Apuntes Anatomia Patologica III A o de Medicina

CURSO DE ANATOMIA PATOLOGICA III AO DE MEDICINA
INDICE PGS
PRIMERA PARTE: PATOLOGIA GENERAL
I. METODOS DE ESTUDIO EN ANATOMA PATOLGICA 2-10
DRA. LEONOR MOYANO SCHLEGEL
II. INJURIA Y MUERTE CELULAR 11-21
DR. IVAN GALLEGOS
III. INFLAMACION 22-28
REPARACION 29-32
DR. IVAN RETAMALES CASTRO
IV. POBACIONES CELULARES NEOPLASIAS 33-50
SEGUNDA PARTE: PATOLOGIA ESPECIAL

V. PAT. GASTROINTESTINAL Y DE GLANDULAS ANEXAS 51-85
DRA. GLADYS SMOK
PATOLOGIA ESOFAGICA
PATOLOGIA GASTRICA
PATOLOGIA INTESTINAL
PATOLOGIA PANCREATICA
VI. PATOLOGIA CARDIOVASCULAR 86-117

DRA. YAMILE CORREDOIRA DR. FERNANDO GABLER
TRASTORNOS CIRCULATORIOS
ENFERMEDADES DEL ENDOCARDIO
CARDIOPATIA CORONARIA
VII. PATOLOGIA RESPIRATORIA 118-143
DR. CARLOS MISAD- rev.DRA. YAMILE CORREDOIRA
METODOS DE ESTUDIO EN ANATOMA PATOLGICA
Dra. Leonor Moyano Schlegel
La anatoma patolgica es hoy una ciencia que estudia las enfermedades desde la
morfologa hasta la biologa molecular . En el recorrido de su historia nace con los
estudios anatmicos de Grecia y Roma sin embargo la visin que deben tener hoy
es el de una especialidad de gran importancia en la comprensin de la
enfermedad ,su diagnstico y tratamiento.
ANTECEDENTES HISTORICOS
En la antigedad en Grecia y Roma pocos tenan la oportunidad de realizar
disecciones de cuerpos humanos a pesar de no existir restricciones.
A partir de la edad media la tradicin le confiere a los reyes la autoridad de
autorizar la diseccin por el bien pblico, de un encarcelado vivo, mientras
mantuviese su respiracin.
El cuerpo y alma del hombre una vez muerto le perteneca a Dios.
Los mdicos eran sometidos a ritos de purificacin.
En el Renacimiento se recobran algunas libertades y la admiracin del

cuerpo hace incrementar las disecciones en forma sin precedentes.
Se construyeron teatros de diseccin.
El cirujano veneciano Benedetti , realiz excelentes ilustraciones.
Se le atribuye a Giovanni Batista Morgagni, ser el padre de esta especialidad. .

El public la obra nica en su gnero De Sedibus et Causis Morborum per
Anatomen Indagatis, (1682-1761) en Padua. estableci tcnicas estandarizadas
para la correlacin clnico-patolgica, dio el inicio a la prctica de esta especialidad
en los centros hospitalarios y la necesidad que mdicos se dedicaran por completo
al desarrollo de esta disciplina. Posteriormente Karl Rokitansky (1804) hizo
grandes aportes al desarrollo de la patologa y la medicina realizando varias
decenas de miles de autopsias, cuyas conclusiones quedaron plasmadas en una
serie de publicaciones, muchas de las cuales incluan descripciones inditas.
A Rudolph Virchof se conoce como el Padre de la patologa moderna, public

ms de 2000 artculos cientficos , se desempe como mdico, patlogo,
antroplogo, paleontlogo y etnlogo. Virchof es el creador de la teora de la
patologa celular y muchos de sus conceptos rigen hasta hoy da, siendo l, el que
destacara el anlisis sistemtico de biopsias con estudio microscpico.
En 1853 Velpeau un cirujano francs introdujo el concepto de la importancia
de la microscopa para determinar la conducta biolgica de la patologa de
la mama.
En 1870 Ruge insiste en la necesidad de conocer la enfermedad antes de
cirugas mutilantes.
La patologa la impulsaron cirujanos y gineclogos en el pasado
Origen de la Patologa en Chile
El Dr. Jos Joaqun Aguirre ,decano de la Facultad de medicina envi a
Alemania a
Francisco Puelma Tupper alumno de 5 ao de medicina quin en 1883 fund la
ctedra en el Hospital San Juan de Dios. Trabaj hasta 1891.
Le sucedi Aureliano Oyarzn Navarro,trabajando en condiciones muy

insuficientes.
En 1907 se trat de impulsar la especialidad y se contrat en Alemania al
Dr. Max Westenhoeffer , quien se hizo cargo de los hospitales de la
Beneficencia. A partir de l en 1930 se crea el semillero de profesores que dan pie
a esta especialidad con personalidades como Ismael Mena, Sergio Donoso,
Miguel Ossandn.
El Dr. Emilio Croizet sucedi don Aureliano Oyarzn y posteriormente
trabaj en el Hospital San Vicente de Paul. Luego del gran incendio que
destruy las dependencias de la ctedra y el Hospital, dise el Instituto De
Anatoma Valenzuela Puelma Tupper del Hospital Jos Joaqun Aguirre y
consigui su financiamiento. La edificacin mas grande para estos fines
hasta el dia de hoy, basado en modelos franceses.
Hasta 1970 el inters por la patologa mdica fue predominante.

La patologa quirrgica en el pas se ve impulsada por la Prof. Dra. Virginia
Martnez , Directora de este departamento hasta el ao 2002, discpula del
Dr. Miguel Ossandn.
Actualmente hay al menos un patlogo en cada regin del pas. Unos 150
especialistas, siendo an una especialidad en falencia.
FUNCIONES DE UN SERVICIO DE ANATOMIA PATOLOGICA

Biopsias intraoperatorias o contemporaneas
Biopsias diferidas ( 10 a 12 mil anuales)
Citologas ginecolgicas y miscelaneas
Autopsias no medicolegales ( 10% egresos fallecidos)
Reuniones antomo-clnicas
Comits oncolgicos
Interconsultas y auditoras
Investigacin
Docencia
Metodo de estudio en patologa
Macroscopa. Citologa. Histologa bsica.

Histoqumica y tcnicas especiales. Inmunohistoqumica.
Inmunofluorsecencia. Microscopa electrnica.
Citofotometra. Citometra de flujo.
Patologa molecular.
Telepatologa.
Macroscopa
La tcnica bsica del examen antomo patolgico es la macroscopa . Permite
orientar el diagnstico, la toma de muestras para el proceso y elegir las tcnicas
para el diagnstico
Citologa
George Papanicolaou, desarroll la tcnica de citologa, que en sus inicios
correspondi slo a citologa exfoliativa, es decir aquella que se obtiene mediante
la aplicacin de una esptula, trula u otro utensilio sobre una superficie tisular,
obteniendo clulas que habitualmente son de tipo descamativas, ponindolas en
un porta objeto y tindolas con la tincin que lleva el nombre de Papanicolaou;
observndose as las caractersticas citolgicas especialmente nucleares y
citoplasmticas que diferencian unas clulas de otras y especialmente las de tipo
neoplsicas
Hoy en da se aplica a la citologa por puncin a travs de aguja fina (PAF) la cual
es ms corrientemente aplicada en la glndula mamaria.
Otro tipo de citologa ampliamente usado es de lquidos o fluidos corporales o
lavado de cavidades, que permite mediante la tcnica de centrifugado.
TIPOS DE CITOLOGA
Exfoliativa
Aspirativa o por puncin
Fluidos lquidos o lavados de cavidades.
Raspado impronta o aposicin de tejidos.
Fijadores : Spray, alcohol de 96 , Mezcla de alcohol - citrato

Muy importante la fijacin inmediata
Receta de fijador:
Para preparar 100 cc.
99 ml de metanol al 40 %
1 ml de cido actico concentrado.
BIOPSIA INTRAOPERATORIA
Se procesa fijando el tejido por congelacin
La fijacin es el medio por el cual se detiene la autlisis del tejido.
Los cortes se realizan con un micrtomo de congelacin con CO2 o un cristato
Las lminas se tien con HE , azul de toluidina u otra tcnica
El proceso demora alrededor de 15 minutos dependiendo del nmero de cortes
realizados y la complejidad del caso
Indicaciones
1. Si desea saber el carcter biolgico de la lesin para decidir el tipo de
ciruga.
2. Si requiere estudio de extensin para decidir tipo de ciruga.
3. Si necesita confirmacin de bordes quirrgicos.
RECURSO CARO Y ESCASO
Etapas de una muestra bipsica diferida
Son numerosas las etapas en el proceso que debe ser acucioso y muy
metdico para evitar errores. La mayor parte de ellas son de tipo manual y
participan muchas personas.
OBTENCION DE LA MUESTRA
Bitomo,Puncin Muestras endoscpicas (laringe, digestivas, core ...)
Incisional Muestras diagnsticas ( ca de mama , piel, leucoplaquias)
Excisional Tratamientos con intencin curativa o paliativa en general

definitiva.
ENVASE
Los requisitos mnimos que debe cumplir un envase son los siguientes:
1. Irrompible
2. Transparente o semi transparente
3. Boca ancha
4. Tapa rosca o hermtica
5. De volumen adecuado a la muestra
El envase ideal para depositar una muestra es un frasco de plstico, transparente,

con tapa rosca y boca ancha, para que la muestra ingrese y salga con facilidad del
frasco, impida la evaporacin de la formalina,
IDENTIFICACION DE LA MUESTRA
Al hablar de identificacin de la muestra, necesariamente debemos considerar la
identificacin en el envase o recipiente que contiene el tejido, y la solicitud de
examen que debe acompaar a este envase.
Existen adems numerosas etapas de control de calidad que se repiten para evitar
errores.
SOLICITUD DE EXAMEN:
La solicitud del examen es tal vez el mayor aporte que puede entregar el Clnico al
Patlogo para que ste realice un buen diagnstico.
La solicitud de examen debe contener a lo menos la siguiente informacin:
1. Nombre completo con ambos apellidos.

2. Edad del paciente o fecha de nacimiento.
3. Sexo.
4. Nombre del profesional solicitante.
5. Organo o lugar de procedencia del tejido.
6. Tiempo de evolucin de la enfermedad.
7. Opinin diagnstica
8. Fecha del examen
9. Toda informacin clnica relevante.
FIJACION
Uno de los procesos ms importantes en la manipulacin de las muestras de
biopsias corresponde a la fijacin. La fijacin es el proceso mediante el cual se
detiene el proceso de autodigestin citoplasmtica y nuclear, permitiendo que la
clula mantenga la forma que tena cuando estaba vital.
No es conveniente congelar las muestras antes de fijarlas, ya que este proceso
produce grandes alteraciones celulares.
TIPOS DE FIJADORES:
Los fijadores lquidos ms comnmente usados, ya sea solos o en combinacin
son la formalina, el alcohol, la acetona, el glutaraldehido y el cido actico.
El alcohol absoluto es un buen preservante del glucgeno; sin embargo, causa
distorsin del detalle nuclear y comprime el citoplasma.
LA FORMALINA:
La formalina es el fijador universal, tiene como componente activo el
formaldehido, que es un lquido incoloro o gas con un fuerte olor. Lo ms
importante en el uso de la formalina es que su aplicacin sea en la cantidad
adecuada, en proporcin a la muestra a fijar. Siempre es conveniente que el
lquido fijador est en 5 a 10 volmenes por 1 volumen de muestra.
La solucin comercial de formaldehdo es al 37-40 % que es la llamada formalina
pura, al diluir esta solucin 10 veces se alcanzar entonces la dilucin de
formaldehdo al 4% formalina al 10%.
Formalina al 10% Preparacin 1 litro

Formaldehdo al 37-40% 100 cc.
Agua 900 cc.
La solucin ms ptima es la de formalina tamponada o Buffer, cuya frmula se

describe a continuacin:
Formalina al 10% tamponada 1 litro

Formaldehdo al 37-40% 100 cc.
Agua destilada 900 cc.
Fosfato de sodio monobsico 4,0 g.
Fosfato de sodio dibsico 6,5 g.
Tambin se puede utilizar la llamada formalina neutralizada, agregando carbonato
de calcio o magnesio a saturacin, a la solucin de formalina al 10%.
RECEPCION EN LABORATORIO
Una vez recibida la muestra en el Laboratorio de Patologa, se numera y asigna al
patlogo que se har responsable del resto del proceso en lo posible proceder a
su inmediato examen macroscpico y entregar a procesamiento para preparacin
de lminas histolgicas.
MACROSCOPIA
Se describe la muestra en superficie y al corte
Se mide y pesa el tejido
Se selecciona tejido para estudio tomando cortes de 3mm de espesor
Estudios complementarios: cultivos, ME, radiografias, congelacin
ENCAPSULACION
En este proceso, los trocitos seleccionados en el examen macroscpico, la
muestra completa o todos los fragmentos cuando se trata de una biopsia tipo
endoscpica, debern ser separados en cpsulas independientes
INCLUSION
La inclusin es el proceso en el cual se confeccionan los bloques o tacos de
parafina slida en los que queda inserta la muestra que ha pasado por el proceso
de deshidratacin e impregnacin en parafina. Este proceso de deshidratacin
generalmente ocurre en procesadores automticos, que trabajan habitualmente
durante la noche y cuyo proceso dura generalmente sobre 12 horas
CORTE
Los tacos se colocan en un soporte, el micrtomo de rotacin le da un movimiento
vertical y al mismo tiempo ejerce un avance de pocos micrones, generalmente 4
5, obtenindose pequeas secciones de tejido, que se ponen en un portaobjeto y
son adheridas a l mediante secado trmico y por medio de una solucin
adherente con la cual ha sido previamente tratado el portaobjeto.
TINCION CORRIENTE
La tincin habitual y de rutina en los Laboratorios de Patologa, es la denominada
Hematoxilina-Eosina. La Hematoxilina es un colorante natural que fue usado por
primera vez, alrededor de 1863. En combinacin con sales de aluminio, hierro,
cromo, cobre o tungsteno, es una tincin nuclear excelente. El otro colorante
empleado es la Eosina, que permite dar contraste, tiendo de rosado el citoplasma
de las clulas y de rojo brillante el colgeno y el tejido muscular.
MICROSCOPIA
En esta fase del procesamiento de una biopsia entra a jugar un rol importante el
Antomo Patlogo, la visin de las placas histolgicas bajo el microscopio lo
coloca en el momento clmine del trabajo en nuestra especialidad. Es en este
momento donde se ponen en juego todas las habilidades de memorizacin, de
interpretacin, la experiencia vivida en casos anteriores, y todo el procesamiento
de la informacin clnica, tiempo de evolucin, edad del paciente, aspecto
macroscpico de la muestra, etc., que debern asociarse a la imagen que se est
observando al microscopio, para llegar a una conclusin diagnstica final.
INFORME ANATOMO PATOLOGICO

El informe antomo patolgico debe contener la descripcin macroscpica
completa, y una descripcin histolgica relacionada al fundamento de la
conclusin diagnstica final. La descripcin macroscpica y microscpica. El
diagnstico y todos los hallazgos relevantes en la etapificaccin y el manejo de
una patologa en particular.
ARCHIVO
Hay 5 componentes que son guardados, producto del procesamiento de una
biopsia:
1. La muestra remanente.
2. El taco de inclusin.
3. La placa histolgica.
4. La Solicitud de Examen.
5. Copia del Informe Histopatolgico.
Los Laboratorios de Patologa a mantienen archivados los tejidos procedentes de

un paciente por no menos de 5 aos, y preferiblemente no menos de 10 aos
HISTOQUIMICA Y T. ESPECIALES
Tcnicas de tincin con accin bioqumica sobre el tejido.
La tcnica ms utilizada es el PAS que permite la identificacin de
mucopolisacridos, presente en las membranas basales, pared de hongos y
mucinas de adenocarcinomas.
El Pas diastasa digiere previamente el glicgeno
El Van gieson es una tincin tricrmica que destaca el colgeno.
Plata - Hongos, membranas basales
Rojo Congo - Amiloide
Gram - Bacterias
Ziehl Neelsen - Bacilos cido alcohol resistentes
Pearls - Fierro
Fontana Mason y Grimelius - Grnulos neurosecresin
Reticulina - retculo
Von Kossa - Calcio
Giemsa - Hematologa, grmenes
Oil red O - Grasa
Luxol fast blue - Mielina
INMUNOFLUORESCENCIA
Utiliza anticuerpos monoclonales contra diferentes antgenos tisulares o depsitos
de inmunoglobulina en membranas basales. Estos anticuerpos son acoplados a
sustancias fluorescentes y luego visualizadas mediante un microscopio que emite
Luz Ultravioleta, reconocindose las fluorescencias en los sitios donde se ha
marcado con el anticuerpo especfico, identificndose asi el antgeno o sustancia
que se busca.
INMUNOHISTOQUMICA.
Aplica la tecnologa inmunolgica que ha permitido producir anticuerpos
monoclonales especficos contra antgenos o sustancias tisulares determinadas.
Existen cientos de anticuerpos disponibles que reconocen marcadores tumorales,
sustancias tejido especfica, diferentes componentes celulares epiteliales,
estromales etc.
Indicaciones:
* Tipificacin de estirpe celular
*Dg. Diferencial de neopasias de clulas grandes o pequeas.
*Tipificacin de neoplasias hematolgicas
*Factores pronsticos
Util, rpida, cara pues se usan paneles de sondas para diagnostico . Se
requiere tejido muy bien conservado
A grandes rasgos:
Queratinas: carcinomas, Vimentina : Tumores mesenquimticos, Ag.
Leucocitario comn: linfocitos, Actina: msculo liso, HMB45: melanomas
Cromogranina: grnulos de neurosecrecin
Otros: ag prosttico, RE, Rpr, S100, neurofilamentos
MICROSCOPIA ELECTRONICA
La microscopa electrnica es una tcnica de gran costo y sofisticacin,
Actualmente restringida al estudio renal y de algunos tumores
Fijacin: se realiza en glutaraldehido, los cortes son semifinos, se montan en
grillas metlicas, se somete a un haz de rayos catdicos
Los aumentos utilizados son:
M corriente: 4x 10x 40x 1000x Melectronica: 10000x 40000x
Se pueden observar:
Grnulos de neurosecrecin
Grnulos de Birbeck
Cuerpos de Weibel Palade
Melanosomas
CITOFOTOMETRA.
Es la combinacin de la microscopa ptica y la tecnologa computacional. La
imagen corte histolgico en el microscopio es captada por una cmara de video
que entrega informacin a un computador, que mediante un programa
determinado analiza los diferentes componentes que existen en imagen, pudiendo
con esta tcnica contar ncleos, medir tamaos de diferentes estructuras, analizar
densidad de tincin, lo que nos permite indirectamente cuantificar diferentes
componentes
CITOMETRA DE FLUJO
En este caso las clulas como su nombre lo dice, estn en suspensin. Un flujo
de hileras de una sola clula que han sido previamente marcadas con sustancias
fluorescentes y son estimuladas con un rayo lser y diferentes detectores que
captan reflexin o intensidad de la fluorescencia, permitiendo as medir o
cuantificar las clulas que han sido marcadas. Esta tecnologa tiene dos grandes
aplicaciones:
Se analizan 5000 a 10000 clulas por seg. Pasando por haces de luz en
dos direciones
Un computador hace un histograma integrando la infomacin
Se puede medir varios parmetros de las clulas en suspencin bajo un haz de

luz
( tamao, densidad, granularidad, fenotipo al incubar con sondas fluorescentes...)
Gran utilidad en tipificacin de linfomas y leucemias
PATOLOGA MOLECULAR
Las tcnicas desarrolladas que se pueden aplicar a cortes histolgicos,
clulas microdisecadas o macerados de cortes de tejido fijado e incluido en
parafina son.
Hibridacin in situ: complementacin de pares de bases entre dos hebras
sensillas mediante sondas(DNA RNA) reveladas con cromgeno
FISH es una tcnica de hibridacin con sonda fluorescente
Citogentica
PCR: (1984) Mtodo de amplificacin de DNA usando una DNA polimerasa

altas concentraciones de desoxirribonucletidos
( denaturalizacin , alineacin, sntesis de hebra complementaria) Se usan sondas
para grmenes TBC HPV , translocaciones genticas
TELEPATOLOGA
Es posible transmitir a traves de microscopios con cmaras de video y
computadores la informacin digitalizada.
Se pueden realizar clases, interconsultas y apoyo al diagnstico.
INJURIA Y MUERTE CELULAR
INJURIA CELULAR SUBLETAL, REVERSIBLE:
1. TUMEFACCION TURBIA DEGENERACION HIDROPICA

2. ESTEATOSIS
3. ACUMULACIONES PATOLOGICAS
4. PIGMENTOS INTRACELULARES
5. CALCIFICACION PATOLOGICA
6. ATROFIA
7. ENVEJECIMIENTO
Normalmente nuestro organismo tiene que adaptarse a numerosos cambios de

su medio ambiente (fsicos, qumicos, etc.) que son habituales y que no
amenazan la continuidad de la vida. Esta capacidad de adaptacin corresponde a
las caractersticas propias de los grupos celulares mayormente afectados,
caractersticas que no son las mismas para todas las clulas. Estos cambios,
propios de una vida dentro de la normalidad, no representan una gran demanda
para nuestra capacidad funcional. Sin embargo, los estmulos pueden sobrepasar
la capacidad normal de adaptacin y as transformarse en causa de dao celular.
Las causas de dao celular son numerosas, como tambin son variados los
mecanismos a travs de los cuales se producen dichos daos. Entre ellas se
encuentran:
la hipoxia
los agentes qumicos
la radiacin ionizante y otros agentes fsicos
reacciones inmunolgicas con consecuencias patolgicas
agentes biolgicos (infecciosos)
alteraciones genticas
desbalances nutricionales
Destaca entre ellos la hipoxia, ms frecuentemente debida a la disminucin

importante del oxgeno tisular o al bloqueo de la llegada de sangre arterial
oxigenada a un tejido, lo que se denomina ISQUEMIA. Hay, por supuesto, otras
causas de hipoxia, como la disminucin de la capacidad de transporte del oxgeno
por la sangre Ej: anemia, intoxicacin por monxido de carbono, etc.).
Las clulas daadas son capaces de sobrevivir siempre que el dao o injuria
celular se mantenga en rangos subletales; para ello, sin embargo, deben
adaptarse. Si la injuria es de corta duracin y de escasa a moderada intensidad,
la mayora de las clulas pueden volver a una vida normal. Si la injuria es
moderada, pero de larga evolucin (crnica), la capacidad de adaptacin es
fundamental y ella se mantendr tambin en forma crnica, permitiendo la
sobrevida del individuo. El tejido u rgano afectado ya no ser igual a su
equivalente normal y, por lo tanto, habr una traduccin morfolgica de la injuria y
de la adaptacin que fue necesaria para la supervivencia. En estas
circunstancias, el proceso patolgico se podr reconocer por la alteracin
morfolgica caracterstica que origin.
Las lesiones ms primordiales de la clula son las llamadas lesiones
elementales, iguales para todo tipo de clula, y habitualmente combinadas entre
si de un modo caracterstico en un determinado cuadro clnico-patolgico
identificable con una determinada condicin patolgica o enfermedad. Es
importante conocer las lesiones elementales para entender la morfopatologa de
una enfermedad.
Las injurias celulares pueden ser de muchos tipos, algunas muy selectivas y
que afectan etapas precisas de la funcin de algunas clulas, como ocurre con
algunos txicos. Otras injurias son tan importantes que pueden matar a la clula
sin permitirle ninguna adaptacin, por ejemplo, el calor extremo. Sin embargo, una
gran parte son injurias subletales que actan disminuyendo la produccin y, por
lo tanto, la disponibilidad de energa. Esto es muy evidente en la hipoxia, por
ejemplo debida a isquemia: la clula pierde el control normal de la permeabilidad
de membrana, con entrada de agua y sodio al citosol y a los organelos
mitocondrias, retculo endoplsmico, etc. , y ello produce un aumento de volumen
celular haciendo que se pierda la nitidez de la clula y de sus estructuras
intracelulares al mirarlas al microscopio, por lo que el aspecto morfolgico es
denominado TUMEFACCION TURBIA. Una etapa algo ms avanzada implica la
formacin en el citoplasma de grandes vacuolas que contienen agua, lo cual
morfolgicamente se denomina DEGENERACION HIDROPICA. Las mitocondrias
se hallan repletas de agua y distendidas, y contienen pequeas densidades
amorfas en su interior. Por otro lado, el retculo endoplsmico rugoso pierde los
ribosomas. Cuando esta lesin celular reversible compromete la mayor parte de
las clulas de un rgano, ste aparece aumentado de peso y volumen.
Aquellas clulas que tienen una particular relevancia en ciertas vas

metablicas pueden mostrar la acumulacin de otro tipo de sustancias, entre las
que se destacan los lpidos, especficamente los triglicridos (TG). La
acumulacin de TG en el citoplasma se denomina ESTEATOSIS. Muchas clulas
del organismo contienen lpidos, en particular aquellas que los utilizan como
fuente de energa y aquellas que estn involucradas en su metabolismo: la
esteatosis puede verse en rganos como HIGADO, CORAZON (MIOCARDIO),
RION, siendo ms frecuente en el primero. La esteatosis heptica se relaciona
con hipoxia crnica y frecuentemente con txicos: el ALCOHOLISMO CRONICO
es una causa muy comn de esteatosis. Otras causas de esteatosis heptica son
desnutricin calrico-proteica, hipoxia, obesidad y diabetes mellitus.
Cuando la esteatosis heptica (HIGADO GRASO) adquiere cierta magnitud
se refleja en el aspecto macroscpico del hgado:
aumento de tamao y peso
color ms plido y amarillento
superficie de corte homognea amarillenta y friable
disminucin de la densidad (tiende a flotar en el agua)
Estas caractersticas son variables, dependiendo, entre otros factores, de la
intensidad del dao orgnico y de la cronicidad de la enfermedad asociada al
hgado graso.
Aspecto microscpico: para llevar a cabo el diagnstico histopatolgico de la
esteatosis deben tomarse ciertas precauciones. Normalmente el tejido se incluye
en parafina para cortarlo, lo que supone su paso por solventes de grasas. Por lo
tanto los TG se disuelven y no se ven, dejando en el citoplasma una vacuola
pticamente vaca, determinada por la disposicin polar de las molculas lipdicas
con respecto al agua. Para poder evidenciarlos se utiliza la congelacin del tejido
en vez de la inclusin en parafina para endurecerlo y poder cortarlo. Luego los
cortes se tien con tinciones apropiadas para grasas. En condiciones de dao
crnico generalmente se observa con el microscopio ptico como una gran gota o
vacuola que desplaza el ncleo hacia la periferia celular.
Esta condicin es reversible y debe diferenciarse claramente de la
INFILTRACION GRASA O ADIPOSIS, que es la presencia de tejido adiposo entre
las clulas parenquimatosas, como puede observarse en el pncreas, miocardio o
msculo estriado como resultado de obesidad o de una involucin
parenquimatosa, segn el caso.
Existen otras acumulaciones patolgicas intracelulares. En la diabetes

mellitus se acumula GLUCOGENO en clulas de rin, pncreas y miocardio,
como tambin en una serie de enfermedades genticas en las que alguna enzima
del ciclo del glucgeno es deficiente o bien ste es anormal. Como el glucgeno
se preserva mal con fijadores acuosos, con microscopio ptico se ve como una
vacuola vaca y para confirmar su presencia debe fijarse el tejido en alcohol
absoluto y teirse con la tcnica de PAS (cido peridico reactivo de Schiff).
Tambin en las clulas pueden acumularse PROTEINAS como sucede en

clulas del epitelio tubular proximal renal cuando se estn eliminando cantidades
anormalmente altas de protenas (Sndrome nefrtico): se oserva un citoplasma
de aspecto granular eosinfilo.
En la enfermedad heptica alcohlica aparecen los CUERPOS DE
MALLORY O CUERPOS HIALINOS, en especial en la hepatitis alcohlica aguda:
estos cuerpos se ven como masas eosinfilas amorfas; estn constituidos por
acumulos de filamentos intermedios (citoqueratina) y otras protenas. Tambin
pueden verse en otras patologas hepticas, incluyendo neoplasias malignas
hepatocelulares y en la Esteatohepatitis no alcohlica, una entidad similar a la
hepatitis alcohlica que se produce en pacientes diabticos, obesos o usuarios de
corticoides.
Otro ejemplo de acumulacin proteica es la aparicin de inclusiones por
secrecin proteica activa, como sucede en los plasmocitos que acumulan
inmunoglobulinas como CUERPOS DE RUSSELL.
ACUMULACION DE PIGMENTOS: Se definen como sustancias coloreadas

normales o anormales, como a su vez endgenos o exgenos. Dentro de los
exgenos el ms comn es el pigmento de carbn , de grnulos finos y gruesos,
negro intenso, que se acumula en macrfagos del sistema ganglionar y pulmonar,
denominndose antracosis. Es muy comn en personas que viven en grandes
centros urbanos y fumadores. Ingresa por la va area y luego es fagocitado a
nivel alveolar, siendo posteriormente transportado hacia los ganglios linfticos.
Otro ejemplo es el tatuaje, que corresponden a pigmentos vegetales que se
introducen por va mecnica a nivel de la dermis, donde son fagocitados por
macrfagos.
Dentro de los pigmentos endgenos destacan la lipofucsina, que
corresponde polmeros de lpidos, fosfolpidos y protenas que se acumulan en los
citoplasmas de las clulas, presenta color amarillo-pardo y se asocia
generalmente al envejecimiento de los tejidos. La melanina es el nico pigmento
endgeno de color negro, en granular fino y se produce en los melanocitos. Se
puede acumular en melanocitos, queratinocitos y macrfagos. La hemosiderina
corresponde a la forma de almacenamiento del fierro en el organismo. Puede
aumentar en trastornos primarios de su metabolismo (hemocromatosis) o en
condiciones de sobrecarga como politransfundidos , anemias hemolticas o
inflamacin con hemorragia intensa. Se acumula en macrfagos, u otras clulas
parenquimatosas, presenta color amarillo-pardo, de grnulos gruesos,
birrefringentes con luz polarizada. Se puede teir con tcnica de Azul de Prusia.
En ocasiones puede producirse un depsito de sales de calcio (acompaado

de pequeas cantidades de otros minerales) en tejidos que normalmente no estn
calcificados. Es la llamada CALCIFICACION PATOLOGICA que puede ser de
dos tipos:
CALCIFICACION DISTROFICA: ocurre en tejidos daados, muertos, con cambios
degenerativos, envejecidos o bien en neoplasias. Generalmente se asocia a
niveles normales de calcio srico. Se la observa en lesiones de ateroesclerosis,
lesiones tuberculosas antiguas, vlvulas cardacas alteradas, cicatrices, lesiones
parasitarias (triquinosis, quiste hidatdico antiguo) y neoplasias en etapas
regresivas (leiomiomas, teratomas, quistes ovricos, etc.). La lesin celular es
anterior a la calcificacin.
CALCIFICACION METASTASICA: no se necesita una lesin previa de clulas o
tejidos. Ocurre cuando hay hiperfosfatemia aislada o asociada a hipercalcemia:
hipervitaminosis D, insuficiencia renal crnica, hiperparatiroidismo, ingesta
excesiva de calcio, etc. Se puede observar en mucosa gstrica, parnquima renal
(NEFROCALCINOSIS), articulaciones, tendones, etc. En etapas precoces es
reversible si se corrige el defecto metablico.
Ocasionalmente pueden OSIFICARSE focos de calcificacin distrfica o

metastsica, incluso puede observarse mdula sea. Raramente se produce
osificacin sin previa calcificacin.
Hasta ahora hemos revisado alteraciones del metabolismo celular

caracterizadas por acumulaciones de distintos elementos, como consecuencia de
una injuria subletal. Pero, adems las clulas, organizadas como tejidos y
rganos, deben adaptarse para sobrevivir y permitir la supervivencia del individuo.
El problema bsico que enfrentan es una disminucin de la disponibilidad de
energa y para adecuarse a ello se produce una reduccin de la actividad y
cambios del tamao celular. Este ltimo disminuye a travs de un aumento del
catabolismo o degradacin de las protenas, principalmente estructurales, como
tambin a travs de una disminucin de la sntesis de estas molculas. Esta
disminucin del tamao celular es lo que se denomina ATROFIA, un
importante fenmeno adaptativo. En un sentido clsico, se refiere solamente a la
reduccin del tamao de las clulas de un tejido u rgano, pero es frecuente que
adems se agregue alguna disminucin en el nmero de clulas. En todo caso,
un rgano atrfico es pequeo y con menor peso, aunque en ocasiones el
parnquima perdido es reemplazado, al menos en parte, por tejido fibroso o
adiposo. En realidad es una inhibicin adquirida del crecimiento, es decir que el
rgano alcanz su tamao normal antes de sufrir una atrofia.
Lo anterior permite diferenciar la atrofia de otra situacin en la que trastornos
congnitos de inhibicin o retardo del crecimiento tienen como resultado un menor
tamao, lo que se denomina AGENESIA, APLASIA e HIPOPLASIA, segn el
caso. En la AGENESIA no existe el esbozo embrionario. En la APLASIA hay
esbozo embrionario, pero ste no se desarrolla. En la HIPOPLASIA se desarrolla
un rgano igual en aspecto al normal, pero pequeo, y que nunca alcanzar el
tamao normal, adems hay una proporcin variable de dficit funcional. Existe
an otra malformacin embriolgica que es la ATRESIA: significa falta de
creacin de un lumen en un cilindro celular slido, por ejemplo el esfago, la va
biliar, etc.
La ATROFIA puede ser:
FISIOLOGICA: es muy importante, tanto en el desarrollo fetal como en el

crecimiento postnatal o en la vida adulta.
Regresin del ductus arterioso durante el desarrollo neonatal.
Atrofia de los msculos esquelticos por menor demanda, durante el
envejecimiento.
Regresin del miometrio postparto
PATOLOGICA:
Al disminuir la carga de trabajo de un tejido, ste se atrofia: msculos
esquelticos inmovilizados por un yeso.
Por disminucin de la irrigacin de un tejido: atrofia senil del cerebro.
Por interrupcin de la inervacin muscular, se produce atrofia muscular:
paraplejia.
Por inadecuada llegada de nutrientes: una desnutricin calrico-proteica
importante determina una marcada atrofia de los msculos esquelticos.
Por prdida del estmulo endocrino: atrofia endometrial, del epitelio vaginal y
de la mama en la postmenopausia.
Otras adaptaciones celulares a la injuria subletal incluyen
HIPERTROFIA: Aumento del tamao celular derivado de mayor cantidad de
protenas estructurales, que llevan a un aumento de volumen celular. Se produce
por ejemplo en el embarazo con las clulas miometriales, glndula mamaria
durante la lactancia, msculo esqueltico en fisicoculturistas, y tambin en
condiciones patolgicas como la hipertrofia cardaca derivada de sobrecarga de
presin o volumen.
HIPERPLASIA: Aumento neto del numero de clulas de un tejido. Habitualmente
est ligada a la hipertrofia. El ejemplo tpico son las hiperplasias de rganos
blancos por exceso de estimulacin como tiroides, paratiroides, suprarrenal,
Hiperplasia prosttica, hiperplasia endometrial, etc.
METAPLASIA: Reemplazo de un tejido adulto por otro tambin maduro, pero no
nativo de la zona. Habitualmente ligado a estmulos de larga evolucin. Ej:
Metaplasia escamosa del epitelio bronquial en fumadores, metaplasia columnar
del epitelio esofgico en pacientes con reflujo, metaplasia sea en cartlagos
envejecidos, etc.
ENVEJECIMIENTO:
Mltiples factores afectan la forma en la cual el envejecimiento es
experimentado por el individuo. Entre otros, una serie de enfermedades se asocia
al envejecimiento, especialmente la ateroesclerosis, la diabetes y la artrosis.
Una larga e importante serie de actividades celulares declina con el
envejecimiento: fosforilacin oxidativa, sntesis de cidos nucleicos, protenas
estructurales y enzimas, sntesis de receptores y de factores de transcripcin.
Disminuye la capacidad de incorporar nutrientes y reparar el dao cromosmico.
Las clulas presentan algunas alteraciones morfolgicas:
ncleo irregular y anormalmente lobulado
mitocondrias pleomrficas y vacuoladas
disminucin del retculo endoplsmico
distorsin del aparato de Golgi
acumulacin de pigmento de desgaste o lipofucsina (producto de la
peroxidacin de lpidos y, por ende, evidencia de un dao oxidativo). Este
pigmento suele asociarse con atrofia senil, especialmente en miocardio e
hgado, a los cuales confiere un color pardusco, se denomina ATROFIA
PARDA.
Formacin de productos de glicosilacin no enzimtica (Diabetes mellitus): la
glicosilacin de las protenas del cristalino puede influenciar el desarrollo de
catarata senil.
Hay una serie de proposiciones sobre patogenia del envejecimiento, pero
ninguna es suficiente por si sola:
Envejecimiento programado
Defectos en la reparacin del ADN, tanto nuclear como mitocondrial
Alteracin (degeneracin) de los materiales de la matriz extracelular
Lesin por radicales libres
Catabolismo proteico ineficaz
Acumulacin de lesiones (injurias subletales)
INJURIA CELULAR LETAL, IRREVERSIBLE: NECRISIS Y APOPTOSIS

Cuando el dao sufrido por la clula va ms all de la capacidad de
adaptacin, se sobrepasa el llamado punto de no retorno, y la clula va a la
muerte. La muerte celular es una etapa terminal, pero se puede llegar a ella por lo
menos a travs de dos caminos. Uno se refiere a un proceso activo, que consume
energa y que est codificado en el ADN, la APOPTOSIS. El otro camino est
marcado por lesiones graves e irreversibles de la clula, que no requieren de
energa endgena y recibe el nombre de NECROSIS.
NECROSIS:
1. N. DE COAGULACION
2. N. DE LICUEFACCION
3. N. DE CASEIFICACION
4. N. GRASA y ESTEATONECROSIS
Las clulas que aparecen aumentadas de volumen y con organelos

igualmente comprometidos, como el retculo endoplsmico y las mitocondrias, ven
exagerada esta tumefaccin, con la aparicin de grandes densidades en la matriz
mitocondrial, ricas en fosfolpidos; esta importante lesin de la mitocondria sera,
para diversos autores, el punto de no retorno morfolgico. Se produce formacin
de vesculas en las membranas, especialmente la plasmtica, pudiendo formarse
figuras que recuerdan la disposicin de la mielina en la fibra nerviosa (figuras de
mielina). Aparecen los signos nucleares de la Necrosis:
- Contraccin nuclear con condensacin de la cromatina : PICNOSIS
- Fragmentacin de la cromatina : CARIORREXIS
- Disolucin del ncleo : CARIOLISIS
- Por ltimo, disolucin de la clula : CITOLISIS
Hay diversos tipos de necrosis, lo que en parte importante depende del fenmeno
que predomine en el proceso: desnaturalizacin proteica, con coagulacin de
estas macromolculas, o bien digestin enzimtica con desaparicin de las
caractersticas morfolgicas del tejido y licuefaccin. As se constituyen la
NECROSIS DE COAGULACION y la NECROSIS DE LICUEFACCION (
COLICUATIVA).
NECROSIS DE COAGULACION
Es tpicamente una necrosis isqumica, producindose generalmente
cuando la isquemia es mxima, es decir cuando hay obstruccin total de la
llegada de sangre arterial oxigenada a un territorio tisular de tipo terminal. Las
clulas irrigadas por el vaso obstruido mueren en forma ms o menos rpida,
dependiendo en parte de su actividad metablica: las ms activas son ms
sensibles (cerebro, hgado, miocardio, rin). Otras clulas son menos sensibles
(fibroblastos). El foco necrtico resultante se llama INFARTO, debiendo quedar
claro que este nombre se aplica a la necrosis. Preferentemente se observan
infartos en rganos como el corazn (miocardio), bazo y rin, pero tambin
pueden afectar otros tejidos. Cuando existe obstruccin venosa, igualmente
puede producirse un infarto, pues se acumula sangre venosa sin oxgeno y con
desechos metablicos, impidiendo la llegada de sangre oxigenada. Por los
trastornos hemodinmicos de esta situacin se produce extravasacin sangunea
en el foco y el infarto se denomina HEMORRAGICO.
La necrosis de coagulacin puede no deberse a isquemia, tambin puede
producirse por accin de toxinas bacterianas o de agentes corrosivos como el
fenol o mercuriales.
Un foco de necrosis de coagulacin tiene un aspecto macroscpico variable
dependiendo de la edad de la necrosis: si es reciente, se ve plido, de
consistencia firme y algo aumentado de volumen, con una coloracin que
recuerda algo a la carne cocida. A medida que pasa el tiempo la masa necrtica
se hace ms amarillenta y se reblandece, posteriormente se reemplazar la zona
afectada ya sea con tejido nativo o con cicatriz fibrosa. El aspecto microscpico
tambin es variable segn la evolucin: en un comienzo las clulas
parenquimatosas son ms eosinoflicas que lo normal, pero con pocos cambios
en su morfologa. Luego las clulas aumentan de volumen, su citoplasma es
eosinfilo y con restos granulares de protenas desnaturalizadas. El ncleo se
pierde (cariolisis) y las clulas parecen fantasmas que comienzan a ser
fagocitadas por clulas inflamatorias que invaden el foco y lo preparan para la
reparacin, removiendo el tejido muerto. Esta descripcin general puede tener
algunas variables segn el territorio afectado por el infarto, pero es notablemente
diferente en el sistema nervioso central.
NECROSIS DE LICUEFACCION O COLICUACION
En el cerebro, como consecuencia de un infarto se produce tambin muerte
celular, pero sta adquiere el aspecto de una necrosis colicuativa. En este caso
predomina la degradacin enzimtica del tejido, con reblandecimiento,
licuefaccin y formacin de un quiste. La degradacin del tejido es llevada a cabo
por enzimas proteolticas liberadas por las propias clulas muertas ( AUTOLISIS)
y por las enzimas liberadas por las clulas inflamatorias que invaden el foco
(HETEROLISIS). Como consecuencia, se produce un reblandecimiento del tejido
cerebral muerto, favorecido por la falta de una trama de fibras reticulares y
colgenas de sostn como ocurre en otros tejidos, lo que se denomina
ENCEFALOMALACIA, y luego licuefaccin de ste: se forma un quiste con
paredes formadas por el tejido no necrtico.
Siempre que se produce esta gran digestin enzimtica del foco necrtico,
hay necrosis de licuefaccin, por lo que un ABSCESO tambin es un ejemplo de
este tipo de necrosis. En l el pus consiste en bacterias muertas, leucocitos y
clulas tisulares, tanto muertos como en degradacin.
NECROSIS DE CASEIFICACION
Es una variante de la necrosis de coagulacin. Se produce en tejidos
afectados por algunas micobacterias, como el bacilo de Koch o bien por algunos
hongos.
Macroscpicamente el foco de necrosis est claramente demarcado del
tejido normal; es de color blanquecino amarillento, granular y friable, con alguna
semejanza al queso (caseum=queso).
Microscpicamente se observa un material amorfo, granular, con restos de
clulas muertas, y se halla rodeado por clulas inflamatorias. Un ejemplo tpico es
la tuberculosis: las clulas inflamatorias que rodean al foco necrtico desarrollan
una morfologa distintiva, y se denominan MACROFAGOS EPITELIOIDEOS (de
citoplasma abundante y bordes bien delimitados) y CELULAS GIGANTES
MULTINUCLEADAS DE TIPO LANGHANS (con los ncleos dispuestos en forma
de herradura). Este conjunto de clulas inflamatorias forma un GRANULOMA,
que en este caso ser CASEIFICANTE por el contenido de necrosis caseosa en
su centro. A pesar de ser caracterstico de la TBC, no es patognomnico. Estos
focos caseificados carecen de irrigacin sangunea. Si no tienen una va de
escape, pueden permanecer por largo tiempo en los tejidos, y con frecuencia ser
asiento de una calcificacin distrfica.
ESTEATONECROSIS Y NECROSIS GRASA

Se produce cuando ocurre necrosis del tejido adiposo. Se la ve en dos
circunstancias:
1. ESTEATONECROSIS: Se produce por inflamacin aguda del pncreas con
dao de clulas parenquimatosas y salida de lipasas y proteasas al espacio
extracelular. Esto produce muerte de clulas adiposas prximas al pncreas (
y ms lejanas si el cuadro es grave y las lipasas llegan a la sangre), con
hidrlisis de TG hasta cidos grasos y glicerol. Los cidos grasos se
combinan preferentemente con calcio, tambin con sodio y magnesio, con
formacin de jabones. As los focos de esteatonecrosis se hacen firmes y
progresivamente ms blanquecinos a medida que se enriquecen en calcio,
tomando el aspecto de tiza. Histolgicamente, las clulas adiposas necrticas
tienen contornos plidos, con citoplasma de contenido amorfo, algo basfilo.
2. NECROSIS GRASA: Compromiso traumtico del tejido adiposo, por ejemplo
en regin mamaria, muslos etc. Se produce una reaccin inflamatoria en torno
a los adipocitos destruidos, incluyendo la presencia de clulas gigantes, que
fagocitan los restos (Granulomas lipofgicos). Esta lesin es importante en
patologa mamaria por su diagnstico diferencial con el cncer.
GANGRENA
Un caso especial es el de la necrosis isqumica de grandes territorios,
especialmente de extremidades inferiores. Se produce a consecuencia de
obstruccin de arterias mayores, iliofemorales o poplteas, por ejemplo. Por la
circulacin colateral abundante de la extremidad inferior, el foco necrtico se
ubica distalmente, en los ortejos, antepi, etc.) Por lo lejano de la circulacin del
foco necrtico, las clulas inflamatorias no llegan a l y no remueven el tejido
muerto. Este permanece in situ y lentamente se va momificando por
deshidratacin, adquiriendo un color negruzco. Este tipo de necrosis de
coagulacin toma el nombre de GANGRENA, que en el caso descrito se tratara
de una GANGRENA SECA, por las caractersticas semiolgicas del proceso. La
gangrena se define como una necrosis de coagulacin ms infeccin, pero en la
gangrena seca la infeccin es inaparente. No sucede lo mismo si se rompe la
barrera cutnea y penetran bacterias y llegan clulas inflamatorias: se produce
lsis tisular y produccin de lquido: se habla de GANGRENA HUMEDA. En ella es
evidente la infeccin y el cuadro es de mucha mayor gravedad. Tambin se puede
hablar de gangrena hmeda en cuadros de obstruccin vascular del intestino
delgado. En todos estos casos, lo ms habitual es la presencia de enfermedad
vascular grave, especialmente ateroesclerosis.
Cuando hay heridas traumticas amplias (guerra, accidentes) o bien algunas
heridas quirrgicas (por ejemplo ciruga biliar) o en caso de abortos criminales, se
puede producir proliferacin de anaerobios del tipo del Clostridium perfringens,
con variable necrosis especialmente muscular, produccin de gas y un grave
cuadro txico general: es la GANGRENA GASEOSA.
NECROSIS DE NEOPLASIAS MALIGNAS

Corrientemente se dice que la necrosis en cncer se produce por isquemia,
debido a que el tumor crece ms rpido de lo que lo hace su estroma, incluyendo
vasos sanguneos. Esto es basicamente cierto, pero se agregan otros factores
coadyuvantes en esta necrosis, a saber: irregularidades en la produccin de
factores angiognicos y antiangiognicos tanto tumorales como de clulas
presentes en el foco; accin de clulas T citotxicas y clulas killer naturales;
accin de monoquinas, etc. De este modo, la necrosis de tumores malignos,
teniendo un factor hipxico importante, es realmente multifactorial.
APOPTOSIS
Las clulas pueden morir de una manera diferente a la que hemos descrito,
de un modo ms selectivo, con menor repercusin en el tejido y, estableciendo
una gran diferencia con la necrosis, pueden hacerlo fisiolgicamente. Hablamos
de la APOPTOSIS, que cuando es fisiolgica est programada genticamente y
permite un desarrollo embriolgico normal: se halla involucrada en los siguientes
fenmenos:
formacin de lmenes en rganos huecos (esfago, va biliar) durante el
desarrollo embrionario.
ordenamiento de sistemas celulares, como es la eliminacin clonal de
linfocitos autorreactivos
eliminacin de clulas que responden a factores de crecimiento
(especialmente hormonales) cuando estos han dejado de producirse:
endometrio en el ciclo, mama postlactancia, testculo senil, etc.
eliminacin de clulas patolgicas, como las infectadas (virus), neoplsicas
malignas (transformadas), etc.
La apoptosis patolgica se produce frente a lesiones celulares generalmente
menores que aquellas que inducen necrosis. Una importante diferencia podra
estar en la disponibilidad de ATP tras la injuria celular: si hay deplecin de ATP la
muerte celular ser por necrosis. La apoptosis necesita de energa y sigue un
camino compuesto por etapas sucesivas, con la intervencin de factores
apoptticos y antiapoptticos. En algunas etapas se puede producir superposicin
de apoptosis y necrosis; sin embargo, hay diferencias importantes:
en la apoptosis hay prdida de volumen celular, en la necrosis hay
tumefaccin.
en la apoptosis hay condensacin de la cromatina bajo la membrana nuclear,
en forma de crecientes. En la necrosis existen los cambios de picnosis,
cariorrexis y cariolsis.
Los organelos conservan sus membranas en la apoptosis, en la necrosis hay
ruptura de lisosomas con escape de enzimas degradativas y dao profundo de
membranas.
En la apoptosis hay protuberancias de la membrana plasmtica que pueden
contener organelos y fragmentos nucleares, en la necrosis hay prdida de
continuidad de membranas.
Las protuberancias de la membrana plasmtica en la apoptosis, junto con los
organelos y fragmentos nucleares, se pueden liberar y formar los cuerpos
apoptticos, lo que no se observa en la necrosis.
la apoptosis puede afectar a clulas aisladas, sin perturbar a sus vecinas; en
la necrosis hay compromiso de muchas clulas contiguas
los cuerpos apoptticos son fagocitados por las clulas vecinas y por
macrfagos ya presentes en el tejido: no hay reaccin inflamatoria. En cambio, la
reaccin inflamatoria y la fagocitosis slo por macrfagos (sin intervencin de
clulas vecinas) es tpico de necrosis.
INFLAMACION REPARACION
Dr. IVAN
RETAMALES CASTRO
Introduccin
Aspectos histricos de la inflamacin
Un papiro egipcio describi 3.000 a.C. los signos de inflamacin

Celsus (siglo I d.C.) describi los cuatro signos cardinales: rubor
(enrojecimiento), tumor (tumefaccin), calor y dolor
Virchow en el siglo 19 aadi el quinto signo, prdida de la funcin
Hunter (1793): la inflamacin no es una enfermedad sino una respuesta
inespecfica
Cohnheim (siglo 19): realiz excelentes descripciones del proceso inflamatorio
Metchnikoff (1882) descubri la fagocitosis
Ehrlich: desarrolla la teora humoral
Lewis: estableci el postulado que diversas sustancias inducidas localmente por
la lesin, mediaban los cambios vasculares en la inflamacin
Resumen de mediadores en inflamacin
Desde que Lewis sugiri la existencia de un mediador como la histamina,

un sinnmero de sustancias involucradas en el proceso inflamatorio han sido
descritas, las cuales participan en las distintas fases y manifestaciones de la
inflamacin, tales como: vasodilatacin, incremento de la permeabilidad vascular,
edema, quimiotaxis (activacin de leucocitos), fiebre, dolor y lesin de tejidos.
(ver Tablas : 3-6 y 3-7, p. 82. Cotran RS, Kumar V, Collins T. Robbins. Patologa
Estructural y Funcional. 6 Edicin. McGraw Hill-Interamericana. 2000)
Definicin y etiologa
Es una reaccin biolgica compleja, que es dirigida por un tejido en respuesta a
una noxa, ya sea, por una injuria externa o un estmulo interno, a agentes
qumicos txicos, factores fsicos, microorganismos y sus metabolitos y respuesta
inmune. La inflamacin ocurre en el tejido conectivo vascularizado y es de carcter
protector, que permite destruir, atenuar o mantener localizado al agente patgeno.
La respuesta inflamatoria est muy relacionada con el proceso de reparacin,
este ltimo permite que el tejido lesionado, sea sustitudo por regeneracion de las
clulas parenquimatosas nativas, por proliferacin de tejido fibroblstico
(cicatrizacin) o con mayor frecuencia, por la combinacin de ambos procesos.
La respuesta inflamatoria ocurre en el tejido conectivo vascularizado e involucra:
plasma, clulas circulantes, vasos sanguneos y, contituyentes celulares y
extracelulares del tejido conjuntivo.
(ver Fig. 3-1, p. 54, Cotran y col.)
Inflamacin aguda: Es una respuesta inmediata o inicial al agente injuriante. Es

el marcador de los tejidos de los mamferos a la noxa. Esta respuesta es
relativamente inespecfica y sus funciones primordiales son: eliminar tejidos
muertos, proteger frente a la infeccin local y facilitar el acceso del sistema inmune
al rea afectada
Principales (3) componentes de la respuesta inflamatoria aguda
a) Modificaciones en el calibre de los vasos, originando aumento del flujo
sanguneo
b) Alteraciones en la estructura de la microvasculatura, permitiendo la salida
desde la circulacin de protenas plasmticas y leucocitos y,
c) Migracin de leucocitos desde el punto de salida de la microcirculacin al foco
inflamatorio, bajo la influencia de factores quimiotcticos, donde se acumulan.
Posteriormente, los leucocitos fagocitan y eventualmente, eliminan el agente
lesivo. Tanto durante la quimiotaxis como la fagocitosis, se puede originar
lesin tisular por accin de metabolitos txicos y proteasas liberadas al
extracelular.
El tipo de leucocito en migracin, es dependiente de la etapa de evolucin de

la inflamacin y del tipo de estmulo injuriante. As, los neutrfilos predominan en
el infiltrado inflamatorio entre las primeras 6 a 24 horas, siendo reemplazados por
monocitos/macrfagos a las 24 a 48 horas.
Evolucin de la inflamacin aguda El proceso inflamatorio agudo, puede tomar

diferentes vas, como: resolucin, formacin de abscesos o adoptar la forma
crnica, en estos dos ltimos casos, pueden terminar en curacin (ya sea, por
regeneracin y/o cicatrizacin) \
Resolucin completa en inflamacin aguda: indica la terminacin del evento

inflamatorio, donde se restablece la estructura normal del tejido, en el sitio donde
ocurri la inflamacin y una vez controlado el estmulo o agente que lo origin (el
restablecimiento puede ser ad integrum)
Resumen de la respuesta inflamatoria aguda

1.- Cambios vasculares aumentan el aporte sanguneo en el rea de lesin,
debido a:
dilatacin arteriolar y,
apertura de lechos capilares
2.- Aumento de permeabilidad vascular acumulacin de lquido extravascular
rico en protenas (exudado), estas ltimas dejan los vasos por las uniones
intercelulares endoteliales o por lesin directa de las clulas del endotelio.
3.- Leucocitos: al inicio predominan los PMNs neutrfilos, los cuales se unen al
endotelio mediante las molculas de adhesin (tales como P-selectina, E-
selectina, ICAM-1), transmigran a travs de ste y migran al rea lesional
influenciados por factores quimiotcticos.
4.- Fagocitosis del agente injuriante (con potencial muerte del microorganismo).
Los leucocitos activados en la fase 3 y 4 (quimiotaxis y fagocitosis,

respectivamente), pueden liberar al medio extracelular, metabolitos txicos y
proteasas, los que potencialmente pueden ser causa de dao tisular.
Definicin de inflamacin crnica: Es una inflamacin de duracin prolongada

(semanas o meses) y en la que puede observarse simultneamente, signos de
inflamacin activa, de destruccin tisular e intentos de curacin por cicatrizacin.
Ella puede surgir:
a) Como cuadro evolutivo a partir de una inflamacin aguda.
b) Frecuentemente se inicia como un evento insidioso, de respuesta solapada y
de baja (expresin) y, a menudo asintomtica (como puede ser vista en artritis
reumatoide, aterosclerosis, tuberculosis y neumopatas crnicas).
Una inflamacin crnica puede ser observada en los siguientes contextos:

1.- Infecciones persistentes producidas por ciertos microorganismos (algunos
como el bacilo de Koch, Treponema pallidum y hongos). Estos agentes son de
baja patogenicidad e inducen una reaccin inmunitaria de hipersensibilidad
retardada
2.- Exposicin prolongada a agentes potencialmente txicos, exgenos o
endgenos (partculas en silicosis, componentes lipdicos plasmticas txicos y
aterosclerosis)
3.- Autoinmunidad (enfermedades autoinmunitarias, donde antgenos propios
inducen una reaccin inmunitaria que se mantiene a s misma y contra los tejidos
del husped y da lugar a varios cuadros inflamatorios crnicos comunes, tales
como: artritis reumatoide y lupus eritematoso, por ejemplo
Caractersticas histolgicas de la inflamacin crnica
Como fue visto, en una inflamacin aguda, los rasgos que la caracterizan
son: alteraciones vasculares, edema e infiltracin por polimorfonucleares
neutrfilos. En cambio, una inflamacin crnica muestra las siguientes
caractersticas:
a) Infiltracin por clulas mononucleares (macrfagos, linfocitos y clulas
plasmticas. Demostrando una reaccin persistente a la noxa o agente
injuriante.
b) Destruccin tisular (dao inducido principalmente por productos de clulas
inflamatorias)
(ver Tabla 3-8, p. 86, Cotran y col.)
c) Intentos de reparacin del tejido lesionado, mediante sustitucin por tejido
conectivo, con proliferacin de vasos de pequeo calibre (angiognesis) y
especialmente proliferacin fibroblstica, es decir, tejido de granulacin, el cual
conduce a fibrosis
Clulas participantes en una inflamacin crnica
1.- Macrfago (M): As, como en la inflamacin aguda el PMN neutrfilo, es la
clula ms importante y predominante. En la inflamacin crnica, la figura central
es el macrfago, en especial, por la gran cantidad de sustancias biolgicamente
activas, que puede secretar como ya ha sido mencionado.
En la inflamacin crnica, persiste la acumulacin o reclutamiento de
macrfagos, mediada por diferentes mecanismos.
(ver Fig. 3-29, p. 86, Cotran y col)
El macrfago es uno de los componentes del denominado sistema

monoctico-macrofgico (ex-sistema reticuloendotelial) y es considerada una
clula primordial en la inflamacin crnica. El precursor putativo, el monocito
sanguneo, tiene una vida media de alrededor de 1 da y los macrfagos tisulares,
varios meses.
Los macrfagos son activados mediante dos tipos de estmulos:

a) Por clulas T activadas (a travs de INF gamma) y.
b) Por estmulos no inmunolgicos como: endotoxina y otros mediadores
qumicos:
(Fig. 3-28, p. 86, Cotran y col.)
Otras clulas participantes en la inflamacin crnica

1.- Linfocitos: pueden ser de 2 tipos (T y B) y segn su estado (activados o
clulas de memoria)
Las interacciones recprocas entre linfocitos y macrfagos y, la secrecin
por ambos de mediadores inflamatorios, establecen las bases para la persistencia
de la respuesta inflamatoria.
(ver Fig. 3-30, p.87, Cotran y col.)
Las clulas plasmticas (efectoras de la lnea de linfocitos B), elaboran

anticuerpos contra el antgeno presente en el rea inflamatoria o dirigido a
componentes tisulares alterados.
2.- Mastocitos: tienen una distribucin amplia y participan tanto en reacciones
inflamatorias agudas y persistentes. Estn involucrados en reacciones
anafilcticas y en respuesta a parsitos.
3.- Eosinfilos: su actividad inflamatoria es dirigida por una particular quimiocina
denominada eotaxina. Los eosinfilos secretan una protena catinica (protena
bsica principal), la cual es txica para parsitos y tambin para clulas epiteliales.
4.- Neutrfilo: clula caracterstica de la inflamacin aguda, puede ser vista en un
proceso inflamatorio crnico, cuando hay persistencia bacteriana, por accin de
mediadores producidos por macrfagos o por clulas necrticas (por ejemplo, en
osteomielitis crnica y accin de cigarrillo en pulmn).
Tipos morfolgicos de inflamacin crnica

a) Inflamacin crnica inespecfica: se expresa como una difusa acumulacin
de macrfagos y linfocitos en el rea afectada. Posteriormente, los macrfagos
estimulan la proliferacin fibroblstica, con formacin de una cicatriz que
reemplaza el tejido normal o funcional
b) Inflamacin granulomatosa: es un importante subtipo de inflamacin crnica y
denominada inflamacin crnica de tipo especfica ( en la cual con mayor o menor
precisin de puede reconocer el agente causal). La presencia de ella indica algn
grado de capacidad inmune. Est caracterizada por los denominados granulomas,
que corresponden a agregados o acmulos de macrfagos modificados (clulas
epitelioides), linfocitos y clulas gigantes multinucleadas, los cuales son producto
de una reaccin inmune de hipersensibilidad retardadda de tipo IV.
La inflamacin granulomatosa es inducida por diversos agentes infecciosos

y no infecciosos. El ejemplo ms notable de este tipo de inflamacin, es la
tuberculosis, pero hay otras tambin de causa bacteriana, algunas infecciones
micticas y no infecciosas (sarcoidosis, beriliosis, accin de sustancias lipdicas
irritantes) y cuerpos extraos (talco, suturas y fibras no fagocitadas).
(ver Tabla 3-9, p. 88, Cotran y col.
Patrones morfolgicos en inflamacin crnica y aguda: Ellos corresponden a

variaciones morfolgicas de los cuadros bsicos de la respuesta inflamatoria.
1.- Inflamacin serosa: fluido ligero, derivado plasma sanguneo o de secrecin
por clulas mesoteliales de peritoneo, pleura y pericardio (derrame). Tambin,
contienen lquido seroso la epidermis o ms profundamente en piel (quemadura o
infecciones virales).
2.- Inflamacin fibrinosa: ocurre cuando el aumento de la permeabilidad vascular
es suficiente para permitir la salida de grandes molculas, como la fibrina. El
exudado fibrinoso tambin se puede originar en el intersticio, por accin de un
estmulo procoagulante. El exudado inflamatorio fibrinoso es caracterstico de
pleura y pericardio. Histolgicamente, la fibrina tiene la apariencia de una trama
fibrilar eosinfila, la cual es eliminada por fibrinlisis y los restos celulares por
macrfagos (resolucin), de lo contrario se produce organizacin del exudado.
3.-Inflamacin purulenta o supurativa: se caracteriza por la produccin de pus o
exudado purulento, por accin de las denominadas bacterias pigenas
(productoras de pus, por ejemplo, estafilococos). Un forma frecuente de este tipo
inflamatorio supurativo agudo, es la apendicitis aguda.
4.-Ulceras: es un defecto local (solucin de continuidad) o excavacin en un
rgano o tejido, secundario a la descamacin (o desprendimiento del tejido
inflamatorio necrtico). Ellas son ms frecuentemente vistas:
a) Necrosis inflamatoria de mucosa bucal, estmago e intestino (constituyendo el

mejor ejemplo de estas lesiones la lcera pptica gstrica y duodenal) y aparato
genitourinario.
a) Inflamaciones subcutneas de extremidades inferiores (en anormalidades de la

circulacin)
En la fase aguda de estas lesiones, hay un prominente infiltrado

polimorfonuclear y dilatacin vascular marginal en la solucin de continuidad.
Mientras que en la crnica, se observa proliferacin fibroblstica, cicatrizacin y
acmulos de linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos
(ver Fig. 5.16 y 5.17, pp. 73-74, Stevens A & Lowe J. Anatoma Patolgica.
Harcourt Brace. Espaa. 1996)
5.- Inflamacin catarral: indica un tipo de exudado que se forma en membranas

mucosas, caracterizado por un alto contenido mucoso, como ocurre en rinitis y
bronquitis.
Vasos y ganglios linfticos en inflamacin

Vasos y ganglios linfticos (y sistema monoctico-macrofgico), constituyen la
segunda barrera de contencin en la respuesta inflamatoria (por ejemplo,
impidiendo la diseminacin de una infeccin).
Los vasos linfticos drenan el lquido de edema, durante la inflamacin, as como
tambin, leucocitos y detritus celulares.
Los vasos linfticos y ganglios linfticos, pueden presentar una inflamacin
secundaria (linfangitis y linfoadenitis, respectivamente).
Los productos derivados de monocitos/macrfagos y de otros tipos de

leucocitos, pueden producir efectos deletreos. Por lo tanto, en una evolucin
persistente e incontrolada, el propio infiltrado inflamatorio se convierte en nocivo y
provoca dao tisular, convirtindose en un mecanismo patognico bsico en
enfermedades humanas agudas y crnicas.
(ver Tabla 3-2, p. 68, Cotran y col.)
Efectos sistmicos de la inflamacin
La fiebre es una de las manifestaciones ms notorias, especialmente
cuando la inflamacin se asocia a infeccin. Ella es coordinada por el hipotlamo e
incluye una serie de respuestas, de la denominada reaccin de fase aguda:
a) Endocrinas y metablicas (como secrecin de protenas, aumento de
glucocorticoides y disminucin de vasopresina)
b) Autnomas (redistribucin de flujo sanguneo, aumento de pulso y presin
arterial y disminucin de sudoracin) y,
c) Conductuales (temblor, calofros, anorexia y otras)
(ver Fig. 3-34, p. 92, Cotran y col.
Otras manifestaciones sistmicas

Leucocitosis (con desviacin a izquierda
Neutrofilia
Linfocitosis
Eosinofilia
Leucopenia
Infecciones oportunistas
Corresponden a infecciones que habitualmente son inocuas o latentes en

sujetos normales (competentes inmunolgicamente). Ellas afectan con frecuencia
a huspedes comprometidos por inmunodeficiencias genticas o adquiridas. Entre
estas condiciones podemos mencionar:
1.- Tratamientos citotxicos (neoplasias malignas)
2.- Utilizacin de inmunosupresores (transplantes tisulares o enfermedades
autoinmunitarias)
3.- SIDA
Entre estas infecciones oportunistas, las hay de tipo viral (Citomegalovirus),

bacterianas (Pseudomonas, Legionella pneumophila, Listeria monocytogenes),
micticas (Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Aspergillus, Mucor) y
parasitarias (Pneumocystis carinii, aunque hay estudios que sugieren que se
tratara de un hongo; Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis,
Toxoplasma gondii).
REPARACION
En inflamaciones necrosantes, la destruccin del tejido daa tanto clulas

parenquimatosas como el estroma (o armazn, el cual posibilita la regeneracin
normal de las clulas nativas del tejido) ) y es caracterstico de la inflamacin
crnica. De este modo, la reparacin no puede lograrse exclusivamente por
regeneracin celular parenquimatosa, an en rganos con esta capacidad. Por lo
tanto, la reparacin del dao tisular se obtiene por sustitucin de las clulas
parenquimatosas no regeneradas por componentes del tejido conectivo, lo que
evolutivamente da lugar a fibrosis y cicatrizacin. Este evento comprende cuatro
fenmenos:
1.- Formacin de nuevos vasos sanguneos (angiognesis)
2.- Migracin y proliferacin de fibroblastos
3.- Depsito de matriz extracelular
4.- Desarrollo y organizacin del tejido fibroso (remodelacin)
La reparacin de los tejidos en un proceso inflamatorio, puede ser muy

rpida incluso a 24 horas del inicio de la injuria, de no existir resolucin proliferan
fibroblastos y clulas endoteliales, dando origen en 3 a 5 das a un tejido
especializado y sello de la curacin (tejido de granulacin fibrosis). De esta
manera, la reparacin involucra dos procesos distintos:
a) Regeneracin: reemplazo de las clulas lesionadas, por otras de la misma
extirpe, en ocasiones sin evidencias residuales de la lesin previa. Ello
requiere conservacin de la trama conectiva estructural.
b) Cicatrizacin: sustitucin por tejido conectivo (fibroplasia o fibrosis), lo cual deja
una cicatriz permanente
En la mayora de los casos, ambos eventos contribuyen a la reparacin de los

tejidos. Por otra parte, cuando ha ocurrido la injuria celular y tisular, la reparacin
depende del tipo celular que est estructurado el tejido, ya sea, por clulas lbiles
(clulas en divisin constante, por ejemplo, clulas epidrmicas), clulas estables
o quiescentes (clulas con escasa actividad mittica, pero ante ciertos estmulos
pueden dividirse rpidamente y reconstruir el tejido, como los hepatocitos) y
clulas permanentes (no divisibles, las cuales abandonaron el ciclo celular en la
etapa postnatal, por ejemplo, neuronas y cardiomiocitos).
a) Cicatrizacin por primera intencin:

Poca prdida de tejido
Bordes superpuestos
Tejido de granulacin en pequea cantidad
Cicatriz pequea
Evolucin rpida
b) Cicatrizacin por segunda intencin:

Gran prdida de tejido
Bordes tortuosos
Abundante tejido de granulacin
Evolucin lenta
(ver Fig. 4-17, p 115, Cotran y col.)
Anormalidades en la reparacin de heridas: La curacin de las heridas puede

complicarse, al alterarse cualquiera de los eventos de la reparacin. Las
anomalas de la cicatrizacin pueden ser agrupadas de la siguiente forma:
a) Formacin deficiente de la cicatriz: por formacin insuficiente de tejido de
granulacin . Complicaciones: dehiscencia y ulceracin de la herida
b) Formacin excesiva de los componentes de la reparacin: la acumulacin
excesiva de colgeno, puede dar lugar a cicatrices excesivas (queloides y
cicatrices hipertrficas). Por otra parte, existe la formacin en exceso de tejido
de granulacin (granulacin exuberante). Finalmente, en raras ocasiones hay
una proliferacin anormal de fibroblastos y otros elementos del tejido conectivo,
que pueden recurrir despus de la extirpacin (desmoides o fibromatosis
agresiva)
c) Aparicin de contracturas: la retraccin exagerada de una herida, puede
producir deformidades de ella y de los tejidos circundantes
GLOSARIO
1.- Edema: constituye un aumento neto o exceso del lquido extravascular, ya sea,
en el tejido intersticial o en cavidades serosas, donde este fludo puede ser un
exudado o trasudado. Ocurre como consecuencia del aumento de la
permeabilidad vascular, que ocasiona salida de fludo rico en protenas hacia el
intersticio con aumento de la presin osmtica a la que se agrega un incremento
de presin hidrosttica secundaria a vasodilatacin y aumento de lquido
intersticial.
2.- Exudacin: salida de lquido, protenas y clulas sanguneas desde el sistema
vascular al tejido intersticial o a las cavidades corporales.
3.- Exudado: lquido extravascular de carcter inflamatorio, con una elevada
concentracin de protenas, abundantes restos celulares y un peso especfico
superior a 1.020. Indica una alteracin significativa en la permeabilidad normal de
los vasos de pequeo calibre en el rea de lesin.
4.- Trasudado: lquido con bajo contenido en protenas (mayoritariamente,
albmina) y un peso especfico inferior a 1.012. Esencialmente, es un ultrafiltrado
de plasma sanguneo y ocurre como consecuencia de un desequilibrio hidrosttico
a travs del endotelio vascular, siendo la permeabilidad endotelial normal.
5.- Quimiotaxis: corresponde a la migracin de leucocitos una vez extravasados
a los tejidos, para alcanzar el rea de lesin, mediante la locomocin orientada
segn un gradiente qumico. Todas las clulas inflamatorias responden a
diferentes velocidades a los estmulos quimiotcticos. Ellos pueden ser endgenos
(como productos bacterianos) o endgenos (componentes del sistema del
complemento, productos de la va de la lipoxigenasa y citoquinas).
6.- Pus (exudado purulento): exudado de origen inflamatorio, rico en leucocitos
(mayoritariamente, neutrfilos con degeneracin grasa), restos (detritus) celulares
parenquimatosos y lquido de edema.
7.- Supuracin: produccin de exudado purulento por accin de las denominadas
bacterias pigenas.
8.- Absceso: foco localizado de exudado inflamatorio agudo purulento,
circunscrito por una pared fibroconectiva del husped. Se observa confinado en un
tejido, rgano o espacio cerrado.
9.- Flegmn: supuracin extensa sin delimitacin, que se insina entre los planos
de los tejidos.
10.- Empiema: propagacin de una infeccin, originando una reaccin
fibrinopurulenta confinada a un sitio como una cavidad (pleura) u rgano (vescula
biliar).
11.- Celulitis: inflamacin aguda pigena diseminada, en dermis y tejido
subcutneo, generalmente por complicacin de una herida, lcera o dermatosis. El
rea afectada, generalmente la pierna es sensible, caliente, eritematosa y
tumefacta, careciendo de una demarcacin de la piel no comprometida. Los
grmenes ms frecuentemente aislados en esta condicin son: estreptococos
(grupo A, G y B) y estafilococus aureus. En ocasiones, se acompaa de sntomas
generales y geralmente, se asocia a una linfangitis y linfoadenopata regional. La
erisipela es una celulitis superficial con prominente compromiso linftico,
presentando la apariencia de una indurada piel de naranja, con un borde que es
demarcado de la piel normal.
12.- Fornculo: inflamacin supurativa focal de piel y tejido subcutneo, la cual se
inicia en un folculo piloso de ciertas regiones y causada por estafilococos aureus.
13.- Fstula: produccin durante un proceso inflamatorio, de comunicaciones
anormales entre dos cavidades (fstulas internas) o entre una vscera y la
superficie externa.
14.-Resolucin completa en inflamacin en aguda: corresponde a la
finalizacin del proceso inflamatorio, una vez controlado el agente o estmulo
injuriante, hay un restablecimiento de la estructura normal del tejido (el cual puede
ser ad integrum) donde se produjo la inflamacin, lo que implica: neutralizacin
de mediadores qumicos (permeabilidad vascular normal), interrupcin de infiltrado
leucocitario, muerte de neutrfilos y eliminacin de diversos componentes (lquido
de edema, protenas, leucocitos, cuerpos extraos y restos necrticos).
15.- Tejido de granulacin: corresponde histolgicamente a la neoformacin de
vasos (angiognesis) y a proliferacin de fibroblastos. Dicha denominacin
corresponde a su aspecto: tejido blando, granular y rosado. Este tejido es un sello
distintivo de la curacin. Si la resolucin no ha ocurrido, fibroblastos y clulas
endoteliales proliferan, formando este tejido especializado en 3 a 5 das.
16.- Fibrosis o fibroplasia: a continuacin del fenmeno anterior, se produce la
fibrosis o fibroplasia dentro del andamiaje de tejido de granulacin de vasos
neoformados y que da lugar al depsito de matriz extracelular, formado
inicialmente en el sitio de reparacin. En la fibrosis intervienen dos procesos:
a) Migracin y proliferacin de fibroblastos en el sitio de la lesin y,
b) Depsito de matriz extracelular por estas clulas.
17.- Organizacin de exudado: cuando un exudado fibrinoso en tejidos o
cavidades corporales no es reabsorbido adecuadamente, prolifera tejido conectivo
en el rea del exudado, formando una masa de tejido fibroso.
18.- Granuloma: rea localizada de inflamacin granulomatosa, la cual est
conformada por acumulacin microscpica de macrfagos transformados (clulas
epitelioides), rodeadas por un anillo de infiltrado linfocitario y a veces, clulas
plasmticas. En los granulomas ms avanzados los componentes anteriores son
rodeados por fibroblastos y tejido conectivo. Por otra parte, pueden dar lugar a
clulas gigantes multinucleadas, ya sea, de tipo Langhans o de tipo cuerpo
extrao.
BIBLIOGRAFIA
1.- Cotran RS, Kumar V, Collins T. Robbins. Patologa Estructural y Funcional. 6
Edicin. McGraw Hill-Interamericana. 2000.
2.- Stevens A & Lowe J. Anatoma Patolgica. Harcourt Brace. Espaa. 1996.
3.- Herane MI & Urbina F. Dermatologa I. Mediterrneo. 2000
4.- Diccionario Terminolgico de Ciencias Mdicas. 11 Edicin. Salvat Editores.
1974.
5.- Swartz MN. Cellulitis. N Engl J Med 350: 904-912, 2004.
6.- Jurlow E. Inflamacin y Reparacin. Serie cientfica Bsica 1. Centro de
Extensin Biomdica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Mediterrneo.
1996.
7.- LiVolsi VA et al. Pathology. NMS. 3RD Edition. Harwal Publishing. 1994.
NEOPLASIAS
INDICE DE CONTENIDOS
1. INTRODUCCION
2. ANTECEDENTES HISTORICOS
3. EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER
4. DEFINICIONES FUNDAMENTALES
5. CLASIFICACION Y NOMENCLATURA
6. CARACTERISTICAS GENERALES DE LAS NEOPLASIAS
7. DIFERENCIACION Y ANAPLASIA
8. ALTERACIONES FENOTIPICAS DE LA CELULA NEOPLASICA MALIGNA
9. CARACTERES MORFOLOGICOS DE LAS CELULA NEOPLASICA
10. GRADUACION GENERAL DE LAS NEOPLASIAS
11. GRADUACION DE LOS CARCINOMAS
12. GRADUACION DE LOS SARCOMAS
13. GRADUACION NUCLEAR (GRADO NUCLEAR)
14. ETAPIFICACION
15. EFECTOS SISTEMICOS O GENERALES DE LAS NEOPLASIAS
16. SINDROMES PARANEOPLASICOS
17. ENFERMEDADES, CONDICIONES O ENTIDADES PRENEOPLASICAS
18. ONCOGENESIS/CARCINOGENESIS
19. HISTORIA NATURAL DE LA NEOPLASIA
20. CARCINOGENESIS QUIMICA
21. CARCINOGENESIS FISICA
22. ONCOGENESIS VIRAL
23. ONCOGENES/GENES SUPRESORES DE TUMOR
24. MECANISMOS DE REPARACION DE ADN
25. HERENCIA Y CANCER
26. HETEROGENEIDAD TUMORAL
27. INVASION Y METASTASIS
28. VIAS DE DISEMINACION
29. BIOLOGIA DE LAS METASTASIS
30. INMUNIDAD Y CANCER
31. METODOS DIAGNOSTICOS DE LAS NEOPLASIAS
32. TERAPEUTICA Y CANCER
33. APENDICE: GLOSARIO DE TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO CELULAR
34. BIBLIOGRAFIA
INTRODUCCION
Este material instruccional est dirigido a alumnos de pregrado que requieran una
visin global de las bases fundamentales que sustentan la patologa oncolgica.
Sin embargo, tambin puede ser utilizado por alumnos de postgrado como una
primera aproximacin a este vasto campo de la medicina.
Sin duda, que estamos en medio de una avalancha de informacin que la mayora
de las veces, nos confunde y nos desva de lo esencial, es decir, de tener una
visin integrada de algn tpico. Desde luego, cuando esto se logra se puede
perder profundidad. En este contexto, este ejemplar no tiene ms pretensin que
entregar las "primeras letras" y estimular al lector a ampliar sobre esta base su
conocimiento de las neoplasias, acudiendo posteriormente a la literatura clsica.
Como puede ser observado en portada, aparece la figura de un cangrejo, la cual
fue aparentemente la analoga hecha para las primeras descripciones de cncer
(mamario) en la antigedad, donde las extremidades correspondan a la infiltracin
de los tejidos circundantes. Por otra parte, he incluido una fotografa del eminente
patlogo Dr. Rudolph Virchow, como un homenaje a quien hizo una contribucin
primordial al estudio de las neoplasias, como padre de la "Patologa celular".
Tambin, aparece un microscopio ptico, la piedra angular en el diagnstico,

clasificacin y determinacin del pronstico de las enfermedades oncolgicas.
Como se desprende de los contenidos, este grupo de enfermedades fue descrita

tempranamente y hoy es un problema de Salud Pblica tanto en los pases
industrializados como en el nuestro y su incidencia puede aumentar, en la medida
que se incrementa la expectativa de vida de la poblacin y por accin de cambios
en sus hbitos, particularmente para ciertas localizaciones. El viaje continua con
algo que me parece elemental para comunicar, como es el problema de las
definiciones. A continuacin, hay un periplo con las caractersticas ms relevantes
de las neoplasias, poniendo nfasis en los aspectos morfolgicos, as como de su
integracin con la clnica.
Posteriormente, hay una breve visin de las bases biolgicas que han permitido
avanzar muy rpidamente en la bsqueda de dilucidar la patogenia de estas
entidades, dejando fuera deliberadamente el rol de la apoptosis en cncer, que
espero sea motivo de otro texto. Adems, hay una sinptica resea acerca de los
mtodos diagnsticos y teraputicos de las neoplasias. Y finalmente, un apndice
con un glosario acerca de afecciones, algunas de las cuales se relacionan directa
e indirectamente con las neoplasias y an, en ciertos casos confundidas.
NEOPLASIAS
ANTECEDENTES HISTORICOS
Las neoplasias se han dado en toda la historia y en toda la escala zoolgica. Hay
registros muy antiguos de las enfermedades, como aquel del Ramayana (India,
2000 A.C.), papiro de Ebers (ao 1500 A.C.). En la antigua Grecia, fue Hipcrates
quien acu el trmino carcinoma (derivado del griego que significa cangrejo).
Posteriormente, Galeno hizo la primera taxonoma e hipotetiz acerca de sus
causas. El verdadero desarrollo en el conocimiento de las neoplasias vino con el
advenimiento del microscopio y la histologa de Malpighi (1628 - 1694). Sin
embargo, el ms contundente avance surgi de los conceptos y trabajos de
Rudolph Virchow (1821 - 1902), quien sent las bases para la clasificacin de las
neoplasias.
EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER:

En general, tanto en USA como en Chile es la segunda causa de muerte despus
de las causas cardiovasculares. El cncer tiene una distribucin geogrfica
definida y factores de riesgo conocidos (ej. exposicin solar y cncer de piel). El
nfasis en la salud pblica est en el diagnstico precoz. La mortalidad por cncer
en Estados Unidos (1985), tiene como primera causa en ambos sexos, el cncer
pulmonar, seguido de cncer colorrectal en el hombre y mama en la mujer y en
tercer lugar, carcinoma prosttico y colorrectal en mujeres.
Defunciones por cncer en Chile
1980 1987
Estmago 22,8 17,4

Pulmn 9,5 9,5
Vescula biliar 6,7* 8,9
Cuello uterino 6,3 6,7
Mama 5,1 6,5
Esfago 4,9 4,5
Hgado 4,5 --
Prstata 3,5 4,5
Incluye Ca. de vas biliares.
DEFINICIONES FUNDAMENTALES
Tumor: tumefaccin, uno de los signos cardinales de la inflamacin.
Agrandamiento o aumento de volumen mrbido. As, frecuente y
mayoritariamente, el trmino tumor es usado en forma intercambiable con
neoplasia. Sin embargo, el trmino tumor sin otro agregado es ambiguo porque no
dice nada acerca de la naturaleza ntima de la lesin.
Tumorognesis: produccin de tumores.
Oncognesis: produccin o generacin de tumores.
Carcinognesis: produccin de carcinoma. Aunque es usada en un sentido ms
amplio, como induccin de cncer.
Cncer: trmino comn usado para referirse globalmente a los tumores
neoplsicos malignos.
Neoplasia: "masa de tejido anormal cuyo crecimiento es excesivo e incoordinado
en comparacin al tejido normal y, persiste de la misma forma luego del cese del
estmulo que la provoc " (Sir Rupert Willis, 1898-1980).
Las neoplasias pueden ser divididas en dos categoras grandes: benignas y
malignas.
Carcinoma: neoplasia maligna de origen epitelial.
Sarcoma: neoplasia maligna originada en tejido mesenquimtico.
Displasia (en el contexto neoplsico): prdida en la uniformidad de clulas
individuales, as como tambin, prdida de su orientacin arquitectnica. Es decir,
es una alteracin en el tamao, forma y organizacin de clulas adultas.
"Displasia" es una inapropiada o mala denominacin para neoplasia aunque es
ampliamente utilizada.
Displasia epitelial: Corresponde a alteraciones morfolgicas celulares,
especialmente nucleares y de su disposicin arquitectnica. Esta denominacin
surgi de los estudios de citologa exfoliativa de cuello uterino (comnmente
llamado Papanicolau) y de su correlacin histopatolgica en lesiones de cuello
uterino. Se reconocieron inicialmente cuatro grados:
Displasia epitelial leve: Es aquella en que las anomalas citolgicas y de
organizacin afectan el tercio inferior del espesor epitelial. Este cambio, fue
considerado reversible en la mayora de los casos y no progresivo.
Displasia epitelial moderada: Aquella en que los cambios mencionados
previamente involucran dos tercios del espesor epitelial.
Displasia epitelial severa: Es la cual el compromiso afecta cerca de los tres
tercios del epitelio y finalmente,
Carcinoma in situ (CIS): Aquella lesin en que las anormalidades citolgicas y
arquitectnicas involucran el espesor completo del epitelio. Aqu, las clulas
muestran morfolgicamente un fenotipo maligno, pero la lesin est restringida al
epitelio, respetando la indemnidad de la membrana basal (Figura N 1). La
denominacin de carcinoma in situ es ahora tambin usada para otras
localizaciones, adems de cuello uterino, para una lesin morfolgicamente
maligna, preinvasora y potencialmente progresiva. As, se reconocen carcinomas
in situ en epitelios de revestimiento (escamoso, transicional) como en epitelios
glandulares. Displasia epitelial y neoplasia intraepitelial han sido descritos en
rganos como colon, prstata y otros.
Posteriormente, apareci el concepto unificante de neoplasia intraepitelial (NIE),
de modo que a la displasia epitelial leve se le denomin NIE grado I o leve
(aunque algunos siguieron prefiriendo el primer nombre por su carcter no
progresivo y eventualmente regresivo), NIE grado II para la displasia epitelial
moderada y NIE grado III para la agrupacin de displasia epitelial severa y CIS.
En los ltimos aos, ha existido un nuevo cambio. La neoplasia intraepitelial
moderada o NIE II y el carcinoma in situ o NIE III de cuello uterino, fueron
agrupados de acuerdo al sistema de Bethesda en la denominada lesin de alto
grado. La llamada lesin de bajo grado, comprende a la NIE I o displasia epitelial
leve (Figura N 2) y a la lesin citoptica inducida por virus papiloma humano,
algunos de cuyos serotipos han sido fuertemente asociados con la gnesis del
carcinoma de cuello uterino, as como tambin de otras localizaciones.
CLASIFICACIN Y NOMENCLATURA DE LAS NEOPLASIAS
A. BENIGNOS
1. De epitelio de revestimiento: papiloma (ej. papiloma de clulas escamosas
cutneo)
2. De epitelio glandular: adenoma (ms el tejido de origen, por ejemplo adenoma
renal).
B. MALIGNOS
1. De epitelio de revestimiento: carcinoma (ej. carcinoma de clulas escamosas,
carcinoma de clulas transicionales).
2. De epitelio glandular: adenocarcinoma (ms tejido de origen, por ejemplo,
adenocarcinoma renal).
NOMENCLATURA DE NEOPLASIAS MESENQUIMATICAS

(DE CELULAS DE SOSTEN Y MUSCULARES)
A. BENIGNOS: Tejido de origen ms oma. Ejemplos: osteoma, condroma, lipoma,
fibroma.
B. MALIGNOS: Tejido de origen ms sarcoma. Ejemplos: osteosarcoma,
condrosarcoma, liposarcoma, fibrosarcoma.
En el caso de las neoplasias musculares se denominan de la siguiente manera:

a) Msculo liso: leiomioma o leiomiosarcoma, segn sea benigno o maligno.
b) Msculo esqueltico: rabdo, seguido de mioma o miosarcoma de acuerdo a su
naturaleza benigna o maligna, respectivamente.
NOMENCLATURA DE OTRAS NEOPLASIAS

a) Denominacin por epnimos: por ejemplo, sarcoma de Ewing, tumor de Wilms,
tumor de Grawitz, enfermedad de Hodgkin, sarcoma de Kaposi, linfoma de Burkitt,
etc.
b) Neoplasias no epiteliales ni de sostn: se denominan segn el tejido de origen
(nomenclatura histogentica):
Linfoma: neoplasia de componentes del sistema inmune.
Melanoma : neoplasia maligna de melanocitos, altamente maligna y de un amplio
potencial metastsico.
Leucemia: neoplasia maligna de elementos hematopoyticos de la mdula sea
circulantes.
Tumores embrionarios: derivan del tejido "blstico" embrionario primitivo, por
ejemplo: neuroblastoma, hepatoblastoma, nefroblastoma.
Gliomas: neoplasias no neurales, de tejidos de sostn, y pueden ser benignos o
malignos, denominndose de acuerdo a la clulas de origen (astrocitoma,
oligodendroglioma).
Tumores de clulas germinales: neoplasias de clulas germinales de las gnadas
y raramente de localizacin extragonadal. Por ejemplo: seminoma.
Teratoma: neoplasia de clulas germinales estructurada por diferentes tipos de
tejidos derivados de las tres capas embrionarias. Pueden ser benignos o malignos,
generalmente gonadales y ms raramente extragonadales. Se reconoce una
forma madura y otra inmadura, dependiendo de los rasgos que presentan sus
componentes.
Tumores neuroendocrinos: neoplasias de clulas neuroendocrinas, secretan
aminas activas u hormonas polipeptdicas (ejemplos: feocromocitoma suprarrenal,
carcinoide apendicular, carcinoma medular del tiroides, insulinoma, prolactinoma).
Pueden existir tumores mixtos, tanto benignos como malignos, los cuales pueden
mostrar componentes epiteliales y mesenquimticos.
CARACTERISTICAS GENERALES DE LAS NEOPLASIAS
Neoplasia benigna Neoplasia maligna
Crecimiento lento Crecimiento rpido

No infiltrativa Infiltrativa
Recuerda al tejido de origen Diferente al tejido de origen
Clulas normales (fenotipo) Clulas anormales
No da metstasis Potencialmente metastsica
Generalmente no interfieren con la vida Si no son tratadas causan muerte
del paciente
(salvo localizacin estratgica, como un tumor
benigno enceflico o complicacin como
hemorragia digestiva post necrosis).
Estas caractersticas pueden ser muy bien reflejadas en dos neoplasias mamarias.
El fibroadenoma mamario es una lesin semiolgicamente mvil, no adherida a
planos profundos ni superficiales, de crecimiento expansivo (no infiltrativa), de
crecimiento lento, estructurada por componentes celulares normales y no
metastatiza (Figura N 3). En cambio, un carcinoma mamario es infiltrativo (es
decir, puede estar adherido o fijo a planos superficiales y/o profundos), en general
de crecimiento rpido, sus elementos celulares constitutivos son anormales, con
una desviacin variable respecto al tejido de origen y potencialmente metastsico
(Figura N 4).
DIFERENCIACION Y ANAPLASIA
Criterio generales de diferenciacin entre neoplasias benignas y malignas:
1. Diferenciacin y anaplasia
2. Grado o velocidad de crecimiento
3. Invasin local
4. Metstasis
Diferenciacin: La diferenciacin se refiere a cuanta semejanza tanto morfolgica

como funcional guardan las clulas parenquimatosas neoplsicas, en relacin a
sus contrapartidas normales o maduras del tejido de origen de la neoplasia.
Diferenciacin celular: se refiere a que las clulas derivadas de una precursora o

madre, desarrollan estructuras especializadas, asumiendo funciones especficas.
Entonces, las clulas madre son indiferenciadas y las maduras de cualquier lnea
son altamente diferenciadas.
En general, las clulas de las neoplasias benignas, remedan estrechamente a las
clulas de las cuales derivan. Luego, una neoplasia maligna bien diferenciada (por
ejemplo, un adenocarcinoma bien diferenciado) estar estructurado por clulas
que se parecen mucho al tejido de origen. En cambio, ser poco diferenciado
cuando muestre slo escaso parecido con el tejido del cual se ha originado. El
grado mximo de prdida de diferenciacin corresponde a la anaplasia, en la cual
la carencia de ella hace dificultosa la identificacin de su histognesis. Las
neoplasias malignas compuestas de clulas indiferenciadas son designadas como
neoplasias malignas anaplsicas. As, la carencia de diferenciacin o anaplasia es
considerada un marcador de transformacin maligna.
ALTERACIONES FENOTPICAS DE LA CLULA NEOPLSICA MALIGNA: La

clula neoplsica puede mostrar anomalas diversas:
Nucleares
Desaparicin de antgenos
Permeabilidad
Transporte
Prdida de las uniones intercelulares (prdida de la inhibicin por
contacto)
Cambios enzimticos
Motilidad
Citoesqueleto
Aparicin de antgenos (neoantgenos) o expresin de antgenos embrionarios
(como el ACE, el cual puede ser usado como marcador tumoral).
Cambio en carga elctrica de superficie celular
CARACTERES MORFOLGICOS DE LA CLULA NEOPLSICA:

La carencia de diferenciacin es marcada por cambios funcionales y morfolgicos.
Los cambios morfolgicos son:
1. Pleomorfismo celular y nuclear : variedad en
tamao y forma de clulas y ncleos (anisocitosis
y anisocariosis o anisonucleosis) .
2. Hipercromatismo nuclear o hipercromasia:
aumento de densidad de la tincin nuclear .
3. Desproporcin ncleo-citoplasmtica o prdida de
la relacin ncleo-citoplasma: aumento
desproporcionado del volumen nuclear respecto
al citoplasmtico (ndice 1:1 v/s 1:4 o 1:6) .
4. Irregularidades de la envoltura o membrana nuclear: por ejemplo presencia de
indentaciones o engrosamientos sectoriales
5. Cambios en el patrn de la cromatina: puede ser observada cromatina en
grumos
6. Nuclolo prominente: adems del aumento de tamao, puede haber
incremento de nmero o de configuracin anormal. Es un rasgo de valor
relativo, porque una prominencia puede ser vista en procesos reparativos. Sin
embargo, puede ser determinante en neoplasias malignas particulares
(adenocarcinoma prosttico).
7. Figuras mitticas anormales, atpicas o bizarras
8. Prdida de polaridad de las clulas neoplsicas: cuando ellas forman parte de
una estructura epitelial .
GRADUACION GENERAL DE LAS NEOPLASIAS:

El grado se establece valorando las siguientes caractersticas:
a) Grado de diferenciacin de las clulas tumorales en relacin al tejido de origen.
b) Variacin de forma y tamao de las clulas neoplsicas (el pleomorfismo
aumenta con la menor diferenciacin o desdiferenciacin).
c) Nmero de clulas con figuras mitticas (ndice mittico, el cual indica
aproximadamente la tasa de proliferacin celular).
GRADUACION DE LOS CARCINOMAS

Los adenocarcinomas son graduados histolgicamente, en general, de acuerdo a
formacin de glndulas (desde estructuras tubulares y papilares en los bien
diferenciados a aquellos con nula o escasa formacin de lumenes, como ocurre
en los pobremente diferenciados). Sin duda, que la mayora de las veces, este es
un ejercicio subjetivo, de all que se han ideado sistemas de graduacin
semicuantitativos o cuantitativos (por ejemplo, sistema de Bloom-Richardson
modificado en cncer mamario). Los carcinomas de epitelios de revestimiento
escamosos pueden ser graduados de acuerdo al mtodo de Broders, en base al
porcentaje de diferenciacin de las clulas. En otros casos, la graduacin es ms
rgano especfica, como por ejemplo, el sistema de Gleason en adenocarcinoma
prosttico.
GRADUACION DE LOS SARCOMAS:

El grado es estimado en base a los siguientes parmetros histolgicos:
a) Grado de celularidad.
b) Pleomorfismo o anaplasia celular
c) Actividad mittica (frecuencia y anomalidad de figuras mitticas)
d) Crecimiento expansivo o infiltrativo
e) Necrosis
De este modo, se obtienen los grados 1,2 y 3 (G1, G2 y G3), aunque en algunos
centros slo se reconocen un alto y un bajo grado.
GRADUACION NUCLEAR ( GRADO NUCLEAR)

As como existe una graduacin histolgica, tambin es posible determinar un
grado nuclear, como el establecido por Black donde la prdida de diferenciacin
de los ncleos, tambin adquiere importancia pronstica. El grado nuclear se
asocia estrechamente al contenido de ADN, el cual puede ser determinado por
citometra de flujo. Las clulas neoplsicas malignas pueden ser diploides o
aneuploides, pero tienden a este ltimo carcter durante la progresin,
otorgndole a la neoplasia peor pronstico.
Grado nuclear I : ncleos celulares pobremente diferenciados

Grado nuclear II: ncleos celulares moderadamente diferenciados
Grado nuclear III: ncleos celulares bien diferenciados
En este caso, la graduacin de Black es inversa a lo que sera una graduacin
histolgica convencional, porque el Grado nuclear I es aquel de peor pronstico.
ETAPIFICACION:
Se relaciona con la valorizacin de factores como tumor primario, grado de
invasin local y diseminacin, las cuales tienen relacin con el pronstico y la
teraputica a utilizar, una vez diagnosticada la neoplasia.
Hay varios sistemas de etapificacin (ej. Jewett-Marshall en tracto urinario, Dukes-

Collins en cncer colorrectal, Robson en cncer renal, etc.), pero uno de los ms
universales es el TNM, donde:
T: tamao tumoral (1 - 4)
N: ganglios linfticos regionales comprometidos (0-4)
N0: es la no evidencia de enfermedad en ganglios linfticos.
N1-N4: compromiso progresivo de estaciones ganglionares y/o variacin en
las caractersticas ganglionares y periganglionares.
M: metstasis a distancia (M0: ninguna evidencia de metstasis, M+:
presencia de metstasis)
EFECTOS SISTEMICOS O GENERALES DE LAS NEOPLASIAS MALIGNAS

1. Sntomas constitucionales (prdida de peso y apetito, fiebre, malestar general,
anemia): seran mediados por citoquinas como el factor de necrosis tumoral y
la IL1.
2. Secrecin excesiva de hormona (en tumores endocrinos)
3. Sndromes paraneoplsicos (hipercalcemia, miopata, neuropata o ataxia
cerebelosa)
SINDROMES PARANEOPLASICOS:
Corresponden a manifestaciones clnicas complejas en pacientes que padecen de
una neoplasia maligna. Estas manifestaciones no pueden ser explicadas por la
infiltracin local o por el compromiso neoplsico a distancia (metstasis). A veces,
pueden ser la primera manifestacin de una neoplasia oculta. Estos sndromes
tienen como mecanismos causales los siguientes:
1. Secrecin de productos hormono-smiles: como la que puede ser vista en
carcinoma de clulas pequeas de pulmn, el cual puede secretar una
sustancia ACTH-smil.
2. Secrecin de hormonas: como la secrecin de eritropoyetina por carcinoma de
clulas renales.
3. Accin inmunolgica: manifestaciones cerebelosas por accin de anticuerpos
anti clulas de Purkinje.
4. Factores hemostticos: aparicin de trombosis venosa (fenmeno de
Trousseau) por accin de productos tumorales que activan la hemostasia.
5. Otros: han sido sugeridos otros factores y mecanismos como por ejemplo, la
produccin de un sndrome nefrtico mediado por antgenos tumorales y
complejos inmunes.
ENFERMEDADES, CONDICIONES O ENTIDADES PRENEOPLASICAS:
Corresponden a entidades no neoplsicas, pero que se relacionan con un mayor
riesgo de desarrollarlas ulteriormente.
1. Hiperplasia (endometrial, ducto-lobulillar mamaria).
2. Proliferacin celular crnica, la cual puede dar lugar a displasia epitelial y
posteriormente a carcinoma (gastritis crnica y cncer gstrico, colitis ulcerosa de
larga evolucin y cncer de colon, cirrosis heptica y carcinoma hepatocelular).
Por otra parte, las enfermedades autoinmunes pueden evolucionar a un linfoma,
por ejemplo, tiroiditis autoinmune y linfoma tiroideo, enfermedad celaca y linfoma
intestinal.
ONCOGENESIS/CARCINOGENESIS
Se considera que la gran mayora de las neoplasias malignas son monoclonales,
es decir, derivan de una clula, las evidencias surgen de estudios como: patrn de
inactivacin del cromosoma X, caracterizacin de isoenzimas como la G6P, de
cadenas livianas de las inmunoglobulinas, del receptor de clulas T y otras
sustancias.
La carcinognesis es un proceso de mltiples etapas, que va desde el evento
inicial en aquella clula daada en que se originara hasta el desarrollo de una
metstasis, la cual es el marcador definitivo de neoplasia maligna o cncer.
En el cncer subyace una serie de alteraciones genticas acumulativas (como es
propuesto por Volgenstein), con una progresiva aneuplodia y, una prdida en los
controles de proliferacin y diferenciacin celular.
El dao gentico puede ser heredado o adquirido. Este ltimo est relacionado
con factores ambientales tales como carcingenos qumicos, radiaciones y virus
oncognicos.
HISTORIA NATURAL DE LA NEOPLASIA

En la historia natural de una neoplasia maligna existen 3 etapas fundamentales:
1. Iniciacin: etapa en la cual el carcingeno produce un dao permanente,
irreversible y no letal en la clula y ms especficamente en el ADN.
2. Promocin: en ella factores (promotores) determinan proliferacin y expansin
clonal de clulas iniciadas (o daadas de la etapa previa).
Estas dos primeras etapas propuestas, derivan fundamentalmente de los
estudios de carcingenesis qumica.
3. Progresin: en este proceso hay adquisicin de mutaciones adicionales,
inestabilidad gnica y creacin de subclones con variables caractersticas
fenotpicas (por ejemplo, capacidad de originar metstasis).
CARCINOGENESIS QUIMICA:
Los factores involucrados en este tipo de carcinognesis son sustancias qumicas
denominados carcingenos qumicos. En este proceso un factor denominado
iniciador, provoca un dao permanente, irreversible e inaparente en la clula. El
efecto deletreo se da a nivel del ADN, al cual el agente iniciador se une, en
general, covalentemente. Sin embargo, para que el cambio neoplsico se haga
evidente, se necesita la accin de un factor adicional llamado promotor, el cual no
es necesariamente un carcingeno y si lo es, y puede actuar a la vez como
iniciador y promotor, sera un carcingeno completo.
La accin de iniciador y promotor es secuencial (ambos son necesarios y en ese

orden) y, a dosis e intervalos definidos.
En el ser humano han sido involucrados una serie de carcinognicos qumicos

tales como anilinas, agentes alquilantes y productos de la combustin del tabaco.
Algunos de ellos necesitan de la biotransformacin por el metabolismo heptico.
Por otra parte, para la especie humana son conocidos como agentes promotores
el cigarrillo, las caloras, asbestos, fenobarbital y hormonas.
Los potenciales carcingenos son ensayados en el laboratorio a travs de la

prueba de Ames, la que en realidad define la capacidad mutagnica de la
sustancia estudiada. No obstante, si bien todos los carcingenos son
mutagnicos, no todos los mutagnicos son carcingenos.
CARCINOGNESIS FSICA:
Las radiaciones ionizantes y de partculas, as como tambin, las radiaciones no
ionizantes pueden ser carcingenos fsicos. Estos agentes pueden provocar
mltiples daos estructurales en el ADN (tales como deleciones, fracturas de
cadenas, uniones de bases).
Las evidencias surgen de la exposicin experimental de animales a radiaciones,

del incremento de neoplasias en sobrevivientes de explosiones atmicas y an de
la prctica mdica, como la alta incidencia de carcinoma escamoso en las manos
de radilogos que no usaban adecuada proteccin. Por otro lado, del incremento
en la incidencia de neoplasias malignas cutneas asociada a exposicin solar.
Puede existir una accin sinrgica entre agentes qumicos y fsicos en la

carcinognesis.
ONCOGENESIS VIRAL:
Si bien hay una serie de virus que son oncognicos en animales, donde ellos
fueron tempranamente descritos, los que han sido establecidos como oncognicos
para la especie humana son algunos como:
Virus de Epstein Barr (Linfoma de Burkitt, carcinoma nasofarngeo)

Virus de la hepatitis B (Carcinoma hepatocelular)
Virus papiloma humano (algunos subtipos) (Carcinoma de cuello uterino y
otros)
HTLV-1 (Leucemia / Linfoma de clulas T)
ONCOGENES/GENES SUPRESORES DE TUMOR:

Oncogenes
Del estudio de la oncognesis por virus RNA se estableci que algunos posean
un gen cuyo producto proteico induca un fenotipo neoplsico maligno. Estos
genes fueron denominados oncogenes virales. Posteriormente, en diversas
especies, incluyendo la humana, fueron encontradas secuencias gnicas casi
idnticas (homlogas) en clulas normales. Entonces, fue postulado que una
alteracin, ya sea, cualitativa o cuantitativa en estos genes celulares normales,
llamados protooncogenes podra dar lugar a la transformacin maligna. A estos
protooncogenes alterados se les denomin oncogenes celulares.
Los protooncogenes son genes que participan en la regulacin del ciclo celular, en
la divisin y en la diferenciacin. Ellos pueden ser transformados a oncogenes por
mutaciones puntuales, por insercin de secuencias retrovirales, translocaciones y
por amplificacin gnica (presencia de mltiples copias del gen, visto a la
citogentica como cromosomas dobles diminutos o como regiones
homogneamente teidas en un cromosoma).
Los oncogenes codifican protenas que estn involucradas en la regulacin del
crecimiento celular y pueden afectar la estabilidad del genoma.
Actualmente, sobre 100 oncogenes han sido descritos (se les conoce con
nombres diversos como C-myc, C-erbB1, K-ras) y ellos actan de una forma
dominante, ya que para que su funcin alterada se haga efectiva slo se necesita
de la participacin de un alelo.
Genes supresores de tumor (antioncogenes):

Su existencia fue anticipada por Knudson y su hiptesis del doble evento, basada
en el estudio de casos de retinoblastoma familiar y espordico. Ellos son genes
celulares normales y pueden ser inactivados con prdida de su funcin protectora.
Tienen la misin de suprimir la accin de los oncogenes. Se comportan
recesivamente a diferencia de los oncogenes, porque la prdida de funcin
requiere la inactivacin de los dos alelos.
A la fecha han sido descritos aproximadamente 50 genes supresores de tumor,

algunos de los ms connotados son p53, Rb, WT1, NF1.
Se considera que slo alrededor del 20% del proceso oncognico, podra ser
explicado por accin de los oncogenes y que mayoritariamente sera por
inactivacin de genes supresores de tumor. Sin embargo, parece ms probable
una accin sinrgica de activacin de oncogenes e inactivacin de genes
supresores de tumor, los cuales pueden ser blanco de los factores carcinognicos
previamente discutidos.
MECANISMOS DE REPARACION DE ADN:

Los diversos carcingenos ambientales que pueden afectar a la molcula blanco
que es el ADN, pueden provocarle dao. Sin embargo, las clulas normales
poseen efectivos mecanismos de reparacin de esta molcula, previniendo
mutaciones que puedan afectar la homeostasis tisular, la cual est en un delicado
balance entre el crecimiento celular y apoptosis, un tipo de muerte celular que est
finamente regulada.
En general, los mecanismos de reparacin tienen como misin mantener la

integridad del genoma y la fidelidad del mensaje a eventuales clulas hijas. Hay
individuos en quienes existen defectos hereditarios en los genes cuyos productos
proteicos participan en la reparacin de ADN.
HERENCIA Y CANCER:
En cncer, se han descrito los Cnceres familiares, donde hay agregacin familiar,
pero cuyo rol no es claro a nivel individual. Por otra parte, hay los denominados
Sndromes cancerosos hereditarios, en los que subyace una mutacin autosmica
dominante, la cual incrementa fuertemente el riesgo de desarrollar una neoplasia.
Tambin, estn los Sndromes autosmicos de defecto en la reparacin de ADN,
condiciones genticas heredadas que son factores predisponentes para el
desarrollo de una neoplasia, tales como Xeroderma pigmentoso, Anemia de
Fanconi, Ataxia telangiectsica y Sndrome de Bloom. Por otro lado, las
neoplasias malignas per se muestran diversos defectos cromosmicos tanto
cuantitativos como cualitativos en sus cromosomas, durante la progresin
neoplsica y susceptibles de ser estudiados por tcnicas citogenticas.
HETEROGENEIDAD TUMORAL:
Cuando una neoplasia alcanza 1 cm de volumen ya el tumor ha sufrido 30
dobleces en un crecimiento de tipo logartmico. Durante la expansin clonal se
generan mutaciones adicionales (progresin) que dan lugar a la aparicin en el
tumor primario de subpoblaciones heterogneas de clulas que difieren en sus
atributos fenotpicos como invasividad, ndice de crecimiento, habilidad
metstasica, cariotipo, respuesta hormonal y sensibilidad teraputica.
INVASIN Y METSTASIS:
Tanto la invasin como las metstasis, son marcadores biolgicos de tumores
malignos y principales causas de morbilidad y mortalidad por cncer. Estos
fenmenos son sujeto de intensa investigacin en la actualidad.
La invasin y la capacidad metastsica son el resultado biolgico de la expansin

clonal y de la heterogeneidad tumoral, porque el tumor primario presentara una
poblacin o clon con capacidad metstasica. Metstasis en el sentido neoplsico,
es la aparicin de un tumor secundario que no tiene relacin fsica con el tumor
primario. De acuerdo a esta definicin, el compromiso de estructuras por
continuidad no debera ser considerada como metstasis.
El desarrollo de metstasis en bazo, msculo esqueltico y miocardio son eventos
raros. En cambio, hgado, pulmn, glndula suprarrenal, encfalo, ganglios
linfticos, huesos y mdula sea son sitios frecuentes de metstasis.
VIAS DE DISEMINACION:
Las neoplasias malignas se pueden extender a partir de su sitio inicial a travs de:
a) Invasin local (ej. va perineural)
b) Diseminacin transcelmica (a cavidades naturales, ej. pleura)
c) Diseminacin va linftica
d) Diseminacin va sangunea
Siempre se ha sostenido, que los carcinomas para su diseminacin tienden a usar
la va linftica y los sarcomas la ruta sangunea. Sin embargo, slo existiran vas
preferenciales para desarrollar metstasis. Por otra parte, hay cortocircuitos
naturales entre las dos principales vas de diseminacin y el principal, es aquel
entre conducto torcico y la vena subclavia izquierda. As, una lesin neoplsica
maligna que primariamente se disemina por va linftica puede hacerlo
ulteriormente por va sangunea o al revs.
BIOLOGIA DE LAS METASTASIS:

Durante la cascada metastsica para que ella sea exitosa, requiere no slo el
transporte de clulas tumorales sino tambin evasin del sistema inmune,
adecuada implantacin y crecimiento en el nuevo sitio. La presencia de clulas
neoplsicas dentro de canales vasculares no es en si misma, evidencia de
metstasis. Este proceso, como ha sido demostrado en el ratn, es altamente
ineficiente, aunque millones de clulas son liberadas a la circulacin cada da, son
comparativamente pocas las metstasis producidas. Se ha calculado que slo el
0,01% de las clulas que ingresan al intravascular llegan a colonizar sitios
secundarios, aparentemente esto se debera a las presiones selectivas de diverso
tipo a que estn sometidas las clulas malignas. En general, ellas viajan como
agregados emblicos, que pueden ser homlogos (cuando estn estructurados
slo por clulas neoplsicas) o heterlogos (cuando ellas se acompaan de
plaquetas, fibrina, linfocitos).
El proceso metastsico es secuencial. Esta cascada comienza con angiognesis

en el tumor primario que les permitir a las clulas neoplsicas alcanzar el
intravascular. Por otra parte, en el tumor primario preexistiran clulas con
habilidades para metastizar. Entre ellas la capacidad para adherirse a travs de
receptores a componentes de la membrana basal como la fibronectina. Despus,
las clulas neoplsicas pueden degradar por protelisis la membrana basal (MB)
por la secrecin de enzimas como la colagenasa IV (principal componente de la
membrana basal) y a travs de un factor de locomocin autocrino alcanzar la
matriz extracelular (ME).
Una vez en la matriz extracelular, ellas se disocian, se anclan a sus componentes,
los degradan y migran a travs de esta estructura. Ahora, es necesario el ingreso
de ellas al intravascular o intravasacin previa interaccin y degradacin de la
MB, esta vez de los vasos. Despus, los mbolos neoplsicos y sus clulas
repiten el ciclo de adhesin y degradacin de la MB de los vasos de los sitios
distantes. La proliferacin del depsito metastsico es inicialmente perivascular,
constituyendo micrometstasis y ulteriormente, metstasis definidas.
El sitio de extravasacin desde capilares para formar tumores neoplsicos
secundarios, est relacionado en parte a la localizacin anatmica del tumor
primario. Sin embargo, muchas observaciones indican que las vas naturales no
explican completamente la distribucin de las metstasis (como la diseminacin de
carcinoma de prstata a huesos o carcinoma colorrectal a hgado). Esta
predileccin por ciertos rganos o sitios ("homing") se explicara por los siguientes
mecanismos:
1. Expresin de molculas de adhesin en las clulas neoplsicas cuyos ligandos
son expresados preferencialmente en las clulas endoteliales del rgano
blanco (aparentemente en un proceso anlogo al movimiento de clulas
durante la embriognesis).
2. Algunos rganos blanco pueden liberar quimioatractantes que tienden a
reclutar clulas neoplsicas en el sitio (como los factores de crecimiento
insulina-smil I y II).
3. En algunos casos, el rgano blanco puede ser un ambiente no permisivo o un
terreno desfavorable para la colonizacin o siembra metastsica (como la
analoga de "la semilla y el suelo").
INMUNIDAD Y CNCER:
La respuesta inmune anti neoplasia est constituida fundamentalmente por
macrfagos, linfocitos citotxicos y clulas NK. La interaccin entre clulas
neoplsicas "durmientes" y sistema inmune, explicara la activacin proliferante
con recidivas tardas, desde un estado latente.
MTODOS DIAGNSTICOS DE LAS NEOPLASIAS:

1. Anlisis macroscpico y microscpico de la lesin: con el fin de determinar su
naturaleza (benigna o maligna) y evaluar patrones morfolgicos que permitan
determinar una graduacin y por lo tanto, asignar un pronstico. El tejido a
analizar puede ser obtenido por biopsia quirrgica (incisional o excisional),
biopsia por puncin o a travs de instrumentos endoscpicos, as como
tambin, tejidos derivados de resecciones quirrgicas, incluyendo aquellas
radicales. Por otra parte, un tejido obtenido durante un acto operatorio, puede
ser estudiado mediante su congelacin para obtener un informe de biopsia
intraoperatoria, rpida o por congelacin (actualmente denominada tambin
consulta intraoperatoria), permitindole al cirujano decidir la conducta en base
a la informacin entregada por el patlogo.
2. Citologa: tcnica que permite analizar clulas aisladas o en grupos, ya sea,
con fines diagnsticos o como mtodo de pesquiza precoz (en cncer
crvicouterino).
3. Microscopa electrnica: utilizada a veces para analizar estructuras celulares
que permiten determinar la histognesis de la lesin.
4. Inmunocitoqumica o inmunohistoqumica: usadas para determinar tambin
histognesis o hacer diagnstico diferencial entre lesiones de diferente ndole.
Ellas se realizan a travs de reacciones Ag-Ac con diferentes mtodos, donde
el anticuerpo reacciona con mayor o menor especificidad contra algn
particular elemento celular.
5. Citometra de flujo: especialmente para determinar el contenido de ADN.
6. Hibridizacin in situ: permite por ejemplo diferenciar virus papilomas humanos
oncognicos de los no oncognicos.
7. PCR: tcnica que permite estudiar por amplificacin de secuencias gnicas,
por ejemplo, oncogenes o genes supresores de tumor.
8. Marcadores tumorales: los cuales tienen mayor o menor sensibilidad y
especificidad. Permite apoyar el diagnstico de la neoplasia o pueden ser
utilizados en el seguimiento.
TERAPUTICA Y CNCER:
1. Ciruga
2. Radioterapia
Ambas modalidades tienen como objetivo el control local y regional de la
neoplasia.
3. Quimioterapia
4. Hormonoterapia
5. Inmunoterapia
Estos ltimos mtodos son utilizados para la enfermedad sistmica, aunque la

inmunoterapia es utilizada tambin como terapia local (por ejemplo, melanoma
cutneo y carcinoma vesical).
APENDICE: GLOSARIO DE TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO CELULAR

Errores cuantitativos de la morfognesis
Hiperplasia: Aumento del nmero de clulas de un rgano o tejido, lo cual lleva a
un incremento de volumen. Puede darse conjuntamente con la hipertrofia (ej. tero
gestacional).
Hipoplasia: Desarrollo incompleto o subdesarrollo de un rgano por disminucin
del nmero de clulas.
Hipertrofia: Aumento del tamao de clulas lo cual incrementa el tamao de un
rgano (ej. hipertrofia cardaca, hipertrofia de msculo esqueltico en el atleta).
Hipotrofia: Es la disminucin de tamao de las clulas (ej. clulas musculares en
msculo denervado).
Atrofia: Ocurre cuando un rgano o tejido normalmente desarrollado, disminuye de
tamao o de nmero de clulas o ambos.
Otras alteraciones del crecimiento y desarrollo

Agenesia: Ausencia completa de un rgano y su primordio asociado
Aplasia: Es un trmino estrechamente relacionado con la agenesia. Se refiere
tambin a la ausencia de un rgano, pero debido a la falla del anlaje a desarrollar.
Luego, hay una carencia de desarrollo de un rgano o tejido o de los productos
celulares de un rgano o tejido. Corresponde a la ausencia del esbozo
embrionario.
Displasia: En el contexto de las malformaciones, describe una organizacin
anmala de las clulas, es decir, es una proliferacin desordenada no neoplsica.
Corresponde a un defecto en la organizacin celular de un tejido (dishistognesis)
y sus consecuencias funcionales Por ejemplo, acondroplasia.
Metaplasia: Es un cambio reversible en el que un tipo de celular adulto (epitelial o
mesenquimtico), es reemplazado por otro tipo celular adulto o completamente
diferenciado. Puede representar una sustitucin adaptativa a un ambiente
adverso.
Atresia: Describe la ausencia congnita de apertura de un orificio corporal normal
(ej. ano imperforado ) u rgano visceral hueco (ej. atresia esofgica).
Hamartoma: Es un ndulo semejante a un tumor benigno y compuesto por un
sobrecrecimiento desordenado de tejidos y clulas maduras que normalmente
estn en el rea afectada, a menudo, con un elemento predominante.
Corresponde a una diferenciacin desordenada durante el desarrollo embrionario,
dando lugar a una caricatura desorganizada de componentes tisulares normales,
originando un tumor no neoplsico (ej. hamartoma pulmonar).
Coristoma: Es una masa de tejido histolgicamente normal en un rgano o parte
del cuerpo, pero distinta para el sitio en el cual ella est localizada. Se le
denomina tambin resto aberrante y tejido heterotpico. Puede confundirse con
neoplasias genuinas (ej. tejido pancretico en pared gstrica o intestinal, restos
suprarrenales subcapsulares en rin, tejido esplnico en cavidad peritoneal).
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SEGUNDA PARTE
VIII. PATOLOGIA GASTROINTESTINAL Y DE GLANDULAS ANEXAS

DRA. GLADYS SMOK
PATOLOGIA ESOFAGICA
PATOLOGIA GASTRICA
IX. PATOLOGIA CARDIOVASCULAR

DRA. YAMILE CORREDOIRA DR. FERNANDO GABLER
X. PATOLOGIA RESPIRATORIA
DRA. YAMILE CORREDOIRA
PATOLOGIA GASTROINTESTINAL Y DE GLANDULAS ANEXAS

PATOLOGIA ESOFAGICA
Las enfermedades del esfago que revisten mayor importancia clnico-

patolgica son las inflamatorias (esofagitis) y las neoplsicas malignas.
ESOFAGITIS INFECCIOSAS
Ocurren de preferencia en pacientes inmunodeprimidos (por infeccin VIH,
quimioterapia por cncer, o trasplante de rganos ), y pueden verse facilitadas
cuando hay factores predisponentes, como anormalas anatmicas o enfermedad
por reflujo gastroesofgico.
Los agentes causales ms comunes son hongos (cndida) y virus (Herpes

simplex tipo I, citomegalovirus). Las infecciones bacterianas son infrecuentes y
suelen ocurrir por extensin de infeccin de estructuras adyacentes (tracto
respiratorio alto, mediastino) o por colonizacin bacteriana secundaria de lesiones
esofgicas de otras causas (RGE, radiacin, intubacin nasogstrica).
Las infecciones esofgicas pueden dar lugar a los siguientes signos y

sntomas: odinofagia, disfagia, dolor retroesternal y, en ocasiones, sangramiento
digestivo alto.
Su importancia clnica consiste en que las lesiones de la mucosa esofgica
pueden constituirse en el punto de entrada de una infeccin generalizada.
** La esofagitis por Candida est asociada a trastornos de la inmunidad
celular y humoral, del metabolismo de los carbohidratos y de la motilidad
esofgica. Por ello, es frecuente en pacientes con enfermedades
linfoproliferativas, terapia antibitica prolongada, diabetes mellitus, neoplasias
digestivas, y otros.
La mucosa esofgica se ve erosionada y cubierta por placas o membranas
de color blanquecino; stas estn compuestas por hifas y esporas del hongo,
exudado fibrinoleucocitario y restos celulares necrticos.
En general, responde bien al tratamiento con antimicticos; pero en
pacientes de alto riesgo la infeccin puede hacerse localmente invasiva, permear
vasos sanguneos, diseminarse en forma sistmica y causar la muerte.
** La infeccin por virus herpes origina vesculas, que fcilmente se rompen

dejando lceras superficiales en la mucosa; biopsias tomadas en los mrgenes de
las lceras muestran inclusiones virales caractersticas en el ncleo de las clulas
epiteliales.
ESOFAGITIS CORROSIVA
Puede ser causada por la ingestin (occidental - o con fines suicidas) de
productos qumicos cidos o alcalinos, y por lquidos muy calientes.
El dao tisular se produce desde la boca hasta el estmago, y su
manifestacin clnica principal es el dolor.
La extensin y la gravedad de las lesiones dependen de la naturaleza del
agente (slido o lquido, cido o alcalino), su concentracin, el tiempo de
exposicin y el volumen ingerido. En los casos ms graves puede ocurrir
hemorragia masiva, perforacin, sepsis y muerte; en otros casos puede
desarrollarse una estenosis cicatrizal que, a largo plazo, puede dar lugar a la
aparicin de un carcinoma de esfago.
ESOFAGITIS POR MEDICAMENTOS

Los medicamentos que se ingieren en forma de tabletas o cpsulas , con
poca cantidad de lquido , y especialmente en la noche antes de dormir, pueden
quedar retenidos en el esfago y causar esofagitis, lceras y estenosis cicatrizal.
La lista de medicamentos es larga, pero los ms riesgosos son:
antibiticos , cloruro de potasio, sulfato ferroso y antiinflamatorios no esteroidales.
Los sntomas ms comunes son odinofagia intensa, disfagia, sensacin de
cuerpo extrao y, ocasionalmente, hematemesis.
Este cuadro puede verse facilitado cuando hay condiciones predisponentes,
como anomalas motoras del esfago (acalasia, esclerodermia), estrecheces
(ppticas o neoplsicas) o compresiones extrinsecas.
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICA

Es una entidad clnica de alta prevalencia en todo el mundo, y la principal
causa de inflamacin del esfago.
Reflujo = flujo retrgrado del contenido gstrico, y a veces tambin del
duodenal hacia el esfago.
Enfermedad por reflujo gastroesofgico (RGE) = espectro de alteraciones

clnicas y patolgicas derivadas del RGE.
La enfermedad por RGE es un proceso multifactorial, resultante de un
desbalance entre mecanismos defensivos de la mucosa esofgica y fenmenos
que pueden agredirla.
Los mecanismos defensivos principales son los siguientes:
- Motilidad: Permite el vaciamiento del esfago. Alteraciones de la motilidad
(por diabetes mellitus, esclerodermia y otros) favorecen un mal
vaciamiento.
- Revestimiento escamoso de la mucosa: confiere resistencia al paso de
sustancias.
- Esfinter esofgico inferior: Impide que el contenido gstrico se devuelva al
esfago. Disminucin de la presin del esfinter o cambios en la posicin de
ste (por hernia hiatal, por ejemplo), pueden hacerlo incompetente.
Los factores que juegan un rol de mayor importancia en la enfermedad por

RGE son:
- Incompetencia del esfinter esofgico inferior.
- Presencia de pepsina cida y/o bilis en el contenido refluido; stos
destruyen los mucopolisacridos que forman los puentes intercelulares,
permitiendo la retrodifusin de iones hidrgeno.
En ciertas circunstancias (despus de una comida abundante, o durante el

embarazo) pueden ocurrir episodios de RGE, pero stos son transitorios,
postprandiales y no llegar a producir dao en la mucosa esofgica. Para que el
RGE sea patolgico, debe ser persistente y de un volumen adecuado.
Las principales manifestaciones clnicas son pirosis y regurgitacin, a las

cuales se pueden agregar dolor retroesternal, disfagia y sntomas respiratorios (tos
irritativa, asma, bronquitis crnica).
* ESPECTRO PATOLOGICO DE LA ENFERMEDAD POR RGE

El RGE patolgico puede dar lugar a las siguientes entidades clnico-
patolgicas:
- Esofagitis
- Ulcera pptica del esfago
- Esfago de Barrett
- Adenocarcinoma de esfago.
ESOFAGITIS POR RGE

Traduce el efecto irritante del contenido gstrico y/o duodenal sobre la
mucosa esofgica.
En 30 % de los casos no hay alteraciones visibles al examen endoscpico,
y el diagnstico slo es posible por medio del estudio histolgico; en el resto,
puede haber hiperemia, hemorragias, erosiones superficiales. La inflamacin
ocurre de manera focal, por lo cual el diagnstico se facilita con la toma de
mltiples biopsias.
Antes de pasar a describir las alteraciones histolgicas, conviene recordar

la estructura de la mucosa esofgica normal. Esta consta de 3 componentes:
- Epitelio escamoso de revestimiento, donde se distingue una capa basal

con capacidad regenerativa, y varios estratos de clulas superficiales.
- Corion o lmina propia, que emite papilas hacia la superficie: est
compuesto por tejido conectivo, y contiene vasos sanguneos y linfticos y
escasos linfocitos.
- Muscularis mucosae.
El dao causado inicialmente por el RGE se traduce en acortamiento de la vida

media de las clulas epiteliales y mayor recambio celular. Esto se evidencia por:
- Alargamiento de las papilas del corion

- Hiperplasia o engrosamiento de la capa basal, que aumenta su actividad
regenerativa.
- Infiltrado inflamatorio linfoide en la lmina propia.
- Eosinfilos en el epitelio y/o en la lmina propia.
Si el RGE se corrige oportunamente, la esofagitis puede ser reversible, sin

dejar secuelas anatmicas.
En caso contrario, el proceso regenerativo va a ser insuficiente, pudiendo
desarrollarse lesiones de mayor envergadura.
EROSION Y ULCERA PEPTICA.

Se diferencian en la profundidad del dao.
La erosin consiste en una lesin superficial, que no traspasa la
muscularis mucosae. En la lcera pptica, en cambio, la necrosis y la inflamacin
penetran profundamente en la submucosa y la muscularis propia. La lcera
pptica del esfago es patolgicamente similar a la gastroduodenal, y puede
experimentar las mismas complicaciones: hemorragia, perforacin, estenosis.
ESOFAGO DE BARRETT Y ADENOCARCINOMA

Es una condicin adquirida, en la cual el epitelio escamoso del esfago
inferior es reemplazado por mucosa columnar de tipo intestinal (metaplasia
intestinal)
Es un proceso adaptativo, que persigue hacer a la mucosa esofgica ms
resistente al RGE.
El diagnstico de esfago de de Barreto debe reunir dos condiciones:

1.- Visualizacin endoscpica de mucosa columnar prximalmente a la unin
gastroesofgica. La mucosa columnar se reconoce por ser de color rojizo, a
diferencia del epitelio esofgico que es de color blanco nacarado.
2.- Presencia de glndulas con clulas caliciformes (metaplasia intestinal ) en

biopsias tomadas en la mucosa que endoscpicamente es de aspecto columnar.
Se distingue un esfago de Barrett corto, cuando la mucosa columnar se
extiende a no ms de 2 a 3 cm. sobre la unin gastroesofgica, y un esfago de
Barrett largo cuando la zona metaplsica supera esa extensin.
El esfago de Barrett predispone al desarrollo de un Adenocarcinoma de

esfago; se estima que esto ocurre en 10 12% de los pacientes con RGE
sintomtico.
El Carcinoma en esfago de Barrett se desarrolla en etapas secuenciales, y
en el siguiente orden:
Metaplasia intestinal - Displasia de bajo grado - Displasia de alto grado -
Adenocarcinoma invasor.
Displasia es un cambio neoplsico confinado dentro de la membrana basal

del epitelio donde ocurre. Se reconoce histolgicamente por una combinacin de
anomalas arquitecturales y citolgicas. Las anomalas arquitecturales consisten
en irregularidad en la conformacin y en la agrupacin de las glndulas. Las
anomalas citolgicas incluyen aumento de nmero y tamao de ncleos,
hipercromasia, pleomorfismo y estratificacin de stos, presencia de mitosis, y
disminucin del contenido de mucina en clulas caliciformes.
El grado de displasia guarda directa relacin con la magnitud de las
anomalas antes sealadas.
La displasia es un marcador histolgico de riesgo de desarrollo de
Adenocarcinoma invasor; es la etapa previa a la aparicin de ste. De all que los
pacientes con diagnstico de esfago de Barrett deben ser mantenidos bajo
vigilancia mdica, con examen endoscpico y biopsias en forma peridica, con la
finalidad de pesquisar oportunamente la aparicin de displasia y aplicar el
tratamiento que el caso requiera.
CARCINOMA ESCAMOSO DE ESFAGO

El Carcinoma Escamoso, es la neoplasia ms comn del esfago, aunque
la frecuencia del adenocarcinoma desarrollado en un Esfago de Barrett esta en
aumento en algunas partes del mundo como en los E.E.U.U.
Incidencia hombre: mujer = 3:1

Edad ms frecuente = Sptima dcada.
La distribucin geogrfica es muy variable, y hay pases con alta frecuencia

como es la Repblica de China, Irn, Puerto Rico, Chile, Uruguay, Argentina y
Brasil.
En Chile, la tasa de mortalidad por Ca. de esfago en el 2002 fue de 4,7 x
100.000 habitantes.
Factores de riesgo:
- Consumo de alcohol:
El riesgo de desarrollar este tumor es veinticinco veces mayor en los
bebedores crnicos que en los no bebedores.
- Tabaco:
Juega un rol variable, principalmente en los pases en desarrollo.
Algunos estudios sugieren que el tabaco y el alcohol actan en forma
sinrgica aumentando el riesgo.
- Factores dietarios:
Deficiencias de vitaminas y minerales, contenido de nitrosaminas
exagerado en la dieta diaria. Se ha implicado en la etiologa del Cncer
esofgico una dieta rica en cereales o granos, pero pobre en frutas y verduras
frescas. En estudio de poblaciones de alto riesgo de Cncer esofgico se ha
detectado deficiencia de riboflabina o baja ingesta de vitaminas A y C.
- Factores genticos:
En general, el carcinoma escamoso del esfago no parece ser un cncer
familiar, sin embargo existe una condicin transmitida en forma hereditaria
dominante llamada Tilosis Palmar y plantar que presentan carcinoma esofgico
en un tercio de los miembros de la familia.
- Agentes infecciosos:
De ellos el papiloma virus (HPV) se considera importante en la evolucin de
varios carcinomas escamosos especialmente los tipos vrales 16 y 18.
La infeccin por cndida ha sido correlacionada en China con grados de
progresin de displasia epitelial.
Lesiones o condiciones predisponentes

1. Esofagitis Crnica:
La esofagitis de tipo no reflujo en poblaciones de alto riesgo ha sido
descrita como el hallazgo ms frecuente en biopsias esofgicas con Ca.
escamoso. Esta esofagitis puede ser multifocal y es usualmente en el tercio
medio e inferior del esfago, donde hay un predominio de este cncer.
Por reflujo crnico.
Estenosis por causticos.
Alteraciones motoras (Acalasia)
Es una enfermedad idioptica de la motilidad esofagica que se caracteriza
por un esfnter esofgico inferior que no se relaja y ausencia de movimientos
peristalticos en el esfago, con una destruccin idioptica de los plexos
mientricos. Como consecuencia de esto, el esfago se dilata y la capa muscular
sufre hipertrofia, acumulndose material ingerido ah. La mucosa del esfago es
comnmente engrosada e inflamada, lo que puede ser origen de displasias
epiteliales y carcinoma.
Esta combinacin de acalasia y carcinoma es muy poco frecuente, sin
embargo estos pacientes tienen mayor riesgo que la poblacin general de
desarrollar carcinoma escamoso.
2. Displasia de Epitelio Escamoso y Carcinoma In Situ (Lesiones preinvasoras):

El carcinoma escamoso esofgico invasor evoluciona desde una serie de
lesiones preinvasoras conocidas como neoplasia intraepiteliales o displasias.
La displasia epitelial es una lesin precancerosa que incluye alteraciones
arquitecturales y citolgicas del epitelio, lo que tiene como consecuencia una
maduracin o diferenciacin citolgica epitelial alterada. Los ncleos son ms
grandes e hipercromticos que lo normal, con aumento de la actividad mittica,
distinguindose dos grados de displasia:
Displasia de bajo grado: cuando el componente citolgico anormal esta
limitado a la mitad inferior del epitelio.
Displasia de alto grado o carcinoma in situ (carcinoma intraepitelial) cuando las
alteraciones citolgicas y arquitecturales comprometen todo el espesor del
epitelio. En las reas perifricas a carcinoma infiltrante pueden encontrarse
variados grados de displasia epitelial.
Caractersticasclnicas
Generalmente hombres, entre la 6 y la 7 dcadas de la vida. Los
sntomas de presentacin ms comunes son disfagia que comienza con alimentos
slidos y luego progresa a los lquidos. La duracin de los sntomas antes del
diagnstico, frecuentemente es de pocos meses, se agrega prdida de peso.
Hasta un 10% de los pacientes con carcinoma esofgico escamoso tienen
carcinomas escamosos sincrnicos o metacrnicos en el tracto aro digestivo
superior.
ANATOMAPATOLGICA
1. Etapas Evolutivas:
Segn la profundidad de la penetracin de la neoplasia en la pared esofgica se
distinguen dos tipos de Cncer:
CARCINOMA ESCAMOSO INCIPIENTE O SUPERFICIAL:

Se define como aquel limitado a la mucosa (intramucoso), sin metstasis
ganglionares.
El carcinoma superficial o incipiente es una enfermedad potencialmente
curable.
Endoscpicamente se observa ensanchamiento de pliegues circulares, o

mucosa glandular blanquecino amarillenta.
Macroscpicamente corresponden a los tipos Ia IIb y IIc de la clasificacin
de Carcinoma gstrico incipiente.
Frecuentemente son multicntricos (20% casos).
Pronstico: Depende de la profundidad de la infiltracin neoplsica, de la
presencia de metstasis en linfonodos regionales y del tamao de la lesin.
La sobrevida de 90 - 100% a 5 aos en casos de carcinoma intramucoso,

decae a 55% a 5 aos en aquellos que han alcanzado la submucosa. Los
carcinomas que han alcanzado la submucosa tienen una mayor frecuencia de
metstasis ganglionares regionales (30% de ganglios positivos v/s 0% en los
intramucosos).
Los tumores menores a 1 cm. mostraron escasa frecuencia de metstasis

ganglionares a diferencia de aquellos mayores a 2 cm.}
La recurrencia es 0% en Ca. intramucoso y 10% en los que llegan a
submucosa.
CARCINOMA ESCAMOSO AVANZADO:

Se define como aquel tumor que invade desde la submucosa y ms
profundamente, independiente del compromiso ganglionar, adems se incluyen los
carcinomas intramucosos con metstasis ganglionares. Esta ubicado con mayor
frecuencia en el tercio medio del esfago, en 50 60% de casos.
Las formas macroscpicas ms frecuentes son tres: Fungiforme (60%
casos), ulcerativa (25% casos) e infiltrante (15% casos), siendo el primero el ms
comn, con un crecimiento predominantemente intraluminal.
Microscpicamente las clulas neoplsicas pueden presentar grados

variables de diferenciacin dependiendo de la medida en que se parecen sus
clulas a un epitelio maduro. Dependiendo de los signos de queratinizacin y
puentes intercelulares presentes en el tumor, estos puede ser bien diferenciados,
moderadamente diferenciados o pobremente diferenciados.
Los bien diferenciados presentaran nidos de clulas epitelioides paligonales

con citoplasma eosinfilo amplio, puentes intercelulares fcilmente reconocibles,
signos de queratinizacin como perlas crneas y disqueratocitos frecuentes.
Los tumores medianamente diferenciados corresponden a 2/3 de los casos
y presentan mayor proporcin de clulas basaloides, con signos escasos de
queratinizacin.
Las Vas de Diseminacin son:

Intramural: originando ndulos satelitales al tumor principal (12% de
frecuencia).
Compromiso de rganos vecinos por cantigidad: trquea Aorta pericardio.
Compromiso de ganglios regionales: depende de profundidad de infiltracin.
Metstasis a distancia: ms frecuente a hgado y Pulmn (en 50% de estudios
de autopsias).
Etapificacin:
AJCCCLASIFICACINTNMDECARCINOMASESOFGICOS
Tumor Primario (T)
TX Tumorprimarionoencontrado.
T0 Sin evidencias de tumor primario.
Tis Carcinoma In situ.
Tumor invade lmina propia de submucosa.
T1 Tumor invade muscular propia.
T2. Tumor invade adventicia.
T3 Tumor invade estructuras adyacentes.
T4
Gangliolinfticoregional(N)
NX Gangliolinfticoregionalnoencontrado.
N0 No hay metstasis en ganglio linftico regional.
N1 Hay metstasis en ganglio linftico regional.
Metstasisadistancia
MX Metstasisadistancianoencontrada.
M0
Nohaymetstasisadistancia.
M1 Hay metstasis a distancia
Tumoresenelesfagotorcicoinferior.
M1a Metstasisengangliolinfticoceliaco.
Otras metstasis a distancia.
M1b
Tumoresenelesfagotorcicomedio
M1a Noaplicable.
No hay ganglio linftico regional y/o otras metstasis a distancia.
M1b
Tumoresenelesfagotorcicosuperior.
M1a Metstasisengangliocervical.
Otras metstasis a distancia.
M1b
Estado
Estado0 Tis N0 M0
Estado I T1 N0 M0
Estado IIA T2 N0 M0
T3 N0 M0
Estado IIB T1 M0
T2 N1 M0
Estado III T3 N1 M0
N1
T4 Cualquier N M0
Estado IV Cualquier T Cualquier N M1
Estado IVA Cualquier T Cualquier N M1a
Estado IVB Cualquier T Cualquier N M1b
Pronstico:
- Determinante: El estado al momento del diagnstico. Recordar que

considera: profundidad de compromiso en la pared esofgica, compromiso
ganglionar y metstasis a distancia.
Factores pronsticos importantes son la edad del paciente, estado nutritivo,
tamao y localizacin del tumor que influye en la resecabilidad del l (mrgenes
quirrgicos sin tumor).
Sobrevida a 5 aos es de 30% - 40%, para todos los estados tratados con
esofagectoma.
Tumores hasta la submucosa tienen sobrevida de 70% a 5 aos y de 25% a
30% para aquellos que llegan a la adventicia.
PATOLOGA GASTRICA
LESIONES GASTRICAS AGUDAS.- (Gastritis aguda erosiva y lcera gstrica

aguda).
Consisten en una inflamacin aguda inespecfica de la mucosa gstrica, y
su expresin morfolgica es la erosin y la lcera aguda.
La erosin es un foco de necrosis que destruye superficialmente la mucosa;
la lcera compromete todo el grosor de la mucosa, incluyendo la muscularis
mucosae. Las lesiones suelen ser mltiples, de 2 10 mm., y pueden ocurrir en
cualquier parte de la mucosa gstrica y, a veces tambin en duodeno.
Las lesiones ocurren cuando se rompe el equilibrio entre los factores
defensivos de la mucosa (capacidad regenerativa del epitelio, capa de mucina,
prostaglandinas tisulares y riego sanguneo) y los factores agresivos (cido y
pepsina).
Los agentes etiolgicos causantes de este desquilibrio pueden ser muy
variados; antiinflamatorios no esteroidales, alcohol, corticoesterioides, sustancias
corrosivas; adems, cualquier forma de shock o de stress severo asociado a
hipoperfusin gstrica: ciruga mayor, quemaduras extensas, sepsis, hipotermia,
infarto del miocardio.
La importancia clnica de las lesiones gstricas agudas radica en el hecho
de ser una frecuente causa de hemorragia digestiva alta y, en algunos casos,
factor desencadenante de la muerte en pacientes graves.
GASTRITIS CRONICA
Es la entidad patolgica que con mayor frecuencia se diagnstica en
biopsias de mucosa gstrica.
En su diagnstico participan los siguientes fenmenos:
- Infiltrado Inflamatorio.- Compuesto por linfocitos, clulas plasmticas y,
frecuentemente, folculos linfticos con centros germinales ; si la
inflamacin est activa, se agrega la presencia de neutrfilos en la lmina
propia y en glndulas.
- Atrofia glandular.- Desaparicin lenta y progresiva de las glndulas,
situadas por debajo de las foveolas.
- Metaplasia intestinal.- En la mayora de los casos, las glndulas atrficas
son sustituidas por glndulas similares a las del intestino delgado, con
clulas caliciformes.
Hay dos grandes causas de gastritis crnica:

1.- Autoinmunidad.
2.- Infeccin por Helicobacter pylori.
La gastritis crnica autoinmune se asocia a anemia perniciosa y afecta de

preferencia a ancianos; se encuentra anticuerpos contra clulas parietales
(secretoras de cido) y contra factor intrnseco. La reaccin inmune produce
atrofia intensa de la mucosa del cuerpo gstrico, lo cual lleva a disminucin de la
secrecin de cido clorhdrico (hipoclorhdria) y falta de absorcin de vitaminas
B12 de la dieta, Esto ltimo interfiere con la eritropoyesis normal en la mdula
sea, y el paciente desarrolla anemia macroctica megaloblstica (anemia
perniciosa).
Helicobacter pylori es un patgeno muy comn en todo el mundo. Es un

bacilo Gram negativo, de forma curva, flagelado; se localiza en la capa de
mucina, en la superficie de las clulas epiteliales y en los espacios intercelulares
de la mucosa gstrica, gracias a sus movimientos en tirabuzn y a la produccin
de varias enzimas en capaz de daar la barrera mucosa, y de esa manera juega
un importante rol en la patogenia de gastritis y de lceras gstricas.
La gastritis crnca por Helicobacter pylori es una patologa de alta

prevalencia; se estima que afecta a dos tercios de la poblacin mundial.
Componente preferentemente el antro gstrico, y se caracteriza por un infiltrado
inflamatorio mixto, agudo y crnico, y por la presencia del bacilo en la mucosa
gstrica. Helicobacter pylori requiere de un medio cido para su ptimo
crecimiento; el desarrollo de metaplasia intestinal provoca su desaparicin de la
mucosa.
La infeccin gstrica por Helicobacter pylori se ha asociado, adems, a las

siguientes enfermedades:
- Adenocarcinoma gstrico, de tipo intestinal - El proceso se desarrollara por
etapas: Gastritis aguda Gastritis crnica atrfica Metaplasia intestinal
Displasia Adenocarcinoma invasor.
- Linfoma gstrico.
- Ulcera duodenal.
- Ulcera gstrica.
ULCERA GASTRICA BENIGNA (ULCERA PEPTICA)
La lcera pptica puede desarrollarse en cualquier rgano que est en
contacto con cido clorhdrico y pepsina: esfago (cuando hay RGE patolgico),
estmago, duodeno, gastroenteroanastomosis, divertculo de Meckel (cuando
tiene mucosa fndica ectpica).
La lcera pptica del estmago siempre ocurre en una mucosa con gastritis
crnica, y en el 80 % de los casos se encuentra Helicobacter pylori.
Se localiza preferentemente en la zona angular de la curvatura menor
gstrica, su tamao vara entre uno y varios centmetros, puede ser solitaria o
mltiple, y su nicho es de forma redonda y ovalada, de bordes netos.
La base de la lcera est constituda por tejido fibroso (lo mas profundo) y
por tejido granulatorio, y en el nicho se encuentra restos necrticos y exudado
fibrinoleucocitario. La fibrosis hace que los pliegues de la mucosa vecina
converjan hasta el borde mismo del nicho.
La lcera pptica puede tener distintas profundidades: en la superficial, la
base fibrosa asienta en la submucosa; en lceras profundas, la base penetra a la
capa muscular o llega a comprometer todo el grosor de la pared, pudiendo
extenderse a rganos vecinos (lcera penetrante)
La lcera pptica gstrica es una patologa de alta incidencia, pero de

efectivo tratamiento, gracias a los actuales medicamentos que controlan la
secrecin de cido y a los que erradican el Helicobacter pylori. Sin embargo,
puede experimentar complicaciones:
Hemorragia: Es la ms frecuente, ocurre en 15 20% de los pacientes.

Perforacin: Ocurre en un 5% de los pacientes, y es la ms grave.
Obstruccin: Ocurre de preferencia en lceras pilricas y duodenales.
Penetracin a rganos vecinos: Lo ms frecuente es a pncreas, y ocasiona
dolor intenso y persistente.
CARCINOMA GSTRICO
Es la neoplasia maligna ms frecuente del estmago (90 95%), seguida
por linfoma, carcinoide y tumores malignos estromales (GIST).
Introduccin:
La tasa de mortalidad por Carcinoma gstrico ha ido declinando en la
mayora de los pases. Similar fenmeno ha ocurrido en Chile hasta comienzos de
los aos ochenta, fecha desde la cual se ha estabilizado, manteniendo una tasa
en torno a 20 x 100.000 habitantes. Desde 1986, es el Cncer ms frecuente en
el hombre y el segundo en la mujer, ste ltimo debido al incremento del Cncer
vesicular, que ocupa el primer lugar como causa de muerte en mujeres.
Es un cncer de predominio masculino, con una relacin hombre / mujer de

2,6 : 1, y la edad promedio al momento del diagnstico es de 75 aos.
La incidencia de Carcinoma gstrico vara en forma importante en
diferentes pases; Japn, Chile, Costa Rica y Singapur tienen las ms altas
incidencias. A su vez, en nuestro pas la distribucin por regiones no es uniforme;
las regiones VII, VIII, IX y Metropolitana tienen las ms altas incidencias.
La etiologa del Carcinoma gstrico es an poco clara, pero en su patogenia

intervienen:
Factores ambientales: Dieta, infeccin por Helicobacter pylori.

Factores genticos: Diversas anomalas moleculares relacionadas con
oncogenes.
Condiciones y/o lesiones gstricas predisponentes: gastritis crnica con
metaplasia intestinal, anemia perniciosa, gastrectoma parcial, adenomas,
displasia.
Morfologa:
Localizacin:
El carcinoma gstrico se desarrolla de preferencia en el antro, an
cuando desde hace varios aos se viene verificando una disminucin en dicha
ubicacin, a expensas de un aumento de carcinomas proximales y de la unin
gastroesofgica.
Etapas evolutivas:
El carcinoma gstrico tiene su origen en el epitelio glandular de la
mucosa, y en su evolucin natural se va extendiendo en superficie y va infiltrando
planos progresivos de profundidad.
En este ltimo proceso es posible establecer dos etapas, que
presentan importantes diferencias en sus caractersticas morfolgicas y en su
pronstico: Incipiente y Avanzada.
1. Carcinoma Gstrico Incipiente:
La proliferacin tumoral infiltra como mximo hasta la submucosa, con o sin

metstasis en ganglios linfticos.
Su crecimiento es lento, estimndose que demora 1 a 4 aos para hacerse

aparente, y puede permanecer como tal por un periodo de 10 a 20 aos, antes de
volverse avanzado.
Es susceptible de ser resecado quirrgicamente en forma completa,

logrando sobrevidas a 5 aos superiores al 90%. De all que los esfuerzos para
mejorar el pronstico del Carcinoma Gstrico deben ir dirigidos a pesquisar la
lesin en etapa incipiente.
En 1962, la Sociedad Japonesa de Endoscopa Gastroenterolgica formul
una clasificacin macroscpica del Carcinoma gstrico incipiente, para ser
empleada por endoscopistas, radilogos, cirujanos y patlogos. Establece tres
tipos bsicos:
TIPO I
PROTRUIDO : Es una lesin nodular o polipoidea, de superficie irregular
que puede presentar hendiduras, erosiones o cogulos
adheridos.
TIPO II
SUPERFICIAL : Se divide en tres subtipos:
II a: Elevado: Es una lesin solevantada, de superficie plana, cuyo grosor
no excede el doble de la mucosa normal.
II b: Plano: No hay desnivel entre la neoplasia y la mucosa que la rodea.

En la experiencia japonesa, este tipo constituye el 58% de los carcinomas
menores de 5 mm., y el 0% de los que exceden este tamao, lo cual
indicara que a medida que el tumor crece, la lesin plana se vuelve
protruida o deprimida.
II c: Deprimido: Es el tipo ms frecuente. La neoplasia se encuentra a

menor nivel que la mucosa y es de superficie opaca y granular.
TIPO III
EXCAVADO : Existe una lcera pptica, en cuyos mrgenes se encuentra
el carcinoma.
Puede haber coexistencia de dos o ms tipos en una misma lesin.

Ejemplo: II c + III; II a + II c
2.- Carcinoma Gstrico Avanzado

Es aquel carcinoma que infiltra ms all de la submucosa; puede alcanzar
la capa muscular propia (carcinoma intermedio), infiltrar todo el grosor de la pared,
incluida la serosa (carcinoma transmural), e incluso extenderse a rganos
vecinos.
Para la descripcin macroscpica del carcinoma avanzado se emplea la
clasificacin de Borrmann, que establece 4 tipos:
Tipo I.- Tumor poliposo o vegetante, de base ancha y bordes bien definidos;
la masa que protruye suele ser blanda, friable, de color rojo oscuro por
congestin venosa y hemorragia.
Tipo II.- Tumor vegetante ulcerado, semejante a crter, con fondo necrtico,
Tipo III.- Zona indurada y ulcerada, de mrgenes poco precisos. A
diferencia del carcinoma incipiente tipo III, existe tejido tumoral tanto en el
mrgen como en el fondo de la ulceracin.
Tipo IV.- Engrosamiento difuso de la pared gstrica, habitualmente con
erosiones en la superficie. Cuando esta forma de tumor afecta a todo el
estmago, se la llama Lnitis plstica.
CLASIFICACION HISTOLOGICA DEL CARCINOMA GASTRICO

(INCIPIENTE Y AVANZADO)
En la prctica, las clasificaciones ms usadas son la de la O.M.S. y la de
Laurn.
A.- Clasificacin de la O.M.S.
Establece los siguientes tipos:
1.- Adenocarcinoma
Tubular
Papilar
Mucinoso
Mucocelular o de clulas en anillo de sello.
2.- Carcinoma adenoescamoso
3.- Carcinoma escamoso
4.- Carcinoma de clulas pequeas.
5.- Carcinoma indiferenciado
6.- Otros (no clasificables)
Ms del 95 % de los carcinoma gstrico son adenocarcinoma, y estn

formados por clulas epiteliales normalmente presentes en el estmago y en el
intestino.
Los adenocarcinomas tubular y papilar son tumores que forman glndulas;
en el tubular, las glndulas forman tbulos ramificados, y en el papilar hay
pliegues y proyecciones intraglandulares. Segn el grado de similitud que
guardan con un epitelio gstrico o intestinal, estos tipos histolgicos se gradan
en bien diferenciado, medianamente diferenciado y poco diferenciado.
El adenocarcinoma tiene capacidad para secretar mucina. En el tipo
mucinoso, la mucina se excreta al exterior de la clula y forma lagos en el
estroma, donde flotan grupos de clulas tumorales. El carcinoma en anillo de sello
debe su nombre a la forma de las clulas tumorales, las cuales contienen
abundante mucina intracitoplasmtica que comprime al ncleo contra la
membrana celular.
B.- Clasificacin de Laurn:

Es complementaria de la clasificacin de la O.M.S., y reagrupa las
variedades de sta en dos grandes tipos: Intestinal y Difuso.
El tipo intestinal tiene caractersticas que lo asemejan a un carcinoma
diferenciado de colon; equivale al adenocarcinoma bien diferenciado y al
medianamente diferenciado de la clasificacin O.M.S. El tipo difuso se caracteriza
por infiltrar en forma de clulas individuales o en pequeos brotes celulares.
El inters de la clasificacin de Laurn es que relaciona los tipos
histolgicos con aspectos epidemiolgicos, patognicos y pronsticos del tumor.
Es as como el tipo intestinal predomina en hombres, a edades avanzadas, en
zonas geogrficas de alto riesgo de cncer gstrico, se asocia a importante
metaplasia intestinal, y tiende a diseminarse por va sangunea. El tipo difuso es
ms frecuente en mujeres, a menor edad, no suele asociarse a metaplasia
intestinal, y se disemina de preferencia por va linftica.
VIAS DE DISEMINACION DEL CARCINOMA GASTRICO

1.- Extensin local en la pared, en forma horizontal y vertical, pudiendo infiltrar
rganos adyacentes.
2.- Invasin de vasos linfticos, con el resultado de metstasis en linfonodos. El
compromiso del linfonodo supraclavicular izquierdo en el punto de entrada del
conducto torcico a la vena yugular (ganglio de Virchow) es caracterstico de
carcinoma gstrico avanzado.
3.- Invasin perineural. Facilita la diseminacin a distancia y puede ser causa de
recurrencia del tumor despus de la ciruga.
4.- Diseminacin transcelmica. Ocurre en tumores que han infiltrado la serosa,
con el resultado de metstasis peritoneales, ascitis o metstasis en ovarios (tumor
de Krukenberg).
5.- Diseminacin hematgena, originando metstasis en hgado, pulmones u
otros rganos.
FACTORES PRONOSTICOS
1.- Profundidad de la infiltracin tumoral. Es el factor ms determinante en el
pronstico postoperatorio del carcinoma gstrico. Es asi como el carcinoma
incipiente puede tener una sobreviva a 5 aos superior al 90 %, el intermedio un
70 % y el transmural un 30 %; la sobrevida baja drsticamente cuando hay
extensin a rganos vecinos (colon, pncreas).
2.- Metstasis en linfonodos. La sobrevida global en los casos que no presentan
metstasis ganglionares es de 45 %; con metstasis en linfonodos baja al 16 %.
El porcentaje de metstasis ganglionares guarda relacindirecta con la
profundidad de la infiltracin tumoral.
3.- Tipo histolgico. Los tumores mejor diferenciados tienen mejor pronstico que
los poco diferenciados, y el tipo intestinal es de pronstico ms favorable que el
difuso.
LINFOMA GASTRICO
Constituye entre el 3 y 5 % de los tumores malignos del estmago. La
mayora deriva del tejido linfoide asociado a las mucosas (MALT), y en el 90 %
de los casos se encuentra infeccin por Helicobacter Pylori.
No presenta un aspecto macroscpico caracterstico; puede verse como
pliegues de la mucosa hipertrficos, como masas exofticas, o como lceras
nicas o mltiples.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DE COLON
Se la encuentra en el 50 % de las personas a los 50 aos, y tanto la
incidencia como el nmero de divertculos aumenta con la edad.
Los divertculos son herniaciones saculares de la mucosa que protruyen a
travs de las capas musculares en los puntos ms dbiles de la pared, que son
los sitios de entrada de las arterias. Generalmente son pequeos y mltiples y se
distribuyen en dos hileras longitudinales entre las tenias mesoclica y
antimesoclica, de preferencia en colon sigmoides; ocasionalmente puede
encontrarse un divertculo gigante. Estn formados por mucosa y submucosa, y
se encuentran envueltos por grasa mesoclica.
La patogenia de los divertculos se asocia fuertemente a una dieta baja en
fibras, lo cual da lugar a heces voluminosas y duras que requieren alta presin
intraluminal para ser evacuadas. A esto se agrega degeneracin del colgeno y
de la elastina en la pared intestinal causada por el envejecimiento.
Los divertculos son asintomticos en el 80 % de los casos. Los sntomas
aparecen cuando ocurren complicaciones:
Diverticulitis: sucede en 10 a 20 % de los casos y consiste en una

inflamacin peridiverticular causada por los propios grmenes del colon
cuando se obstruye el cuello del divertculo. Puede dar lugar a la
formacin de un absceso intramural o periclico, a adherencias entre asas
intestinales y a fistulas (entre asas, colo-vesical, colo cutnea)
Hemorragia: Se presenta en 3 a 5 % de los casos, generalmente tiene su
origen en un divertculo del colon derecho, y puede ser violenta y masiva
(sangramiento arterial); en la mayora de los casos se resuelve
espontneamente.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL IDIOPATICA

Esta entidad incluye dos enfermedades que an no tienen una causa
conocida: Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa. Ambas son de curso crnico
y evolucionan en forma intermitente, alternando perodos de actividad inflamatoria
con otros de remisin. Ocurren en ambos sexos y a cualquiera edad, aunque
suelen ser ms frecuentes en mujeres de la segunda y tercera dcadas.
ENFERMEDAD DE CROHN
Puede afectar cualquier parte del tubo digestivo, desde la boca hasta el
ano, pero al momento del diagnstico 40 % de los pacientes presenta compromiso
de la regin ileocecal, 30 % tiene lesin slo en intestino delgado, y en el 25 %
hay compromiso slo de colon.
La inflamacin es segmentaria, quedando reas de intestino normal entre
los segmentos afectados.
El aspecto macroscpico de las lesiones vara segn el estado de la
enfermedad. En etapas iniciales hay edema de mucosa de mucosa y submucosa
y lceras puntiformes rodeadas de un halo rojizo (lceras aftoides).
Posteriormente, stas se transforman en fisuras (lceras lineales y profundas),
que al conectarse entre si dan a la mucosa un aspecto en empedrado; tambin
puede haber lceras extensas y profundas, de forma irregular. Con el tiempo, la
pared se engruesa por fibrosis y se produce estenosis del lumen .
Histolgicamente, la enfermedad de Crohn se caracteriza por inflamacin
de todas las capas de la pared intestinal (inflamacin transmural), del mesenterio y
de los ganglios linfticos regionales; en 50 % de los casos se puede encontrar,
adems, granulomas no caseificados.
Un hecho frecuente en enfermedad de Crohn son las lesiones anales y
perianales, que consisten en fisuras, fstulas y estrecheces del canal anal,
engrosamiento e induracin de la piel perianal, lceras superficiales o profundas,
y abscesos.
Las manifestaciones clnicas de la enfermedad se explican a partir de las
complicaciones a que dan lugar las lesiones anatmicas:
Desarrollo de reas estenticas, que provocan obstruccin intestinal.
Adherencias entre asas y acodaduras, que obstruyen el lumen.
Fisuras profundas, que llevan a la formacin de abscesos intraabdominales.
Formacin de fstulas internas (comunicacin entre dos visceras huecas) y
externas (comunicacin entre una viscera hueca y el exterior)
Mayor incidencia de carcinoma intestinal, despus de 10 aos de evolucin
de la enfermedad.
Rara vez se producen hemorragias importantes a partir de las lceras.
Complicaciones extraintestinales: Espondilitis anquilosante, eritema
nodoso, uveitis y otras.
COLITIS ULCEROSA
Es una inflamacin de la mucosa del intestino grueso que comienza
siempre en el recto; desde all puede ascender hacia el colon, en extensiones
variables, pudiendo llegar hasta la vlvula ileo-cecal (pancolitis); la inflamacin es
continua, sin dejar zonas sanas intercaladas.
Los sntomas varan entre una leve irritacin rectal hasta una colitis severa;
diarrea con sangre, mucus y pus, y dolor abdominal son las manifestaciones ms
frecuentes; en nios suele haber retardo del crecimiento.
La colitis ulcerosa puede presentarse clnicamente como:

Colitis aguda fulminante, con inflamacin del recto y de la totalidad del
colon, con extensas ulceraciones en la mucosa.
Colitis continua, con persistencia de los sntomas desde el comienzo, a
pesar del tratamiento.
Colitis recurrente, con ataques agudos y periodos de remisin.
La inflamacin produce congestin y friabilidad de la mucosa, lceras

superficiales y plipos inflamatorios (pseudoplipos); la inflamacin suele quedar
limitada a la mucosa y a la porcin superior de la submucosa, respetando los
planos ms profundos.
En la evolucin de la Colitis Ulcerosa pueden surgir complicaciones:

Agudizacin fulminante, con diarrea y hemorragia masivas incontrolables con
tratamiento medico. Ocurre en 8 a 15% de los pacientes y requiere colectoma
de urgencia. Puede suceder en cualquiera de las etapas de la enfermedad,
pero es ms frecuente al inicio.
Megacolon txico. Es la complicacin que tiene el mayor riesgo de mortalidad,
y se presenta en 2 a 4% de los pacientes. Se produce porque la inflamacin
se extiende a todo el grosor de la pared, daando el plexo mientrico; esto
hace que el colon, generalmente el transverso, se dilate a ms de 6 cm. e
dimetro, al mismo tiempo que la pared se adelgaza y se torna friable,
pudiendo perforarse espontneamente o durante el acto quirrgico.
Desarrollo de Carcinoma de colon. El riesgo se incrementa a partir de 10 aos

del inicio de la enfermedad, y es precedido por alteraciones displsicas de la
mucosa. De all que como forma de prevencin, los pacientes con colitis
ulcerosa deben estar sujetos a control y estudio bipsico con la periodicidad
que el cuadro clnico amerite.
Manifestaciones extra-intestinales. Similares a las que pueden verse en

enfermedad de colon.
ISQUEMIA INTESTINAL
Se entiende por isquemia intestinal una reduccin del flujo sanguneo que
produce dao tisular, por insuficiente aporte de oxgeno y de nutrientes necesarios
para mantener el metabolismo celular.
Comprende 3 entidades clnico patolgicas:
1. Isquemia mesentrica aguda.
2. Isquemia mesentrica crnica.
3. Isquemia de colon.
El intestino recibe sangre a travs de la arteria mesentrica superior y de la

arteria mesentrica inferior. La arteria mesentrica superior irriga la totalidad del
intestino delgado, el colon derecho y la mitad derecha del colon transverso. La
mitad izquierda del colon transverso, colon descendente y sigmoides, reciben
sangre de la arteria mesentrica inferior.
El recto superior esta irrigado por la arteria hemorroidal superior, que es

rama de la arteria mesentrica inferior y el recto inferior esta irrigado por ramas de
la arteria ilaca interna. Por su doble aporte, el recto rara vez sufre problemas
isqumicos.
1. Isquemia Mesentrica Aguda:

Es la forma ms frecuente de isquemia mesentrica (60 a 70%), y alcanza
una mortalidad de hasta 70%.
Son factores de riesgo: Edad avanzada, alteroesclerosis, arritmias
cardiacas, insuficiencia cardiaca, enfermedad valvular, infarto de miocardio
reciente, tumores malignos abdominales.
Las principales causas son:

a) Embolia de arteria mesentrica superior (50%). Generalmente se debe a
trombos desprendidos de aurcula izquierda, ventrculo izquierdo, vlvulas
cardiacas y arritmias por fibrilacin auricular.
b) Trombosis de arteria mesentrica superior (15 20%). Suele sobreponerse a
isquemia crnica progresiva y tambin puede ser causada por traumatismos o
infecciones abdominales.
c) Isquemia no oclusiva (20 30%). Ocurre como resultado de hipoperfusin y
vasoconstriccin esplcnica en pacientes con enfermedad vascular
arteroesclertica, existiendo mayor riesgo con el uso de diurticos,
deshidratacin, insuficiencia artica, sepsis y arritmias; tambin se la ha
asociado a uso de cocana.
d) Trombosis venosa mesentrica (5%). Suele asociarse a estas dos de
hipercoagulabilidad, tromboflebitis, trauma abdominal, pancreatitis,
hipertensin portal.
2. Isquemia Mesentrica Crnica:

Tambin llamada angina intestinal, se caracteriza por dolor abdominal post
prandial.
Se ve en fumadores con enfermedad vascular subyacente, y tiene alto
riesgo de desarrollar trombosis aguda.
3. Isquemia de Colon:
Es la ms frecuente de las tres entidades y la de mejor pronstico.
Se manifiesta por dolor abdominal, diarrea o hemorragia digestiva baja,
generalmente en mayores de 60 aos, con factores de riesgo como bypass
coronario reciente, vasculitis, hipercoagulabilidad, hipotensin, lesiones
obstructivas de colon; en personas jvenes se debe considerar el uso de
anticonceptivos orales, cocana, y ejercicio fsico muy prolongado (corredores de
largas distancias).
La severidad clnica y patolgica de la isquemia puede varias desde

episodios isqumicos transitorios y silenciosos hasta un infarto intestinal
hemorrgico masivo y fatal. Esto va a depender de:
a) La calidad de la vasculatura intestinal.

b) El calibre del vaso ocludo.
c) La duracin del episodio isqumico
d) La virulencia de la flora intestinal.
Grados de dao:
Necrosis de la mucosa. La mucosa recibe la mayor parte del aporte
sanguneo, por lo cual es la que primero se lesiona cuando el flujo se reduce.
Experimenta edema, hemorragia y lceras superficiales. Si el episodio
isqumico se resuelve oportunamente, las lesiones revierten con regeneracin
del epitelio.
Necrosis mural. La necrosis profundiza hasta la capa muscular. Segn sea la

magnitud y la duracin de la isquemia, puede reparar con desarrollo de tejido
de granulacin, fibrosis y estenosis, o puede evolucionar hacia un infarto
transmural.
Infarto intestinal. Intestino flccido, dilatado, serosa intensamente congestiva,
lumen con sangre, mucosa hemorrgica; puede agregarse infeccin bacteriana
(gangrena), ulceracin y perforacin. El infarto puede ser segmentario o
masivo, dependiendo del calibre del vaso ocluido.
TUMORES DEL INTESTINO DELGADO Y GRUESO.
Se presenta a continuacin la clasificacin de tumores del Intestino delgado
y Colon:
Plipos no neoplsicos (Benignos)

- Polipos hiperplsicos.
- Plipos hamartomatosos:
- Plipos Juveniles.
- Plipos de Peutz-Jeghers.
- Plipos inflamatorios.
- Plipos linfoides.
Pliposneoplsicos
= Benigno:
- Adenoma.
= Maligno:
- Adenocarcinoma.
- Tumor carcinoide.
- Carcinoma de la zona anal.
Lesiones mesenquimales
= Tumor del estroma gastrointestinal (GIST): graduados desde benignos a
malignos.
= Otras lesiones:
- Lipoma.
- Neuroma.
- Angioma.
= Sarcoma de Kaposi.
Linfoma
Se denomina plipo a las lesiones que protruyen al interior de la luz intestinal y

que surgen como lesiones del epitelio, lmina propia o muscular de la mucosa.
Se denominan lesiones poliposas a los tumores solevantados debidos a lesiones
en la submucosa o en el resto de la pared.
Segn su presentacin macroscpica, los plipos pueden ser ssiles, es decir,
con un base ancha de contacto con la mucosa o pediculado cuando se presenta
con un tallo que lo une a la superficie mucosa. Se piensa que un plipo
inicialmente es ssil y en muchos casos la traccin que ejerce la masa, favorece la
formacin del pedculo.
Los plipos llamados no neoplsicos son aquellos que se forman por alteracin
de la arquitectura o maduracin de la mucosa o a causa de inflamacin y no tienen
potencial de malignizacin.
Los plipos neoplsicos son aquellos que surgen como consecuencia de
proliferacin y displasia de la mucosa. Se consideran lesiones precursoras del
carcinoma.
PLIPOS NO NEOPLSICOS.
Su aparicin es espordica y aumentan en frecuencia con la edad.
Como grupo representan el 90% de los plipos epiteliales del colon. Se
encuentran en ms del 50% de las personas mayores de 60 aos:
Plipos hiperplsicos:
Plipo epitelial generalmente con un tamao menor a 5 mm. Se presenta a
cualquiera edad, con ms frecuencia entre los 50 o 60 aos.
Su localizacin ms habitual (ms del 50%) es en el Recto sigmoides y a menudo
son mltiples.
Macroscopa: Protruciones lisas y hmedas de la mucosa en forma de pezn.
Histologa: Glndulas de morfologa conservada con hiperplasia de clulas no
noeplsicas con numerosas clulas caliciformes, lumen glandular ondulado.
El Plipo hiperplsico habitual carece de potencial maligno.
Plipos juveniles:
Ms frecuentes en el Recto. Presentacin espordica. Ms frecuente en
nios menores de 5 aos. En los adultos estas lesiones aisladas incidentales
reciben el nombre de plipos de retencin. Estas lesiones son malformaciones
amartomatosas, es decir, constituidas por componentes normales de la zona pero
en una disposicin desordenada.
Macroscopa: 1 a 3 cm. de dimetro, redondeados, lisos, generalmente con
pedculo de hasta 2 cm. de longitud.
Histologa: Abundantes glndulas con dilatacin qustica rodeadas por lmina
propia con inflamacin.
Generalmente son lesiones nicas y no tienen potencial maligno.
El sndrome de poliposis juvenil que es de presentacin autosmica

dominante implica un riesgo de desarrollar adenomas y por consiguiente
adenocarcinomas.
Plipos de Peutz-Jeghers:
Son lesiones intestinales que se encuentran en el contexto del sndrome del
mismo nombre. Este es una patologa con herencia autosmica dominante,
caracterizada por mltiples plipos hamartomatosos que se distribuyen a lo largo
de todo el aparato gastrointestinal. Sumado a esto aparece pigmentacin
melnica mucosa o cutnea alrededor de los labios, en la mucosa bucal, la cara,
los genitales, superficies palmares.
Macroscopa: Tendencia a ser largos y pediculados con un contorno lobulado,
firme.
Histologa: Numerosas glndulas normotpicas revestidas por epitelio rico en
clulas caliciformes y rodeados por una red ramificada de tejido conjuntivo y
muscular liso que se extiende en el interior del plipo.
Estos plipos por s mismos no tienen potencial de malignidad, pero los
pacientes con este sndrome tienen un mayor riesgo de desarrollar Cncer de
pncreas, mama, pulmn, ovario y tero.
PLIPOS NEOPLSICOS:
- Adenomas:
Su prevalencia en el colon es de 20 a 30% antes de los 40 aos y sube a
40-50% despus de los 60 aos. Su distribucin en ambos sexos es equivalente.
Existe una predisposicin familiar a desarrollarlos por lo que el riesgo de los
parientes de primer grado de portadores de adenoma es cuatro veces mayor que
el riesgo de la poblacin general, asimismo, el riesgo de desarrollar carcinomas
del colon aumenta cuatro veces.
Segn la arquitectura de la lesin se distinguen tres tipos de plipos:

1) Adenomas tubulares: constituida por estructuras tubulares redondeadas.
2) Adenomas vellosos: constituidas por estructuras papilares o digitiformes.
3) Adenomas tbulo-vellosos: son una mezcla de los dos anteriores.
Los adenomas tubulares son los ms frecuentes, y el menos frecuente es el

velloso con el 1%.
Todos los adenomas tienen proliferacin displsica del epitelio que pude ir
desde leve a acentuada, llegando a constituir un carcinoma intraepitelial o in situ.
Las alteraciones displsicas de grado variable se caracterizan por prdida del
orden celular que reviste la glndula, disminucin de la funcin secretora, atpia
citolgicas e hipercromasia de grado variable.
Los adenomas son lesiones precursoras de adenocarcinomas colorectales
infiltrantes.
El riesgo de malignidad de los adenomas es directamente proporcional a las

siguientes tres caractersticas: Tamao del plipo, arquitectura histolgica y
magnitud de la displasia epitelial.
El riesgo de malignizacin es mayor en los adenomas vellosos ssiles de

dimetro superior a 4 cm. y en aquellos que histolgicamente demuestran una
displasia de alto grado.
De lo anterior se desprende que slo por el examen macroscpico no es

posible determinar el significado clnico de una lesin en particular.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL IDIOPATICA
Esta Entidad est formada por dos enfermedades inflamatorias de causa

desconocida:
ENFERMEDAD DE CROHN Y COLITIS ULCEROSA y que se produce por un
desquilibrio entre los factores antignicos intraluminares que activan el sistema
inmunitario del husped y las defensas que mantienen la integridad de la mucosa.
Entre las causas estudiadas se encuentran :
Predisposicin gentica: El riesgo de los familiares consanguneos es de un 9%.

Hasta un 27% de los pacientes presentan alteraciones en el cromosoma 6
asociados a molculas HLA de clase II.
Causas infecciosas: Se estudia la probabilidad de que la cronificacin de infeccin

por virus, bacterias atpicas o micobacterias pueda desarrollar la enfermedad.
Inmunorreactividad anormal del husped: incapacidad de frenar la respuesta
inflamatoria del intestino ante estmulos inflamatorios intraluminales ( antgenos y
toxinas de las bacterias ubicuas) por dficit o sobreexpresin de diversas
molculas inmunorreguladoras.
ENFERMEDAD DE CROHN:
Epidemiologa: - ms frecuente en paises occidentales.
- afecta todas las edades mayor incidencia segunda y tercera
dcada de la vida
- masa frecuente en mujeres y poblacin blanca.
Localizacin: Cualquier lugar del tubo digestivo, desde la boca al ano. 40% el
intestino delgado, 30% el delgado y el colon y 30% solo el colon.
Radiologa con bario: Estrechamiento del lumen o signo de la cuerda.
Manifestaciones clnicas: Son variables; brotes intermitentes de diarrea leve, fiebre
y dolor abdominal (puede simular apendicitis) alternados con perodos
asintomticos de duracin variable. Los perodos pueden aparecer despus de
stress fsico o emocional. Prdida macro o microscpica de sangre en heces.
La afectacin masiva del intestino delgado puede provocar sndrome de
malabsorcin de sales biliares, vitamina B12 y prdida de albmina.
Puede asociarse extraintestinalmente a poliarteritis migratoria, sacroileitis,
espondilitis anquilosante, eritema nodoso, pericolangitis heptica leve e
inespecfica, cirrosis biliar primaria.
El riesgo de desarrollar cancer es 5 o 6 veces mayor que en la poblacin general
pero menor que en la colitis ulceroas.
Macroscopia: Serosa grisacea y granulosa con adherencias mesentricas

ocasionales
Pared engrosada a expensas de hipertrofia de las capas
musculares, edema y fibrosis ( aspecto de caucho)
Marcada delimitacin entre las zonas afectadas y las sanas
(compromiso segmentario)
Mucosa con lesiones aftosas y ulceras que pueden confluir y
hacerse lineales, serpentiginosas con mucosa interpuesta respetada (aspecto de
mosaico)
Afectacin transmural (toda la pared) causando fisuras y hasta
fstulas .
Microscopa:
Inflamacin de la mucosa: -infiltracin neutroflica de la lmina propia y de las
criptas glandulares (cripttis) y la ocupacin del lumen por los mismos (abscesos
crpticos) y destruccin focal de las criptas.
Lesin crnica de la mucosa (la caracteriza); en el intestino delgado
ensanchamiento de las vellosidades; en el colon ramificacion de las criptas y
atrofia con acortamiento de las glndulas, no llegando estas hasta la muscular de
la mucosa.
Ulceracin de la mucosa, con transicin brusca hacia mucosa sana. Presencia de
fisuras que comprometen la muscular de la mucosa o planos ms profundos.
Inflamacin cronica: infiltrado de predominio linfoide en acmulos y difuso
oscureciendo la zona entre la base de las criptas atroficas y la muscular de la
mucosa y puede comprometer todas las capas hasta la serosa.
Presencia de granulomas no caseificantes en 50% de los casos (su ausencia no

excluye el diagnstico)
COLITIS ULCEROSA:
Incidencia: 4-12 por 100.000 habitantes
Edad: todas las edades , ms entre los 20 y 25 aos.
Mas frecuente en mujeres.
Localizacin: Afecta el recto, desde donde se extiende en forma ascendente hasta
producir en los casos ms severos afectacin de todo el colon (pancolitis) y de la
porcin distal del yeyuno ( afectacin retrgrada)
Manifestaciones clnicas: transtorno recurrente que consiste en diarrea con moco y

sangre, que persiste das semanas o meses con perodos asintomticos variables.
97% de los pacientes hace al menos una recidiva en 10 aos. 60% de los
pacientes hacen episodios leves. En ocasiones el primer episodio es explosivo con
gran hemorragia y transtornos hidroelectrolticos que lo hace una urgencia mdica.
En algunos pacientes se produce un estreimiento paradjico. En otras escasas
ocasiones se puede producir toxicidad muscular y de los plexos nerviosos
generandose dilatacin toxica, cuya perforacin puede ser mortal. A 30% de los
pacientes es necesario practicarle colectoma en los 3 primeros aos por
imposibilidad de control de la enfermedad.
La complicacin ms temida es el cncer. La mucosa puede desarrollar diversos
grados de displasia. A los 10 aos del primer episodio el riesgo de cancer es de 30
veces ms que la poblacin general
Macroscopa.
Serosa, subserosa y capas musculares sin alteraciones (pared de grosor normal).
Mucosa comienza mostrando enrojecimiento ligero, aspecto granular friable,
sangrando con facilidad. A mayor inflamacin, presencia de lceras de base
ancha, que pueden confluir y hacerse lineales.
Presencia de seudoplipos, que estn representados por zonas de mucosa
elevada, por regeneracin aislada de la misma.
Aplanamiento de los pliegues mucosos.
Puede producirse dilatacion de la pared generndose megacolon (txico).
Microscopa:
Mucosa con afectacin por polimorfonucleares en el estroma de la lmina propia y
en las criptas glandulares (abscesos crpticos), que no es especfico de la colitis
ulcerosa.
Posteriormente se produce ulceracin de la mucosa quedando en ocasiones
expuesta la capa muscular.
Los hallazgos de cronicidad ( que ayudan a diferenciarla histolgicamente de
cuadros infecciosos) estn dados por acortamientoy ramificacin glandular,
metaplasia de clulas de paneth en colon descendente, perdida de la
diferenciacin hacia clulas caliciformes y fibrosis de la subserosa .
La presencia de estos hallazgos en todas las biopsias escalonadas de colon sin
afectacin de intestino delgado ayudan tambin a diferenciarlo histolgicamente
de la Enfermedad de Crohn
Es importante hacer una minuciosa bsqueda de displasia epitelial, por el riesgo
de cancer en el curso de la enfermedad, la cual debe clasificarse como de bajo o
alto grado.
La displasia puede ser plana o en adenomas polipoides.
Generalidades: Organo nico, retroperitoneal de 15 cm. de longitud, pesa

entre 60 a 140 gr.
Constituido por:
-Cabeza
-Cuerpo
-Cola
Superficie pardo rosada, parnquima lobulado por tabiques fibrosos que lo
dividen en lbulos visibles a la macroscopa.
Embriologa:Se origina a partir de 2 yemaciones del epitelio endodrmico

duodenal a los 30 das de vida intrauterina. Estas dos estructuras se
fusionan durante el desarrollo embrionario. De ste modo el conducto de
Wirsung se forma a partir de la porcin distal del conducto pancretico dorsal
y por todo el conducto pancretico ventral. La porcin proximal del conducto
pancretico dorsal se oblitera o persiste como conducto pancretico
accesorio de Santorini. En 10 % de los casos el sistema de conductos no se
fusiona y persiste doble.
Los islotes de Langerhans se originan de parnquima pancretico al tercer
mes de vida intrauterina y la secrecin de insulina se inicial al 5 mes.
Histologa: Posee 2 componentes:

A)Pncreas exocrino.
B)Pncreas endocrino.
A) Pncreas exocrino: corresponde al 80 85% del parnquima. Formado

por acinos, constituidos por clulas epiteliales piramidales orientadas
radialmente al centro de la glndula. Sus ncleos son pequeos, basales,
citoplasmas basfilos pues contienen abundante retculo endoplsmico y
aparato de Golgi para la elaboracin de enzimas digestivas.
Desde estos acinos parten finsimos conductos colectores que se
anastomosan para originar el sistema ductal pancretico que en un comienzo
est revestida por epitelio cubico, transformndose en los de mayor calibre
en epitelio cilndrico mucosecretor.
B)Pncreas endocrino: constituido por ms o menos 1 milln de grupos

microscpicos de clulas llamados islotes de Langerhans, que en un adulto
pesan 1 a 1,5 gr. Miden 100 a 200 micrometros. Estn formados por 4 tipos
principales de clulas y 2 menos importantes.
El pncreas secreta alrededor de 2 a 2.5 Lts. de lquido al da, rico en

agua, bicarbonato y enzimas digestivas.
Clasificacin de la patologia pancreatica:
Alteraciones Congnitas.
P. Exocrino:
1) Fibrosis qustica
2) Pancreatitis Aguda
3) Pancreatitis crnica
4) Tumoral.
P. Endocrino:
1) Diabetes Mellitus.
2) Tumores.
ALTERACIONES CONGENITAS:
- AGENESIA: Ausencia completa de pncreas, suele asociarse a otras
malformaciones incompatibles con la vida.
- PANCREAS DIVISUM: Fusin incompleta de los dos esbozos embrionarios,
predispone a pancreatitis a repeticin.
- PANCREAS ANULAR: Los esbozos embrionarios crecen independientemente,
sin ningn punto de fusin. La cabeza se dispone rodeando al duodeno, puede
causar obstruccin sub total a ese nivel.
- PANCREAS ECTOPICO: Observado en 2 % de necropsias. Los sitios ms
frecuentes son estmago y duodeno, seguidos por yeyuno, divertculo de
Meckel e Ileon. Pueden ser origen de tumores pancreticos en tejido ectpico.
PANCREAS EXOCRINO
INFLAMACION:
Pancreatitis Aguda: Caracterizada por dolor abdominal de comienzo agudo
secundario a necrosis tisular por accin de enzimas pancreticas e inflamacin.
Frecuencia: 10 20 casos por 100.000 habitantes.
Factores etiolgicos:
a) Metablicos:
Alcoholismo
Hiperprolipoproteinemia.
Hipercalcemmia
Frmacos (Ej. Diabticos tiazidicos)
Genticos.
b) Mecnicos:
Clculos biliares
Iatrogenicos: lesin perioperatoria procedimientos endoscpicos.
c) Vasculares:
Shock
Ateroembolia
Vasculitis.
d) Infecciosos:
Parotiditis.
Virus Coxsakie
Mycoplasma pneumoniae.
Parsitos (ocluyen conductos pancreticos).
- 80 % casos se asocian a alcoholismo y enfermedades de la va biliar.

- 35 % a 60 % de pacientes con pancreatitis tienen clculos biliares.
- 5 % pacientes con clculos biliares desarrollarn una pancreatitis.
Proporcin h: m = 1:3 en pacientes con enfermedad de va biliar, y en

alcoholismo h: m = 6:1.
10 20 % de casos no se asocia a causa conocida (idioptico).
Morfologa: Refleja la accin de enzimas pancreticas activadas y liberadas a

tejidos.
a) Edema por extravasacin de lquidos de la microcirculacin.
b) Necrosis grasa por destruccin de enzimas lipolticas.
c) Hemorragia por destruccin de vasos sanguneos.
d) Destruccin de tejido pancretico por proteolisis.
e) Reaccin inflamatoria aguda (infiltrado de predominio leucocitos
polimorfonuclear).
Las lesiones pueden ir de leves (edema intersticial, necrosis grasa focal),

a severos (hemorragia y necrosis parenquimatosa extensa).
Macroscopa: Tejido pancretico con reas de hemorragia alternadas con

otras blanquecino, amarillentas. ( necrosis grasa).
Focos de necrosis grasa en otras partes del abdomen, como epipln y
mesenterio, tambin en celular subcutneo.
PANCREATITIS CRONICA
Definicin Antomo Patolgica:

Enfermedad inflamatoria destructiva crnica del pncreas exocrino en la que se
observa fibrosis reparativa, clulas inflamatorias y cambios secundarios en islotes
de Langerhans y ductos pancreticos.
Clnica: Dolor abdominal, mala absorcin por deficiencia enzimatica y diabetes
mellitus por destruccin de islotes
Causas: Pancreatitis aguda alcohlica recurrente.
Idioptica.
Mutacin del gen de fibrosis qustica
Hereditaria.
Hiperparatiroidismo
Obstruccin (clculos, tumor, anomalias ductales).
Pncreas divisum.
Autoinmunes (pancreatitis estenosante linfocitica).
Pancreatitis tropical.
Incidencia: Japn 2.1 % de 107.754 autopsias. Existe estrecha relacin entre

consumo de alcohol per capita e incidencia de pancreatitis crnica. Relacin
hombre: mujer=2:1 en causa alcohlica, en promedio al diagnstico 44 aos.
Causa idioptica se presenta en dos grupos etarios: entre 15 y 30 aos y 50 a 70
aos.
Existe tendencia racial, es dos o tres veces ms comn en negros que en blancos.
Riesgo de desarrollo de carcinoma pancretico despus de 20 aos de diagnstico
de pancreatitis crnica es 4 %.
Causas:
Alcoholismo crnico es responsable del 60 % a 80 % de casos. 5 % de
alcohlicos crnicos desarrollan pancretitis crnica.
Generalmente episodios de pancreatitis aguda curan sin secuelas pero en
ocasiones evolucionan a cronicidad. El promedio de tiempo de ingesta alcohlica
execiva observado antes que aparezcan manifestaciones de pancreatitis crnica
es de 15 aos.
Mayor frecuencia de evolucin a cronicidad entre alcohlicos crnicos se ve en
raza negra y en fumadores.
Idioptica: Existen las de comienzo temprano (x 19 aos), clnicamente dolorosa,

y de comienzo tardio ( x 56 aos). Esta ltima es ms frecuente en hombres,
indolora, debutan con baja de peso, esteatorrea y calcificaciones pancreticas.
Mutacin del gen de fibrosis qustica: La proteina CFTR regula los canales de
cloro que median la secresin de un fluido rico en bicarbonato. Este fluido
mantiene hidratacin luminal en los ductos en solucin a las proteinas secretadas.
Los pacientes con fibrosis qustica presentan mutaciones del gen CFTR, y sus
secreciones son espesas, llegando a obstruccin, atrofia pancreatica distal y
deficiencia exocrina.
Hereditaria: Patrn de herencia autosmica dominante. Rara. Se ven en

pacientes con ancestros Europeos .
Inicio en la niez con episodios repetidos de pancreatitis aguda que progresan a
cronicidad en edad adulta.
Se asocia a diabetes mellitus y calcificaciones intraductales .
Las mutaciones cromosmicas hast ahora encontradas seran responsables de
que la tripsina permaneciera activa, activando as a otras proenzimas que
autodigeren el tejido y producen pancreatitis.
Las familias con pancreatitis tienen mayor riesgo de carcinoma.
Autoinmune: Se asocian a veces a otras enfermedades autoinmunitarias. Se
observa infiltrado de linfocitos T alrededor de ductos de tamao mediano con
obstruccin y destruccin ductal secundaria, sin calcificaciones, pseudoquistes ni
necrosis grasa.
Criterios diagnsticos son:

- Elevacin de Ig G
- Anticuerpos antinucleares +
- Crecimiento difuso del pncreas
- Estrechamiento difuso e irregular del ducto pancretico principal.
- Estenosis extrinsica del conducto biliar comn en el pncreas e hgado
colestsico.
- Respuesta a terapia esteroidal.
Patogenia:
La ms aceptada dice que pancreatitis crnica es resultado de continuos ataques
de pancreatitis aguda, con inflamacin y fibrosis reparativa.
Las clulas acinares daadas liberan citoquinas que promueven inflamacin y
fibrosis.
Macroscopa:
Tempranamente: Aumento de tamao, compromiso zonal, principalmente en la
periferia de glndulas. Se observan reas aumentadas de consistencia, asociadas
a fibrosis y necrosis grasa (reas amarillentas que con el tiempo se hacen
blanquecinas y calcificadas).
Parnquima con fibrosis septal, focos necrticos y pseudoquistes.

Los ductos grandes no estn afectados, pero las ramas en reas afectadas son
irregulares y cicatrizales
Tardamente: Tamao disminuido, consistencia firme dura.
Parnquima blanquecino fibroso con variable reemplazo adiposo. Ductos de
calibre irregular, distorsionados. Clculos en ductos grandes son frecuentes,
dando imgenes de sacos dilatados alternados con zonas estrechas.
Fibrosis pancretica puede comprimir porcin distal de conducto biliar comn
causando obstruccin biliar.
25 % de casos resecados presentan pseudoquistes, son generalmente solitarios,

supeficiales, en cuerpo y cola, miden entre 3 y 10 cm. Contienen lquido o restos
necrticos.
Microscpicamente delimitados por tejido fibroso, granulatorio, clulas
inflamatorias y macrfagos con hemosiderina, sin revestimiento epitelial
Microscopa:
3 Caractersticas principales:
Fibrosis.
- Prdida de tejido exocrino..
- Inflamacin.
La fibrosis comienza focal y perifricamente, progresa hasta que destruccin de
clulas acinares las que son reemplazadas por fibrosis.
La arquitectura lobular general se mantiene, a diferencia de los casos de

carcinoma.
La atrofia glandular exocrina se distribuye en forma irregular, por lo que se
observan reas relativamente conservadas, an en estadios avanzados.
El sistema ductal perilobular e intralobular persiste tiempo despus que el tejido

glandular ha desaparecido, se pueden ver aumentados en nmero, tortuosos y
revestidos por epitelio irregular.
Grandes ductos pueden contener material proteinaceo o calcificaciones en casos

avanzados.
El epitelio ductal puede observarse con distintos grados de displasia, hiperplasia,
metaplasia , focos de erosin o ulceracin.
Islotes de Langerhans se ven aumentados en nmero, con fibrosis, desaparecen
en estadios tardos de la enfermedad (aparicin de diabetes mellitus).
Filetes nerviosos se observan aumentados en nmero, rodeados por clulas de
islotes o inflamatorias, lo que puede ser responsable del dolor visto en estos
pacientes.
Vasos sanguneos presentan engrosamiento fibroso intimal, con lumenes
estrechos.
Inflamacin leve a moderada, constituida por linfocitos, clulas plasmticas y
macrfagos distribuidos difusamente o en acmulos alrededor de ductos o nervios.
Puede verse necrosis grasa que progresa a lesiones de predominio macrofgico
con espacios qusticos llenos de macrfagos espumosos, rodeados por fibrosis y
clulas inflamatorias.
Complicaciones: 70 % de los pacientes las desarrollan.

Pueden ser:
Obstruccin biliar
Obstruccin duodenal
Pseudoquistes (con o sin rotura).
Quistes intrapancreticos
Carcinoma de pncreas
Trombosis de vena portal o esplnica (por inflamacin o compresin por

pseudoquistes).
Abscesos hepticos y pancreticos.

Clculos pancreticos.
Complicaciones colnicas .
Ascitis pancretica por transudacin de lquidos pancreticos por rotura de

quistes o ductos.
PANCREAS ENDOCRINO:
Embriolgicamente los islotes de Langerhans provienen del endodermo y se

forman en muchos puntos a lo largo del sistema tbulo ductal pancretico, a partir
de las 9 a 11 semanas de gestacin.
Diabetes Mellitus (aspectos morfolgicos) las alteraciones pancreticas son

inconstantes y relacionadas con complicaciones tadas de la enfermedad,
variables, de un paciente a otro, y mas frecuentes en la diabetes tipo 1 que en la
tipo 2.
Estas alteraciones pueden ser:

1.- reduccin del nmero y tamao de los islotes: ms frecuente en tipo 1,
principalmente en casos rapidamente progresivos. Los islotes se observan
pequeos y dificiles de identificar.
2.- Infiltracin leucocitaria de los islotes (insulitis): Principalmente por linfocitos T,
en diabticos tipo 1 en el momento de presentacin clnica de la enfermedad. La
distribucin de la inflamacin es irregular.
3.- Degranulacin de clulas B observada por microcopio electrnico, que refleja el
agotamiento de insulina almacenada en clulas daadas mas frecuentemente
observada en diabticos tipo 1.
4.- Diabetes tipo 2 tiene disminucin sutil de masa celular de los islotes, lo que se
evidencian en estudios morfomtricos.
5.- Diabetes tipo 2 de larga evolucin, presenta sustitucin por amiloide de los
islotes: Aparece material eosinfilo amorfo, rosado en el interior y alrededor de
capilares, a dems entre las clulas (estadios precoces)
En etapas avanzadas sustitucin puede ser total , con grados variables de fibrosis
6.- Aumento del nmero y tamao de islotes en recin nacidos no diabticos, hijos
de madre diabtica, probablemente como consecuencia de hiperglicemia materna.
PATOLOGIA DE LOS TRASTORNOS CIRCULATORIOS
Dra. Yamile Corredoira
Dr. Fernando Gabler N.
I TRASTORNOS HEMODINAMICOS
II PATOLOGIA VASCULAR
HEMORRAGIA
Se define hemorragia como la salida de sangre desde el espacio intravascular al
exterior del cuerpo o hacia espacios corporales no vasculares como consecuencia
de un dao en un vaso sanguneo.
Causas de hemorragia:
Trauma: accidental o quirrgico
Debilidad de la pared vascular: aterosclerosis, aneurismas.
Infecciones: tuberculosis.
Tumores
Alteraciones de la coagulacin.
Enfermedades de tracto gastrointestinal: lcera pptica, vrices esofgicas.
HEMORRAGIA EN CAVIDADES: Se denominan segn el lugar del organismo

afectado, ejemplos son: hemotrax, hemopericardio, hemoperitoneo y
hemartrosis.
Tipos especiales de hemorragia:

EQUMOSIS: Hemorragia superficial y difusa de 1 a 2 cm que cambia de
coloracin por degradacin de la hemoglobina; inicialmente es prpura, luego
verde y finalmente amarilla.
PETEQUIA: Hemorragia superficial de 1 a 2 mm en piel, mucosas y superficies
serosas.
PRPURA: Hemorragia superficial y difusa de +- 1 cm
HEMATOMA: Acumulacin de sangre en tejidos blandos en cantidad variable.
HIPEREMIA
El aumento en el contenido de sangre en un rgano se conoce como
hiperemia
Se clasifica en:
ACTIVA: cuando se produce por un aumento del aporte sanguneo arterial en el
rgano afectado, adquiriendo una coloracin rojiza. Ejemplos son:
o Respuesta fisiolgica a una mayor demanda (corazn y msculo estriado durante
el ejercicio)
o Secundario a factores neurognicos: rubor facial, bochornos y fiebre.
o Inflamacin: vasodilatacin por sustancias liberadas (tumor-rubor-calor)
PASIVA: por obstruccin al drenaje venoso, hay congestin y coloracin azul-
rojiza de los rganos afectados.
Esta puede ser:
o Localizada: Obstruccin venosa en extremidades inferiores.
o Generalizada: Insuficiencia cardaca congestiva. Si la insuficiencia es derecha la
congestin es de tipo sistmico y si afecta el ventrculo izquierdo es de predominio
pulmonar.
Alteraciones morfolgicas macroscpicas en rganos con hiperemia pasiva

(tambin llamada congestin pasiva):
PULMN:
Microhemorragias intra-alveolares y clulas de la insuficiencia cardaca
(macrfago alveolar con hemosiderina)
Edema pulmonar , por aumento de la presin hidrosttica.
Edema pulmonar en el tiempo induce fibrosis del tabique y asociado al hierro
liberado, se produce la induracin parda del pulmn.
Hipertensin pulmonar por aumento de la presin capilar, insuficiencia cardaca
izquierda.
HGADO:
Dilatacin de la vena central y los sinusoides con atrofia compresiva de los
hepatocitos peri-vena central. Macroscpicamente el hgado adquiere un aspecto
caracterstico en su superficie de corte, conocido como hgado en nuez moscada.
Puede haber fibrosis peri-vena central y generar un cuadro llamado cirrosis
cardaca. Necrosis hemorrgica central o necrosis centrolobulillar, observado
especialmente en el shock.
BAZO:
Esplenomegalia, congestin y dilatacin sinusoidal. Fibrosis y calcificacin en
casos de larga data.
Hiperesplenismo.
EDEMA
Es la acumulacin anormal de fluido en el espacio intercelular o en la
cavidades corporales.
Se puede clasificar en dos tipos generales:

Inflamatorio: producido por aumento de la permeabilidad vascular.
No inflamatorio: por alteraciones en el equilibrio de las fuerzas hemodinmicas del
sistema vascular
Tejidos frecuentemente afectados con edema son:

Tejido subcutneo: insuficiencia cardaca congestiva, disfuncin renal y Sd.
Nefrtico. El edema generalizado se llama anasarca.
Pulmones: Edema pulmonar.
Cerebro: localizado (tumores, abscesos) o generalizado (encefalitis, crisis
hipertensivas, obstruccin venosa, traumatismos). En la macroscopa hay
aumento de peso, circunvoluciones engrosadas y surcos estrechos.
Cavidades corporales: derrame pleural, pericrdico y ascitis en el peritoneo.
SHOCK
Estado caracterizado por una hipoperfusin tisular y una insuficiente
entrega de oxgeno, por debajo de los niveles requeridos para cubrir las
demandas normales. Puede ocurrir por disminucin del volumen sanguneo,
redistribucin sangunea o por disminucin del gasto cardaco; como
resultado final hay un inadecuado volumen circulante.
Cambios morfolgicos asociados al shock:

CORAZN:
Macroscopa: hemorragias petequiales en el epicardio (cara posterior) y
endocardio (en tracto de salida izquierdo).
Microscopa: necrosis focal del miocardio, hay aumento de la eosinofilia y picnosis
nuclear.
RIN:
Macroscopa: aumento de volumen, edema y congestin tisular. Se observa
congestin en la zona ms externa de la mdula.
Microscopa: necrosis tubular aguda, edema cortical e infiltrado mononuclear.
PULMN:
Macroscopa: pulmn firme y congestivo. La superficie de corte exuda un lquido
espumoso.
Microscopa: Hay una lesin alveolar que produce neumonitis intersticial, que
puede ser focal o generalizada. Adems hay edema peribronquial, interalveolar e
intraalveolar, necrosis de clulas endoteliales, microtrombos y necrosis del epitelio
alveolar. Formacin de membranas hialinas (estructura eosinoflica producto del
dao alveolar formada por detritus celular y protenas plasmticas). La reparacin
induce fibrosis e hiperplasia de neumocitos II.
HGADO:
Macroscopa: superficie externa moteada y congestiva.
Microscopa: necrosis y hemorragia centrolobulillar.
TUBO DIGESTIVO:
Duodenitis, lcera duodenal, hemorragia gstrica difusa, ruptura esofgica y
necrosis de mucosa colnica. Pancreatitis.
OTROS:
Hemorragia suprarrenal perimedular,
Hemorragias microscpicas y necrosis celular en encfalo.
TROMBOSIS
La trombosis, como proceso patolgico, es la formacin de una masa de
sangre coagulada dentro del sistema vascular no daado.
HEMOSTASIS: Mecanismo complejo por el cual es reparado rpidamente un vaso
sanguneo.
Factores que predisponen la trombosis:

Injuria endotelial: infarto agudo del miocardio, ateroma ulcerado. En cmaras
cardacas (post-ciruga, inflamaciones). Enfermedad inflamatoria valvular y
prtesis, Stress hemodinmico de la hipertensin arterial, radiacin, agentes
qumicos, toxinas bacterianas. Injuria inmunolgica.
Alteraciones del flujo normal: Ateroma ulcerado y no ulcerado, infartos
miocrdicos (por menor contractilidad), secuela valvular reumtica, arritmias
(fibrilacin auricular), ectasia en venas varicosas
Hipercoagulabilidad
o Primarios: dficit de antitrombina III, proteina C o S
o Secundarios: Sd. Nefrtico, quemaduras, embarazo, neoplasias diseminadas,
anticonceptivos orales, edad avanzada, obesidad, lupus eritematoso sistmico etc.
MORFOLOGA DEL TROMBO:

El trombo puede ocurrir en cualquier parte del sistema vascular. Su tamao
es variable dependiendo de su origen y las causas que lo originaron.
Lneas de Zahn: Laminacin en un trombo por la alternancia de depsitos de

plaquetas y fibrina (lneas claras) y de glbulos rojos ( lneas ms oscuras)
Tipos de trombos segn el compromiso del lumen:

Murales: cmaras cardacas, lumen artico e ilacos
Oclusivos: coronarias, cerebrales y femorales
Vegetaciones:
o Endocarditis infecciosa.
o No infecciosa o verrucosa (lupus eritematoso sistmico))
Los trombos arteriales y cardacos son ricos en plaquetas y fibrina, son duros,
laminados y plidos. Los trombos venosos, en cambio son ricos en glbulos rojos,
gelatinosos y de escasa laminacin. Los trombos arteriales se asocian a infartos
miocrdicos, aterosclerosis y dilataciones aneurismticas.
Evolucin de un trombo:
Propagacin.
Embolizacin.
Disolucin.
Organizacin y recanalizacin.
EMBOLIA
Es el paso por la circulacin venosa o arterial de cualquier material capaz de
atascarse y obstruir su lumen.
Tromboembolismo pulmonar (TEP):

Patologa encontrada en un alto porcentaje de las autopsias. Generalmente
los mbolos se originan en las venas profundas de las extremidades inferiores
(venas ilacas y femorales).
Causas de TEP:
Ectasia venosa, traumatismos y quemaduras, desequilibrio hormonal, edad
avanzada e inmovilizacin.
Trombosis venosa o flebotrombosis:

Se observa edema y congestin de la extremidad. Son generalmente
oclusivos, forman un molde del lumen vascular, de color rojo oscuro y son
escasamente laminados. El 90% es originado en las extremidades inferiores (vena
femoral, popltea e ilaca) tambin en plexos periprostticos, venas ovricas y
uterinas.
Existen otros tipos de embolias no originadas en trombos:

Gaseosa: heridas del cuello, tracocentesis, hemodilisis, punciones venosas,
parto, aborto, descompresin.
Lquido amnitico: parto y post-parto inmediato, muy grave, 1/50.000 nacimientos.
Con clnica de dificultad respiratoria, cianosis, shock, convulsiones, coma. Hay
edema pulmonar agudo y coagulacin intravascular diseminada.
Lanugo, escamas epiteliales fetales, vrnix caseoso, mucina respiratoria y
gastrointestinal, bilis, meconio.
Grasa: Fracturas de huesos con mdula sea, ej: huesos largos.
INFARTO
Oclusin total de una arteria que produce un rea de necrosis de
coagulacin (en el cerebro hay necrosis de colicuacin).
Tipos de infarto:
Plidos o blancos: oclusin arterial, tejidos slidos.
o Corazn, bazo y riones.
Hemorrgicos y rojos: tejidos con doble circulacin, previamente congestivos.
o Pulmn, intestino oclusin venosa, en quistes y tumores ovricos.
Spticos: con presencia de bacterias.
Morfologa de los infartos:

Son generalmente piramidales con el vrtice hacia zona de obstruccin y la
base hacia la superficie externa. A las pocas horas son mal definidos, oscuros y
de consistencia firme. A las 24 h estn ms definidos. Luego de varios das, son
plidos, blanco-amarillentos y de bordes netos. Ambos tipos se rodean de un halo
marginal hipermico por una respuesta inflamatoria. La superficie externa del
rgano muestra un exudado fibrinoso. Todos los infartos, a excepcin de aquellos
ocurridos en el cerebro, muestran caractersticas de una necrosis de coagulacin.
Con el paso del tiempo hay reemplazo por una cicatriz fibrosa.
(Ver Infarto agudo del miocardio en patologa cardaca).
PATOLOGIA VASCULAR
I. ARTERIOESCLEROSIS
1. Angioesclerosis
2. Calcificacin de la media
3. Esclerosis de las arterias pulmonares
4. Ateroesclerosis
II. ENFERMEDAD VASCULAR HIPERTENSIVA
III. ANEURISMAS
(Revisar conceptos anatomo-histolgicos de la vasculatura normal).
ARTERIOESCLEROSIS
Significa "endurecimiento" de las arterias.
Es un conjunto de enfermedades arteriales que ocasionan endurecimiento y
prdida de la elasticidad. A veces el trmino arterioesclerosis se usa como
sinnimo de ateroesclerosis.
1. Angioesclerosis
2. Calcificacin de la media
3. Esclerosis de las arterias pulmonares
4. Ateroesclerosis
5. Arterioloesclerosis (engrosamiento hialino o proliferativo de arterias pequeas y
arteriolas, tal y como se ve en la hipertensin)
ANGIOESCLEROSIS
Es el endurecimiento arterial asociado a la senectud. El aumento progresivo de
fibras colgenas y de matriz extracelular (mucopolisacridos cidos) junto con la
disminucin de fibras elsticas y atrofia de clulas musculares lisas lleva a una
prdida de la elasticidad vascular y aun enlentecimiento de la circulacin.
CALCIFICACION DE LA MEDIA DE MNCKEBERG

Es el deposito de calcio sobre tejido fibroso hialinizado en la media arterial, que
con el tiempo puede incluso sufrir metaplasia sea. Afecta arterias musculares
grandes y medianas generalmente de las extremidades (tibiales, poplteas,
femorales) , uterinas, tiroideas...sin producir isquemia, pero es caracterstica la
falta de pulso y la dureza a la palpacin.
ESCLEROSIS DE LAS ARTERIAS PULMONARES

Normalmente las arterias pulmonares estn expuestas a bajas presiones, y su
pared constituye un 5% del dimetro total (versus 25% para los vasos de la
circulacin sistmica). Al aumentar la presin pulmonar por malformaciones

cardacas, enfermedad pulmonar, tromboembolismo pulmonar o en forma
idioptica, las arterias pulmonares reaccionan con:
- Hipertrofia de la media
- Hiperplasia de la ntima
Estos ltimos cambios se hallan asociados a HTP (hipertensin pulmonar)
INESTABLE, de buen pronstico.
Con el tiempo puede ocurrir: - Necrosis

- Proliferacin de vasos de neoformacin
Estos 2 ltimos cambios confieren muy mal pronstico a la hipertensin pulmonar
(HTP ESTABLE).
ATEROESCLEROSIS
Lesin focal de arterias grandes y medianas
Enfermedad de la ntima (por contigidad y compresin puede afectar la media

en fases avanzadas)
Implica: endurecimiento de la arteria por "lpidos". Atero significa engrudo (es
el aspecto que da la papilla ateromatosa, rica en colesterol) y esclerosis significa
endurecimiento.
Causa la mitad de las defunciones en pases desarrollados
Sus complicaciones son causas frecuentes de muerte:
# Enf. cardaca
# Infarto agudo miocardio
# Accidente cerebro vascular
# Gangrena extremidades
Comienza en la infancia
PATOGENESIS:
Los siguientes son fenmenos implicados en la patognesis de la AE.
ENGROSAMIENTO INTIMAL =determina
La injuria intimal habitualmente RESPUESTA A INJURIA
la ocurrencia VASCULAR
de fenmenos
INTIMAL
reparativos:
1) proliferacin de clulas endoteliales
2) migracin y proliferacin de clulas musculares lisas que producen matriz
extracelular (cambian su fenotipo, de contrctil a uno proliferativo y secretor)
Lo anterior genera una NEOINTIMA.
La produccin de una neontima EXAGERADA HIPERPLASIA INTIMAL

OCLUSION
(esto se ve por ejemplo en los injertos)
En la AE se aplicara la Hiptesis de Respuesta a la Injuria con existencia de una

disfuncin endotelial sin denudacin del endotelio (sin prdida de clulas
endoteliales), lo que aumentara la permeabilidad de estas clulas, las hara cada
vez ms lbiles a la injuria y mantendra un crculo vicioso de AE.
FACTORES:
1. ENDOTELIALES
Aumento de permeabilidad
Aumento adhesin de monocitos
Aumento de replicacin celular endotelial
(Estos factores son incrementados mediante el hbito de fumar y con la HTA)
Importante recordar funciones del endotelio: interaccin entre
macromolculas/clulas y plaquetas, transporte, permeabilidad, rol
antitrombognico.
2. MACROFAGOS E INFLAMACION
Macrfagos son atrados por quimiotaxis hacia la ntima y se transforman en
CELULAS ESPUMOSAS
Enzimas producidas por Cel. Endot, Plaquetas y Leucocitos estimulan la oxidacin
de LDL, elemento para el cual los macrfagos tienen un receptor, y el cul
fagocitan.
3. CELULA MUSCULAR LISA

PDGF (factor de crecimiento) producido por clulas endoteliales, clulas
miointimales, macrfagos, estimula la proliferacin de clulas musculares lisas que
se transforman en CELULAS ESPUMOSAS. Sufren migracin, proliferacin,
secrecin de colgeno, elastina, mucopolisacridos, y adems producen factores
de crecimiento.
Las funciones fisiolgicas de esta clula son: proporcionar tono, mantener y
reparar el vaso, secretar citoquinas, y un rol en el metabolismo de lpidos.
4. LIPIDOS SANGUINEOS
El aumento de [LDL]plasmtica motiva una mayor penetracin vascular de LDL.
La LDL se oxida localmente lo cual:
La hace ms aterognica
La hace quimiotctica para plasmocitos
Estimula la adhesin de monocitos e inhibe su motilidad
Estimula la liberacin de factores de crecimiento y citoquinas
La hace citotxica para clulas endoteliales y cls. del SNC
La hace inmunognica.
5. TROMBOSIS
Concretamente, en la formacin de una PLACA ATEROMATOSA intervienen dos
fenmenos:
1. PROLIFERACION DE CELULAS MUSCULARES LISAS DE LA INTIMA

2. ACUMULACION DE LIPIDOS
ROTURA DEL ENDOTELIO
ADHERENCIA PLAQUETARIA
ORGANIZACIN Y FORMACION DE VASA PLACORUM
(capilarizacin de la ntima)
EXPANSION DE LA PLACA
TROMBOSIS
ENFERMEDAD OCLUSIVA (complicaciones)
Existen por lo menos 6 hiptesis para explicar la patogenia de la ateroesclerosis, y

aunque ninguna es completamente excluyente y falsa por completo, se considera
que finalmente es una hiptesis unificadora de estas 6 la respuesta definitiva.
1. HIPOTESIS INSUDATIVA O INFILTRATIVA (propuesta por ANITSCHKOW)

Las LDL son ingresadas a la ntima por las clulas endoteliales, pero esta
hiptesis no explica la causa.
2. HIPOTESIS DE LA INCRUSTACION (ROKITANSKI)
Inicialmente un pequeo trombo mural se organiza y forma placas que se
expanden por repeticin del fenmeno de trombognesis. Si bien esto explica el
fenmeno de progresin de las lesiones y oclusin vascular, no explica cmo
existe AE en los nios.
3. HIPOTESIS DE LA REACCION FRENTE A LA INJURIA (VIRCHOW)
Tambin llamada de degeneracin y proliferacin. Explica por qu proliferan las
clulas musculares lisas:
Plaquetas y monocitos que se acumulan en el sitio de la injuria vascular producen
factores de crecimiento que estimulan a la clula muscular lisa (que tambin
produce factores de crecimiento, lo cual genera un crculo vicioso.
Esta hiptesis se llama as porque este fenmeno funciona en la reparacin
vascular fisiolgica.
4. HIPOTESIS MONOCLONAL
La cpsula fibrosa de la placa contiene clulas musculares lisas que llegan desde
la media y proliferan. Son monoclonales, y creceran en forma aberrante, sin un
control o regulacin.
La causa de esta proliferacin podra involucrar :
- Un virus oncognico (se han hallado evidencias de EVB y CMV en placas AE)
- Un mutgeno circulante (tal vez un lpido oxidado)
5. HIPOTESIS DE LA MASA CELULAR INTIMAL
Se ha demostrado acumulacin focal de clulas musculares lisas en ntimas
normales en sitios de bifurcacin vascular (sobre todo en coronarias), en la
infancia. Estas acumulaciones coinciden con el sitio de futura localizacin de las
placas AE. Posteriormente, la hiperlipidemia y la hipertensin actuaran sobre
estas masas para formar placas AE.
6. HIPOTESIS HEMODINAMICA
La hipertensin aumenta la severidad de las lesiones. Esto est apoyado por el
hecho de que no existe ateromatosis de vasos pulmonares (que manejan bajas
presiones).
HIPOTESIS UNIFICADORA (incluye las 6 anteriores)
MASA CELULAR INTIMAL (clulas musculares atrapadas en la ntima, proliferan)
CELULAS DE LA MASA SON MONOCLONALES
GENERAN UN TEJIDO CONECTIVO ( especial para que se depositen lpidos)
INSUDACION LIPIDICA PRODUCE INJURIA
ACUMULACION DE MACROFAGOS Y PLAQUETAS
SECRECION FACTORES DE CRECIMIENTO Y ATRAPAMIENTO DE MAS

LIPIDOS
PROGRESION LESION ENDOTELIAL
FALLA ANTICOAGULACION: PLAQUETAS PRODUCEN FACTOR

CRECIMIENTO
SIGUE PROLIFERACION CELULAS MUSCULARES LISAS

Los cidos grasos liberados de la rotura de clulas espumosas (macrfagos y
clulas musculares) son necrotizantes y favorecen la formacin del ateroma.
La neoformacin de colgeno favorece la esclerosis.
MORFOLOGIA DE LAS LESIONES

ESTRIAS GRASAS (MANCHAS LIPOIDES)
Son planas, amarillentas, en aorta torcica sobre todo, que pueden verse ya en la
infancia.
La ntima muestra acumulacin de clulas espumosas (clulas musculares lisas y
macrfagos) adems de colesterol y esteres de colesterol extracelulares.
MASAS CELULARES INTIMALES

Focos blanquecinos de engrosamiento intimal, en las bifurcaciones. Contienen
solamente clulas musculares lisas y tejido conectivo. No contienen lpidos. Se
cree que podran ser lesiones iniciales.
PLACAS ATEROMATOSAS (PLACAS FIBROGRASAS)
Esquema de placa tpica: una placa madura presenta 3 zonas:
Cpsula fibrosa: tiene tejido conectivo denso con abundante colgeno, algunos
leucocitos, clulas musculares lisas.
Papilla: contiene clulas espumosas (macrfagos y clulas musculares lisas),
detritus celulares, fibrina y matriz extracelular con colgeno, fibras elsticas y
mucopolisacridos.
Hombro: es una zona en forma de ngulo en donde se juntan la capa fibrosa y la
media. Constituye el sitio ms vulnerable de la placa, y es all donde se generan
vasos de neoformacin (vasa placorum).
Dependiendo del porcentaje de cada uno de sus componentes (1. clulas, 2.

matriz extracelular, 3. lpidos) las placas pueden ser:
gelatinosas
ateromatosas
esclerosas
CAMBIOS LESIONALES
1. TROMBOSIS DE CAPSULA FIBROSA: produce oclusin.
2. NEOVASCULARIZACION CAPSULA Y HOMBROS: produce hemorragia.
3. ADELGAZAMIENTO DE LA MEDIA: puede generar un aneurisma, que luego se
trombosa.
4. CALCIFICACION
5. ULCERACION DE LA CAPSULA: puede generar una embolia ateromatosa y
tambin promueve la trombosis.
HISTORIA NATURAL DE LAS LESIONES:

FETO: masa celular intimal
INFANCIA: estras grasas
ADULTO 20 - 30 AOS: placas
50 - 80 AOS: placas complicadas
TERRITORIOS PRINCIPALES
1. AORTA Y GRANDES VASOS
2. PRIMEROS 6 CM DE ART. CORONARIAS - OSTIA CORONARIOS
3. EXTREMIDADES INFERIORES
4. ARTERIAS CEREBRALES - POLIGONO DE WILLIS
FACTORES DE RIESGO
Estudios Framingham:
MAYORES MENORES
hiperlipidemia anticonceptivos
(>200 mg/dl LDL Y orales
VLDL)
hipertensin obesidad
tabaco sedentarismo
DBT sexo masculino
mayor edad
antecedentes
familiares
estrs
COMPLICACIONES:
1. Oclusin vascular por trombosis y hemorragia (genera necrosis del territorio
tisular)
2. Disminucin crnica del lumen vascular (ocasiona isquemia crnica con atrofia
orgnica)
3. Aneurisma (generalmente de aorta abdominal)
4. Embolia (desde una placa trombosada - mbolo fibrinoplaquetario - o desde
una placa ulcerada - mbolo de colesterol)
PATOLOGA VASCULAR EN LA HIPERTENSION

Patologa que se observa en ms de la mitad de:
-anginosos
-accidentes vasculares enceflicos
-muertes sbitas
-oclusin aterotrombtica de aorta y ramas
Un tercio de los pacientes con:
-aneurisma disecante
-hemorragia intracerebral
-rotura miocrdica
tienen tambin hipertensin arterial
El 95% es de causa esencial. El resto depende de:

Enfermedades del SNC: neoplasias, HT endocraneana.
Enfermedades endocrinas: feocromocitoma, hiperaldosteronismo 1ario por
tumor cortical (Sme de Conn), tirotoxicosis.
Enfermedades cardiovasculares: coartacin artica, estenosis arteria renal,
ateroesclerosis severa.
Enfermedades del parnquima renal: tumores, hidronefrosis, glomerulonefritis,
pielonefritis, ....
MORFOLOGIA
Existe una disminucin del lumen vascular de arterias musculares pequeas y
arteriolas debido a:
- contraccin activa
- aumento de la masa de la pared vascular
La lesin se denomina arterio o arterioloesclerosis y puede ocurrir en cualquier
parte de la economa.
ARTERIOESCLEROSIS BENIGNA (HIALINA)

Tambin se llama lenta.
Hay aumento del grosor de la pared vascular a expensas de:
depsito de material de membrana basal
acumulacin de protenas plasmticas
ambas ocurren en arteriolas
aumento del n de lminas elsticas (se duplican)
aumento del tejido conectivo
puede haber hipertrofia de tnica muscular
ocurren en arterias musculares pequeas
Atencin: estas alteraciones no son patognomnicas de la HTA, pues se pueden

ver en el envejecimiento. Sin embargo con la HTA y la DBT se ven aceleradas.
Esto va causando una disminucin del lumen, con isquemia y prdida progresiva
de parnquima. En el rin se da la NEFROESCLEROSIS BENIGNA:
rin pequeo bilateral
corteza de aspecto granular
al corte se ve corteza adelgazada
esclerosis glomerular (obleas)
atrofia tubular
fibrosis intersticial
sin embargo solo el 5% de los casos termina en IRC.
ARTERIOESCLEROSIS MALIGNA (PROLIFERATIVA)
Tambin se llama acelerada. Ocurre en el 5% de las HTA. Generalmente los
valores de PD son superiores a 125 mm Hg. Es rara actualmente gracias a las
nuevas drogas teraputicas disponibles. Rpidamente sintomtica (compromiso
cardaco, cerebral, renal, retinal, microvascular).
La mitad de los casos tiene antecedentes de HTA benigna.
Afecta pequeas arterias musculares que sufren DILATACIONES
SEGMENTARIAS.
Al dao de la arterioloesclerosis benigna se suma una
INJURIA AGUDA
necrosis clulas musculares lisas
prdida integridad endotelio
aumento permeabilidad vascular: entran fibrina y protenas plasmticas a la
ntima = NECROSIS FIBRINIOIDE
La injuria vascular genera aumento de produccin de factor de crecimiento

plaquetario, que estimula la PROLIFERACION DE MUSCULO LISO INTIMAL EN
FORMA CONCENTRICA O EN TELA DE CEBOLLA.
La injuria de clulas musculares lleva a la dilatacin segmentaria del vaso, y

permite la rotura y hemorragia.
En la retina se ven constricciones/dilataciones alternantes de arterias: hay

microaneurismas, microhemorragias, necrosis, isquemia (que en el fondo de ojo
se ven como manchas algodonosas)
En el rin se ve:
disminucin del tamao variable (dependiendo de la duracin de la enfermedad)
petequias (rin picado por pulgas)
superficie de corte moteada rojo/amarillo
pequeos infartos corticales
cambios vasculares benignos (angioesclerosis hialina)
cambios vasculares malignos en vasos y glomrulos: necrosis fibrinoide en
arterias pequeas, engrosamiento intimal por proliferacin celular muscular lisa y
depsito de matriz mixoide.
COMPLICACIONES HTA
1. Arteriolonefroesclerosis
2. Complicaciones cardacas: hipertrofia ventricular izquierda concntrica que lleva a
dilatacin e insuficiencia (miocardiopata hipertensiva)
3. Trombosis e infarto cerebral: por rotura de aneurismas de Charcot - Bouchart de
las arterias cerebrales
4. Aneurisma disecante de la aorta
ENFERMEDAD CARDIACA HIPERTENSIVA
Slo cuando hay hipertrofia VI en ausencia de otra enfermedad cardaca o
vascular.
Se ve engrosamiento muscular concntrico: > 1,5 cm espesor VI y el peso del
corazn supera los 350 g en el hombre y los 300 g en la mujer.
Histolgicamente las fibras musculares hipertrficas presentan: ncleo grande,
rectangular e hipercromtico.
ANEURISMAS
Se ven en el 10% de las autopsias
El 2% ocurre en la aorta.
DEFINICION
Aneurisma = dilatacin circunscrita, permanente, por debilidad anmala de la
pared arterial, con tendencia a aumentar en tamao en el tiempo.
Vrices (flebectasias) = idem, venosas.
Los hay verdaderos (constituidos por las 3 capas atenuadas) y falsos o
pseudoaneurismas (constituidos por capas de sangre coagulada y tejidos
periarteriales comprimidos: se deben a la rotura de un vaso; incluyen al hematoma
disecante y al aneurisma mictico.
FORMAS
Segn el tamao pueden ser micro o macroaneurismas.
Segn la forma los hay:
SACULAR: slo una parte de la circunferencia se halla dilatada. Ej: sifilticos,
cerebrales por displasia de la tnica muscular arterial.
FUSIFORME: eje mayor paralelo al vaso. Ej: ateroesclertico.
DISECANTE: tiene dos paredes y dos lmenes (uno verdadero y uno falso. El
lumen falso tiene la sangre (hematoma disecante, si se quiere hablar con
propiedad). Es decir que se forman dos tubos uno interno, colapsado y uno
externo dilatado que lleva la sangre.
En el 95% hay una fisura. Cuando hay fisuras proximal y distal hay chances de
que la sangre se reencauce, y el paciente puede llegar a sobrevivir.
Puede detenerse en el nacimiento de las ramas articas, pero por lo general
las diseca tambin, incluso puede retroceder y disecar los anillos valvulares.
La separacin se da en la media, en 2/3 y 1/3.
MORIFORME: es pequeo (1 a 1,5 cm), esfrico. Generalmente es congnito
y se da en vasos cerebrales.
MICOTICO: sptico. Es un falso aneurisma por erosin mural arterial a partir
de un trombo sptico.
COMPLICACIONES
1. Rotura
2. Trombosis - Embolia - Obstruccin vascular
3. Atrofia de tejidos vecinos por compresin
4. Infarto de rganos por territorio
Complicaciones del hematoma disecante:
rotura
insuficiencia artica por sufusin (diseccin tisular) hemorrgica y luxacin del
anillo valvular
compresin ramas articas por hematoma disecante
desgarro ramas articas
PATOGENIA
Displasia arterial: se produce en bifurcaciones. Son aneurismas saculares,
mltiples, en los que la pared carece de lmina elstica. Puede o no tener o tener
disminucin de las fibras musculares lisas que son reemplazadas por colgeno, lo
cual aumenta la rigidez. Se da en arterias mesentricas, renales, cerebrales.
Enfermedades degenerativas: Ateroesclerosis, hipertensin, medionecrosis
qustica de la aorta (degeneracin mixoide: hay aumento de mucopolisacridos
que al formar quistes de moco, rompen las fibras elsticas. Se ve en el Sndrome
de Marfn, cutis laxa, etc y origina al hematoma disecante, pudindose acompaar
tambin de prolapso de la vlvula mitral.
Inflamacin: aneurisma mictico, sifiltico.
CARACTERISTICAS ESPECIFICAS
ANEURISMA DE CHARCOT: pequeos aneurismas por HTA en las arterias

lentculo - estriadas, por necrosis y hialinizacin de la pared vascular. Su rotura
desencadena una hemorragia cerebral masiva.
ANEURISMA ATEROESCLEROTICO: en general es fusiforme y grande. Afecta
aorta abdominal, ilacas, tronco basilar, coronarias.
ENFERMEDADES DEL ENDOCARDIO
I. CONCEPTOS ANATOMOHISTOLOGICOS
II. PATOLOGIA ENDOCARDICA
1. ENDOCARDITIS
A. NO INFECCIOSAS
1. FIEBRE REUMATICA
2. ENDOCARDITIS LUPICA O DE LIBMAN SACKS
3. ENDOCARDITIS TROMBOTICA O MARANTICA
B. INFECCIOSAS
1. ENDOCARDITIS AGUDA
2. ENDOCARDITIS SUBAGUDA
2. LESIONES DEGENERATIVAS
DEGENERACION MIXOIDE: PROLAPSO DE LA VALVULA MITRAL
CALCIFICACION IDIOPATICA DEL ESQUELETO CARDIACO
3. PRTESIS
4. VICIOS VALVULARES ADQUIRIDOS
CONCEPTOS ANATOMOHISTOLOGICOS
El endocardio es un delgado revestimiento interno del corazn, constituido por un
endotelio y una delgada capa de tejido conectivo laxo. En el endocardio mural se
agregan una tnica msculo-elstica rudimentaria y antes del miocardio, una capa
gruesa subendocrdica de tejido conectivo laxo vascularizado. Recordar que el
endocardio valvular es avascular.
Las vlvulas cardacas adems del endocardio estn constituidas por una capa
fibrosa densa subendocrdica, una capa esponjosa de tejido conectivo muy laxo
rico en matriz extracelular y una capa ventricularis con muchas fibras elsticas.
Recordar que las semilunares (Ao y Pu) presentan comisuras y que las
auriculoventriculares constituyen un aparato valvular(vlvula, cuerdas y msculo
papilar). Todas se hallan insertas en un anillo fibroso denso.
Con la edad, se vuelven: +gruesas
+opacas
-plegables
ENDOCARDITIS
FRECUENCIA
Actualmente en disminucin la endocarditis reumtica y en aumento las
endocarditis infecciosas (debido al progreso en tcnicas de estudio y teraputica
cardaca quirrgica), marntica y protsica.
La reumtica se ve predominantemente entre los 5 y 15 aos, y las infecciosas
entre los 40 y 50 aos o en mayores de 50. Hay un ligero predominio en el sexo
masculino.
LOCALIZACION : segn la ubicacin las endocarditis se dividen en:

valvular:
de la lnea de cierre de la vlvula lesionada
de la cara auricular de las vlvulas A-V (superficie ms expuesta al choque
sanguneo)
de la cara ventricular de las semilunares
de la cavidad de menor presin en una comunicacin
cordal
mural
O bien en:
Derecha: drogadictos IV (st aureus, pseudomonas, gramnegativos, cndida)
Izquierda
Protsica
PATOGENIA
Recordar que el endocardio tiene un endotelio (fcilmente lesionable, que pone en
contacto el tejido subyacente con la sangre y los factores de coagulacin) y un
tejido conectivo laxo (que es el blanco fundamental de las enfermedades
autoinmunes).
La inflamacin del endocardio puede originarse de dos posibles procesos, de
acuerdo al sitio primario de injuria:
1. Lesin endotelial: un germen agresivo provoca una lesin del endocardio desde
el endotelio, con lo cual los grmenes penetran al tejido, insudan protenas
plasmticas, PMN etc. y se forman trombos. (ejemplo endocarditis infecciosa
aguda)
2. Alteracin del tejido conectivo: la inflamacin del tejido conectivo provoca una
lesin del endocardio desde el interior del tejido, con lo cual se favorece la
trombosis. (ejemplo endocarditis reumtica)
ENDOCARDITIS REUMATICA
La Fiebre Reumtica (FR) es la complicacin de un proceso rino-sinuso-farngeo
causado por Estreptococo beta hemoltico del grupo A; Ocurre 2 semanas
posteriormente al cuadro respiratorio (slo en un 3 a 5% de los casos).
PATOGENIA:
La similitud antignica del estreptococo y los tejidos humanos desencadena la
produccin de anticuerpos por LB dirigidos hacia glicoprotenas valvulares,
sarcolema, msculo liso, piel, cerebro, articulaciones (fundamentalmente tejido
conectivo) y la activacin de LT. Adems existira un efecto txico directo del
estreptococo sobre los tejidos.
A nivel cardaco (afectado en un 65% de los casos): PANCARDITIS = FR AGUDA
La exposicin repetida a los antgenos del estreptococo generara una FR
CRONICA.
FR AGUDA = MIOCARDITIS Y ENDOCARDITIS, PUEDE OCURRIR
PERICARDITIS
FR CRONICA = PERICARDITIS, SECUELAS VALVULARES, SECUELAS
MIOCARDICAS.
MORFOLOGIA DE LAS LESIONES:

1.MIOCARDITIS:
Puede ser inespecfica
O bien especfica: cuerpos o ndulos de Aschoff: inicialmente vasculitis central con
extravasacin de protenas plasmticas que en el tejido se tien como la fibrina
(NECROSIS FIBRINOIDE) con edema, linfocitos, plasmocitos, macrfagos y
colgeno. Con el tiempo adquiere el aspecto de granuloma que luego se fibrosa y
deja una cicatriz colgena fusada.
CELULAS DE ASCHOFF: son miocitos modificados, de aspecto epitelioideo, con

mltiples ncleos vesiculosos, citoplasma abundante anffilo.
CELULAS DE ANITSCHKOW: tienen la cromatina dispuesta de tal manera que al
corte longitudinal el ncleo parece una oruga (caterpillar) y al corte transversal, un
ojo de bho. Se cree que la clula es de origen histioctico o un miocito
modificado.
2.PERICARDITIS:
Pericarditis fibrinosa con aspecto macroscpico en "pan con mantequilla" al
afectar ambas hojas del pericardio. Casi asintomtica, generalmente no da
trastornos funcionales.
3.ENDOCARDITIS:
Es una endocarditis verrucosa del borde de contacto de la vlvula, con
vegetaciones simtricas, pequeas, ordenadas linealmente (en rosario)
constituidas por fibrina + plaquetas, estriles. Comienzan como un ndulo de
Aschoff en el tejido conectivo endocrdico valvular, y a medida que avanza la
inflamacin, se erosiona el endotelio con atraccin y aglutinacin de plaquetas y
fibrina Este fenmeno ocurre por brotes que llevan a la VALVULOPATIA
CRONICA (secuela).
Los trombos tienden a organizarse (granulacin y fibrosis) con posterior retraccin
y eventual posterior depsito de calcio:
LAS CONSECUENCIAS DE LA FIBROSIS DEPENDEN DEL SITIO ANATOMICO

AFECTADO POR ELLA:
1. Fibrosis de erosiones: FUSION DE LOS VELOS
2. Fibrosis de comisuras: FUSION DE COMISURAS ESTENOSIS VALVULAR
3. Fibrosis + retraccin: INSUFICIENCIA VALVULAR
4. Fibrosis de cuerdas tendinosas: ENGROSAMIENTO, FUSION Y
RETRACCION
5. Fibrosis del endocardio pared posterior aurcula izq: PARCHES DE Mc
CALLUM (rugosos, geogrficos)
Localizacin ms frecuente de las lesiones endocrdicas:

1 Mitral (100% de las FR)
2 Artica (50% de las FR, 3% de los casos, afectada sola)
3 Tricuspdea (5% de los casos)
Casi nunca, pulmonar.
Resumen vegetaciones FR: pequeas, estriles, poco friables, poco

embolizantes.
4.OTROS:
i. POLIATRITIS (85% DE FR)
ii. COREA: dao de ganglios basales por anticuerpos antineuronales Se da en el
30%.
iii. ERITEMA MARGINADO (rash)
iv. NODULOS SUBCUTANEOS: en prominencias seas de extremidades. Centro
con necrosis fibrinoide.
CRITERIOS DE JONES:
MAYORES MENORES
POLIARTRITIS ARTRALGIAS
CARDITIS FIEBRE
COREA ANTECEDENTE DE INFECC POR
ESTREPTOCOCO BETA HEMOLITICO
A
NODULOS SUBCUTANEOS BROTE DE FR ANTERIOR
ERITEMA MARGINADO AUMENTO ERITROSEDIMENTACION
PROLONGACION DE PR
Dg de FR se hace con : 2 CRITERIOS MAYORES 1 MAYOR + 2 DE

MENORES
COMPLICACIONES:
Endocarditis bacteriana en secuela de FR

Trombos murales atriales o ventriculares que generan tromboembolias e
infartos en rganos varios. (Esta complicacin se ve en 40% de FR agudas).
Insuficiencia cardaca congestiva
Corazn pulmonar (por HT pulmonar)
Pericarditis adhesiva (casi nunca constrictiva)
ENDOCARDITIS LUPICA (LIBMAN SACKS)

Tambin es verrucosa con vegetaciones irregulares en tamao y distribucin,
estriles, de fibrina y plaquetas; se hallan generalmente junto al anillo valvular, en
ambas caras del velo valvular y pueden extenderse a las cuerdas.
Mitral y tricspide con mayor frecuencia.
Generalmente no daan vlvula, no ocasionan dao funcional. Escasamente
embolizantes.
ENDOCARDITIS MARANTICA (TROMBOTICA O TERMINAL)

Fenmeno paraneoplsico, debido al estado de hipercoagulabilidad existente en
cnceres terminales.
1. ADENOCA PANCREATICO
2. ADENOCA PULMONAR
3. TUMORES LINFOHEMATICOS
Verrucosa, con pequeas vegetaciones rojizas fibrino-plaquetarias, estriles,

laxamente adheridas a superficie del velo valvular expuesta al choque de la
sangre y borde de cierre.
Afecta vlvulas Artica o Mitral.
Embolizante: ocasiona infartos en:
Cerebro
Rin
Bazo
Intestinos
Extremidades
ENDOCARDITIS INFECCIOSAS
Favorecidas por: -drogadiccin endovenosa
-tcnicas de estudio invasivas
-ciruga cardaca
Endocarditis oportunista: hongos, clamidia, rickettsia.
Requiere de dos situaciones:

1. BACTERIEMIA: cualquier traumatismo de superficie epitelial que tenga flora
bacteriana (procedimiento dental, cateterizacin urinaria, endoscopa,
procedimientos obsttricos, incluso el normal y habitual acto de defecar produce
microtrauma epitelial).
+
2. LESION ENDOCARDICA PREVIA: por ejemplo una endocarditis no bacteriana,
lesiones cicatrizales, traumatismo directo del endocardio por flujos turbulentos
debidos a comunicaciones anmalas - congnitas por ej.-
Las siguientes son causas de lesin endocrdica por orden de frecuencia:
VALVULOPATIA REUMATICA (estenosis o insuf. Mitral son el 40% de los
casos.)
CARDIOPATIA CONGENITA (son el 30 % de los casos. Aorta bicspide ms
frecuente..)
CARDIOPATIAS DEGENERATIVAS:
Sndrome de Marfn (recordar, trastorno en el metabolismo de protenas del tej.
conectivo)
Aortitis sifiltica
Calcificacin del anillo mitral por ateroesclerosis
Trombosis cardaca post infarto
PROLAPSO DE LA VALVULA MITRAL (10% de los casos)
IATROGENIA:
Cables de marcapasos
Catter de Swan Ganz
Prtesis valvulares
Drogas endovenosas
El despulimiento, trauma y la cicatrizacin del tejido endocrdico por una de las

anteriores causas desencadena el depsito de FIBRINA Y PLAQUETAS con
formacin de TROMBOS.
Los trombos permiten adherencia de bacterias circulantes que alojan entre la
malla de fibrina y se hacen bastante RESISTENTES AL ALCANCE DE: .ATBC
.COMPLEMENTO
.FAGOCITOSIS
Se forma una especie de capullo con alta densidad de bacterias protegidas que
se MULTIPLICAN y constituyen una VEGETACION MADURA (puede tener hasta
1010 microorganismos por gramo de tejido).
Segn la virulencia, los grmenes pueden actuar sobre vlvulas daadas o sanas:
ENDOCARDITIS AGUDA:
Grmenes muy virulentos: st. aureus
pseudomona
proteus
st pyogenes
Evoluciona en menos de 2 meses. Altamente letal si no se trata.

Produce destruccin valvular fulminante de una vlvula normal. Se llama tambin
endocarditis ulcerosa o ulcerotrombtica porque puede perforar una vlvula (por
necrosis, insudacin de protenas plasmticas y trombosis)
Vegetaciones:
-GRANDES
-FRIABLES: frecuente infeccin metastsica" por embolias con infartos spticos
en:
RION
PULMON
CEREBRO
CORAZON
-CARA VALVULAR OPUESTA AL CHOQUE DE LA SANGRE
-PUEDE PERFORAR
-PUEDEN EXTENDERSE AL ENDOCARDIO PARIETAL
Endocarditis izquierdas: son ms frecuentes.

Endocarditis derechas: generalmente por tromboflebitis sptica o por inoculacin
endovenosa de grmenes (catteres, drogadiccin)
ENDOCARDITIS SUBAGUDA:
Grmenes: Str. viridans, gramnegativos

Generalmente asociada a procedimientos odontolgicos, operaciones cardacas
Evoluciona en ms de 2 meses y siempre se origina sobre una vlvula lesionada
previamente.
No perfora, sino que ms bien genera vegetaciones muy grandes y polipoides que
se organizan.
Vegetaciones: -adherentes
-muy inflamatorias, con tejido de granulacin, organizadas
-pueden tener menos carga de grmenes que en la endocarditis aguda
-se calcifican y deforman mucho los velos valvulares
-casi nunca perforan
Pueden haber infartos y hemorragias en otros rganos pero no son spticos.
LESIONES DEGENERATIVAS
DEGENERACION MIXOIDE:
Responsable del Sndrome de Barlow o de Prolapso de la vlvula mitral. Existe un
aumento de los mucopolisacridos del tejido conectivo endocrdico y la expansin
del tejido provoca rotura de las fibras elsticas y colgenas. Ello genera una
vlvula flccida, de aspecto gelatinoso, que resulta insuficiente durante la sstole
(se abomba hacia la aurcula).
Adems el endocardio cordal tambin se afecta, con elongacin y finalmente

rotura, lo que genera una insuficiencia mitral aguda.
Vlvulas: izquierdas.
5-10% de la poblacin.
Predisponentes: enfermedades del tejido conectivo, sndrome de Marfn, Lupus
eritematoso.
Estos pacientes deben hacer profilaxis antibitica ante cualquier procedimiento
quirrgico (Odontolgico, cardiovascular, ....).
CALCIFICACION IDIOPATICA DEL ESQUELETO CARDIACO:

En mayores de 65 aos. Afecta los anillos valvulares mitral y artico. Ocasiona
vicios valvulares (insuficiencia) y puede causar trastornos de la conduccin si
afecta al sistema.
Es una calcificacin distrfica por envejecimiento del colgeno.
PROTESIS
Recordar que estos pacientes deben hacer profilaxis ATBC!
Recordar complicaciones: endocarditis, anemia hemoltica.
Vlvulas mecnicas: de esfera, de compuerta.
Tienen un anillo que se fija a la circunferencia valvular. Luego es cubierto por
fibrina y plaquetas que posteriormente se organizan llegando a una fibrosis
moderada que cubre el anillo y lo hace tisularmente aceptable para el organismo
(incluso de endoteliza: neoendocardio).
El problema es la trombosis masiva del anillo, la fibrosis exagerada y la infeccin.
Vlvulas tisulares: duramadre, fascia lata, valvas porcinas articas, fragmentos de

pericardio bovino.
Deben fijarse a un marco metlico y luego insertarse en el anillo valvular. El
problema que tienen es que a los 5 aos comienza una calcificacin severa pues
su componente de tejido conectivo degenera rpido. Esto genera el fallo valvular
en 20-30% de los pacientes. Tambin pueden romperse e infectarse.
VICIOS VALVULARES ADQUIRIDOS
(Extrado de Lecciones de Patologa, P. U. C.)
INSUFICIENCIAS VALVULARES
FORMAS PROCESOS
MECANISMOS
ANULAR DISTENSION DEL DILATACION DEL
ANILLO MIOCARDIO
ORIFICIAL RETRACCION DE E.REUMATICA
VELOS E.SUBAGUDA
PERFORACION DE E INFECCIOSAS
VELOS
RIGIDEZ DE VELOS CALCIFICACION EN:
E. REUMATICA
E. SUBAGUDA
ESTENOSIS VALVULARES
FORMAS MECANISMOS PROCESOS
ORIFICIAL FUSION DE VELOS E. REUMATICA

E. SUBAGUDA
F.
OBSTRUCCION DEL MASAS
ORIFICIO TROMBOTICAS
(E.SUBAGUDA)
MASAS CALCAREAS
(CALCIFIC.
IDIOPATICA)
MIXOMA
RIGIDEZ DE VELOS CALCIFICACION (E.

REUMATICA, E.
SUBAGUDA)
El presente documento constituye un material complementario de apoyo al

estudio.
Bibliografa:
Cardiovascular pathology: Virmani, Atkinson, Fenoglio, MPP, vol. 23, 1991.
Pathology: Rubin, Farber: 2nd ed., 1994.
Pathologic basis of disease: Cotran, Kumar, Robbins, 6th ed 2001.
Lecciones de Patologa, Pontificia Universidad Catlica
Anderson: Patologa: Kissane, Anderson, Octava edicin, 1986.
WebPath: WWW.WEBPATH.COM
CARDIOPATIA CORONARIA
Dra. Yamile Corredoira S.
Tambin llamada CARDIOPATIA ISQUEMICA: Se define como el resultado de un

desbalance entre la oferta y la demanda sangunea. Una de las mayores causas
de muerte anual en pases desarrollados. El 90% se debe a
ATEROESCLEROSIS CORONARIA.
ISQUEMIA: falta de 02, falta de nutrientes y remocin defectuosa de los
metabolitos.
MECANISMOS DE ENFERMEDAD:
El mecanismo de muerte ms comn en el ambiente isqumico agudo es la
ARRITMIA: recordar que la isquemia altera la permeabilidad de las membranas a
los iones (importancia del calcio), generando potenciales de accin anmalos.
ROL DEL TABACO: sensibiliza al miocardio a las arritmias en un ambiente

isqumico. Adems es un factor de riesgo mayor de ateroesclerosis coronaria.
ROL DE LA COCAINA: es la segunda causa de infarto de miocardio y muerte

sbita cardaca en USA. Produce vasoconstriccin coronaria e isquemia
miocrdica, y predispone a arritmias (abre canales de calcio y de sodio)
probablemente al incrementar los efectos de las catecolaminas endgenas
(impide la recaptacin sinptica de las catecolaminas). Adems ocasiona necrosis
de fibras miocrdicas aisladas y genera bandas de contraccin con lo cual
favorece la miocarditis y la cardiomiopata dilatada.
CAUSAS DE CARDIOPATIA ISQUEMICA:

El 90% se debe a ESTENOSIS: de sta, el 90% se debe a ateroesclerosis. Otras
causas:
COCAINA
ESPASMO CORONARIO (PRINZMETAL)
VASCULITIS (POLIARTERITIS NODOSA, A. REUMATOIDEA, ENF DE
KAWASAKI, ENF DE TAKAYASU, LUPUS)
ANEURISMA MICOTICO
EMBOLIA (ENDOCARDITIS BACTERIANA)
SIFILIS (AORTITIS QUE COMPROMETE EL OSTIUM
CORONARIOMuchas clulas plasmticas)
HEMATOMA O ANEURISMA DISECANTE DE LA AORTA ASCENDENTE
(DAO DEL OSTIUM CORONARIO)
El resto se debe a una disminucin de la reserva coronaria frente a un aumento

del trabajo miocrdico: por ejemplo, anemia, enfermedad respiratoria crnica,
shock, insuficiencia cardaca congestiva izquierda, etcLa reserva coronaria es
normalmente de 250 ml / 300g de corazn y en caso de necesidad puede
cuadrupicarse. En el caso de una HIPERTROFIA MIOCARDICA CON
ESTENOSIS CORONARIA LEVE puede no ser suficiente el aumento de la reserva
logrado (x4) y sobreviene la isquemia.
INFARTOS ANOMALOS:
Existen casos en los cuales se observar microscpicamente un infarto en
ausencia de oclusin coronaria:
-disminucin de la reserva coronaria
-fibrinolisis del trombo
Y otros en los que no se observa macroscpicamente el infarto pero existe

oclusin:
-infarto de menos de 8 horas
-desarrollo de circulacin colateral (puede haber infarto a distancia)
PATOGENIA:
La oclusin coronaria puede responder a 4 posibles mecanismos:
1. LESION ATEROMATOSA OCLUSIVA FIJA: debe ocluir por lo menos un 75%

del lumen para ocasionar isquemia, y puede ser uni o multifocal.
Primeros 2 cm Descendente anterior
Tronco de la CI
Circunfleja
1/3 proximal y distal de CD en orden de frecuencia.
2. ALTERACIONES AGUDAS EN LA PLACA ATEROMATOSA

HEMORRAGIA
FISURA: generalmente incorpora un trombo que inicialmente es asintomtico,
cura y se repite la fisura, hasta que ocasiona una oclusin irreversible.
ULCERACION
Las causas de estas alteraciones son :

FRACTURA DE PLACA POR VASOCONSTRICCION
FLUJO TURBULENTO (HTA)
PLACA MUY RICA EN PAPILLA ATEROMATOSA
PLACA MUY ASIMETRICA
3. TROMBOSIS: puede ser mural y parcial y hacerse total. Sus consecuencias

son:
-EMBOLIZACION (por fractura del trombo)
-ESTIMULACION DE TROMBOSIS (crculo vicioso)
-ESTIMULACION DE PROLIFERACION DEL MUSCULO LISO (el que adems
hace crecer la placa ateromatosa).
4. VASOCONSTRICCION: es estimulada tanto por la presencia de fisuras como

de trombosis (las plaquetas activadas producen tromboxano A2, que es
vasoconstrictor).
Correlacin anatomoclnica:
Cuadro clnico ---------- equivalente anatomopatolgico
Angina estable --------- estenosis ateroesclertica fija menor del 75% del lumen
(cura con reposo y con VD)
Angina inestable ------ fisura, que indica que hay una trombosis, la que al ocluir
mientras no se lisa ni se cura, produce dolor prolongado en reposo y luego de
episodio de angina estable.
Infarto ----------------- trombosis total, fractura completa de placa, embolia oclusiva.
Muerte sbita --------- trombosis y/o embolia mltiple y severa. Es la muerte
ocurrida en forma inesperada dentro de la hora de un evento cardaco
TOPOGRAFIA:
Segn localizacin: infartos ms frecuentes en 1/3 distal (apex) y en VI ms que
en el VD (relacin fibras musculares/capilares en miocardio es de 3/1 en VI y de
2/1 en el VD).
Segn el espesor, el 1/3 interno es ms vulnerable (INF. SUBENDOCARDICO).
Tanto apex como subendocardio presentan circulacin de tipo terminal.
50% anteroseptales (descendente anterior)
30% posteroseptales (coronaria derecha)
15% laterales (circunfleja)
(infartos septales puros, atriales, de ventrculo derecho, son raros)
TRANSMURAL SUBENDOCARDICO
Ms comn No muy frecuente

Territorio de un vaso totalmente No hay oclusin de un vaso sino
ocluido por rotura placa y disminucin difusa del lumen, no
trombosis completa, con menor flujo
coronario
Perfora No perfora
Pericarditis fibrinosa o No hay pericarditis
fibrinohemorrgica local o difusa
Bien delimitado Generalmente ms extenso y mal
delimitado
MORFOLOGIA:
MACROSCOPIA: el aspecto depende de la duracin de la sobrevida del paciente
luego del infarto.
El infarto de miocardio es de tipo anmico (no hemorrgico, a menos que exista
una gran circulacin colateral que provoca hemorragia).
La necrosis se ve macroscpicamente slo despus de 12 a 24 horas.
A partir de ah se observa una zona plida tumefacta (predomina el edema) que se
va haciendo ms amarillenta o algo verdosa (peroxidasa liberada por los PMN)
cerca de las 72 horas.
Posteriormente, junto con la aparicin de tejido de granulacin se ve un tinte rojizo
(negruzco o gris oscuro en corazones fijados) que delimita cada vez ms la zona
plida y puede haber un tinte ocre o caf debido a la hemosiderina derivada del
metabolismo de la hemoglobina y su fagocitosis por macrfagos. Recordar en
esta etapa (3-10 das post isquemia) la friabilidad del miocardio. Esta etapa dura
hasta aproximadamente el da 20 post isquemia.
Finalmente, a las 4 semanas y de ah en ms, la zona de infarto se transforma en
una cicatriz fibrosa blanquecina, irregular que se va haciendo cada vez ms rgida,
retrctil y adelgazada.
AZUL DE TETRAZOLIUM (NITROAZUL DE TETRAZOLIUM): es un colorante que

al ser oxidado por las enzimas oxidativas de la clula miocrdica (LDH, GOAT,
GPT etc) confiere un tinte azul al miocardio. Esto significa que el miocardio
intacto - no necrtico- se tie de azul y el miocardio necrtico (que ha perdido sus
enzimas por dao isqumico de la membrana citoplasmtica) no se tie, quedando
plido. Esta tincin es til para detectar macroscpicamente un infarto antes de
las 8 horas (POSITIVO A LAS 2-3 HORAS).
MICROSCOPIA:
Inicialmente la isquemia causa un cambio metablico hacia la gliclisis
anaerbica, que produce menos ATP y aumenta el Acido Lctico tisular: ello
provoca una mayor irritabilidad miocrdica.
Luego de 60 (segundos) de isquemia, la contractilidad disminuye.
En varios minutos entra agua a la clula y las mitocondrias, y se agota el
glucgeno celular.
Si la isquemia dura 20-40 las alteraciones se hacen irreversibles: hay dao de
las membranas citoplasmticas.
Luego de una hora de isquemia la microvasculatura tambin se daa y
contribuye ms a la isquemia: Existen 2 posibilidades:
1. Se restaura la perfusin sangunea y no ocurre muerte celular, pero s existen
arritmias (irritabilidad celular): aparecen las BANDAS DE CONTRACCION
eosinfilas, transversales, debidas a dao de membranas por radicales libres y
exposicin al calcio).
2. Sigue la isquemia por horas, y se observa el aspecto histolgico clsico de
necrosis miocrdica:
4-12 horas necrosis miocrdica. Llegan PMN.
24-72 horas: peak de PMN. Luego desaparecen (recordar, sufren necrosis
colicuativa)
72 horas: comienza el infiltrado mononuclear, con macrfagos,
linfocitos, plasmocitos. Esta etapa de granulacin dura entre el 3er y el 10 da.
Aparecen siderfagos y una abundante proliferacin de vasos delgados y
congestivos (tanto as que macroscpicamente producen una imagen de granos
rojos brillantes).
2a semana: tejido de granulacin prominente, ya no hay elementos
necrticos, comienza la produccin de tejido conectivo joven.
4a semana: No quedan leucocitos y predomina el tejido conectivo con
abundante colgeno denso.
4-7 semanas: No quedan clulas. Cicatriz se retrae.
Recordar que el infarto miocrdico comienza siempre por el sector subendocrdico

(circulacin terminal, ms vulnerable a la isquemia) y de all parte un frente de
avance de necrosis que puede ser transmural.
Adems un infarto puede mostrar zonas de infarto de varias edades porque la
isquemia puede extenderse en cuestin de das o semanas. Esto puede ocurrir
por:
propagacin retrgrada del trombo causal de obstruccin coronaria inicial
vasoespasmo reflejo proximal a la obstruccin
alteracin de la contractilidad o arritmia miocrdica por isquemia, lo cual
ocasiona una disminucin an mayor del flujo coronario, y por ende, de la
perfusin de otra zona miocrdica, cercana o no al infarto original.
COMPLICACIONES DEL INFARTO:

1. TROMBOSIS PARIETAL
30% de infartos recientes. Predispone a embolizaciones, con infartos en otros
rganos (cerebrales, los ms frecuentes)
2. ANEURISMA VENTRICULAR
5-10% de los infartos que han sobrevivido ms de 3 meses. Favorece la
trombosis parietal por estasis sangunea y los movimientos paradojales del
ventrculo (hay fibrosis y menos msculo)
3. ROTURA CARDIACA
EXTERNA (7%) puede llevar a taponamiento cardaco
DEL TABIQUE (2%) puede generar una CIV
DE MUSCULO PAPILAR (1%) causa insuficiencia mitral aguda
4. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR (U OTRA ARRITMIA SEVERA)

Puede ocasionar muerte sbita. Se ve en infartos de cara posterior.
5. EXTENSION DEL INFARTO O REINFARTO
6. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA CON EAP
7. SHOCK CARDIOGENICO
8. PERICARDITIS
CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA:

Depende de la estenosis coronaria mltiple sin oclusin total (es una insuficiencia
coronaria).
Generalmente existen antecedentes de angina y/o IAM previos.
La isquemia crnica ocasiona prdida focal de miocitos que son reemplazados por
fibrosis, lo cual lleva a dilatacin cardaca y sobrecarga de miocitos normales que
sufren hipertrofia.
La hipertrofia es solo una solucin transitoria pues con el tiempo ocurre fallo
cardaco progresivo, la hipertrofia crea una insuficiencia relativa de perfusin
(isquemia relativa) con lo cual se generan arritmias y continua la prdida de
clulas miocrdicas.
Como no hay un cese de la perfusin, no hay una necrosis zonal, delimitada.
Macroscpicamente se observan parches cicatrizales blanquecino-grisceos en el
miocardio, son engrosamiento del endocardio y generalmente una pericarditis
focal.
Esta enfermedad es responsable del 40% de las muertes por cardiopata
isqumica.
Bibliografa:
Cardiovascular pathology: Virmani, Atkinson, Fenoglio, MPP, vol. 23, 1991.
Pathology: Rubin, Farber: 2nd ed., 1994.
Pathologic basis of disease: Cotran, Kumar, Robbins, 6th ed 2001.
Anderson: Patologa: Kissane, Anderson, Octava edicin, 1986.
WebPath: www.webpath.com
PATOLOGA RESPIRATORIA
Dr. Carlos Misad S.
I. CONCEPTOS ANATOMOFISIOLGICOS
II. INFECCIONES PULMONARES
NEUMONA (NEUMONA LOBAR)
BRONCONEUMONA (NEUMONA LOBULILLAR)
NEUMONITIS (NEUMONA VIRAL Y NEUMONA ATPICA)
ABSCESO PULMONAR
BRONQUIECTASIA
III. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)
ENFISEMA
BRONQUITIS CRNICA
ASMA BRONQUIAL
IV. ENFERMEDADES INTERSTICIALES DEL PULMN (RESTRICTIVAS E
INFILTRATIVAS)
ALVEOLITIS FIBROSANTE IDIOPTICA
NEUMONITIS INTERSTICIAL DESCAMATIVA
ALVEOLITIS ALRGICA EXTRNSECA
DAO ALVEOLAR DIFUSO (SNDROME DE DISTRS RESPIRATORIO DEL
ADULTO)
NEUMOCONIOSIS
a. ANTRACOSIS (MINEROS DEL CARBN)
b. SILICOSIS
c. ASBESTOSIS
V. NEOPLASIAS PULMONARES
VI. PLEURA
VII. MEDIASTINO
I. CONCEPTOS ANATOMOFISIOLGICOS
Los pulmones se encuentran en la cavidad torcica rodeados de pleura. El

pulmn derecho pesa aproximadamente 350 g y el izquierdo unos 300 g. El
pulmn derecho presenta tres lbulos y el izquierdo dos. Los bronquios
principales nacidos en la trquea se dividen progresivamente para dar lugar a la
va area pequea. El bronquio derecho es ms vertical que el izquierdo, en
consecuencia la aspiracin vmito, sangre o cuerpos extraos tiende a entrar en el
lado derecho. Acompaando la va area se encuentra las arterias pulmonares y
las arterias bronquiales. En caso de no haber insuficiencia cardiaca las arterias
bronquiales de origen artico pueden suplir de sangre al parnquima en una
situacin de embolia pulmonar.
Los bronquolos no poseen cartlago ni glndulas submucosas. Los bronquolos

terminales derivan de ramificaciones sucesivas de los bronquios, y miden menos
de 2 mm de dimetro. La porcin del parnquima pulmonar distal al bronquolo
terminal se llama acino o unidad respiratoria terminal, por lo tanto incluyen
bronquolos respiratorios, conductos alveolares, sacos alveolares y alvolos. Los
acinos en donde se lleva a cabo el intercambio gaseoso. Se denomina lobulillo
pulmonar a un grupo de tres a cinco bronquolos terminales cada uno con sus
alvolos.
Microscpicamente la va respiratoria est completamente revestida por epitelio
cilndrico ciliado, pseudoestratificado, excepto las cuerdas vocales. La mucosa
bronquial contiene adems clulas neuroendocrinas, que contienen grnulos
neurosecretores, que contienen serotonina calcitonina y pptido liberador de
gastrina y bombesina entre otras. Numerosas glndulas submucosas y clulas
secretoras de mucus se encuentran en las paredes de la trquea y los bronquios.
La pared alveolar esta compuesta por: el endotelio capilar, la membrana basal y
el tejido conectivo intersticial, que separa las clulas endoteliales de las clulas
epiteliales que tapizan el alvolo. En las porciones delgadas de los septos
alveolares, las membranas basales estn fusionadas mientras que en las
porciones ms gruesas se hallan separadas el intersticio, que contiene fibras
elsticas delicadas, pequeos haces de colgeno, musculatura lisa, clulas
cebadas y menos frecuentemente linfocitos e histiocitos.
El epitelio alveolar est compuesto por dos tipos de clulas, los neumocitos tipo I
de forma aplanada, permeables al O2 y el CO2, susceptibles al dao, que no se
dividen y que revisten el 90% de la superficie alveolar, y los neumocitos tipos II,
cuboideos, de citoplasma granular, que producen surfactante (cuerpos lamelares
intracitoplasmticos), pueden dividirse y se aplanan para convertirse en
neumocitos I, por lo que son fundamentales en la reparacin.
Tambin se pueden encontrar macrfagos alveolares, que descaman al espacio
alveolar o estn dbilmente adheridos a la pared. Habitualmente contienen
partculas de polvo y otras partculas fagocitadas. Las paredes alveolares estn
perforadas por numerosos poros de Kohn, que permiten el paso de bacterias y de
exudado entre alvolos vecinos.
II. INFECCIONES PULMONARES
La va area ms all de las cuerdas vocales es normalmente estril, sin embargo

cualquier organismo patgeno es capaz de causar una neumona es decir una
infeccin del parnquima pulmonar. Las infecciones causadas por bacterias
comunes con frecuencia producen un exudado (edema, polimorfonucleares y a
veces macrfagos) dentro de los alvolos, que se elimina a travs de la tos.
Si la infeccin bacteriana est confinada a parches dentro de lbulos individuales
del pulmn, se denomina bronconeumona (pues los parches corresponden a las
unidades drenadas por un bronquolo pequeo, es decir a un lobulillo, por lo que
tambin se denomina a la BNM neumona lobulillar). La infeccin se disemina a
travs de los bronquios (diseminacin canalicular).
Si las bacterias se diseminan agresivamente a travs de los poros de Kohn,
siendo detenidas slo por las cisuras interlobares, la infeccin se denomina
neumona, o neumona lobar.
Las infecciones virales y por mycoplasma con frecuencia causan un edema leve
con linfocitos y macrfagos confinados al intersticio (tos seca).
Habitualmente se denomina neumona a la inflamacin del espacio alveolar
areo, mientras que neumonitis se utiliza para las inflamaciones limitadas al
intersticio.
NEUMONAS BACTERIANAS
La invasin bacteriana del parnquima pulmonar evoca una consolidacin
exudativa del tejido pulmonar conocida como neumona bacteriana. Muchas
variables como el agente etiolgico, la reaccin del husped y la extensin del
compromiso definen la forma de la neumona. As se puede hablar de neumona
neumoccica, estafiloccica, o bien de neumona supurativa, fribrinosa o segn su
distribucin puede ser neumona (lobar) o bronconeumona (lobulillar).
La consolidacin irregular en parches es el carcter dominante de la

BRONCONEUMONA. Esta infeccin del parnquima resulta usualmente de la
extensin de una bronquitis o bronquiolitis preexistente. Es una enfermedad muy
frecuente que tiende a ocurrir en los extremos de la vida. Los RN cuyo sistema
inmune no ha desarrollado defensas an, son muy susceptibles al igual que los
individuos mayores cuyas defensas disminuyen hacindolos susceptibles a
grmenes de baja virulencia. La bronconeumona es muy frecuente en las
autopsias de individuos con antecedentes de insuficiencia cardiaca de larga data o
con algn cncer diseminado.
La NEUMONA LOBAR es la infeccin aguda de una gran extensin de un lbulo

pulmonar o de un pulmn completo. La neumona clsica es ahora infrecuente
debido a la teraputica moderna.
PATOGENIA:
A pesar de la gran superficie de exposicin que representa el parnquima
pulmonar, hay mecanismos de defensa que son muy eficientes en la destruccin y
control de las infecciones bacterianas.
1. - Eliminacin NASAL: las partculas depositadas en las partes anteriores son
eliminadas por los estornudos y las depositadas en la parte posterior son
eliminadas por el aparato mucociliar.
2. - ELIMINACIN TRAQUEO BRONQUIAL: esto lo realiza la accin mucociliar
que lleva las partculas a la orofaringe. Las partculas son finalmente
expectoradas o deglutidas.
3. - ELIMINACIN ALVEOLAR: las partculas son fagocitadas por los macrfagos
alveolares. Las partculas son digeridas o llevadas por los bronquolos ciliados.
Las neumonas resultan siempre que estos mecanismos de defensa son

sobrepasados. Los factores que comprometen la resistencia general son:
- enfermedades crnicas
- inmunosupresin
- tratamiento inmunosupresor
- leucopenia
- infecciones muy virulentas
Los mecanismos de defensa propiamente pueden estar afectados por los
siguientes factores:
1. Supresin del reflejo de la tos: coma, anestesia, desrdenes neuromusculares,
drogas, dolor torcico.
2. Dao del aparato mucociliar: por dao de la funcin o destruccin, como en el
tabaquismo, inhalacin de corrosivos calientes, agentes virales o alteraciones
genticas.
3. Interferencia en el sistema fagoctico o accin bactericida de los macrfagos
alveolares, por el alcohol, tabaco, anoxia, o intoxicacin por oxgeno.
4. Congestin pulmonar y edema
5. Acumulacin de secreciones como en la fibrosis qustica o en la obstruccin
bronquial.
Se debe enfatizar que varios tipos de neumona pueden predisponer a otros, como
en el caso de los pacientes previamente debilitados; por ejemplo, la causa ms
frecuente de muerte en las epidemias de influenza es la neumona bacteriana. En
segundo lugar la diseminacin hematgena desde focos sistmicos puede
comprometer al pulmn y puede ser difcil distinguirla de una neumona primaria.
Finalmente los pacientes pueden adquirir neumonas nosocomiales (del medio
hospitalario con patgenos resistentes).
ETIOLOGA
Los agentes causales ms frecuentes de bronconeumona son:
Estafilococo, estreptococo, neumococo, haemophylus influenzae, pseudomonas, y
coliformes.
Cualquier patgeno eventualmente puede causar una neumona.
La causa de las neumonas lobares en un 95 a 90% es el neumococo
(estreptococo pneumoniae); los ms comunes son los tipos 1, 3, 7 y 2. El tipo 3 es
particularmente virulento. Ocasionalmente Klebsiella, estafilococo, estreptococo,
haemophylus influenzae y algunos Gram negativos, tales como pseudomona y
proteus.
La produccin de una neumona depende de la virulencia del germen y la
vulnerabilidad del husped. Una gran carga infecciosa puede provocar este
patrn en individuos sanos, mientras organismos menos virulentos pueden dar el
mismo resultado en individuos inmunocomprometidos. Las neumonas lobares
tienen mayor exudacin y la diseminacin esta favorecida por la proteccin inicial
que da la cpsula bacteriana.
MORFOLOGA
La neumona lobar es una consolidacin difusa de grandes reas del pulmn, aun
lbulos enteros, que presenta la misma morfologa en todo el parnquima afectado
(sincrnico). En cambio en la bronconeumona, la consolidacin se da en parches
y cada uno puede estar en una etapa diferente (asincrnico). Se han descrito
cuatro etapas en la condensacin:
1. CONGESTION
2. HEPATIZACION ROJA
3. HEPATIZACION GRIS
4. RESOLUCION
El tratamiento antibitico demora y altera notablemente estas etapas.
1. CONGESTION: el pulmn esta pesado, flccido y enrojecido. Est

caracterizado por la presencia de fluido intraalveolar, con unos pocos neutrfilos y
habitualmente numerosas bacterias.
2. HEPATIZACION ROJA: est caracterizada por la exudacin confluente de
clulas rojas, neutrfilos y fibrina, llenando los espacios alveolares. El lbulo
aparece rojo, firme, sin aire, con la consistencia semejante a la del hgado
(hepatizacin).
3. HEPATIZACION GRIS: hay desintegracin de las clulas rojas con persistencia
del exudado fibrinosupurativo, dando la apariencia de una superficie gris pardusca,
seca.
4. RESOLUCIN: digestin enzimtica progresiva que produce un liquido
granular con restos celulares, que son fagocitados o bien expectorados.
La pleura puede reaccionar con deposito de fibrina y posteriormente se resuelve
u organiza dejando adherencias.
En la bronconeumona, por ser focal, aparecen reas de consolidacin

frecuentemente multilobulillares, bilaterales y basales debido a la tendencia de las
secreciones a gravitar en relacin a las zonas de decbito. Las lesiones son de
unos 3-4 cm, discretamente elevadas, de superficie seca, granular y pobremente
delimitadas en sus mrgenes. Histolgicamente corresponden a un exudado que
llena los bronquios y los alvolos adyacentes. Ocasionalmente en el infiltrado
predominan macrfagos cargados de lpidos. Esto se observa en aspiracin de
aceites minerales u obstruccin.
COMPLICACIONES incluyen:
Formacin de abscesos (klebsiella, neumococo), diseminacin a cavidades
pleurales (empiema), organizacin de la inflamacin del parnquima pulmonar en
una masa slida, diseminacin bacteriana (a vlvulas cardiacas, pericardio,
cerebro, rin, bazo o articulaciones) con la formacin de abscesos metastsicos,
endocarditis, meningitis o artritis supurativa.
NEUMONA VIRAL Y ATPICA

Se refiere a una neumona cuyo cuadro histolgico presenta lesiones confinadas
predominantemente al intersticio de los septos alveolares y as se las llama
neumonitis. Son causadas por una serie de microorganismos, en particular
Mycoplasma pneumoniae. Otros agentes incluyen los virus influenza A y B, virus
respiratorio sincicial, adenovirus, rinovirus, virus de la rubola y varicela,
clamydias.
MORFOLOGA
El patrn morfolgico es esencialmente el mismo en todas las neumonitis.
Microscpicamente no hay consolidacin evidente. La pleura es lisa sin evidencia
de inflamacin y el derrame pleural es raro. Los septos estn ensanchados,
edematosos, con un infiltrado inflamatorio mononuclear, con linfocitos, histiocitos,
y ocasionales clulas plasmticas. Puede haber exudacin de liquido proteinceo
en los alvolos con formacin de membranas hialinas adheridas a la pared
alveolar, semejantes a la enfermedad de membrana hialina del recin nacido. Con
algunos virus como adenovirus, virus del herpes simple y varicela, puede
asociarse una neumona necrotizante del epitelio bronquial y alveolar. Se pueden
ver clulas gigantes epiteliales con presencia de inclusiones intracitoplasmticas.
ABSCESO PULMONAR
Es un proceso de supuracin local dentro de pulmn que presenta necrosis del
tejido. Juegan un rol importante en la patogenia los procedimientos quirrgicos
orofaringeos, infecciones sinubronquiales, sepsis dental y bronquiectasias.
ETIOLOGA Y PATOGENIA
La mayora de los organismos pueden producir abscesos bajo condiciones
especiales, pero lo habitual es aislar estafilococo aureus y una serie de
organismos Gram negativos. Un 60% de los casos presenta una combinacin de
microorganismos anaerobios de la flora de la cavidad oral
Los abscesos se desarrollan en las siguientes condiciones:
1. Aspiracin de material infectado, en casos de alcoholismo, anestesia,
sinusitis, sepsis gingivodental y depresin del reflejo de la tos. La aspiracin del
contenido gstrico es particularmente grave debido al cido y la flora bucal que se
introducen al pulmn.
2. Antecedente de infeccin primaria, en especial por estafilococo, klebsiella y
neumococo tipo 3. Individuos sometidos a transplante presentan mayor riesgo.
3. Embolia sptica proveniente de tromboflebitis de la circulacin venosa o de
vegetaciones de endocarditis bacteriana del lado derecho.
4. Neoplasias, que obstruyen un segmento broncopulmonar.
5. Miscelneos, como heridas penetrantes, supuracin esofgica, cuerpos
extraos endobronquiales, extensin desde el espacio subfrnico o cavidad
pleural.
MORFOLOGA
Los abscesos varan en dimetro de unos pocos milmetros a grandes cavidades
de hasta unos 5 cm. Abscesos secundarios a aspiracin son ms comunes en el
lado derecho por la posicin del bronquio principal y son nicos. Los que se
desarrollan en procesos neumnicos o por bronquiectasias son mltiples, basales
y distribuidos difusamente. La cavidad puede o no contener detritos dependiendo
de su comunicacin con un bronquio. Las cavidades quedan con contenido
parcial de aire y tienen niveles areos visibles radiolgicamente. Las cavidades
tienen contenido ftido y ptrido, verde negruzco, pueden ser multiloculares. El
signo cardinal de estos procesos es la destruccin supurativa del parnquima
pulmonar con un rea central de cavitacin. En casos crnicos se produce tejido
de granulacin con fibrosis del parnquima adyacente.
BRONQUIECTASIAS
Bronquiectasias son lesiones infecciosas necrotizantes del bronquio y los
bronquolos que llevan a una dilatacin anormal de la va area. Se manifiestan
clnicamente por tos, fiebre y expectoracin de esputo purulento de mal olor,
abundante. La dilatacin debe ser permanente para ser considerada como
bronquiectasia. La dilatacin bronquial reversible acompaa habitualmente a las
infecciones virales o bacterianas.
CAUSAS:
1. Obstruccin bronquial debido a tumor, cuerpos extraos y ocasionalmente la
impactacin de mucus. Las bronquiectasias en estos casos se localizan en el
segmento pulmonar afectado. Puede ser difuso en caso de obstruccin difusa de
las vas areas, como en el caso de bronquitis crnica y asma bronquial.
2. Condiciones hereditarias o congnitas, incluyen la bronquiectasia congnita
(causada por un defecto en el desarrollo de los bronquios), fibrosis qustica,
secuestro pulmonar intralobar, inmunodeficiencias, sndrome de Kartagener.
3. Neumona necrotizante, causada en la mayora de los casos por tuberculosis,
estafilococo o infecciones combinadas.
Para que se produzca una bronquiectasia se debe dar la infeccin junto a la

obstruccin. Despus de la obstruccin, el aire se reabsorbe en la porcin distal a
la obstruccin, causando una atelectasia. Normalmente estos cambios son
reversibles. Pero ante la persistencia de la obstruccin, especialmente en los
periodos de crecimiento del individuo, y la aparicin de nuevos procesos
infecciosos, se destruye la estructura de sostn de la pared bronquial,
generndose una dilatacin permanente que puede ser de forma sacular,
fusiforme o cilndrica.
Histolgicamente los cambios varan de acuerdo con el estado en que se
encuentren las lesiones. En un caso activo hay un exudado inflamatorio agudo y
crnico intenso, dentro de las paredes de los bronquios y bronquolos, con reas
extensas de ulceracin y necrosis. Puede haber metaplasia escamosa. Algunas
veces la inflamacin puede producir necrosis de las paredes bronquiales y
bronquiolares con formacin de abscesos. En los casos ms crnicos puede
haber fibrosis.
CURSO CLINICO
La bronquiectasia causa tos persistente, expectoracin abundante con mal olor,
algunas veces hemoptoica, con disnea u ortopnea en casos ms graves. Esto
debido a las alteraciones ventilatorias obstructivas. Las complicaciones incluyen:
a.-cor pulmonale
b.-abscesos cerebrales metastsicos
c.- amiloidosis
III. ENFERMEDAD BRONQUIAL OBSTRUCTIVA CRNICA
El trmino enfermedad bronquial obstructiva crnica se refiere a un grupo de
enfermedades que comparten la disnea como sntoma principal. Su incidencia ha
aumentado dramticamente en los ltimos 40 a 30 aos. Las formas de patologa
ms tpicas son la bronquitis crnica, bronquiectasias, asma y enfisema. Tienen
una anatoma y una clnica diferente an cuando se puede observar cierta
superposicin.
ENFISEMA
Es una condicin del pulmn caracterizada por el agrandamiento de los espacios
alveolares distales al bronquolo terminal, acompaada de la destruccin de las
paredes alveolares sin fibrosis evidente. Cuando este agrandamiento no tiene
destruccin de los tabiques se denomina hiperinsuflacin.
TIPOS DE ENFISEMA
a.- CENTROACINAR O CENTROLOBULILLAR
b.- PANACINAR
c.- PARASEPTAL
d.- IRREGULAR
Centroacinar: Afecta a la parte proximal de los acinos formada por los bronquolos
respiratorios, la porcin distal est indemne. Compromete principalmente los
lbulos superiores, particularmente los segmentos apicales. Las paredes de los
espacios enfisematosos pueden contener pigmento antractico. En formas ms
graves puede haber compromiso del alvolo distal, con difcil diferenciacin del
enfisema panacinar. Este enfisema en grado moderado se da en fumadores,
habitualmente en asociacin con bronquitis crnica. Se asocia a neumoconiosis
del carbn.
Panacinar: existe un agrandamiento uniforme de los acinos. Es caracterstico del
dficit de alfa-1-antitripsina. Tiene tendencia a ocurrir en los lbulos inferiores y
mrgenes anteriores del pulmn, especialmente grave en las bases.
Paraseptal: la porcin proximal del acino es normal, pero hay compromiso del
sector distal del mismo. El enfisema es ms importante cerca de la pleura,
adyacente a los septos conectivos interlobulillares. Hay bulas que son de 0.5
hasta 2 cm de dimetro bajo la pleura y es la causa de neumotrax espontneo en
los adultos jvenes.
Irregular: est asociado a cicatrices. Una de las formas ms frecuentes de
enfisema.
PATOGENIA:
Hiptesis de proteasa - antiproteasa. 1) Los fumadores presentan aumento del
nmero de polimorfonucleares y macrfagos en sus alvolos. Esto est dado por
la liberacin de factores quimiotcticos de clulas activadas por el cigarrillo, en
particular la nicotina. 2) El cigarrillo estimula la liberacin de elastasa de los
neutrfilos. 3) El cigarrillo estimula la accin de las proteasas elastolticas. 4)
Los oxidantes y los radicales del oxgeno liberados por el cigarrillo producen
inhibicin de la alfa-1-antitripsina.
OTRAS FORMAS DE ENFISEMA
Enfisema compensatorio: dilatacin de alvolos, pero no destruccin de las
paredes septales, como respuesta a la perdida de parnquima pulmonar en otro
sitio (postlobectoma).
Enfisema senil: distensin escesiva en las personas mayores. Alteraciones en
relacin a trastornos de la geometra interna del pulmn, que ocurren por la
prdida de fibras elsticas en los individuos mayores.
hiperinsuflacin obstructiva: efecto de vlvula de un objeto extrao o por un tumor
endobronquial, donde el pulmn acumula aire por atrapamiento.
Enfisema buloso: cualquier formacin de bulas subpleurales, habitualmente en
relacin a cicatrices de tuberculosis.
Enfisema intersticial: entrada de aire al tejido conectivo del estroma del pulmn.
BRONQUITIS CRNICA
Es un trastorno bastante frecuente de los fumadores y habitantes de las ciudades
con smog. Cuando persiste por aos puede:
- Asociarse a enfermedad obstructiva crnica de la va area

- llevar a cor pulmonar
- causar metaplasia y displasia del epitelio respiratorio, con la base posible para
un carcinoma bronquial
La definicin aceptada para la bronquitis crnica es una definicin clnica: la

bronquitis crnica est presente en todo paciente que tiene tos persistente con
expectoracin por al menos tres meses durante dos aos consecutivos. Algunos
pacientes tienen en forma intermitente de hiperreactividad bronquial con
broncoespasmo y sibilancias, lo que se llama bronquitis asmtica. Finalmente
algunos pacientes desarrollan obstruccin crnica, usualmente con evidencia de
enfisema asociado y son clasificados como bronquitis crnica obstructiva.
PATOGENIA:
Hay dos factores importantes: 1) la irritacin crnica por sustancias inhaladas y 2)
infecciones microbianas.
Puede haber compromiso de ambos sexos y todas las edades, sin embargo se da
con mayor frecuencia en individuos de edad media de sexo masculino. La
bronquitis crnica es 4 a 10 veces ms frecuente en fumadores,
independientemente de la edad, de la ocupacin, del sexo y lugar de residencia.
La caracterstica ms temprana de bronquitis crnica es la hipersecrecin de

mucus en la va area de gran calibre, con hipertrofia de las glndulas
seromucosas. Cuando la enfermedad progresa aumentan las clulas caliciformes
en la va area pequea (bronquolos y bronquios pequeos) que llevan a
produccin excesiva de mucus que contribuye a la obstruccin de la va area. Se
cree que los irritantes, contaminantes (bixido de sulfuro y bixido de nitrgeno) y
el tabaco son los responsables de la hiperproduccin de mucus que lleva a la
obstruccin.
Aun cuando la hipersecrecin de mucus es la responsable del esputo se cree que
las alteraciones de la va area pequea son las responsables de las
manifestaciones tempranas de la obstruccin de la va area.
Los fumadores jvenes presentan 1) metaplasia de clulas caliciformes con
formacin de tapones de mucus, 2) acumulacin de siderfagos, 3) infiltrados
inflamatorios y 4) fibrosis de la pared bronquiolar. Se postula que el cigarrillo y
otros irritantes, los cuales causan hipertrofia de las glndulas mucosas
caracterstica de la bronquitis crnica, pueden causar bronquiolitis, tambin
conocida como enfermedad de la va area pequea. Algunos estudios
fisiolgicos sugieren que esta bronquiolitis respiratoria es un componente
importante de la obstruccin inicial y moderada del flujo areo. Sin embargo
cuando la bronquitis se acompaa de obstruccin moderada a severa, la lesin
dominante es el enfisema.
El rol de la infeccin aparece como secundario. No es responsable de la iniciacin

de la bronquitis crnica pero probablemente tiene importancia en la mantencin o
puede ser fundamental para las exacerbaciones agudas. El cigarrillo predispone a
infeccin en ms de una manera: interfiere con la funcin ciliar del epitelio
respiratorio, puede causar dao directo del epitelio e inhibe la capacidad de
leucocitos bronquiales y alveolares de eliminar bacterias. Las infecciones virales
tambin producen exacerbacin de la bronquitis crnica.
MORFOLOGA
Macroscpicamente hay hiperemia, y edema de las membranas mucosas,
frecuentemente acompaada de secrecin mucosa o mucopurulenta abundante,
que recubre las superficies epiteliales. Algunas veces hay tapones espesos de
mucus y pus en bronquios y bronquolos. La caracterstica histolgica de la
bronquitis crnica es la hiperplasia de glndulas mucosas en la trquea y los
bronquios. An cuando el nmero de clulas caliciformes aumenta, lo ms
relevante es el aumento en el tamao de las glndulas mucosas. Este aumento
puede ser evaluado por la proporcin entre el espesor de la capa de glndulas
mucosas y el espesor de la pared medido entre el epitelio y el cartlago (INDICE
DE REID). El ndice de Reid es normalmente inferior a 0.4; est aumentado en la
bronquitis crnica, usualmente en proporcin al grado y el tiempo de evolucin de
la enfermedad.
El epitelio bronquial puede presentar metaplasia escamosa y displasia. Puede
haber estrechamiento del lumen bronquiolar por metaplasia de clulas
caliciformes, tapones mucosos, inflamacin y fibrosis. En los casos ms graves
puede haber obliteracin de los lmenes (BRONQUIOLITIS OBLITERANS).
El fenmeno caracterstico de la bronquitis crnica es la tos persistente con

produccin de expectoracin abundante. Durante aos no hay otra sintomatologa
presente pero con el tiempo aparece disnea de esfuerzos. Posteriormente
aparecen otros signos de EPOC como hipercapnia, hipoxemia y cianosis leve. El
diagnstico diferencial con enfisema puede ser difcil. La evolucin prolongada
puede llevar a cor pulmonale con insuficiencia cardiaca. La muerte puede ser el
resultado de una falla respiratoria agravada por una infeccin respiratoria
intercurrente.
ASMA BRONQUIAL
El asma es una enfermedad caracterizada por la hiperreactividad de la va area,
que lleva a broncoconstriccin episdica, reversible, debido a la respuesta del
rbol bronquial a varios estmulos. Muchos de estos estmulos no tienen ningn
tipo de efecto en personas normales.
Los pacientes afectados sufren de ataques impredecibles de broncoespasmo con

disnea, tos y sibilancias, gatillados por el broncoespasmo. Algunos no presentan
ninguna sintomatologa entre las crisis. Rara vez ocurre una crisis obstructiva
grave y persistente (estado asmtico) que lleva a la muerte. En algunos casos los
ataques son gatillados por la exposicin a un alergeno al cual los pacientes han
sido previamente sensibilizados, pero a menudo no se puede identificar un
alergeno.
El asma tradicionalmente se ha dividido en dos tipos: extrnseco (alrgico,

mediado por IgE, atpico) e intrnseco (idiosincrtico). El asma extrnseco es
iniciado por una reaccin de hipersensibilidad de tipo I inducida por la exposicin a
un antgeno extrnseco. Algunos subtipos incluyen asma atpico (alrgico),
ocupacional, aspergillosis broncopulmonar alrgica (colonizacin bronquial por
aspergillus con la subsiguiente produccin de IgE). En contraste, el asma
intrnseco es iniciado por un agente diferente, por mecanismos no inmunolgicos y
diversos como la ingesta de aspirina, infecciones pulmonares, especialmente
aquellas causadas por virus, el fro, irritantes inhalados, el estrs y el ejercicio.
ASMA NO ATOPICO: estara desencadenado por inflamacin de la mucosa

respiratoria provocada por virus, lo cual bajara el umbral de respuesta de los
receptores vagales subepiteliales a los irritantes.
ASMA INDUCIDO POR DROGAS: hay varios agentes que provocan asma. Uno
de ellos es la aspirina; muchos pacientes adems tienen rinitis alrgica y plipos
nasales.
ASMA OCUPACIONAL: esta forma de asma es desencadenada por vapores
(resinas epoxi, plsticos), polvos orgnicos y qumicos (madera, algodn, platino),
gases (tolueno) y otros qumicos como la formalina y productos de la penicilina.
Las cantidades necesarias para despertar la reaccin son pocas y estara mediada
por IgG.
MORFOLOGA
Los cambios morfolgicos han sido descritos en pacientes que han fallecido en
estado asmtico. Parece sin embargo que la morfologa es similar en los casos no
fatales. Hay hiperinsuflacin de los pulmones y hay areas de atelectasia. Lo
ms conspicuo es la presencia de tapones de mucus espeso en el lumen de los
bronquios. Histolgicamente los tapones contienen restos de epitelio descamado
los que se llaman espirales de Curschmann. Hay numerosos eosinfilos y
cristales de Charcot-Leyden; estos ltimos son cristales hechos por protenas de
las membranas de eosinfilos. Otras caractersticas histolgicas incluyen (1)
engrosamiento de la membrana basal del epitelio, (2) edema e inflamacin de la
pared bronquial con prominencia de eosinfilos los cuales forman un 5-50 % del
infiltrado celular; (3) aumento del tamao de las glndulas seromucosas y (4)
hipertrofia de la pared muscular, un reflejo de la broncoconstriccin prolongada.
Puede haber enfisema y si hay infeccin, puede haber bronquitis.
IV. ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES
(RESTRICTIVAS E INFILTRATIVAS)
Este grupo heterogneo de enfermedades esta caracterizado por un compromiso

difuso y usualmente crnico del tejido conectivo del pulmn principalmente a nivel
del intersticio. El intersticio esta compuesto por la membrana basal de las clulas
endoteliales y epiteliales, fibras colgenas, fibras elsticas, proteoglicanos,
fibroblastos, mastocitos y ocasionalmente linfocitos y monocitos.
Este grupo de enfermedades es heterogneo en cuanto a su patogenia y sus
aspectos morfolgicos pero en general sus aspectos clnicos y radiolgicos as
como algunos aspectos fisiopatolgicos permiten considerarlas en conjunto. Los
pacientes tienen alteraciones en la capacidad de difusin del oxgeno, en el
manejo de los volmenes pulmonares y de la compliance. Radiolgicamente se
observan ndulos pequeos, lneas irregulares y sombras en vidrio esmerilado.
Los pacientes pueden desarrollar hipertensin pulmonar secundaria con cor
pulmonale. Morfolgicamente hay una acumulacin intersticial de clulas
inflamatorias, distorsionando las estructuras alveolares normales, y por medio de
la liberacin de una serie de mediadores inflamatorios produciendo una fibrosis
que transforma los alvolos en estructuras qusticas.
Dentro de estas enfermedades encontramos entidades clnico-patolgicas como la
alveolitis fibrosante idioptica, alveolitis alrgica extrnseca, neumonitis
intersticial descamativa, dao alveolar difuso (sndrome del distrs
respiratorio del adulto) y neumoconiosis, entre otras.
ALVEOLITIS FIBROSANTE IDIOPATICA

Enfermedad de origen poco claro caracterizada por fibrosis pulmonar con
inflamacin intersticial. La enfermedad se conoce tambin como fibrosis pulmonar
criptognica o neumonitis intersticial usual. Algunas enfermedades cuya causa es
conocida pueden presentar un cuadro muy similar al de la alveolitis fibrosante
idioptica como por ejemplo las enfermedades del colgeno, la asbestosis y el
dao por irradiacin. El termino idioptico o criptognico se utiliza cuando la
patologa pulmonar no esta asociada a ninguna otra enfermedad .
MORFOLOGA
Vara de acuerdo con el estado en que se encuentra la enfermedad. Inicialmente
predomina el componente inflamatorio con edema, hiperplasia de neumocitos y
exudacin intersticial e intraalveolar. Con el avance de la enfermedad se produce
fibrosis del intersticio secundaria a la organizacin del exudado intraalveolar y al
depsito de fibras colgenas. Usualmente la enfermedad compromete
primariamente la periferia y las bases pulmonares para posteriormente avanzar
centripetamente. En la etapa final de la enfermedad el pulmn consiste en
espacios areos que estn tapizados por epitelio cbico o columnar separados por
septos de tejidos fibroso con grados variables de inflamacin dando un aspecto
macroscpico que se asemeja a un panal de abejas. Esta imagen de panal de
abeja no es slo caracterstica de la alveolitis fibrosante ya que puede verse en
otras patologas que afectan el intersticio pulmonar.
NEUMONITIS INTERSTICIAL DESCAMATIVA

Enfermedad de adultos usualmente relacionada con el tabaco, que se mejora
habitualmente al suspender el cigarrillo. Los pacientes presentan tos y disnea sin
embargo la mayora de las veces este cuadro es un hallazgo radiolgico con
infiltrados en vidrio esmerilado, bilaterales. Histolgicamente los alvolos estn
ocupados por macrfagos, y el intersticio presenta un leve infiltrado inflamatorio
crnico. En un subgrupo de pacientes se desarrolla una franca fibrosis intersticial.
ALVEOLITIS ALERGICA EXTRNSECA

Describe un grupo de enfermedades pulmonares relacionadas con la
hipersensibilidad a agentes inhalados como polvos o materia orgnica, ya sea
ocupacional o ambiental. Los individuos afectados tienen una sensibilidad
anormal a los antgenos inhalados. Es importante reconocer este cuadro en sus
etapas iniciales ya que la retirada del antgeno es curativa evitando as la
progresin de la enfermedad.
Lo ms comn es la hipersensibilidad que resulta de la inhalacin de partculas
producidas por bacterias termoflicas, hongos y protenas animales. De esto
derivan una serie de nombres propios como por ejemplo pulmn del granjero,
pulmn del criador de paloma o pulmn del humidificador de aire.
La evidencia indica que se trata de una reaccin de hipersensibilidad del tipo III
(con inmunocomplejos), en las lesiones iniciales y de reacciones de
hipersensibilidad del tipo IV en las lesiones granulomatosas. La radiologa
muestra infiltrados nodulares y difusos.
La funcin pulmonar muestra un patrn restrictivo. La presentacin puede ser
aguda o crnica.
Las alteraciones histolgicas usualmente se describen en pacientes que presentan
un curso subagudo o crnico. Hay un infiltrado intersticial que consiste en
linfocitos, clulas plasmticas, macrfagos y eosinfilos; tambin se puede
observar formacin de granulomas. El grado de fibrosis intersticial es variable.
DAO ALVEOLAR DIFUSO (SNDROME DE DISTRS RESPIRATORIO

DEL ADULTO)
El dao alveolar difuso corresponde a una condicin que se caracteriza por una
falla respiratoria rpida con cianosis e hipoxemia refractarias al uso de oxigeno y
que frecuentemente evoluciona con fallo multiorgnico. En la mayora de los
pacientes se observa edema no cardiognico con presin baja y alta
permeabilidad y con una radiografa de trax que se caracteriza por un infiltrado
alveolar difuso.
El dao alveolar difuso es una entidad con mltiples etiologas que incluyen dao
directo al pulmn y adems trastornos generales del organismo. Las causas
directas de mayor frecuencia son infecciones virales, toxicidad por oxgeno,
inhalacin de toxinas, inhalacin de irritantes, aspiracin de contenido gstrico.
Causas generales incluyen sepsis, pancreatitis, quemaduras, cirugas
complicadas, sobredosis de narcticos y otras drogas, hipersensibilidad a
solventes orgnicos, hemodilisis, ciruga cardiaca con circulacin extracorprea.
MORFOLOGA
En el estado edematoso los pulmones son pesados, enrojecidos, firmes, con
disminucin difusa de la crepitacin. Hay edema alveolar y deposito de fibrina
intraalveolar; eventualmente se puede observar hemorragia intraalveolar. Hay
formacin de membranas hialinas. Estas membranas consisten en un fluido
edematoso rico en fibrina entremezclado con restos de citoplasma y lpidos
celulares formando unas membranas que se adhieren a la superficie de los
conductos alveolares y alvolos. Los neumocitos tipo II proliferan en un intento de
regenerar la superficie alveolar. Algunos pacientes evolucionan a la resolucin y
en otros sobreviene fibrosis.
PATOGNESIS
Existe dao del endotelio capilar y de los neumocitos. Hay aumento de la
permeabilidad capilar, edema intersticial, edema alveolar con exudacin de fibrina
y formacin de membranas hialinas. El dao de las clulas endoteliales de los
capilares y de las clulas epiteliales alveolares se producira debido a mediadores
de la inflamacin, radicales libres de oxgeno y complemento. Los neutrfilos
juegan un rol importante en la patognesis del dao alveolar difuso pues se
acumulan en los vasos pequeos y son capaces de daar el endotelio por la
liberacin de enzimas y radicales de oxgeno que son txicos. Los neutrfilos se
pueden activar por la liberacin de complemento a la circulacin general como
ocurre en el caso de hemodilisis y bypass pulmonar. Las endotoxinas son
importantes mediadores del inicio del dao alveolar difuso, amplificando la
liberacin de complemento, la acumulacin de neutrfilos, especialmente a nivel
intrapulmonar con el consecuente dao del endotelio.
NEUMOCONIOSIS
El termino neumoconiosis fue acuado originalmente para describir una reaccin
no neoplsica del pulmn frente a la inhalacin de polvos minerales. Tambin se
ha incluido en este grupo enfermedades producidas por partculas orgnicas y
algunos vapores qumicos.
El desarrollo de una neumoconiosis depende de:

a.- la cantidad de polvo retenido en los pulmones
b.-el tamao, la forma y la capacidad de viajar de las partculas
c.- la solubilidad de las partculas y su reactividad fsico-qumica y los posibles
efectos adicionales de otros irritantes
La cantidad de polvo retenida en los pulmones esta determinada por la
concentracin de polvo en el ambiente y la efectividad de los mecanismos de
eliminacin de las partculas. Cualquier factor que influya sobre el aparato
mucociliar, como el cigarrillo, predispone a la acumulacin de partculas. Las
partculas ms peligrosas son las que tienen un tamao de 1 a 5 micrones, ya que
pueden llegar hasta la parte ms distal de la va area (bronquolos respiratorios,
conductos alveolares y alvolos). Los macrfagos, que normalmente se
encuentran en los alvolos, se ven sobrepasados por la cantidad de partculas que
deben manejar.
La solubilidad y la citotoxicidad de las partculas (influenciadas de manera
considerable por su tamao), comprometen la respuesta del pulmn. En general, a
menor tamao de la partcula y mayor rea con relacin a masa, mayor la
posibilidad de alcanzar niveles txicos. A mayor tamao de las partculas hay
mayor resistencia a la disolucin y pueden permanecer en el pulmn por aos.
Estas partculas tienden a producir neumoconiosis, como la silicosis
A. PULMN DEL MINERO DE CARBON (ANTRACOSIS)

El carbn es un combustible de uso comn y los mineros que lo extraen pueden
presentar una serie de manifestaciones, entre las que se encuentran a) una
antracosis asintomtica, en que el pigmento se acumula sin reaccin celular
perceptible, b) la neumoconiosis del carbn simple, en la que ocurre una
acumulacin de carbn sin disfuncin pulmonar y c) la neumoconiosis por carbn
complicada en la que hay fibrosis extensa y disfuncin pulmonar. LA INCIDENCIA
DE ESTA NEUMOCONIOSIS HA DISMINUIDO NOTABLEMENTE DEBIDO AL
USO DE MEDIDAS PREVENTIVAS . Se debe destacar que el trmino fibrosis
pulmonar masiva se refiere a un trmino que denota una fibrosis confluente que
puede ocurrir en cualquier neumoconiosis.
Morfologa
Los depsitos de carbn se observan como manchas o lneas negruzcas en el
parnquima pulmonar y en la superficie pleural y se pueden ver en los residentes
de reas urbanas y en los fumadores.
La neumoconiosis simple por carbn est caracterizada por mculas negruzcas (
1-2 mm) y los ndulos de carbn que son algo ms grandes. La mcula de carbn
consiste en macrfagos cargados de carbn y una malla delicada de colgeno. El
compromiso es predominante en los lbulos superiores y en los segmentos
superiores de los lbulos inferiores
La forma compleja o complicada, ocurre generalmente en la base de una

enfermedad simple y requiere varios aos para desarrollarse. Se caracteriza por
grandes cicatrices negras mayores de 2 cm, algunas veces hasta ms de 10 cm.
Usualmente son mltiples. Microscpicamente estn constituidas por colgeno
denso y pigmento. Se puede observar necrosis isqumica en la zona central de
estas masas fibrosas.
El sndrome de Caplan, est definido como la asociacin de artritis reumatoidea y
neumoconiosis, que lleva a la formacin de ndulos pulmonares caractersticos de
desarrollo rpido. As como en la artritis reumatoidea, los ndulos presentan
necrosis central, rodeada por fibroblastos, macrfagos y colgeno. El sndrome de
Caplan puede incluir silicosis y asbestosis adems de antracosis.
Curso clnico
Usualmente la enfermedad es benigna y causa poca disfuncin pulmonar. Aun en
la forma complicada hay pocas alteraciones de la funcin pulmonar. UN
PEQUEO NMERO DE CASOS DESARROLLA FIBROSIS MASIVA
PROGRESIVA, QUE LLEVA A FALLA RESPIRATORIA CON HIPERTENSIN
PULMONAR Y COR PULMONALE.
Estos pacientes portadores de esta neumoconiosis tendran mayor incidencia de
tuberculosis, enfisema pulmonar y bronquitis crnica. Se cree adems que habra
mayor proporcin de cncer pulmonar.
B. SILICOSIS
Enfermedad pulmonar provocada por la inhalacin de partculas de dixido de

slice (slica) Es en la actualidad la enfermedad ocupacional ms frecuente del
mundo. Se presenta despus de dcadas de exposicin como una enfermedad
lenta con fibrosis progresiva y nodular. Se da en obreros de la industria del cristal
y vidrio, trabajadores de las canteras, obreros y trabajadores del cemento, entre
otros. Una forma menos comn es la exposicin intensa en pocos meses,
caracterizada por la acumulacin de material lipoproteinceo en los alvolos.
El slice puede presentarse en forma cristalina o amorfa, pero la primera (que
incluye el cuarzo, crisobalita y tridimita) es ms fibrognica, revelando la
importancia que tiene la forma fsica en las propiedades fibrognicas. El cuarzo es
el principal culpable de la fibrosis. Las partculas interactan con las clulas
epiteliales y los macrfagos para causar la fibrosis. Cuando el cuarzo se mezcla
con otros minerales, tiende a ser menos fibrognico, como ocurre en los mineros
del hierro.
Morfologa
Se caracteriza por una fibrosis nodular principalmente en las zonas superiores del
pulmn, que con la progresin de la enfermedad se hacen confluentes. Los
ndulos pueden presentar reblandecimiento y necrosis central. Esto puede
favorecerse por la presencia de TBC sobreagregada. El proceso fibrosante
nodular tambin se extiende a la pleura y los linfonodos regionales al pulmn.
Algunos ndulos presentan calcificacin perifrica la cual se denomina
calcificacin en cscara de huevo. Histolgicamente, las lesiones nodulares
consisten en capas concntricas de colgeno hialinizado con partculas de slice
en su interior, las cuales se observan como pequeas agujas birrefringentes con la
luz polarizada.
Curso clnico
Es una enfermedad de lenta evolucin, progresiva an en la ausencia de slice.
La alteracin en la funcin respiratoria, limita mucho la actividad. La disnea es de
aparicin tarda cuando ya se ha desarrollado una fibrosis importante. En las
etapas iniciales asintomticas, la enfermedad se detecta usualmente con el
estudio radiolgico el cual muestra una nodularidad fina en las zonas superiores
pulmonares.
C. ASBESTOSIS
El asbesto incluye una familia de silicatos hidratados que forman fibras. La

exposicin al asbesto est ligada a la aparicin de placas fibrosas pleurales,
derrame pleural, fibrosis pulmonar, adenocarcinoma pulmonar, adenocarcinoma
intestinal y mesoteliomas pleurales y peritoneales.
Patogenia.
La concentracin de asbesto, el tamao, la forma y la solubilidad de las diferentes
fibras de asbesto determinan si la enfermedad ocurrir o no. Existen bsicamente
dos formas de fibras: serpentinas y anfiblicas. Ambas formas producen fibrosis;
las primeras son las ms usadas en la industria, mientras que las segundas son
las ms fibrosantes. Las anfiblicas tienen forma delgada y rgida que les
permitira llegar a los alvolos y al intersticio. El asbesto adems acta como un
agente promotor e iniciador de tumores malignos. El asbesto tiene un efecto
sinrgico con el tabaco, potenciando el desarrollo de adenocarcinoma pulmonar.
Las fibras rgidas de asbesto se alojan en la bifurcacin de la va area de

pequeo tamao. La exposicin de los macrfagos al asbesto, hace que estos
liberen una serie de mediadores inflamatorios, produciendo una fibrosis intersticial
difusa.
Morfologa
Se produce una fibrosis intersticial difusa, morfolgicamente similar a la alveolitis
fibrosante idioptica; a diferencia de sta, se observan cuerpos de asbesto.
Estos son bastones de color amarillento - dorado, fusiformes, constituidos por una
fibra de asbesto, rodeada de material proteinceo y hierro, probablemente
derivado de la ferritina en macrfagos. Los cuerpos de asbesto pueden verse en
personas sin antecedentes de exposicin al material, pero en mucho menor
nmero. La fibrosis pulmonar inducida por el asbesto, comienza como fibrosis
alrededor de los bronquolos y conductos alveolares, extendindose a los septos
alveolares. Se produce una remodelacin del parnquima pulmonar,
caracterizada por espacios areos qusticos delimitados por tabiques fibrosos. La
fibrosis inducida por asbesto se inicia en las bases y zonas subpleurales del
pulmn. La pleura tambin se engruesa y sus hojas se adhieren entre s.
Una de las manifestaciones ms frecuentes de la exposicin al asbesto es la
presencia de placas pleurales, las cuales se ven como placas blanquecinas
constituidas por fibras colgenas gruesas. No contienen cuerpos de asbesto y
casi no se producen en personas sin exposicin a la fibra.
Evolucin clnica
Las manifestaciones clnicas aparecen despus de 10 a 20 aos . Los individuos
presentan tos, disnea, expectoracin, insuficiencia respiratoria, hipertensin
arterial pulmonar. Eventualmente desarrollan mesoteliomas de la pleura y
adenocarcinomas pulmonares.
V. Neoplasias pulmonares
Una gran cantidad de tumores malignos y benignos se originan en el pulmn. La
gran mayora de ellos son malignos y se originan en las clulas epiteliales del
epitelio bronco-alveolar (adenocarcinomas). Un 5% corresponde a carcinoides
derivados de las clulas neuroendocrinas pulmonares. Un 2 a 5 % son tumores
benignos que incluyen otras neoplasias originadas de las clulas epiteliales o de
clulas mesenquimales.
CARCINOMA BRONCOGNICO
Es el peligro N 1 entre los carcinomas de las naciones industrializadas. ES LA
NEOPLASIA VISCERAL MS FRECUENTE EN LOS PACIENTES DE SEXO
MASCULINO Y DA CUENTA DE MS DE UN TERCIO DE todas las muertes por
cncer en hombres y de un 7% de todos los cnceres en ambos sexos. LA
INCIDENCIA HA AUMENTADO DRAMTICAMENTE EN MUJERES
SOBREPASANDO AL CANCER DE MAMA COMO CAUSA DE MUERTE. En
trminos generales el cncer pulmonar es la neoplasia ms frecuente de las
neoplasias fatales.
La mortalidad en hombres es de 74 por cada 100.000 habitantes. Y en mujeres es

de 31 por cada 100.000. Ocurre con mayor frecuencia entre los 40 y 70 aos, con
una incidencia mayor entre los 60 y 70 aos. Slo un 2% aparece antes de los 40
aos.
Etiologa y patognesis
La evidencia epidemiolgica establece una clara relacin con el hbito de fumar
(cantidad, tendencia a inhalar y duracin del hbito). Los fumadores promedio,
tienen un riesgo 10x mayor de desarrollar cncer pulmonar y los grandes
fumadores (ms de 40 cigarrillos) tienen un riesgo 20x mayor. Ochenta por ciento
de los canceres pulmonares ocurren en pacientes fumadores. Suspender el
hbito por 10 aos reduce el riesgo al de la poblacin control. Otros cnceres
asociados al hbito de fumar incluyen: de lengua, piso de boca, laringe, faringe,
esfago, pncreas, rin, y vejiga. El uso de puros y pipas, aumenta el riesgo en
forma ms modesta.
Se han demostrado cambios citolgicos hiperplsicos y atpicos en el epitelio
bronquial en el 10 % de individuos fumadores y en el 15% de individuos fallecidos
por cncer pulmonar.
Se han identificado ms de 1200 elementos en el humo del cigarrillo, muchos de
ellos son potenciales cancergenos. Incluyen iniciadores ( hidrocarburos
policclicos aromticos) y promotores ( elementos derivados del fenol).
Adems del tabaco, otros contaminantes han sido relacionados con el desarrollo
de cncer pulmonar como contaminantes industriales por ejemplo, radiaciones
(uranio), asbesto (el adenocarcinoma pulmonar es la neoplasia ms frecuente en
pacientes portadores de asbestosis y su desarrollo se incrementa en mucho si el
individuo adems de la exposicin al asbesto, se expone al tabaco - riesgo de 5x
en la asbestosis y riesgo de 50-90x en la asbestosis ms tabaquismo-). En los
trabajadores del asbesto, una de cada cinco muertes es consecuencia de
carcinoma broncognico, una de cada 10 es consecuencia de mesotelioma y una
de cada 10 es consecuencia de un cncer gastrointestinal.
Tambin se ha observado un incremento de la incidencia de cncer pulmonar en
individuos expuestos a nquel, cromo, carbn, gas mostaza, arsnico, berilio,
hierro, minas de oro y haloteres. Tambin se ha implicado a una sustancia
denominada radn ( gas radioactivo disuelto en ambientes cerrados) en la
produccin de cncer pulmonar.
Tambin han sido implicados en el desarrollo de cncer pulmonar factores
genticos. Hay prdida de genes recesivos supresores de tumor (p53,
retinoblastoma). Los oncogenes dominantes c-myc y K-ras, estn presentes en el
carcinoma de clulas pequeas y en el adenocarcinoma respectivamente.
Algunos cnceres pulmonares se desarrollan en la vecindad de cicatrices
pulmonares (cnceres de cicatriz), como las cicatrices de infarto pulmonar, de
heridas e infecciones ( como tuberculosis). Usualmente son adenocarcinomas.
Clasificacin
La clasificacin antomo-patolgica ms usada es aquella diseada por la
Organizacin Mundial de la Salud:
Carcinoma escamoso o epidermoide (25%)
Adenocarcinoma (40%)
Carcinoma indiferenciado de clulas grandes (15%)
Carcinoma indiferenciado de clulas pequeas ( neuroendocrinos)
Otras neoplasia menos frecuentes
La relacin con el tabaquismo crnico es ms fuerte con los carcinomas de clulas

pequeas y el carcinoma escamoso.
El 75 % de los cnceres pulmonares se origina en los bronquios de primer,

segundo o tercer orden. Un nmero pequeo parte en la periferia del pulmn,
originndose de las clulas del alvolo y de los bronquolos.
Los carcinomas del pulmn pueden comenzar como un rea de atipa citolgica
(displasia) en el epitelio de la mucosa. Con la progresin se desarrolla un
carcinoma in situ y luego una lesin invasora. La superficie del bronquio se
engruesa producindose una serie de alteraciones, como ulceraciones, masas
endobronquiales, cambios de color, necrosis, hemorragia que permiten la
identificacin macroscpica de la neoplasia. Las lesiones invasoras usualmente
presentan una coloracin blanquecina y son de consistencia firme o dura al
estudio macroscpico. La consistencia puede variar en caso de haberse
producido necrosis, hemorragia o cavitacin. Localmente, los carcinomas pueden
comprometer la pleura, los rganos del mediastino y los linfonodos regionales.
Las metstasis (va hematgena) a distancia son ms frecuentes en el hgado (30-
50%), cerebro (20%), glndulas suprarrenales (50%), hueso (20%) pero se
pueden ver en cualquier otro rgano. Ocasionalmente la metstasis puede ser la
manifestacin inicial de la enfermedad. Manifestaciones clnicas frecuentes
incluyen, tos, hemptisis, dolor torcico.
El carcinoma escamoso es el tipo histolgico ms encontrado en los hombres y se
correlaciona estrechamente con el tabaquismo. Las formas mejor diferenciadas
producen queratinizacin y puentes intercelulares. Este tumor tiende a ser central
en el pulmn, y las metstasis son ms tardas.
Los adenocarcinomas pueden ser divididos en dos formas principales: el
adenocarcinoma usual, derivado del bronquio y un tipo derivado del epitelio de
los bronquolos y alvolos denominado adenocarcinoma bronquoloalveolar. El
adenocarcinoma es un tipo histolgico frecuente en mujeres. Las lesiones son
habitualmente perifricas. Histolgicamente se caracterizan por formar
estructuras glanduliformes y papilares atpicas, con produccin de mucina.
Metastatza ms rpidamente que el carcinoma escamoso.
El carcinoma de clulas pequeas, es una neoplasia altamente maligna, que tiene
un tipo celular distintivo. Las clulas son pequeas, con escaso citoplasma.
Crecen formando masas slidas. Se originan de las clulas neuroendocrinas del
pulmn (clulas de Kulchitsky). Hay una estrecha relacin con el tabaquismo
crnico. Con la microscopa electrnica se demuestran grnulos electrndensos
intracitoplasmticos que pueden tener accin endocrina al ser liberados al torrente
sanguneo. Slo 1% de estos tumores ocurre en no fumadores. La mayora son
lesiones centrales y son muy agresivos. Metastatizan frecuentemente.
Carcinoma indiferenciado de clulas grandes: Est constituido por clulas con
gran citoplasma, ncleo vesiculoso con nuclolo prominente, que se disponen en
grupos slidos.
Los carcinomas producen en el parnquima pulmonar alteraciones secundarias

como: Obstruccin distal que puede ser parcial o total y generar enfisema,
atelectasias, inflamaciones ( neumona obstructiva), bronquitis supurativas,
bronquiectasias, abscesos.
La invasin de estructuras extrapulmonares puede manifestarse como un
Sndrome de Vena Cava Superior, derrames pericrdicos y pleurales, usualmente
transudados o hemorrgicos. El sistema de etapificacin clnica se basa en el
TNM ( T.- tumor, N.- linfonodos, M.- metstasis).
Curso clnico
El cncer pulmonar es una de las neoplasias ms agresivas. El caso tpico
corresponde a un paciente masculino de 60 a 70 aos, con un promedio
sintomatolgico de 7 meses. Sntomas clnicos incluyen tos, baja de peso, dolor
torcico, expectoracin, hemptisis, malestar general, disnea.
Las clulas malignas se pueden pesquisar en el contenido expectorado o a travs
de una biopsia bronquial o por puncin. A pesar de los avances tcnicos
desarrollados a nivel de la deteccin, as como de las tcnicas quirrgicas la radio
y quimioterapia, la sobrevida general a 5 aos es del 9%, ya que la mayora de
estas neoplasias se descubre tardamente. En la mayora de los centros, la
operabilidad de los tumores no pasa de un 20 a un 30%. En general, los
carcinomas escamosos y los adenocarcinomas tienden a permanecer localizados
un mayor tiempo y tienen un pronstico algo mejor que los carcinomas
indiferenciados.
La reseccin del carcinoma de clulas pequeas es tan intil que el diagnstico
contraindica la ciruga y sin tratamiento el tumor tiene una sobrevida de uno y
medio a cuatro meses. Sin embargo con la radioterapia en lesiones localizadas se
puede alcanzar una curacin de 15 a 25%. Lamentablemente la mayora de los
pacientes tiene enfermedad avanzada al momento del diagnstico y con
tratamiento la sobrevida no pasa de un ao.
La deteccin precoz del cncer pulmonar es la mejor arma para erradicarlo . La

reseccin de tumores menores de 4 cm, implica en una sobrevida de ms del 40%
de los pacientes con carcinoma escamoso y 30 % de los pacientes con
adenocarcinoma.
Se puede observar un gran nmero de sndromes paraneoplsicos inducidos por

el tumor, algunos de los cuales pueden anteceder a la aparicin del mismo por
largo tiempo. Estos sndromes son causados por substancias smiles a hormonas
u hormonas secretadas por las clulas neoplsicas:
secrecin inapropiada de ADH con consecuente hiponatremia
hormona adrenocorticotrpica produciendo sndrome de Cushing
hormona paratiroidea e hipercalcemia
calcitonina con hipocalcemia
gonadotropinas y ginecomastia
serotonina y sndrome carcinoide.
La incidencia de estos sndromes vara entre un 1 y un 10% y cualquier tumor
puede producir cualquiera de los sndromes mencionados. Sin embargo:
El carcinoma de clulas pequeas produce principalmente ACTH y ADH
El carcinoma escamoso produce hipercalcemia
Otros sndromes incluyen:
1.- S. miastnico de Lambert-Eaton con autoanticuerpos que producen debilidad

muscular 2.- Neuropata perifrica
3.- Alteraciones dermatolgicas, como la acantosis nigricans
4.- Alteraciones hematolgicas como reaccin leucemoide
5.- Osteoartropatia hipertrfica (dedos en palillo de tambor)
Los tumores apicales en el surco pulmonar superior tienden a invadir las

estructuras neurales alrededor de la trquea, incluyendo el plexo simptico
cervical y producen una serie de cuadros clnicos que incluyen dolor en la
distribucin del nervio cubital y sndrome de Horner (enoftalmos, ptosis, miosis y
anhidrosis) en el mismo lado de la lesin. Tales cuadros clnicos se conocen
como Sndrome de Pancoast.
CARCINOMA BRONQUOLOALVEOLAR
Como el trmino lo implica, este tipo de tumor ocurre en el parnquima pulmonar,
en la regin del bronquolo terminal. Su frecuencia es baja con un 1 a 9% de
todos los cnceres pulmonares.
Macroscpicamente el tumor ocurre en las porciones perifricas del pulmn
comnmente como ndulos mltiples y difusos que tienden a coalecer, en un
proceso parecido a una neumona. Los ndulos parenquimatosos tienen un
aspecto grisceo translcido cuando hay secrecin, y en otros casos (sin
secrecin) el aspecto es slido.
Histolgicamente las clulas son cilndricas o cuboideas, tapizando las paredes
alveolares. Las clulas tumorales habitualmente contienen mucus. En la mayora
de los casos hay secrecin de material PAS + abundante. El grado de anaplasia
es variable, pero hay tendencia a preservar la arquitectura de los tabiques
alveolares.
Clnicamente estos tumores ocurren en pacientes de todas las edades, desde la
tercera dcada de la vida hasta edades avanzadas. Se distribuyen de manera
semejante entre hombres y mujeres. Los sntomas son tardos y similares a los de
los carcinomas broncognicos, con tos, hemoptisis y dolor. Dado que no hay
obstruccin bronquial, no se observa atelectasia o enfisema. Ocasionalmente
pueden producir un cuadro semejante a una neumonitis. Las lesiones solitarias
son resecables con una sobrevida del 50 a 75% a 5 aos. Las metstasis son
tardas y no son tan diseminadas como ocurre en otros carcinomas, pero alcanzan
una frecuencia del 45%.
TUMORES NEUROENDOCRINOS
Esta designacin describe un grupo de neoplasias pulmonares que comparten
aspectos morfolgicos con las clulas del sistema neuroendocrino difuso del
organismo. Los tumores neuroendocrinos del pulmn incluyen tumorlets
(hiperplasia focal de clulas neuroendocrinas sin consecuencia), carcinoides y el
carcinoma de clulas pequeas.
CARCINOIDE BRONQUIAL
Representa un 1 a 5% de los tumores pulmonares. Es localmente agresivo y
puede dar metstasis. La mayora de los pacientes tiene menos de 40 aos, y la
incidencia es la misma para ambos sexos. No hay relacin con el cigarrillo u otro
factor ambiental. Los carcinoides bronquiales muestran la diferenciacin
neuroendocrina de las clulas de Kulchitsky de la mucosa bronquial y se parecen
a los carcinoides intestinales. Contienen grnulos densos de neurosecrecin,
secretan polipptidos y ocasionalmente ocurren como parte del sndrome de
Neoplasia Endocrina Mltiple.
Morfolgicamente los tumores son polipoides y esfricos, comnmente se

proyectan haca el lumen bronquial y estn cubiertos por mucosa intacta. Rara
vez pasan de los 3 a 4 cm de dimetro. La mayora est confinada a los
bronquios principales. Otros pueden tener escaso componente intraluminal y
ubicarse en el parnquima peribronquial . Histolgicamente estos tumores estn
compuestos por nidos, cordones y masas de clulas separadas por un estroma
fibroso delicado. Las clulas son redondas con ncleos atpicos y uniformes, con
escasas mitosis. Ocasionalmente los carcinoides pueden tener alteraciones
celulares con pleomorfismo nuclear y celular, presentando un comportamiento
ms agresivo. La microscopia electrnica demuestra grnulos de neurosecrecin
con centro denso. La inmunohistoqumica evidencia su contenido de serotonina,
enolasa neuroespecfica, bombesina, calcitonia y otros pptidos.
Las manifestaciones clnicas de los carcinoides bronquiales emanan de su
crecimiento intraluminal, su capacidad de dar metstasis y la posibilidad de
elaborar aminas vasoactivas. Pueden dar tos persistente, hemptisis, drenaje
defectuoso de la va respiratoria con infecciones secundarias, bronquiectasias,
enfisema y atelectasias. Muchos carcinoides pueden mostrar infiltracin o
diseminacin a linfonodos locales al momento de la reseccin, de poca
importancia pronstica. La mayora de los tumores no tiene capacidad de
secrecin y tienen excelente sobrevida. Una minora de los tumores tienen un
comportamiento agresivo, con metstasis y recurrencia, a lo que se denomina
carcinoides atpicos.
TUMORES METASTASICOS
Los tumores, tanto carcinomas como sarcomas, habitualmente dan metstasis a
los pulmones ya sea mediante la va hematgena o por va linftica. Tambin es
posible la extensin directa de tumores de esfago o linfomas de mediastino.
Los patrones morfolgicos de los tumores son bastante variables y en el caso
usual hay mltiples ndulos dispersos en ambos pulmones. Tienden a ser
perifricos. Es posible un patrn peribronquial o perivascular, presumiblemente
cuando el tumor se ha extendido a travs de los linfticos. En stos el tejido
septal y el tejido conectivo esta infiltrado difusamente por un tumor gris
blanquecino, con el aspecto macroscpico de linfangitis carcinomatosa.
VI. PLEURA
El compromiso pleural ocurre habitualmente como una complicacin de alguna
enfermedad pulmonar subyacente. Las infecciones secundarias y las adherencias
pleurales son un hallazgo comn en el material de autopsia. Las condiciones en
las que la pleura est comprometida en forma primaria pueden ser inflamatorias,
infecciosas y neoplsicas (tumores secundarios o metastsicos, ms
frecuentemente de pulmn y mama). Los tumores de mama pueden penetrar
directamente la pared torcica para comprometer la pleura, pueden invadir
linfticos y menos frecuentemente lo hacen a travs de la sangre. Cualquier tumor
maligno puede eventualmente comprometer la pleura. Los carcinomas ovricos
tienden a causar implantes en peritoneo o pleura.
La mayora de los derrames son de tipo seroso o serosanguneo, con abundante
descamacin de clulas neoplsicas y de all el valor diagnstico de el examen
citolgico. Los tumores primarios ms frecuentes de la pleura son el tumor fibroso
solitario de la pleura y el mesotelioma .
TUMOR FIBROSO SOLITARIO DE LA PLEURA

Llamado tambin fibroma pleural es un tumor benigno, que habitualmente no da
derrame pleural. Mide de 1 a 2 cm de dimetro pero puede llegar a sobrepasar los
15 cm. Macroscpicamente parecen lesiones fibrosas blanquecinas, lobuladas,
bien delimitadas. Microscpicamente estn compuestos de clulas fusadas del
tejido conectivo subpleural. No tienen relacin con el asbesto.
MESOTELIOMA MALIGNO
El mesotelioma maligno se origina en la pleura torcica visceral o parietal. Es un
tumor poco comn pero tiene importancia debido a su gran incidencia en personas
con exposicin al asbesto. En los casos de UK, EEUU, Canad y S. Africa un
90% de los mesoteliomas tienen relacin con el asbesto. El periodo para
desarrollar mesotelioma secundario a exposicin al asbesto, varia entre 25 a 45
aos y no tiene relacin con el tabaco. Esto no es lo que ocurre con el riesgo de
hacer cncer broncognico en pacientes expuestos al asbesto y que adems
fuman. Los cuerpos de asbesto se encuentran en gran nmero en pacientes que
hacen mesotelioma. Otro marcador de la exposicin a asbesto son las placas
pleurales o placas de asbesto.
Los mesoteliomas pleurales se diseminan comprometiendo la superficie pleural,
con invasin de otras estructuras torcicas. Microscpicamente los mesoteliomas
pueden estar compuestos por una mezcla de dos clulas, que pueden presentarse
en distintas proporciones. Las clulas son capaces de diferenciarse hacia clulas
semejantes a clulas epiteliales o a clulas mesenquimticas. Las clulas
mesenquimticas aparecen fusadas y las que asemejan epitelio son cuboideas o
altas, pudiendo formar estructuras papilares o tubulares. El diagnstico diferencial
con adenocarcinomas primarios del pulmn es muy difcil.
Los sntomas de los pacientes con mesotelioma pleural habitualmente son dolor,
disnea y derrame pleural recurrente. Slo un 20% de los pacientes con
mesotelioma tienen adems fibrosis pulmonar secundaria a asbesto. La mitad de
los pacientes estn muertos al ao del diagnstico. El pulmn es invadido en
forma directa y puede diseminarse a linfonodos y eventualmente al hgado y otros
rganos distantes. Los mesoteliomas pueden darse, adems en el peritoneo. Los
mesoteliomas peritoneales estn particularmente relacionados con asbestosis y un
50% de los pacientes presentan fibrosis pulmonar.
VII. MEDIASTINO
El mediastino es la porcin de la cavidad torcica que se encuentra entre las
cavidades pleurales, y en sentido anteroposterior entre el esternn y los cuerpos
vertebrales. Arbitrariamente el mediastino se divide en superior, anterior, medio y
posterior. Esta divisin resulta til para clasificar las distintas lesiones de acuerdo
a su origen. La mayora de las lesiones son de carcter asintomtico y se
descubren en forma incidental en radiografas de trax. Cuando hay sntomas,
estos resultan de la compresin o invasin de estructuras adyacentes e incluyen
dolor torcico, tos y disnea. El desarrollo del Sndrome de la Vena Cava Superior
indica habitualmente malignidad, siendo las causas ms importantes metstasis
de carcinoma broncognico y linfoma maligno, en adultos y linfoma y leucemia en
nios.
La localizacin y la morfologa de las lesiones de mediastino se estudian mediante
tomografa, lo que provee informacin diagnstica de mucho valor, pero el
diagnstico diferencial es difcil. La exploracin quirrgica es casi obligada en la
mayora de los casos.
PROCESOS INFLAMATORIOS
Se dividen en mediastinitis agudas y crnicas. Las primeras son cuadros graves
que resultan de la ruptura traumtica del esfago, extensin de procesos
infecciosos del cuello y comprometen el mediastino posterior. Las mediastinitis
crnicas son cuadros raros que pueden producir sndrome de vena cava superior.
Lo habitual es encontrar procesos inflamatorios granulomatosos con gran fibrosis y
sus causas principales se deben a tuberculosis e histoplasmosis.
QUISTES
Los quistes en su mayor parte son de pericardio o celmicos, que se ubican en el
ngulo costofrnico derecho, o del intestino anterior (bronquiales, esofgicos y
gastroentricos). Los quistes rara vez comunican con el tracto respiratorio o el
esfago. Su malignizacin es excepcional y los sntomas habitualmente dependen
de su ubicacin e incluyen, tos, disfagia, infeccin pulmonar recurrente , disnea,
dolor y menos frecuentemente hemptisis. La mayora (entricos) son
asintomticos y son descubiertos por un hallazgo radiolgico. Los quistes
bronquiales se ubican con frecuencia detrs de la carina y estn revestidos de
epitelio respiratorio. El quiste esofgico ocurre en su tercio inferior y se distingue
de los otros por tener una doble capa muscular. Hay quistes tmicos que se
ubican en el mediastino anterior.
LESIONES TIROIDEAS Y PARATIROIDEAS

Lesiones tiroideas pueden estar presentes en el mediastino superior e incluyen la
hiperplasia nodular (bocios intratoracicos), que pueden alcanzar grandes tamaos
y producir compresin. Las neoplasias tiroideas malignas en esta localizacin son
muy raras. Las lesiones paratiroideas pueden ocurrir en mediastino y no es raro,
dado el origen embriolgico de la glndula y su relacin con el timo. Entre estas
lesiones estn los adenomas paratiroideos que en un 7% se pueden encontrar en
este sitio. Dada su ubicacin, stos pueden crecer mucho ms que los que se
originan en el cuello.
TIMO
Es un rgano compuesto de numerosos tipos celulares entre los que destacan
clulas epiteliales y linfoides. El timo involuciona con la edad pero no desaparece.
Una serie de procesos patolgicos pueden afectar al timo.
La displasia tmica se asocia a sndromes de inmunodeficiencia congnita.
Tambin existen quistes tmicos, hiperplasias tmicas y los timmomas. Estos
ltimos son tumores que afectan a las clulas epiteliales del timo y que ocurren
preferentemente en adultos, presentndose como masas en el mediastino antero-
superior. Un 65% de los pacientes con miastenia gravis pueden desarrollar
timomas y hasta un 45% de pacientes con timomas tienen miastenia gravis.
Microscpicamente los timomas estn constituidos por una combinacin de
clulas epiteliales neoplsicas entremezcladas con linfocitos no neoplsicos.
Usualmente se presentan como una masa encapsulada, expansiva,
(comportamiento benigno) pero puede aparecer como un tumor que infiltra
difusamente las estructuras orgnicas adyacentes (comportamiento maligno)
TUMORES DE CELULAS GERMINALES

Incluyen seminomas, teratomas (maduros e inmaduros), carcinomas embrionarios
y otros.
Su origen es controversial; se debe investigar siempre un tumor germinal gonadal
primario para descartar metstasis al mediastino. Usualmente comprometen el
mediastino anterior
LINFOMAS
Se pueden presentar en el mediastino, anterior, medio o posterior. Es el tumor
ms frecuente del mediastino medio. Cualquier linfoma se puede presentar con
compromiso mediastnico primario o secundario. La mayora de los linfomas
primarios del mediastino estn en las siguientes categoras:
Enfermedad de Hodgkin: Afecta a adultos jvenes, especialmente mujeres. La
variedad ms frecuente corresponde al subtipo esclerosis nodular.
Linfoma linfoblstico: ocurre preferentemente en nios y frecuentemente se
asocia a cuadros leucmicos. Son linfomas constituidos por clulas linfoides de
tipo T inmaduras.
Linfoma de clulas grandes: afecta preferentemente a mujeres jvenes y con
mayor frecuencia estn constituidos por clulas linfoides de tipo B
TUMORES NEUROGENICOS
Ocurren preferentemente en el mediastino posterior.
Algunos se originan en los nervios perifricos ( schwannoma, neurofibroma y
sarcomas neurognicos [estos ltimos usualmente en pacientes con la
enfermedad de Von Recklinghausen]) y algunos se originan en los ganglios
autonmicos ( neuroblastomas en nios, con su variedad ganglioneuroblastoma y
ganglioneuroma, menos agresivo en nios mayores y adultos).

Apuntes Anatomia Patologica III A o de Medicina

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Judul Asli

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Apuntes Anatomia Patologica III A o de Medicina

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CURSO DE ANATOMIA PATOLOGICA III AO DE MEDICINA

SEGUNDA PARTE: PATOLOGIA ESPECIAL

VI. PATOLOGIA CARDIOVASCULAR 86-117

En el Renacimiento se recobran algunas libertades y la admiracin del

Se le atribuye a Giovanni Batista Morgagni, ser el padre de esta especialidad. .

A Rudolph Virchof se conoce como el Padre de la patologa moderna, public

Le sucedi Aureliano Oyarzn Navarro,trabajando en condiciones muy

Hasta 1970 el inters por la patologa mdica fue predominante.

FUNCIONES DE UN SERVICIO DE ANATOMIA PATOLOGICA

Metodo de estudio en patologa

Macroscopa. Citologa. Histologa bsica.

Fijadores : Spray, alcohol de 96 , Mezcla de alcohol - citrato

Etapas de una muestra bipsica diferida

Incisional Muestras diagnsticas ( ca de mama , piel, leucoplaquias)

Excisional Tratamientos con intencin curativa o paliativa en general

El envase ideal para depositar una muestra es un frasco de plstico, transparente,

1. Nombre completo con ambos apellidos.

Formalina al 10% Preparacin 1 litro

La solucin ms ptima es la de formalina tamponada o Buffer, cuya frmula se

Formalina al 10% tamponada 1 litro

INFORME ANATOMO PATOLOGICO

Los Laboratorios de Patologa a mantienen archivados los tejidos procedentes de

Se puede medir varios parmetros de las clulas en suspencin bajo un haz de

PCR: (1984) Mtodo de amplificacin de DNA usando una DNA polimerasa

INJURIA CELULAR SUBLETAL, REVERSIBLE:

1. TUMEFACCION TURBIA DEGENERACION HIDROPICA

Normalmente nuestro organismo tiene que adaptarse a numerosos cambios de

Destaca entre ellos la hipoxia, ms frecuentemente debida a la disminucin

Aquellas clulas que tienen una particular relevancia en ciertas vas

Existen otras acumulaciones patolgicas intracelulares. En la diabetes

Tambin en las clulas pueden acumularse PROTEINAS como sucede en

ACUMULACION DE PIGMENTOS: Se definen como sustancias coloreadas

En ocasiones puede producirse un depsito de sales de calcio (acompaado

Ocasionalmente pueden OSIFICARSE focos de calcificacin distrfica o

Hasta ahora hemos revisado alteraciones del metabolismo celular

FISIOLOGICA: es muy importante, tanto en el desarrollo fetal como en el

INJURIA CELULAR LETAL, IRREVERSIBLE: NECRISIS Y APOPTOSIS

Las clulas que aparecen aumentadas de volumen y con organelos

ESTEATONECROSIS Y NECROSIS GRASA

NECROSIS DE NEOPLASIAS MALIGNAS

Aspectos histricos de la inflamacin

Un papiro egipcio describi 3.000 a.C. los signos de inflamacin

Resumen de mediadores en inflamacin

Desde que Lewis sugiri la existencia de un mediador como la histamina,

Inflamacin aguda: Es una respuesta inmediata o inicial al agente injuriante. Es

El tipo de leucocito en migracin, es dependiente de la etapa de evolucin de

Evolucin de la inflamacin aguda El proceso inflamatorio agudo, puede tomar

Resolucin completa en inflamacin aguda: indica la terminacin del evento

Resumen de la respuesta inflamatoria aguda

Los leucocitos activados en la fase 3 y 4 (quimiotaxis y fagocitosis,

Definicin de inflamacin crnica: Es una inflamacin de duracin prolongada

Una inflamacin crnica puede ser observada en los siguientes contextos:

El macrfago es uno de los componentes del denominado sistema

Los macrfagos son activados mediante dos tipos de estmulos:

Otras clulas participantes en la inflamacin crnica

Las clulas plasmticas (efectoras de la lnea de linfocitos B), elaboran

Tipos morfolgicos de inflamacin crnica

La inflamacin granulomatosa es inducida por diversos agentes infecciosos

Patrones morfolgicos en inflamacin crnica y aguda: Ellos corresponden a

a) Necrosis inflamatoria de mucosa bucal, estmago e intestino (constituyendo el

a) Inflamaciones subcutneas de extremidades inferiores (en anormalidades de la

En la fase aguda de estas lesiones, hay un prominente infiltrado

5.- Inflamacin catarral: indica un tipo de exudado que se forma en membranas