GENERALIDADES
Solicitud de servicio No. Orden verbal Nombre y firma de quien emite el permiso:
SI _____ N.A _____
Ubicacin especfica: Altura aproximada de trab
1. La (s) escalera (s) cumple (n) con los criterios tcnicos requeridos y fue objeto de inspeccin preoperacional?
2. La (s) escalera (s) se arriostra (n) o fija (n) en tres puntos y/o a la estructura de trabajo previa inspeccin de la m
postes)?
3. La superficie de trabajo es slida, estable, nivelada y soporta el peso muerto y vivo del montaje?
4. Se cuenta con el control de rea a travs de las medidas de prevencin requeridas (ej. sealizacin - demarcaci
5. Las medidas de proteccin (restriccin o detencin) cumplen con los requerimientos tcnicos y fueron objeto de
preoperacional?
Nota: para la seccin A tenga en cuenta la tarjeta de seguridad para el uso de escaleras porttiles.
1. Los trabajadores son certificados como armadores de andamio de sistema u operarios de plataforma?
2. Las partes de o los equipos cumplen con los criterios tcnicos requeridos y fueron objeto de inspeccin preopera
5. El montaje del andamio cumple con el concepto de auto estabilidad y/o se arriostra a estructura independiente cu
6. Se cuenta con el control de rea a travs de las medidas de prevencin requeridas (ej. sealizacin - demarcaci
MACROPROCESO GESTIN DE INFRAESTRUCTURA
PROCESO SEGURIDAD INDUSTRIAL
AUTORIZACIN
2. Los trabajadores cuentan con certificado medico ocupacional para trabajo seguro en altura vigente?
Notas:
3. Se cuenta con plan de rescate?
*En caso de haber ingerido licor durante las ltimas 24 horas, de requerir correccin visual y no hacer uso de ella o d
que le produzca somnolencia, mareo o alteracin de su condicin de salud durante las ltimas 24 horas ABSTNGA
actividad.
*En caso de presentarse alguna respuesta negativa a las anteriores preguntas se debe posponer el inicio de la activ
supervisor o coordinador encargado.. GRUPO EJECUTOR (Nombres, Apellidos y Cdula de ciudadana)
Nombres y Apellidos
MACROPROCESO GESTIN DE INFRAESTRUCTURA
PROCESO SEGURIDAD INDUSTRIAL
DILIGENCIAMIENTO
a. Generalidades
o Responsable de la Direccin de Recursos Fsicos: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona a cargo de la
supervisor).
o Cargo: se debe escribir el oficio que desempea el responsable de la Direccin de Recursos Fsicos.
o Firma: rbrica del responsable de la Direccin de Recursos Fsicos.
o Fecha de solicitud: se refiere al da, mes y ao en el cual se aplica la lista de verificacin.
o Solicitud de servicio No.: se debe escribir el nmero de la solicitud de servicio (orden de trabajo) bajo la cual se ejecuta el trab
o Orden verbal: se debe marcar la opcin correspondiente (SI, N.A) con una equis (X) segn corresponda. La opcin SI indica q
administrativa de un superior sin una solicitud de servicio escrita. La opcin N.A indica que existe una solicitud de servicio esc
o Nombre y firma del supervisor que emite orden verbal: se debe escribir el (los) nombre (s), los apellidos y la rbrica del supe
del trabajo sin existir una solicitud de servicio escrita.
o Ubicacin especfica: se debe escribir el nombre o el lugar especfico del sitio concreto en donde se llevar a cabo la ejecucin
o Altura aproximada de trabajo: se debe escribir en nmeros la distancia (metros y centmetros) sobre el nivel inferior sobre la
o Trabajo a ejecutar: se debe escribir de manera clara y concreta la actividad puntual a realizar.
g. Grupo ejecutor
o Tiempo estimado (horas minutos): se debe escribir en nmeros las horas y/o minutos necesarios para la ejecucin del traba
Se debeoescribir
el rea lugar deeltrabajo
(los) nombre (s), los apellidos,
en condiciones de ordenelynmero
aseo). de cdula y la rbrica de cada uno de los trabajadores encargados d
o
o Nmero de personas ejecutoras: se debe escribir el anmero
Fecha: se refiere al da, mes y ao en el cual se lleva cabo lade
actividad.
trabajadores encargados de realizar el trabajo.
Aviso Legal: La informacin contenida en este documento, ser para el uso exclusivo de la Pontificia Universidad Javeriana, quien ser respons
que contiene informacin de carcter confidencial o privilegiada. Esta informacin no podr ser reproducida total o parcialmente, salvo auto
b. Trabajos
Mtodos de lade alto riesgo
Pontificia asociado
Universidad (ejecucin simultnea)
Javeriana.
se refiere
Oficina a la presencia
de Organizacin de otros (s) trabajo
y Mtodos (s) de alto riesgo simultneo (s) a la ejecucin del trabajo en altura.
o Trabajo elctrico No: se debe escribir el nmero del permiso especfico para el trabajo elctrico que se asocia a la actividad, s
c. Peligros propios de la ejecucin del trabajo y asociados a ste (clasificacin segn GTC 45)
Se debe marcar con una equis (X) la (s) casilla (s) correspondiente (s) de acuerdo a los peligros identificados.
LTURA
erificacin y control previo de todos los aspectos relacionados
trabajos en alturas.
en alturas para los efectos de la aplicacin de la presente
n el sitio de trabajo por el coordinador de trabajo en alturas.
a lista de chequeo que ser revisada y verificada en el sitio de
mite el permiso:
proximada de trabajo:
N SIMULTNEA)
ASOCIADOS A STE
Biomecnico
nmenos naturales
cos, trabajo en altura ,
E PROTECCIN PERSONAL)
Otros:
Proteccin auditiva
UCTURA No. de lista
L
LTURA Otros:
erificacin y control previo de todos los aspectos relacionados
trabajos en Proteccin
alturas.
en alturas para los efectos de la aplicacin de la presente
respiratoria
n el sitio de trabajo por el coordinador de trabajo en alturas.
a lista de chequeo que ser revisada y verificada en el sitio de
TCNICOS
ENSIN SI NO NA
preoperacional? SI NO NA
e? SI NO NA
zacin - demarcacin)? SI NO NA
y fueron objeto de inspeccin
SI NO NA
SI NO NA
aforma? SI NO NA
speccin preoperacional? SI NO NA
SI NO NA
zacin - demarcacin)? SI NO NA
UCTURA No. de lista
L
LTURA
erificacin y control previo de todos los aspectos relacionados
ytrabajos
fueronenobjeto
alturas.
de inspeccin
SI la presente
en alturas para los efectos de la aplicacin de NO NA
noeldesitio de trabajo por el coordinador de trabajo en alturas.
plataformas.
aoslista de chequeo
de acceso que sery/o
a utilizar revisada
en lasypreguntas
verificada endeellasitio de
seccin
or o coordinador encargado.
SI NO
ente? SI NO
SI NO
acer uso de ella o de haber ingerido algn medicamento
horas ABSTNGASE de participar en la ejecucin de la
Firma
Firma
Firma
Firma
Hora de finalizacin:
DE RECURSOS FSICOS
UCTURA No. de lista
L
LTURA
erificacin y control previo de todos los aspectos relacionados
trabajos en alturas.
en alturas para los efectos de la aplicacin de la presente
n el sitio de trabajo por el coordinador de trabajo en alturas.
a lista de chequeo que ser revisada y verificada en el sitio de
Firma
UCTURA No. de lista
L
LTURA
erificacin y control previo de todos los aspectos relacionados
trabajos en alturas.
en alturas para los efectos de la aplicacin de la presente
n el sitio de trabajo por el coordinador de trabajo en alturas.
a lista de chequeo que ser revisada y verificada en el sitio de
-5) se debe marcar con una equis (X) la casilla (SI / NO / NA)