I.

Pertanyaan Pengetahuan
Isi dan jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tanda ceklis ( ) pada
kolom Benar atau Salah yang menurut anda benar !!

No Pertanyaan Jawaban

Benar Salah

1 Organ seksualitas laki-laki dan perempuan berbeda dari segi

bentuk dan fungsi.

2 dengan melakukan sentuhan, pegangan tangan sampai

ciuman merupakan perilaku seksual yang ringan.

3 Perempuan bisa hamil hanya bila melakukan hubungan seks

beberapa kali.

4 Payudara termasuk organ seksual pada wanita.

5 Perilaku seksual adalah bentuk tingkah laku yang didorong

oleh hasrat seksual baik dilakukan dengan lawan jenis
maupun sesama jenis.
6 Penularan HIV AIDS tidak dapat dicegah dengan
menggunakan kondom saat melakukan seksual.
7 HIV AIDS tidak dapat menular melalui hubungan seksual yang
tidak aman.
8 Penyakit HIV AIDS dapat ditularkan melalui keringat, sentuhan
dan ciuman
9 Penyakit HIV AIDS tidak dapat menular melalui jarum suntik,
hubungan seksual dan tranfusi darah.

10 Menggunakan kondom jika melakukan hubungan seksual

merupakan cara menghindari HIV AIDS.

11 Memegang kemaluan sendiri dengan tujuan untuk

kenikmatan seksual merupakan perilaku seksual menyimpang.

12 Berpacaran dengan melakukan sentuhan, pegangan tangan

 sampai ciuman merupakan perilaku seksual yang ringan.

13 Yang dimaksud kontrasepsi adalah cara mencegah kehamilan

dengan mengunakan alat seperti Kondom dan pil

14 Onani adalah tindakan yang bertujuan untuk memenuhi

hasrat seksual seseorang dengan merangsang alat kelamin
sendiri
15 Alternatif terbaik untuk memecahkan masalah
kehamilan pranikah adalah menggugurkan kandungan
karena belum cukup umur dan berbahaya bagi
kesehatan

II. Pertanyaan Sikap

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan membubuhkan tanda ceklis ( )

pada kolom berikut !!

No Pertanyaan STS TS S SS
1 2 3 4
1 Tidak menggunakan alat ( benda asing ) kedalam alat
kelamin dalam rangka menyalurkan hasrat seksual
untuk pemenuhan kenikmatan yang seringkali
menimbulkan goncangan pribadi dan emosi.
2 Menghindari perilaku seksual menyimpang dengan
melakukan kegiatan yang positif ( kegiatan agama,
kegiatan ekstrakurikuler ).
3 Menghindari perilaku seksual dalam berpacaran seperti
ciuman, berpelukan, dan pegangan tangan.
4 Menghindari makanan atau menggunakan alat makan
bersama untuk pencegahan penularan HIV AIDS.
5 Hindari hubungan seks di luar nikah untuk pencegahan
penularan HIV AIDS.
6 Mencegah penularan HIV AIDS dengan menghindari
transfusi darah ilegal, pemakaian jarum suntik bekas,
 jarum untuk tato, dll.
7 Saya tahu bahwa dampak kehamilan remaja bisa
meyebabkan kematian akibat perdarahan.
8 Saya tidak akan melihat tayangan yang berbau
pornografi.
9 Saya tahu kehamilan tidak akan terjadi bila hubungan
seksual hanya dilakukan sekali
10 Saya senang bila pacar saya mengungkapkan kasih
sayangnya melalui aktivitas seksual

III.Pertanyaan Perilaku

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan sejujur jujurnya sesuai dengan

yang pernah anda alami dengan membubuhkan tanda cheklist ( ) pada
kolom Ya atau Tidak !!

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Tidak pacaran untuk mencegah kehamilan tidak diinginkan.
2 Menolak berhubungan seksual dengan pacar dengan alasan
apapun.

3 Menolak berciuman dengan lawan jenis pada saat

berpacaran.
4 Bergaul dengan bebas pada malam hari.
5 Menjauhi teman lawan jenis untuk menghindari HIV AIDS.
6 Memeriksakan diri setiap tahun untuk pencegahan HIV
AIDS
7 Menghindari tranfusi darah yang tidak jelas asalnya untuk
antisipasi pencegahan penularan HIV AIDS.
8 Menonton video/film porno.
9 Melakukan masturbasi/onani.
10 Mengkhayal/berfantasi untuk berhubungan seksual
dengan lawan jenis/pacar.