PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAJAG
Jln.PB Sudirman No 124 Kode Pos 68486,Telp.(0333) 396091
Email:puskesmasjajag@yahoo.com

PERJANJIAN KERJA SAMA

KEPALA PUSKESMAS JAJAG
KABUPATEN BANYUWANGI
DENGAN
PT RUKUN PUTRA BERSAMA
TENTANG
PELAYANAN BAHAN LABORATORIUM
DI PUSKESMAS JAJAG
NO; 445/ /429.114.10/ 2016

Pada hari Selasa tanggal tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : drg.H.Slamet
NIP : 19650420 199402 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : UPTD Puskesmas Jajag
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : Hadi Sofwan
Alamat : Genteng
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak, yaitu PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara sadar dan tanpa
paksaan maupun tekanan dari pihak manapun, sepakat untuk mengadakan suatu ikatan
perjanjian kerja sama dengan ketentuan sebagai berikut :

BAB I
KETENTUAN UMUM
PASAL 1
Dalam perjanjian kerja sama ini yang dimaksud dengan :
a. UPTD Puskesmas Jajag, sebagai PIHAK PERTAMA merupakan unsur pelaksana
pelayanan pembelian bahan laboratorium di UPTD Puskesmas Jajag
b. PT rukun Putra Bersama sebagai PIHAK KEDUA, merupakan salah satu Instansi
mandiri yang melayani pembelian bahan laboratorium di UPTD Puskesmas Jajag

BAB II
DASAR dan TUJUAN
 PASAL 1
Kerja sama ini didasarkan pada :
a. Kebutuhan bersama dalam rangka memberikan keuntungan dan kelancaran
pelayanan UPTD Puskesmas Jajag tentang kegiatan pembelian bahan laboratorium.

PASAL 2
Kerja sama ini bertujuan :
a. Untuk memudahkan pelayanan UPTD Puskesmas Jajag tentang kegiatan alat
laboratorium.

BAB III
TANGGUNG JAWAB
PASAL 3
1. Tugas PIHAK PERTAMA, memberikan ketentuan persyaratan pelayanan pembelian
bahan laboratorium.
2. Tugas PIHAK KEDUA, memberikan pelayanan pembelian bahan laboratorium
dengan mutu yang berkualitas dan terjamin

BAB IV
HAK dan KEWAJIBAN
PASAL 4
1. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan hasil pelayanan pembelian bahan
laboratorium dengan mutu berkualitas dan terjamin.
2. PIHAK KEDUA berhak menentukan daftar harga sesuai dengan pembelian barang.
3. PIHAK KEDUA berhak memberikan perubahan harga sesuai dengan kenaikan dan
penurunan harga barang.

PASAL 5
1. PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar sesuai dengan daftar harga barang yang
telah disepakati
2. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan pelayanan pembelian dengan mutu
berkualitas dan terjamin.
3. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan pemberitahuan daftar harga apabila
berubah.

BAB V
KETENTUAN LAIN dan ATURAN PERUBAHAN
PASAL 6
Apabila terjadi hal hal yang tidak sesuai dengan kerja sama ini maka diselesaikan
dengan cara musyawarah kekeluargaan untuk mencapai kesepakatan.
 PASAL 7
1. Dalam rangka mengevaluasi kerja sama ini, kedua belah pihak akan mengadakan
evaluasi sedikitnya 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun.
2. Perjanjian ini berlaku untuk kurun waktu 1 (satu) tahun sejak di tanda tangani nya
kesepakatan ini dan dapat di ubah dan diperpanjang atas kesepakatan bersama.

BAB VI
PENUTUP
1. Bilamana terjadi dan atau kekeliruan dalam perjanjian ini, kedua belah pihak sepakat
untuk meninjau kembali perjanjian ini.
2. Surat perjanjian ini dibuat dan ditandatangani pada hari Selasa tanggal dua bulan
Januari tahun Dua Ribu tujuh Belas dibuat rangkap 2 (dua) asli oleh masing-masing
pihak bermaterai cukup dan memiliki kekuatan hukum yang sama.

Ditetapkan : di Jajag
Pada Tanggal : 3 Januari 2017

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPTD Puskesmas Jajag PT Rukun Putra Bersama

Drg.H.Slamet
NIP. 196504201994021002
Hadi Sofwan