ANAMNESISFONOAUDIOLGICA

I.IDENTIFICACINPERSONAL

Nombre:___________________________________________________

Fechadenacimiento:___________________________________________________

Fechadeaplicacin:___________________________________________________

Direccin:___________________________________________________

MotivodeConsulta:___________________________________________________

Antecedentesanamnsicosrelevantes:_____________________________________

_____________________________________________________________________

II.ANTECEDENTESDEEMBARAZO

Complicaciones: ____________________________________________

Cantidaddeembarazos: ____________________________________________

Consumodemedicamento: ____________________________________________

III.ANTECEDENTESDEPARTOYDELRECINNACIDO

Semanasde
gestacin : _______________________ Prematuro: ___________

Tipodeparto: _______________________

Complicaciones: _______________________
_______________________

Peso: _______________________ Talla: ___________

Apgar: _______________________

IV.ANTECEDENTESMRBIDOS
Enfermedades,operacionesuhospitalizaciones: ______________________

___________________________________________________________________

Tratamientoconespecialistas :______________________

___________________________________________________________________

AntecedentesdeT.E.L,T.E.A,D.IoT.Aenlafamilia:_____________________

__________________________________________________________________

TratamientoFonaudiolgicoprevio:_____________________

_________________________________________________________________


V.DESARROLLOPSICOMOTORYDELENGUAJE

Controlceflico:_________________Sedestacin:______________________
Marcha:________________Balbuceo:______________________
Primerapalabra:____________________________________________________
Primerafrases:____________________________________________________
quienesleentienden?:______________________________________________
Maloshbitosorales:______________________________________________


VI.DESARROLLOSOCIAL

Relacinconotrosnios:_________________________________________________

Relacinconlamadre:_________________________________________________

Relacinconelpadre:_________________________________________________

Tipoyusodejuguetes:_________________________________________________

Actividadesdeinters:_________________________________________________

VII.GRUPOFAMILIAR

Pers.Queviven _________________ Hermanos : _______________

conelnio:

Nombre Parentesco Edad Escolaridad Actividad

Fecha:__/__/__

________________________ __________________________

Apoderado Fonoaudiloga