Anda di halaman 1dari 4

RUJUKAN RESUME KLINIS PASIEN

YANG DIRUJUK
No. Dokumen

No. Revisi
SPO
Tanggal Terbit
KABUPATEN
BOLAANG
Halaman
MONGONDOW
Deddy Papene
PUSKESMAS DOLODUO
NIP. 196412291986031015

HALAMAN PENGESAHAN

Status :

Nomor Salinan :

NAMA & JABATAN TANDA TANGAN

Dibuat oleh
Petugas Nutrisionis

Muhafid, SKM
Diperiksa oleh
Management Representatif

Deddy Papene
Disetujui oleh
Kepala Puskesmas
RUJUKAN RESUME KLINIS PASIEN
YANG DIRUJUK
No. Dokumen

No. Revisi
SPO
Tanggal Terbit
KABUPATEN
BOLAANG
Halaman
MONGONDOW
Deddy Papene
PUSKESMAS DOLODUO
NIP. 196412291986031015

Isi Dokumen ini sepenuhnya merupakan rahasia dan tidak boleh diperbanyak baik sebagian maupun
seluruhnya kepada pihak lain tanpa izin dari Puskesmas Doloduo.

RIWAYAT PERUBAHAN DOKUMEN


Tanggal Tanggal mulai
Uraian Perbaikan
Revisi diberlakukan

1. Definisi Fasilitas penerima rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi


klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh puskesmas pada
RUJUKAN RESUME KLINIS PASIEN
YANG DIRUJUK
No. Dokumen

No. Revisi
SPO
Tanggal Terbit
KABUPATEN
BOLAANG
Halaman
MONGONDOW
Deddy Papene
PUSKESMAS DOLODUO
NIP. 196412291986031015

saat mengirim pasien


2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memuat kondisi klinis
pasien, prosedur dan pemeriksaa yang telah dilakukan dan kebutuhan
pasien lebih lanjut
3. Kebijakan

4. Ruang Lingkup Dokter dan perawat

5. Dasar Hukum/
Referensi
6. Uraian Prosedur A. Petugas membuat formulir resume klinis pasien yang dirujuk meliputi:
1. Identitas pasien ( nama, tanggal lahir, alamat )
2. Diagnosa utama
3. Kondisi klinis pasien
4. Prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan
pasien yang lebih lanjut
5. Terapi yang sudah diberikan lengkap dengan waktu pemberian
B. Petugas melakukan sosialisasi formulir resume klinis pasien yang dirujuk
kepada semua penanggung jawab pelayanan

7. Formulir Formulir resume klinis

8. Unit Terkait Loket pendaftaran


Poli umum
Poli gigi
Ruang KIA-KB
Ruang TB/kusta
Penanggung Dokumen
Diagram Alir
Jawab terkait
RUJUKAN RESUME KLINIS PASIEN
YANG DIRUJUK
No. Dokumen

No. Revisi
SPO
Tanggal Terbit
KABUPATEN
BOLAANG
Halaman
MONGONDOW
Deddy Papene
PUSKESMAS DOLODUO
NIP. 196412291986031015

Membuat formulir resume klinis pasien

melakukan sosialisasi formulir resume klinis pasien yang dirujuk kepada semua penanggung jawab

Kasir menulis data ulang


Buku Kas Bantu

selesai

DIAGRAM ALIR
RUJUKAN RESUME KLINIS PASIEN YANG DIRUJUK