukan pengajuan dokter gigi ke Suherman,
Kedokteran pengajuan dokter gigi ke Dnas SKM
Gigi Dnas
Atap di ruangan Standar Atap bocor Tindakan Perbaikan :
gigi ditemukan Akreditasi EP dan belum Atap akan diperbaiki dan Atap diperbaiki dan
bocor dan 7.3.1, 7.6.1, dilakukan akan dilakukan pengecatan dilakukan pengecatan untuk Atang S
berjamur 7.7,2, Standar pengecatan untuk atap yang berjamur atap yang berjamur 1 bulan
Pelayanan ulang
Medis Tindakan Pencegahan :
Kedokteran Akan dilakukan Dilakukan pemeliharaan Epi
Gigi pemeliharaan gedung secara gedung secara periodik oleh Saeful, 2 bulan
periodik oleh bagian bagian kerumahtanggaan Amd.Kep
kerumahtanggaan

UNIT URAIAN PENANG WAKTU

RENCANA TINDAK
NO YANG KETIDAKSES STANDAR ANALISIS TINDAK LANJUT GUNG PENYELE
LANJUT
DIAUDIT UAIAN JAWAB SAIAN

11
7 Pelayanan Belum memakai Standar Belum Tindakan Perbaikan :
Obat etiket pada Akreditasi EP tersedianya Akan dibuatkan etiket untuk Etiket obat menggunakan
plastik obat, 8.2.1 s/d 8.2.6 etiket di penandaan obat etiket kertas
penandaan apotek
hanya ditulis Tindakan Pencegahan:
Meilia
dengan - Stock etiket harus - Memastikan stock etiket
Suherman, 1 minggu
menggunakan dipastikan cukup tersedia cukup tersedia
S.Si.,Apt
spidol - Etiket kertas akan diganti - Mengganti etiket kertas
permanen dengan plastik beritiket dengan plastik beritiket
Meilia
Suherman, 1 bulan
S.Si.,Apt

Resep Standar Ruangan Tindakan Perbaikan : Resep di rapihkan dan di

ditemukan Akreditasi EP sempit dan Resep akan dirapihkan bundel untuk setiap
menumpuk di 8.2.1 s/d 8.2.6 tidak ada area bulannya
pojokan tempat
Meilia
penyimpanan Tindakan Pencegahan :
Suherman,
resep Akan disediakan tempat Resep tersimpan di dalam 2 minggu
S.Si.,Apt
khusus untuk tempat resep dus dan di simpan di area
khusus di gudang

UNIT URAIAN PENANG WAKTU

RENCANA TINDAK
NO YANG KETIDAKSES STANDAR ANALISIS TINDAK LANJUT GUNG PENYELE
LANJUT
DIAUDIT UAIAN JAWAB SAIAN

12
8 Pelayanan Wastafel Standar kotor akibat Tindakan Perbaikan :
Laboratori ditemukan Akreditasi EP reagen Wastafel akan di cat ulang Telah dilakukan pengecatan
um dalam keadaan 8.1.1 s/d 8.1.8 pewarnaan wastafel
kotor Pedoman BTA Kakan
Praktek Tindakan Pencegahan : H.,Amd.A 1 bulan
Laboratorium Reagen akan dipisahkan Memastikan sebelum K
sebelum pencucian pencucian, reagen
dibuang/ditampung di
tempat khusus
Bagian Bawah Standar Tidak ada Tindakan Perbaikan : Kakan 1 bulan
meja lab Akreditasi EP penutup Akan dilakukan penutupan Bagian bawah meja telah H.,Amd.A
dibiarkan 8.1.1 s/d 8.1.8 srhingga pada bagian bawah meja ditutup dengan K
terbuka Pedoman barang- menggunakan pintu triplek
Praktek barang di
Laboratorium bawah meja
tampak tidak
rapi

9 Pelayanan Pengadaan Standar Termos lama Tindakan Perbaikan :

Imunisasi termos dan tas Akreditasi EP sebagian ada Akan dilakukan pengadaan Pengadaan termos dan tas
untuk posyandu 8.2.1, 8.2.4, yang rusak / termos dan tas baru disesuaikan dengan jumlah
bidan desa 8.2.5 bidan desa Amir
hilang 1 bulan
belum tercukupi Saripudin
(hanya ada 1)

UNIT URAIAN PENANG WAKTU

RENCANA TINDAK
NO YANG KETIDAKSES STANDAR ANALISIS TINDAK LANJUT GUNG PENYELE
LANJUT
DIAUDIT UAIAN JAWAB SAIAN

13
10 Pelayanan Pelaksanaan Standar Tidak ada Tindakan Perbaikan : Suryadin, 1 minggu
UGD screening Akreditasi EP penandaan Akan dibuatkan penandaan Telah dibuatkan pemisahan Amd.Kep
pasien Gawat 8.2.1, 8.2.4, terhadap triase di UGD triase pada tempat tidur dan
Darurat belum 8.2.5 telah dibuatkan pula pita
pasien gawat
dilaksanakan Standar triase untuk penandaan
(tidak ada triase Akreditasi EP darurat, pasien
terhadap pasien) 7.2.3, 7.4.4, sehingga
7.5.1, 7.7.2 tidak dapat
Pedoman memprioritas
Layanan Klinis kan
pelayanan
terhadap
pasien gawat
darurat
terlebih
dahulu

11 Pelayanan Pintu kamar Standar Pintu sudah Tindakan Perbaikan : H.

Rawat mandi ruang Akreditasi EP rusak Akan dilakukan perbaikan Pintu kamar mandi ruang Maman,
Inap rawat inap 7.6.1, 7.10.1, terhadap pintu yang rusak. rawat inap Amarilis telah SKM 2 minggu
Amarilis 7.10.3 diperbaikan dan telah
ditemukan Asuhan dilakukan pemasangan knop
rusak (bolong) Keperawatan, pintu baru
Pedoman Tindakan Pencegahan : Epi
Layanan Klinis Akan dilakukan Dilakukan pemeliharaan Saeful,
pemeliharaan gedung secara gedung secara periodik oleh Amd.Kep 2 bulan
periodik oleh bagian bagian kerumahtanggaan
kerumahtanggaan
UNIT URAIAN PENANG WAKTU
RENCANA TINDAK
NO YANG KETIDAKSES STANDAR ANALISIS TINDAK LANJUT GUNG PENYELE
LANJUT
DIAUDIT UAIAN JAWAB SAIAN

14
12 Pelayanan Belum ada tirai Standar Ketidaktersed Tindakan Perbaikan :
PONED (sekat) yang Akreditasi EP iaannya tirai Akan diberikan pemisah Dilakukan pemasangan tirai
memisahkan 6.1.8, dantar tiap bed di VK yang memisahkan antar bed
antar bed di Pedoman di ruang VK Wari, S.ST 1 bulan
ruang VK Layanan
Klinis, Asuhan
Kebidanan
Pelaksanaan Standar Tidak ada Tindakan Perbaikan : Telah dibuat penandaan Wari, S.ST 1 minggu
screening Akreditasi EP penandaan Akan dibuatkan penandaan triase yang tertempel pada
pasien PONED 6.1.8, terhadap triase di PONED dinding
belum Pedoman
pasien gawat
dilaksanakan Layanan
(tidak ada triase Klinis, Asuhan darurat,
terhadap pasien) Kebidanan sehingga
tidak dapat
memprioritas
kan
pelayanan
terhadap
pasien gawat
darurat
terlebih
dahulu

UNIT URAIAN PENANG WAKTU

RENCANA TINDAK
NO YANG KETIDAKSES STANDAR ANALISIS TINDAK LANJUT GUNG PENYELE
LANJUT
DIAUDIT UAIAN JAWAB SAIAN

15
 Pasien yang Standar Ruang UGD Tindakan Perbaikan :
dirawat di Akreditasi EP sempit, dan Pasien akan masuk ke ruang Pasien PONED akan masuk
PONED tidak 6.1.8, tidak UGD sebelum masuk ke ke UGD untuk selanjutnya
melalui UGD Pedoman memungkink PONED di rujuk internal ke PONED
Layanan an dilakukan
Wari, S.ST 6 bulan
Klinis, Asuhan pemeriksaan Akan disiapkan emergency Telah disiapkan emergency
Kebidanan terhadap kit di ruangan UGD kit di UGD
pasien
PONED

13 Pelayanan Belum ada Standar - Tindakan Perbaikan :

Hj. Ratna,
Konseling jadwal Akreditasi EP Akan dibuatkan jadwal jadwal konsultasi gizi telah
Fikka A., 2 minggu
Gizi konsultasi 7.1.5, 7.8.1 konsultasi dibuat dan terpampang di
SKM
pintu ruangan
14 Pelayanan Tidak ada Panduan Ruangan Tindakan Perbaikan :
PROLANI ruangan praktis tidak tersedia Akan disediakan ruangan Ruangan pemeriksaan
S tersendiri untuk PROLANIS dan tersendiri untuk ruangan PROLANIS dilakukan di
Ade Leni 3 bulan
kegiatan bergabung pemeriksaan PROLANIS ruangan terpisah
pemeriksaanPR dengan
OLANIS LANSIA

3. Pokja UKM

UNIT URAIAN PENANG WAKTU

RENCANA TINDAK
NO YANG KETIDAKSESU STANDAR ANALISIS TINDAK LANJUT GUNG PENYELE
LANJUT
DIAUDIT AIAN JAWAB SAIAN

16
1 Upaya Kegiatan Instrumen Belum ada
Promkes pemberdayaan Penilaian EP jadwal
masyarakat 4.1.1, 5.2.1 khusus
melalui Kinerja penyuluhan
penyuluhan Puskesmas, di luar
kelompok oleh Standar gedung Tindakan Perbaikan :
Jadwal telah dibuat dan Fikka A.,
petugas di Akreditasi karena Membuat jadwal 6 bulan
dijalankan oleh petugas SKM
masyarakat terbatasnya penyuluhan di luar gedung
belum mencapai petugas
target
seharusnya
100%, aktual
91.67%
Kegiatan Instrumen Masih
pembinaan Penilaian EP kurangnya
UKBM 4.1.1, 5.2.1 pembinaan
posyandu Kinerja terhadap
Tindakan Perbaikan :
Purnama & Puskesmas, posyandu Dilakukan pembinaan
Akan dilakukan pembinaan
Mandiri masih Standar terhadap posyandu yang
posyandu yang belum
belum mencapai Akreditasi belum mencapai strata Fikka A.,
mencapai strata Purnama 6 bulan
target, Purnama Mandiri SKM
Mandiri
seharusnya 65%,
aktual 64%

UNIT URAIAN PENANG WAKTU

RENCANA TINDAK
NO YANG KETIDAKSESU STANDAR ANALISIS TINDAK LANJUT GUNG PENYELE
LANJUT
DIAUDIT AIAN JAWAB SAIAN

17
 Kegiatan Instrumen Pengetahuan
pembinaan Penilaian EP masyarakat
pemberdayaan 4.1.1, 5.2.1 tentang desa
masyarakat Kinerja siaga aktif
Tindakan perbaikan :
tentang desa Puskesmas, masih kurang Pelatihan desa siaga aktif Fikka A.,
Akan dilakukan sosialisasi 6 bulan
siaga aktif Standar dilakukan oleh kader SKM
tentang desa siaga aktif
belum mencapai Akreditasi
target
seharusnya 60%,
aktual 54.55%
Kegiatan Instrumen Masih
pemberdayaan Penilaian EP kurangnya
induvidu/keluar 4.1.1, 5.2.1 pembinaan Tindakan Perbaikan :
ga melalui Kinerja terhadap Akan dibuatkan jadwal
Jadwal telah dibuat dan Fikka A.,
kunjungan Puskesmas, pemberdayaa kunjungan rumah oleh 6 bulan
dijalankan oleh petugas SKM
rumah belum Standar n petugas pada
mencapai target Akreditasi induvidu/kelu individu/keluarga rawan.
seharusnya 50%, arga
aktual 49.34%
2 Upaya Cakupan sarana Instrumen Masih Tindakan Perbaikan :
Kesehatan pembuangan air Penilaian kurangnya Pembinaan terhadap Pembinaan terhadap
Lingkunga limbah belum Kinerja pembinaan masyarakat mengenai masyarakat mengenai
n mencapai target, Puskesmas, terhadap pentingnya sarana pentingnya sarana
target 80%, Standar masyarakat pembuangan air limbah pembuangan air limbah Fikka A.,
6 bulan
aktual 44% Akreditasi EP SKM
4.1.1, 5.2.1 Tindakan pencegahan :
sarana pembuangan air sarana pembuangan air
limbah harus dijadikan limbah harus dijadikan
kebutuhan masyarakat kebutuhan masyarakat
UNIT URAIAN PENANG WAKTU
RENCANA TINDAK
NO YANG KETIDAKSESU STANDAR ANALISIS TINDAK LANJUT GUNG PENYELE
LANJUT
DIAUDIT AIAN JAWAB SAIAN

18
3 Upaya Masih Instrumen Kurangnya Tindakan Pencegahan ; Mengadakan pertemuan
KIA/KB ditemukan Penilaian pengetahuan Akan dibuatkan jadwal kemitraan bidan dan paraji
pelaporan Kinerja dan pertemuan kemitraan bidan
persalinan yang Puskesmas kesadaran dan paraji
Hj. Yanti
dilakukan oleh Standar masyarakat
Widayanti, 1 bulan
paraji Akreditasi EP akan
S.ST
6.1.7 pentingnya
persalinan
oleh tenaga
keehatan
4 Upaya Cakupan Asi Instrumen Masih Tindakan Perbaikan :
Perbaikan Ekslusif belum Penilaian kurangnya Melaksanakan kelas ibu Melaksanakan kelas ibu
Gizi mencapai target, Kinerja penyuluhan balita sesuai jadwal oleh balita sesuai jadwal oleh
Masyaraka seharusnya 90%, Puskesmas, tentang ASI bidan desa bidan desa
Hj. Ratna 6 bulan
t aktual di laporan Standar eksklusif
48% Akreditasi EP kepada Tindakan Pencegahan :
7.9.1, 7.9.3 masyarakat Memastikan adanya jadwal Memastikan adanya jadwal
rutin pembinaan rutin pembinaan
Ditemukan Instrumen Masih Tindakan Perbaikan :
kasus gizi buruk Penilaian kurangnya Pemberian makanan Pemberian makanan
balita per berat Kinerja pembinaan tambahan pemulihan selama tambahan pemulihan selama
badan anak Puskesmas, Gizi dan 90 hari 90 hari
sebanyak 6 Standar ketidakmamp
orang anak Jan Akreditasi EP uan pihak Tindakan pencegahan : Hj. Ratna 6 bulan
Feb Mar 2016 7.9.1, 7.9.3 keluarga Penyuluhan gizi terhadap Penyuluhan gizi terhadap
masyarakat dan memastikan masyarakat dan memastikan
adanya jadwal rutin adanya jadwal rutin
pembinaan pembinaan

UNIT URAIAN PENANG WAKTU

RENCANA TINDAK
NO YANG KETIDAKSESU STANDAR ANALISIS TINDAK LANJUT GUNG PENYELE
LANJUT
DIAUDIT AIAN JAWAB SAIAN

19
5 Upaya P2P Cakupan desa Instrumen Kurangnya Tindakan perbaikan :
(Imunisasi UCI belum Penilaian pengetahuan Akan diadakan penyuluhan Dilakukan penyuluhan di
) mencapai target,
Kinerja masyakat di POSYANDU POSYANDU oleh petugas
Amir
seharusnya Puskesmas, tentang 6 bulan
Saripudin
100%, aktual Standar manfaat
90.91% Akreditasi EP imunisasi
4.1.1, 5.2.1
6 Upaya P2P Cakupan Instrumen Kurangnya Akan diadakan penyuluhan Penyuluhan tentang TB oleh
(TB) penemuan Penilaian pengetahuan tentang TB oleh petugas petugas
pasien baru TB Kinerja masyakat
H. Wawan
BTA posistif Puskesmas, tentang
Irawan, 6 bulan
belum mencapai Standar penyakit
Am.Kep
target Akreditasi EP TBC
seharusnya 80%, 4.1.1, 5.2.1
aktual 63.64%
7 UKGS dan Cakupan Instrumen Kurannya Akan diadakan penyuluhan Dilakukan pengarahan Nina 2 bulan
UKMD pembinaan Penilaian pengetahuan tentang kesehatan gigi dan kepada guru Maria
kesehatan gigi Kinerja orang tua mulut kepada guru oleh
dan mulut siswa Puskesmas, siswa tentang petugas untuk selanjtnya
SD belum Standar pentingnya diedukasikan kepada orang
mencapai target Akreditasi EP menjaga tua siswa
seharusnya 80%, 4.1.1, 5.2.1 kesehatan
aktual 70.15% gigi dan
mulut

UNIT URAIAN PENANG WAKTU

RENCANA TINDAK
NO YANG KETIDAKSESU STANDAR ANALISIS TINDAK LANJUT GUNG PENYELE
LANJUT
DIAUDIT AIAN JAWAB SAIAN

20
8 Upaya Cakupan Instrumen Kurangnya Tindakan perbaikan :
Kesehatan penanganan Penilaian petugas Akan dilakukan Pelaksanaan kunjungan
jiwa pasien terdeteksi Kinerja pelaksana penjadwalan kunjungan ke rumah-rumah diduga/rawan
gangguan Puskesmas, pendeteksi rumah-rumah diduga/rawan gangguan jiwa sesuai jadwal
kesehatan jiwa Standar gangguan gangguan jiwa
Ade Leni 6 bulan
belum mencapai Akreditasi EP jiwa
target, 4.1.1, 5.2.1
seharusnya
100% actual
71.05%
9 Upaya Cakupan Instrumen - Keterbatasa Tindakan perbaikan : Telah dibuat pengajuan
Kesehatan pembinaan Usia Penilaian n sarana - Akan diajukan Posbindu Posbindu Kit dan tempat
LANSIA lanjut pada Kinerja dan Kit dan tempat untuk untuk melaksanakan
kelompok usia Puskesmas, prasarana melaksanakan posbindu posbindu
Agus R,
lanjut belum Standar - Kurangnya - Akan meningkatkan Dilakukan koordinasi lintas 6 bulan
AM.Kep
mencapai target, Akreditasi EP dukungan koordinasi lintas sektoral sektoral
seharusnya 4.1.1, 5.2.1 lintas sektor
100% actual - Petugas
72.73% terbatas

4. Kerumahtanggaan

UNIT URAIAN PENANG WAKTU

N RENCANA TINDAK
YANG KETIDAKSES STANDAR PENYEBAB TINDAK LANJUT GUNG PENYEL
O LANJUT
DIAUDIT UAIAN JAWAB ESAIAN

21
1 Pengelolaa IPAL sudah Standar IPAL belum Tindakan Perbaikan :
n bahan tersedia namun Akreditasi EP bisa pengusulan surat ke Dinas pengusulan surat ke Dinas
dan belum dapat 2.3.13, 8.1.8.4 difungsikan Kesehatan tentang Kesehatan tentang
limbah digunakan karena belum penggunaan IPAL penggunaan IPAL Fikka A.,
6 bulan
berbahaya (IPAL di buat ada SKM
pada bulan pengesahan
November (serah terima)
2015) dari Dinas
2 Pengelolaa Belum ada Standar - Tindakan Perbaikan : Epi
n sampah penandaan label Akreditasi EP Membuat penandaan lantai Membuat penandaan lantai Saeful, 2 minggu
dan basah 2.6.6, 8.5.1 basah basah Amd.Kep
kebersihan Sampah di TPA Standar Sampah Tindakan Perbaikan : sampah yang menumpuk
lingkunga ditemukan Akreditasi EP basahdan Ssampah yang menumpuk akan ditimbun
n menumpuk 2.6.6, 8.5.1 kering akan ditimbun Epi
tercampur Saeful, 1 bulan
sehingga tidak Tindakan Pencegahan Sampah basah dan sampah Amd.Kep
bisa langsung Sampah basah dan sampah kering dipisahkan,
dibakar kering dipisahkan, dilakukan pembakaran
dilakukan pembakaran untuk sampah kering dan
untuk sampah kering dan sampah basah akan
sampah basah akan ditimbun
ditimbun

UNIT URAIAN PENANG WAKTU

RENCANA TINDAK
NO YANG KETIDAKSESU STANDAR ANALISIS TINDAK LANJUT GUNG PENYELE
LANJUT
DIAUDIT AIAN JAWAB SAIAN

22
3 Pengangg Ditemukan Standar Ketidaktahuan Tindakan Perbaikan :
ulangan APAR yang Akreditasi EP petugas APAR diisi ulang APAR diisi ulang
kebakaran sudah 8.5.1.3 mengenai
kadaluwarsa kadaluarsa Tindakan Pencegahan:
APAR Dteitapkan petugas yang Dteitapkan petugas yang Yudha M.,
3 bulan
bertanggung jawab untuk bertanggung jawab untuk Am.Kep
menangani APAR menangani APAR

Penanggungjaw Standar - Tindakan Perbaikan :

ab DAMKAR Akreditasi EP Dilakukan training terhadap Dilakukan training terhadap Yudha M.,
3 bulan
belum 8.5.1.3 petugas DAMKAR petugas DAMKAR Am.Kep
tersertifikasi
Karyawan Standar Petugas belum Tindakan Perbaikan Dilakukan
Puskesmas Akreditasi EP pernah dilatih :Dilakukan peltihan/sosialisasi kepada
belum 8.5.1.3 DAMKAR peltihan/sosialisasi kepada seluruh karyawan oleh
Yudha M.,
mengetahui seluruh karyawan oleh Petugas yang tersertifikasi 3 bulan
Am.Kep
prosedur Petugas yang tersertifikasi
penggunaan
APAR
Belum ada jalur Standar - Tindakan Perbaikan : Yudha M., 3 bulan
evakuasi apabila Akreditasi EP Dibuatkan jalur evakuasi Dibuatkan jalur evakuasi Am.Kep
ada kebakaran 8.5.1.3

UNIT URAIAN PENANG WAKTU

RENCANA TINDAK
NO YANG KETIDAKSESU STANDAR ANALISIS TINDAK LANJUT GUNG PENYELE
LANJUT
DIAUDIT AIAN JAWAB SAIAN

23
4 Pemelihar Masih Standar Atap bocor Tindakan Perbaikan :
Efi S
aan ditemukan area Akreditasi EP karena adanya Dilakukan perbaikan dan Dilakukan perbaikan dan
1 minggu
gedung, bocor di sekitar 8.5.1.1 geseran dri pengecatan ulang pengecatan ulang
jaringan Puskesmas genting
Epi
listrik dan (depan ruang Tindakan Pencegahan :
Saeful, 2 bulan
jaringan Kapus, UGD, Dibuat jadwal pemeliharaan Dibuat jadwal pemeliharaan
Amd.Kep
air Apotek) gedung gedung
Ditemukan Standar Ruangan Epi
dinding Akreditasi EP lembab dan Tindakan Perbaikan : Saeful,
berjamur di 8.5.1.1 sebelumnya Dilakukan pengecatan ulang Dilakukan pengecatan ulang Amd.Kep 1 minggu
ruang PONED pernah bocor
Tindakan Pencegahan :
Dibuat jadwal pemeliharaan Dibuat jadwal pemeliharaan Epi 2 bulan
gedung gedung Saeful,
Amd.Kep
Masih Standar
Tindakan Perbaikan :
ditemukan Akreditasi EP Epi
Kabel dirapihkan dan Kabel dirapihkan dan
pemasangan 8.5.1.2, 8.5.1.3 Saeful, 2 bulan
sebagian ditanam di atas sebagian ditanam di atas
kabel yang Amd.Kep
siku-siku plavon siku-siku plavon
belum rapi
Puskesmas Standar Sumber mata Tindakan Perbaikan :
sering Akreditasi EP air hanya Penambahan sumber air
kekurangan air 8.5.1.2, 8.5.1.3 mengandalkan baru (SPT dalam). Penambahan sumber air
karena sumber sumur baru (SPT dalam). Epi
yang belum Tindakan Pencegahan : Saeful, 3 bulan
memadai Dilakukan penambahan torn Amd.Kep
penangpungan air Dilakukan penambahan torn
penangpungan air

24
VI. PENUTUP
Demikian hasil Audit Internal ini disampaikan sebagai salah satu acuan untuk
meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas Cibatu.