PRESENTASI KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
No. RM : 173643
Nama : Hj. Nurhayati
Usia : 73 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Rindam, pakatto
Tanggal Masuk RS : 03/ februari / 2017
B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Benjolan di anus
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan benjolan di anus yang menetap sejak
2 minggu lalu dan terasa nyeri, keluar darah dari anus 1 minggu yang lalu.
Benjolan yang selalu keluar saat pasien buang air besar dirasakan pasien
sejak 8 tahun yang lalu, namun biasanya benjolan tersebut dapat masuk
kembali secara spontan setelah pasien selesai buang air besar atau
didorong dengan jari. Benjolan awalnya hanya keluar saat pasien buang air
besar saja, namun sejak 3 hari SMRS benjolan tersebut menetap di anus
pasien dan tidak dapat masuk kembali walaupun dengan bantuan ibu jari
pasien. Pasien demam sejak 1 minggu yang lalu.
Pasien mengatakan belum buang air besar sudah hampir seminggu,
dan buang air besar terakhir disertai darah berwarna merah segar dan tidak
bercampur dengan feses. Menurut pasien darah yang keluar sampai
mewarnai air toilet pasien menjadi merah segar, namun pasien tidak
mengetahui jumlah darah yang keluar setiap kali buang air besar. Selama 3
1
hari, pasien mengatakan darah keluar terus-menerus setiap Buang air
besar.
Delapan tahun yang lalu, pasien tidak lancar buang air besar.
Pasien buang air besar 2 atau 3 hari sekali. Saat buang air besar pasien
merasa sangat kesulitan, sehingga untuk buang air besar pasien harus
mengedan dan membutuhkan waktu sekitar 1 jam di WC untuk buang air
besar.
Selama 8 tahun ini, pasien belum pernah memeriksakan keluhan
benjolan pada anus dan buang air besar berdarah pada dokter. Pasien
hanya mendiamkannya saja, karena pasien berpikir penyakit ini tidak
membahayakannya.
Pasien tidak pernah mengalami perubahan pola buang air besar
seperti buang air besar menjadi cair dan frekuensi menjadi semakin sering.
Darah yang keluar saat buang air besar disertai lendir.
Buang air kecil pada pasien tidak ada perubahan, warna kuning
jernih dan tidak nyeri saat berkemih.
Perut kembung dan nyeri pada perut juga disangkal oleh pasien.
Pasien tidak merasakan adanya penurunan berat badan, nafsu makan
pasien juga tidak mengalami perubahan.
5. Riwayat Kebiasaan
2
Pasien jarang mengonsumsi sayur sayuran dan buah-buahan,
pasien juga jarang minum air putih. Pasien dulunya berprofesi sebagai
guru dan kepala sekolah dimana pasien sangat sering duduk dalam waktu
yang lama.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. STATUS GENERALIS
a. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
b. Kesadaran : Kompos mentis
c. Tekanan Darah : 150/80 mmHg
d. Frekuensi Napas : 32 x/menit
e. Frekuensi Nadi : 98 x/menit
f. Suhu : 37,90C
g. Kepala
Normosefali, rambut putih dan hitam, tidak mudah dicabut.
h. Mata
Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
i. Hidung
Normosepta, secret -/-, hiperemis -/-
j. Telinga
Normotia, secret -/-
k. Mulut
Oral hygiene baik, faring tidak hiperemis.
l. Leher
Trakea lurus di tengah.
m. Thoraks
Paru
Inspeksi : pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : vocal fremitus teraba sama di kedua lapang paru.
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi: suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
3
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
Perkusi :
Batas jantung kanan : ICS IV linea parasternalis dekstra
Batas jantung kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I, II regular, murmur (-),
gallop (-)
n. Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
Auskultasi : Bising usus (+)
o. Ekstremitas
Akral hangat, edema (-)
2. SATUS LOKALIS
Regio anus
Inspeksi : Pada posisi jam 7 terdapat benjolan berbentuk bulat berwarna
kemerahan di sekitar anus dengan ukuran 2 x 2 x 2 cm.
Palpasi : nyeri tekan (-), konsistensi kenyal, mudah digerakkkan.
4
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
- WBC : 4,8000/UL
- RBC : 3,33000000/UL
- HGB : 11,2 g/dL
- HCT : 32,0%
- PLT : 156000/UL
- GDS : 122 mg/dl
- LED : 26mm/jam
E. RESUME
5
kembali secara spontan setelah pasien selesai buang air besar atau didorong
dengan jari. Benjolan awalnya hanya keluar saat pasien buang air besar saja,
namun sejak 3 hari SMRS benjolan tersebut menetap di anus pasien dan tidak
dapat masuk kembali walaupun dengan bantuan ibu jari pasien. Pasien disertai
demam sejak 1 minggu yang lalu.
Pasien mengatakan belum buang air besar sudah hampir seminggu, dan
buang air besar terakhir disertai darah berwarna merah segar dan tidak
bercampur dengan feses selama 3 hari. Delapan tahun yang lalu, pasien tidak
lancar buang air besar. Pasien buang air besar 2 atau 3 hari sekali. Saat buang
air besar pasien merasa sangat kesulitan, sehingga untuk buang air besar
pasien harus mengedan dan membutuhkan waktu sekitar 1 jam di WC untuk
buang air besar. Pasien juga mengatakan BAB berdarah, warna merah segar,
tidak bercampur feses, ada lendir dan ada nyeri. BAK dalam batas normal,
nyeri perut (-), kembung (-).
Pasien mengatakan jarang makan sayur dan buah, dan sering duduk
dalam waktu yang lama.
F. DIAGNOSIS
Hemoroid interna grade IV
G. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
IVFD RL 20tpm
Ranitidin /8j/iv
Paracetamol 3x500mg
6
Anti hemoroid/sup/pro rec
Operatif
Hemoroidektomi
Non medikamentosa
Kompres hangat hemoroid
Banyak makan makanan berserat
Banyak minum air putih
Banyak olahraga
H. PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad Fungsionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam
I. FOLLOW UP
04 februari 2017
s/ - Pasien mengeluh nyeri pada daerah anus (+), belum BAB, demam (+),
menggigil tadi malam (+)., nyeri ulu hati (-), mual(-), muntah (-).
- Nadi : 80 x/menit
- Pernafasan : 18 x/menit
- Suhu : 37, 6 C
- KU : sedang
- KS : CM
a/ Hemoroid
7
th/ - IVFD RL 20 tpm
- cefoperazone/12 jam
- ketorolac/ 8 jam
- ranitidine/12 jam
05 februari 2017
s/ - Pasien mengeluh nyeri pada daerah anus (+), belum BAB, demam (-),
menggigil tadi malam (+).
- Nadi : 76 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
- Suhu : 36,7 C
- KU : sedang
- KS : CM
a/ Hemoroid
- cefoperazone/12 jam
- ketorolac/ 8 jam
- ranitidine/12 jam
8
06 februari 2017
s/ - Pasien mengeluh nyeri pada daerah anus (+), belum BAB, demam tadi
malam, menggigil (-)
- Nadi : 72 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
- Suhu : 37 C
- KU : sedang
- KS : CM
a/ Hemoroid
- cefoperazone/12 jam
- ketorolac/ 8 jam
- ranitidine/12 jam
07 februari 2017
s/ - Pasien mengeluh nyeri pada daerah anus (-), belum BAB 5 hari, nyeri
perut (+), demam (+), menggigil (+)
- Nadi : 78 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
9
- Suhu : 38,1 C
- KU : sedang
- KS : CM
a/ Hemoroid
- cefoperazone/12 jam
- ketorolac/ 8 jam
- ranitidine/12 jam
08 februari 2017
s/ - Pasien mengeluh nyeri pada daerah anus (-), nyeri perut (+), demam
dan menggigil (+) tadi malam, belum BAB 6 hari,
- Nadi : 72 x/menit
- Pernafasan : 18 x/menit
- Suhu : 37,1 C
- KU : sedang
- KS : CM
10
a/ Hemoroid
- Amvar 3x1
09 februari 2017
s/ - Pasien mengeluh nyeri pada daerah anus (-), perut terasa kembung (+),
demam dan menggigil tadi malam, sudah BAB kemarin sore.
- Nadi : 68 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
- Suhu : 37,4 C
- KU : sedang
- KS : CM
a/ Hemoroid
- cefixime 2x1
11
- amvar 3x1
- Cek Lab DR
10 februari 2017
s/ - Demam (+) menggigil tadi malam , sudah BAB kemarin sore pagi ini
belum, BAK lancar
- Nadi : 80 x/menit
- Pernafasan : 21 x/menit
- Suhu : 38,4 C
- KU : sedang
- KS : CM
a/ Hemoroid
- cefixime 2x1
- amvar 3x1
- Konsul interna
12
11 februari 2017
s/ - Pasien mengeluh nyeri pada daerah anus (-), demam dan menggigil
tadi malam, belum BAB
- Nadi : 68 x/menit
- Pernafasan : 18 x/menit
- Suhu : 36,8 C
- KU : sedang
- KS : CM
a/ Hemoroid
- cefixime 2x1
- amvar 3x1
12 februari 2017
s/ - Pasien mengeluh nyeri pada daerah anus (-), demam dan menggigil
tadi malam, belum BAB 2 hari
- Nadi : 72 x/menit
13
- Pernafasan : 18 x/menit
- Suhu : 36,8 C
- KU : sedang
- KS : CM
a/ Hemoroid
- cefixime 2x1
- amvar 3x1
14
BAB II
PEMBAHASAN
Pada pasien ini seorang wanita usia 73 tahun datang dengan keluhan
benjolan di anus yang menetap sejak 2 minggu lalu dan terasa nyeri, keluar darah
dari anus 1 minggu yang lalu. Pasien mengatakan bahwa terdapat benjolan bila
BAB, keluar dari dubur, yang awalnya dapat masuk kembali secara spontan
setelah BAB, yang akhirnya harus menggunakan jarinya untuk dimasukan
kembali, kemudian tidak bisa dimasukkan dan menetap. Benjolan yang dikatakan
pasien harus dibedakan apakah itu dinding rektum yang berarti prolaps rektum
atau prolaps mukosa yang berarti hemoroid interna.
Pasien mengatakan adanya BAB berdarah. Kita harus cari tahu dulu, asal
perdarahannya. Apakah dari saluran cerna bagian atas atau bawah. Anamnesis
selanjutnya, menanyakan warna darah yang terlihat apakah merah segar
(hematoksezia) atau merah kehitaman (melena), pasien mengatakan warna darah
merah segar. ). Dilanjutkan dengan pertanyaan, apakah darah yang keluar
bercampur dengan feses atau tidak. Bila tidak, berarti berasal dari hemoroid atau
fisura anus. Pasien mengatakan saat BAB berdarah tidak menimbulkan rasa nyeri.
Hal ini dapat menyingkirkan diagnosis fisura ani, yang tiap BAB timbul rasa
nyeri. Dikonfirmasi pula dengan pemeriksaan fisik, pada inspeksi tidak
ditemukanya fisurra pada ani.
Pasien mengatakan jarang makan sayur dan buah, jarang berolahraga dan
melakukan aktivitas fisik. Hemoroid memiliki faktor risiko cukup banyak antara
lain: kurang mobilisasi, lebih banyak tidur, konstipasi, cara buang air besar yang
tidak benar, kurang minum, kurang makanan berserat, faktor genetika, kehami.lan,
penyakit yang menyebabkan peningkatan tekanan intra abdomen (tumor abdomen,
tumor usus) dan sirosis hati.
15
Hemoroid adalah kondisi terutama di masyarakat barat dan telah
dihubungkan dengan diet rendah serat, tinggi lemak. Menurut Burkitt insidensi
rendah penyakit hemoroid pada penduduk Afrika yang dietnya mengandung serat
yang tinggi.
16
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pendahuluan
Sejak dulu hemoroid hanya diobati oleh dukun-dukun wasir dan dokter
bedah, akan tetapi akhir-akhir ini karena kasusnya makin banyak semua dokter
diperbolehkan menangani hemoroid. Hemoroid memiliki faktor risiko cukup
banyak antara lain: kurang mobilisasi, lebih banyak tidur, konstipasi, cara buang
air besar yang tidak benar, kurang minum, kurang makanan berserat, faktor
genetika, kehamilan, penyakit yang menyebabkan peningkatan tekanan intra
17
abdomen (tumor abdomen, tumor usus) dan sirosis hati. Penatalaksanaan
hemoroid dibagi atas penatalaksanaan secara medic dan secara bedah bergantung
pada derajatnya.1
18
sfingter sirkuler dapat diraba di dalam kanalis analis sewaktu melakukan colok
dubur, dan menunjukkan batas antara sfingter interna dan sfingter eksterna (garis
Hilton).
Cincin sfingter anus melingkari kanalis analis dan terdiri dari sfingter
intern dan sfingter ekstern. Sisi posterior dan lateral cincin ini terbentuk dari fusi
sfingter intern, otot longitudinal, bagian tengah dari otot levator (puborektalis),
dan komponen m.sfingter eksternus. M.sfingter internus terdiri atas serabut otot
polos, sedangkan m.sfingter eksternus terdiri atas serabut otot lurik.
Pendarahan arteri
19
Anastomosis antara arcade pembuluh inferior dan superior merupakan sirkulasi
kolateral yang mempunyai makna penting pada tindak bedah atas sumbatan
aterosklerotik di daerah percabangan aorta dan a.iliaka. Anastomosis tersebut ke
pembuluh kolateral hemoroid inferior dapat menjamin pendarahan di kedua
ekstremitas bawah. Pendarahan pleksus hemoroidalis merupakan kolateral luasdan
kaya sekali darah sehingga perdarahan dari hemoroid interna menghasilkan darah
segar yang berwarna merah dan buka darah vena warna kebiruan.
Pendarahan vena
Penyaliran limfe
20
Persarafan
Defekasi
Sikap badan sewaktu defekasi, yaitu sikap duduk atau jongkok, memegang
peranan yang berarti. Defekasi terjadi akibat reflex peristaltic rectum, dibantu oleh
mengedan dan relaksasi sfingter anus eksternus. Syarat untuk defekasi normal
ialah persarafan sensible untuk sensasi isi rectum dan persarafan sfingter anus
untuk kontraksi dan relaksasi yang utuh.
21
C. Definisi Hemoroid
Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang
tidak merupakan keadaan patologik, hanya apabila hemoroid ini menyebabkan
keluhan atau penyulit, maka diperlukan tindakan.
22
- Pada pemeriksaan anoskopi terlihat permulaan
dari benjolan hemoroid yang menonjol ke dalam
lumen
- Derajat II :- Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah
defekasi
- Terjadi prolaps hemoroid yang dapat masuk
sendiri (reposisi spontan)
Hemorrhoid Grade II
- Derajat III :- Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah
defekasi
- Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat
masuk sendiri jadi harus didorong dengan jari
(reposisi manual)
- Derajat IV :- Terdapat perdarahan sesudah defekasi
- Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat
didorong masuk (meskipun sudah direposisi akan
keluar lagi)
23
D. Etiologi
Penyebab hemoroid tidak diketahui, konstipasi kronis dan mengejan saat
defekasi mungkin penting. Mengejan menyebabkan pembesaran dan prolapsus
sekunder bantalan pembuluh darah hemoroidalis. Jika mengejan terus
menerus, pembuluh darah menjadi berdilatasi secara progresif dan jaringan
sub mukosa kehilangan perlekatan normalnya dengan sfingter internal di
bawahnya, yang menyebabkan prolapsus hemoroid yang klasik dan berdarah.
Selain itu faktor penyebab hemoroid yang lain yaitu : kehamilan, obesitas, diet
rendah serat dan aliran balik venosa.
E. Faktor Resiko
Faktor risiko hemoroid banyak sekali, sehingga sukar bagi kita untuk
menentukkan penyebab yang tepat bagi tiap kasus. Faktor risiko hemoroid
yaitu :
- Keturunan : Dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis
- Anatomik : Vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan
pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan otot dan vasa
sekitarnya.
- Pekerjaan : Orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau harus
mengangkat barang berat, mempunyai predisposisi untuk hemoroid.
- Umur : Pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan
tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.
24
- Endokrin : Misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena
ekstremitas dan anus (sekresi hormon relaksin).
- Mekanis : Semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan
yang meninggi dalam rongga perut, misalnya penderita hipertrofi
prostat.
- Fisiologis : Bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada
penderita dekompensasio kordis atau sirosis hepatis.
- Radang : Adalah faktor penting, yang menyebabkan vitalitas
jaringan di daerah itu berkurang.
25
G. Pemeriksaan
Apabila hemoroid mengalami prolaps, lapisan epitel penutup bagian yang
menonjol ke luar ini mengeluarkan mucus yang dapat dilihat apabila penderita
diminta mengejan. Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid intern tidak dapat
diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak cukup tinggi dan biasanya tidak
nyeri. Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma
rectum.
H. Diagnosis Banding
Perdarahan rectum yang merupakan manifestasi utama hemoroid intern
juga terjadi papa karsinoma kolorektum, penyakit divertikel, polip, colitis
ulserosa, dan penyakit lain yang tidak begitu sering terdapat di kolorektum.
Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan
kolonoskopi perlu dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala
penderita.
Prolaps rectum harus juga dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid
intern.
Kondiloma perianal dan tumor anorektum lainnya biasanya tidak sulit
dibedakan dari hemoroid yang mengaalami prolaps. Lipatan kulit luar yang
26
lunak sebagai akibat dari thrombosis hemoroid ekstern sebelumnya juga
mudah dikenali. Adanya lipatan kulit sentinel pada garis tengah dorsal, yang
disebut umbai kulit dapat menunjukkan fisura anus.
I. Tata laksana
Terapi hemoroid intern yang simptomatik harus ditetapkan secara
perorangan. Hemoroid adalah normal karenanya tujuan terapi bukan untuk
menghilangkan pleksus hemoroid, tapi untuk menghilangkan keluhan.
Skleroterapi
27
menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotic dan
meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan
dengan jarum yang panjang melalui anuskop. Apabila penyuntikan dilakukan
pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Penyulit penyuntikan termasuk
infeksi, prostatitis akut jika masuk ke dalam prostat dan rekasi hipersensitifitas
terhadap obat yang disuntikkan.
28
Penyulit utama ligasi adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis
mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh
dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan oleh infeksi.
Perdarahan dapat terjadi pada waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya
setelah tujuh sampai sepuluh hari.
Bedah beku
29
karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Bedah krio ini lebih
cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rectum yang inoperable.
Hemoroidektomi
30
Tindak bedah lain
31
DAFTAR PUSTAKA
1. Brown, John Stuart, Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor, alih Bahasa, Devi
H, Ronardy, Melfiawati, Jakarta, Penerit Buku Kedokteran EGC, 1995.
2. Caemron, John L, Terapi Bedah Mutakhir, Ed. 4, Jilid 1, alih Bahasa,
Widjaya Kusuma, Lyndon Saputra, Jakarta, Binarupa Aksara, 1997.
3. Dudley, Hug A.F, Hamilton Bailey, Ilmu Bedah Gawat Darurat, Ed. 11, alih
Bahasa, Samik Wahab, Soedjono Aswin, Yogyakarta, Gajah Mada University
press, 1992.
4. Schwartz, Seymour I, Principles of Surgery, 2 vol, Ed. 6, New York, Mc
Graw-Hill Publishing Company, 1994.
5. Way, Lawrence W, Current Surgical Diagnosis and Treatment, Lange
Medical Publications, 1981.
6. Sjamsuhidajat, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed. Revisi, Jakarta,
Penerit Buku Kedokteran EGC, 1998.
7. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Binarupa Aksara, 1995.
8. Anonim, Antioksidan, http://www.ivu.org/kvm/documents/antioksidan.htm/
9. Susan Galandiuk, MD, Louisville, KY, A Systematic Review of Stapled
Hemorrhoidectomy Invited Critique, Jama and Archives, Vol. 137 No. 12,
December, 2002, http://archsurg.ama.org/egi/content/extract
10. Glenn S. Parker, MD, FACS, FASCRS, Journal of family practice
supplement, A new treatment option for grades III and IV hemorrhoids, October
2004
11. Gouda m. ellabban, World Journal of Colorectal Surgery, Stapled
Hemorrhoidectomy versus Traditional Hemorrhoidectomy for the Treatment of
Hemorrhoids, 2010
32