Anda di halaman 1dari 10

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal Juli 2017 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama Peserta : dr. Farah Sonya Anastasya
Dengan judul/topik : Melena ec sirosis hepatis
Nama Pendamping : dr. Dedy, Sp.PD, dr. Guntur Sugiharto, M.M.Kes, dr. Dasit Riyadi
Nama Wahana : RSD Dr. Haryoto Lumajang
No. Nama Peserta Presentasi No. Tanda Tangan
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.
Pendamping Pembimbing

(dr. Guntur Sugiharto, M.M.Kes) (dr. Dasit Riyadi) dr. Dedy, Sp.PD
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA|
Borang Portofolio
Nama Peserta : dr. Farah Sonya Anastasya

Nama Wahana : RSD Dr.Haryoto Lumajang


Topik : Melena ec Sirosis Hepatis , anemia gravis

Tanggal (kasus): 29 Juni 2017

Nama Pasien : Tn. Sitompul No. RM : 04.54.02


Tanggal Presentasi: 18 juli 2017 Nama Pendamping: dr. Guntur Sugiharto
dr. Dasit Riyadi
Tempat Presentasi: RSUD Dr. Haryoto Lumajang

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Lansia Bumil


Dewasa
Deskripsi: Pria, 40 tahun, datang dengan keluhan utama BAB berwarna hitam sejak 5 hari yang lalu. Keluhan disertai
dengan nyeri perut kanan atas yang dirasakan selama satu min ggu ini. Mual (+), muntah (+). Pasien terlihat pucat.
Riwayat BAB hitam dan muntah darah sekitar 2 bulan yang lalu. Riwayat minum alkohol sejak pasien berusia 18 tahun
sampai pasien berusia 25 tahun.

2
Tujuan: Memahami tatalaksana pasien shock hipovolemi akibat Melena ec. Sirosis hepatis

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien:
Nama: Tn. Sitompul Nomor Registrasi: 04.64.02

Nama SMF: Penyakit Dalam Terdaftar sejak: 29 Juni 2017

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Bab hitam sejak 5 hari yang lalu disertai dengan n yeri perut kanan atas selama satu minggu ini, mual (+) muntah (+).
Pasien terlihat pucat. Riwayat minum alkohol sejak pasien usia 18 tahun sampai usia 25 tahun.

2. Riwayat Pengobatan:
Tidak ada

3. Riwayat kesehatan/Penyakit:
2 bulan yang lalu, pasien muntah darah dan BAB hitam, dengan hasil USG curiga sirosis hepatis dengan tanda hipertensi portal, fatty
liver, kalsifikasi prostat. . Riwayat sakit kuning disangkal

4. Riwayat keluarga:
Hipertensi (-), DM (-), dan penyakit lainnya disangkal

3
Daftar Pustaka: (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD,VANCOUVER, atau MEDIA ELEKTRONIK)

1. Askandar, Poernomo, dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Surabaya: Airlangga University Press

2. Aru, Bambang,dkk. 2009. Buku Ajar Penyakit Dalam PAPDI. Jakarta : EGC

3. Tjokroprawiro, Askandar. 2014. Formula Klinik Praktis. Surabaya: Airlangga University Press

Hasil Pembelajaran:

1. Mengetahui mengenai definisi Hematemesis Melena dan Sirosis Hepatis, etiologi serta klasifikasi Sirosis Hepatis

2. Mengetahui mengenai proses terjadinya hematemesis melena pada pasien Sirosis Hepatis

3. Mengetahui penatalaksaan syok hipovolemi pada pasien Sirosis Hepatis dengan Hematemesis Melena

4
1. Subyektif
Pria, 40 tahun, datang dengan keluhan utama BAB berwarna hitam sejak 5 hari yang lalu. Keluhan disertai dengan nyeri perut
kanan atas yang dirasakan selama satu minggu ini. Mual (+), muntah (+). Pasien terlihat pucat.

Riwayat Penyakit Dahulu : 2 bulan yang lalu, pasien muntah darah dan BAB hitam, dengan hasil USG curiga sirosis hepatis dengan
tanda hipertensi portal, fatty liver, dan kalsifikasi prostat. Penyakit kuning / Hepatitis B disangkal, DM disangkal, Hipertensi
disangkal, Asma disangkal, Alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : DM disangkal, Hipertensi disangkal, Penyakit kuning (Hepatitis) disangkal.

Riwayat Penggunaan Obat : tidak ada

Riwayat psikososial : riwayat minum alkohol sejak pasien usia 18 tahun sampai usia 25 tahun. Riwayat merokok disangkal. Pasien
bertato pada lengan kiri.

2. Objektif
Status Generalis:
KU lemah; TD 120/80; N 80x/m; RR 20x/m, temp 36,5oC
Kepala dan leher : anemis (+) ikterus (-) sianosis (-) dyspneu (-)
Thorax : simetris, Cor: S 1S2 tunggal murmur (-). Pulmo: suara nafas Ves / Ves, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : supel, ascites (+), BU (+), nyeri tekan epigastrium kanan
Ekstremitas : akral dingin kering pucat, CRT < 2 detik, edema -/-
GDA : 122 mg/dl
EKG : irama sinus 75x/menit

5
Hasil EKG

Kesan hasil USG tanggal 31/03/2017 :


- Curiga chirrosis hepatis dengan tanda-tanda hipertensi portal (hepatosplenomegali dengan ascites)
- Fatty liver
- Kalsifikasi prostat
Hasil Lab tanggal 30/06/2017
- Haemoglobin : 2,6 mg/dl
- Leukosit : 3.440/cmm
- Trombosit : 105.000
- Hematorkit : 10%

6
3. Assesment
Dipikirkan atas dasar pada anamnesis terdapat keluhan BAB berwarna hitam disertai riwayat muntah darah kehitaman dan bab hitam
sejak 2 bulan yang lalu. Pada pemeriksaan fisis didapatkan anemis, acites yang tidak disertai hepatosplenomegali, dan edema pretibia.
Pasien memiliki riwayat kebiasaan konsumsi alkohol sejak usia 18 tahun sampai usia 25 tahun. Hasil USG Abdomen yang dilakukan 2 bulan
yang lalu : curiga sirosis hepatis dengan tanda-tanda hipertensi portal (hepatosplenomegali dengan asites), fatty liver, kalsifikasi prostat.
Sirosis hepar adalah proses lanjut penyakit hepar kronis yang ditandai dengan proses keradangan, nekrosis sel hepar, dan
pembentukan jaringan ikat (fibrosis) dengan terbentuknya nodul yang mengganggu susunan lobulus hepar. Sirosis hepar menyebabkan dua
kelainan yang fundamental, yaitu kegagalan fungsi hepar dan hipertensi portal. Kegagalan fungsi hepar akan menimulkan gejala ikterus,
spider navi, ginekomasti, hipoalbumin, asites, eritema palmaris, dan white nail. Hipertensi portal akan menyebabkan varises esofagus,
splenomegali, pelebaran vena kolateral, asites, hemoroid, dan caput medusa.
Hipertensi portal adalah peningkatan tekanan vena portal melebihi normal (7mmHg). Tekanan vena portal yang lebih dari 12mmHg
dapat memberi gejala klinis yang nyata (Clinically Significant Portal Hypertension), akibatnya terbentuk vena kolateral, varises esophagus,
gaster, dll. Pecahnya varises vena esophagus berkolerasi dengan ukuran varises, dan tingginya tekanan vena portal yang melebihi 12mmHg.
Akibat dari pecahnya vena esophagus adalah munculnya gejala muntah darah kehitaman (hematemesis) dan feces bercampur darah
kehitaman berbau busuk (melena). Hematemesis melena merupakan kasus emergensi, maka penanganannya mengikuti guideline
resusitasi, mulai dari Airway, Breathing, Circulation, Disability, dan Exposure. Masalah yang utama pada kasus ini adalah Circulation, dimana
pasien kehilangan banyak darah dan dapat jatuh dalam keadaan syok hipovolemik. Kehilangan darah yang lama bisa menyebabkan pasien
anemia.

7
4. Planning
a. Diagnosis
Diagnosis Melena e.c. Sirosis Hepatis dan anemia gravis dapat ditegakkan secara klinis meliputi anamnesis lengkap dan melakukan
pemeriksaan fisik yang baik, disertai dengan pemeriksaan penunjang berupa laboratorium (DL, UL, GDA, Bilirubin, Transaminase, Alkalin
fosfatase, Albumin Globulin, Elektrolit, Serologi HBsAg dan Anti HCV, FP), dan USG Abdomen. Pemeriksaan penunjang yang lain seperti
endoskopi Upper GI dan biopsi hepar dapat dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosa pasti.
b. Pengobatan
Pada kasus perdarahan saluran cerna pertama-tama harus dilakukan resusitasi hemodinamik dengan darah atau cairan yang
diberikan secara intravena. Akses IV dilakukan dengan pemasangan IV line. Resusitasi dilakukan dengan melakukan penambahan volume
intravaskular dengan normosalin atau larutan Ringer laktat, transfusi PRC setelah dilakukan crossmatching hingga dicapai kadar Hb target
10 g/dl pada kasus ruptur varises dan 12 g/dl pada kasus non ruptur varises, serta koreksi koagulopati dengan transfusi fresh frozen plasma
atau konsentrat trombosit hingga kadar trombosit >50.000/mm3. Apabila terdapat hematemesis juga dilakukan bilas lambung dengan NGT
sembari dilakukan intubasi untuk melindungi jalan napas apabila terjadi syok, hematemesis masif, atau penurunan kesadaran.
Setelah terapi akut dilakukan, terapi lanjutan dilakukan sesuai dengan penyebab terjadinya perdarahan saluran cerna. Pada kasus
perdarahan saluran cerna atas yang bermanifestasi sebagai melena, perlu diinvestigasi lebih dahulu etiologinya. Secara umum apabila
perdarahan disebabkan oleh ruptur varises esofagus, terapi melibatkan penggunaan oktreotida dan antibiotik ditambah dengan endoskopi
terapeutik (ligasi varises esofagus).

8
Pasien datang dalam keadaan umum tampak sakit sedang dengan tanda vital stabil. Pengobatan di IGD berupa:
Posisi setengah duduk
O2 nasal 3 lpm
Infus PZ 1500cc/24jam
Inj. Vitamin K 1 x 1 ampul
Inj. Asam Traneksamat 2 x 250 mg
Inj. Ondancentron 2 x 4 mg
Inj. Omeprazole 2 x 1 ampul
antasida syrup 3 x C1 p.o.
Diet rendah garam
Pasien masuk ruangan, direncanakan untuk periksa sampel darah, foto toraks. Pasien direncanakan untuk dikonsultasikan ke
Spesialis Penyakit Dalam. Rencana transfusi PRC bila Hb < 7 g/dl, sampai Hb mencapai 10 g/dl.
c. Edukasi
Menjelaskan kepada keluarga tentang kondisi pasien, rencana pengobatan yang akan dilakukan, dan prognosis pasien.
d. Monitoring
Dalam kaitan dengan pencegahan syok hipovolemik dan kondisi hipervolemia, pada pasien sebaiknya dilakukan juga monitoring tanda-
tanda vital, produksi urin (balans cairan), perdarahan via NGT, dan pengukuran hematokrit serial apabila memungkinkan.

9
10