WAJIB DI ISI DAN DIPRINT/TULIS TANGAN

Nama Lengkap :
Email :
Alamat : Jalan ....
RT/RW : ......./......
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten :
Provinsi :
Kode Pos :

CHECK LIST KELENGKAPAN STRA

Nama :

Asal Universitas : Universitas Indonesia

Tahun Lulus : 2016

Alamat Pengiriman : Fakultas Farmasi, Kampus UI Depok, Jawa Barat 16424

No Kelengkapan Berkas Ada/Tidak Keterangan

1 Formulir 1

2 Fotokopi Ijazah Apoteker (Nyusul)

Fotokopi surat sumpah/ Janji

3 (Nyusul)
Apoteker

4 Fotokopi Sertifikat Kompetensi (Nyusul)

5 Surat keterangan sehat

Surat pernyataan memenuhi etika

6
profesi

Foto berwarna 4x6 dan 2x3 (@ 2

7
lembar)

8 STRA online

9 PNBP

10 Fotokopi KTP
Formulir 1 Depok, Januari 2016
Hal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)
Yang terhormat,
Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
Di
Jakarta

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Apoteker
(STRA) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.889/MENKES/PER/V/2011, dengan data-data sebagai berikut:

Nama Lengkap :........

Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan :
Tahun lulusan :
Alamat rumah :
Telp.
Alamat Kantor :
Telp/fax...
Nomor Hp :
Email :
No. Sertifikat Kompetensi :
Tgl. Sertifikat Kompetensi :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy ijazah Apoteker
b. Foto copy surat sumpah/janji Apoteker
c. Foto copy sertifikat kompetensi profesi yang masih berlaku
d. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin praktik
e. Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi
f. Pas foto terbaru 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 2x3cm sebanyak 2 (dua) lembar
g. Khusus untuk Apoteker lulusan luar negeri, harus melampirkan fotokopi surat keterangan selesai adaptasi
pendidikan Apoteker dan memenuhi persyaratan bekerja sesuai peraturan perundang undangan di bidang
ketenagakerjaan dan keimigrasian bagi apoteker warga negara asing.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon
Tanda Tangan
Pas Foto 4x6
berwarna
()

Tembusan
1. Ketua Komite Farmasi Nasional.
2. Pengurus Pusat Organisasi Profesi.
 SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI PERATURAN
PERUNDANG UNDANGAN DAN MELAKSANAKAN
ETIKA PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini Saya :

Nama :
Tempat /Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan Apoteker :
Tahun Lulus :
Alamat :

Menyatakan bahwa :
1. Saya akan bersungguh-sungguh mematuhi peraturan perundang-undangan dengan
melaksanakan Etika Profesi serta ketentuan Organisasi Ikatan Apoteker Indonesia.
2. Saya akan bersungguh-sungguh membangun kebersamaan dan solidaritas antar
Anggota Ikatan Apoteker Indonesia berdasarkan prinsip saling menghargai serta
menjunjung tinggi tanggung jawab keprofesian.
3. Saya akan bersungguh-sungguh turut membangun, membina, dan mengembangkan
kompetensi Apoteker Indonesia.
4. Pernyataan ini di buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan atau tekanan
dari pihak manapun serta dapat dipertanggung jawabkan.

Depok, Januari 2016

Yang Membuat pernyataan,

Materai 6000

()
Berikut berkas tambahan yang harus di isi oleh teman-teman:
1. Surat Permohonan Pembuatan STRA
Isi ditulis tangan dengan jelas dan rapi, print dikertas F4
polos, isian no dan tanggal sertifikat kompetensi
dikosongkan saja, foto 4x6 berwarna disiapkan sendiri
dan ditempel.
2. Surat Pernyataan mematuhi etika profesi
Isi ditulis tangan dengan jelas dan rapi, print dikertas F4
polos, materai 6000 terbaru (warna hijau)
3. Ceklis kelengkapan STRA
diprin dikertas F4, dikolom "Ada/Tidak" dikosongkan
saja, hanya mengisi nama lengkap saja
4. biodata + alamat lengkap
boleh diketik atau tulis tangan, semuanya harus diisi.
5. Fotokopi Ijazah s1
boleh dilegalisir atau tidak

Berkas dikumpulkan hari sabtu, 16 Jnuari 2016 selama jam

shooting ke Yeyet/Nabila/Devy/Yuni
Mohon kerja samanya agar menyerahkan berkas sesuai
ketentuan diatas dan tepat waktu. Terima kasih.
cc: Intan