Anda di halaman 1dari 14

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi
Tetanus adalah suatu toksemia akut yang disebabkan oleh neurotoksin yang dihasilkan oleh Clostridium tetani ditandai dengan
spasme otot, tanpa disertai gangguan kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan olehClostridium tetani, tetapi akibat toksin
(tetanospasmin) yang dihasilkan bakteri.

2. Etiologi
Clostridium tetanitermasuk dalam bakteri Gram positif, anaerob, dapat membentuk spora dan berbentuk drumstick. Spora yang
dibentuk oleh Clostridium tetanisangat resisten terhadap panas dan antiseptic. Clostridium tetani banyak ditemukan ditanah, kotoran
hewan peliharaan dan di daerah petanian. Clostridium tetani menghasilkan 2 eksotoksin, yaitu tetanolisin dan tetanospasmin. Fungsi
dari tetanolisin tidak diketahui pasti, namun dapat menyebabkan lisis dari sel-sel darahmerah. Tetanospasmin merupakan protein
dengan berat molekul 150.00 Dalton, larut dalam air, labil dalam panas dan cahaya, rusak dengan enzim proteolitik.

3. Epidemiologi
Penyakit ini tersebar di seluruh dunia, terutama pada daerah risiko tinggi dengan cakupan imunisasi DPT yang rendah. Usia lebih
dari 60 tahun merupakan usia rentan tetanus karena kadar antibodi dalam tubuh menurun. Reservoir utama bakteri ini adalah tanah
yang mengandung kotoran ternak sehingga risiko penyakit ini di daerah perternakan sangat tinggi.
Port of entry tidak selalu dapat diketahui dengan pasti, namun dapat diduga melalui luka tusuk, gigitan binatang, luka bakar, luka
operasi yang tidak dirawat dan dibersihkan dengan baik, karies gigi, pemotongan tali pusat yang tidak steril, dan penjahitan luka robek
yang tidak steril.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA |


4. Patogenesis
Spora Clostridium tetani yang berada di lingkungan dapat berubah menjadi bentuk vegetaif bila dalam keadaan anaerob dengan
tekanan oksigen jaringan yang rendah. Bakteri ini ini membentuk dua eksotoksin tetanus,yaitu tetanolisin dan tetanospasmin.
Tetanolisin secara lokal merusak jaringan yang masih hidup yang mengelilingi sumber infeksi dan mengoptimalkan kondisi yang
memungkinan multiplikasi bakteri. Tetanospasmin, secara umum disebut sebagai toksin tetanus, merupakan neurotoksin yang
menyebabkan manifestasi penyakit. Gejala klinis timbul sebagai dampak eksotoksin pada sinaps ganglion spinal dan neuromuscular
junction serta saraf otonom.
Toksin dari tempat luka menyebar ke motor end-plate dan setalah masuk lewat gangliosid dijalarkan secara intraaxonal ke dalam
susunan saraf tepi, kemudian ke kornu anterior sumsum tulang belakang, akhirnya menyebar ke SSP.
Tetanospasmin ini merupakan polipeptida rantai ganda dengan berat 150.000 Dalton yang bersifat inaktif. Rantai berat (100.000
dalton) dan rantai ringan (50.000 dalton) dihubungkan oleh suatu ikatan yang sensitif terhadap protease dan dipecah oleh protease
jaringan yang menghasilkan jembatan disulfide yang menghubungkan dua rantai ini. Ujung karboksil rantai berat terikat pada
membran saraf dan ujung amino memungkinkan masuknya toksin ke dalam sel. Rantai ringan bekerja pada presinaptik untuk
mencegah pelepasan neurotransmiter dari neuron yang dipengaruhinya (neuron inhibisi). Rantai ringan, yang merupakan zinc-
dependent endopeptidase membelah vesicle-associated membrane protein 2 (VAMP-2 yang dikenal dengan synaptobrevin). Molekul
ini penting di presynaptic binding dan pelepasan neurotransmitter.
Manifestasi klinis terutama disebabkan oleh eksotoksin terhadapt susunan saraf tepi dan pusat. Pengaruh tersebut berupa inhibisi
presipnaptik sehingga mencegah keluarnya neurotransmitter inhibisi yaitu GABA dan glisin, sehingga terjadi eksitasi terus menerus
dan spasme. Kekakuan dimulai pada tempat masuk kuman atau pada otot masseter (trismus), pada saat toksin masuk ke sumsum
tulang belakang terjadi kekakuan yang makin berat pada ekstremitas, otot-otot dada, perut, dan mulai mengalami kejang umum yang
spontan. Karakteristik dari spasme tetani adalah menyebabkan kontraksi umum kejang otot agonis dan antagonis. Neurotoksin ini
pertama kali menyerang saraf tepi terpendek yang berasal dari saraf kranial. Tetanospasmin pada sistem saraf otonom juga

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA |


berpengaruh sehingga terjadi gangguan pada pernafasan, metabolisme, hemodinamik, hormonal, saluran cerna, saluran kemih, dan
neuromuskular.

5. Manifestasi Klinis

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA |


Masa inkubasi 3-21 hari, tetapi bisa lebih pendek 1 hari atau lebih lama 3 atau beberapa minggu. Makin pendek masa inkubasi
makin jelek prognosisnya. Terdapat hubungan antara jarak tempat invasi Clostridium tetani dengan susunan saraf pusat dan interval
antara luka dan permulaan penyakit, dimana makin jauh tempat invasi maka masa inkubasi makin panjang.
Ada tiga bentuk tetanus yang dikenal secara klinis, yakni localited tetanus (tetanus lokal), cephalic tetanus, dan generalized
tetanus (tetanus umum), serta ada tetanus neonatorum.
Karakteristik dari tetanus :
- Kejang bertambah berat selama 3 hari pertama dan menetap selama 5-7 hari
- Setelah 10 hari, kejang mulai berkurang frekuensinya
- Setelah 2 minggu, kejang mulai hilang
- Biasanya didahului dengan ketegangan otot terutama pada rahang dari leher, kemudian timbul kesukaran membuka mulut
(trismus) karena spasme otot masseter
- Kejang otot berlanjut ke kaku kuduk, opitotonus
- Risus sardonicus karena spasme otot muka dengan gambaran alis tertarik ke atas, sudut mulut tertarik keluar dan kebawah,
bibir tertekan kuat.
- Gambaran umum yang khas berupa badan kaku dengan opitotonus, tungkai ekstensi, lengan kaku mengepal, biasanya
kesadarannya tetap baik.
- Karena kontraksi otot yang sangat kuat, dapat terjadi asfiksia dan sianosis, retensi urin, dan fraktur collumna vertebra pada
anak.

a. Tetanus lokal (localited tetanus)

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA |


Pada lokal tetanus adanya kontraksi otot yang persisten pada daerah tempat dimana luka terjadi. Hal inilah merupakan tanda
dari tetanus lokal. Kontraksi otot tersebut biasanya ringan, bisa bertahan dalam beberapa bulan tanpa progresif dan biasanya
menghilang secara bertahap.
Tetanus lokal ini bisa berlanjut menjadi tetanus umum, tetapi dalam bentuk yang lebih ringan dan jarang menimbulkan
kematian.
b. Cephalic tetanus
Cephalic tetanus adalah bentuk yang jarang dari tetanus. Masa inkubasi berkisar 1-2 hari, yang berasal dari otitis media kronik,
luka pada daerah muka dan kepala, termasuk adanya benda asing dalam rongga hidung. Tetanus cephalic dicirikan oleh
lumpuhnya saraf kranial VII. Tetanus ophthalmoplegic adalah tetanus yang berkembang setelah menembus luka mata dan luka
dengan kelumpuhan saraf kranial III dan adanya ptosis. Selain itu bisa juga kelumpuhan dari N. V, IV, IX, X, XI, dapat sendiri-
sendiri maupun kombinasi dan menetap dalam beberapa hari bahkan berbulan-bulan.
Cephalic tetanus dapat berkembang menjadi tetanus umum. Pada umumnya, prognosisnya jelek.
c. Generalized tetanus (tetanus umum)
Bentuk ini yang paling banyak terjadi. Sekitar 80% tetanus adalah tetanus umum. Trismus merupakan gejala utama yang
sering dijumpai yang disebabkan oleh kekakuan otot-otot masseter bersamaan dengan kekakuan otot leher yang menyebabkan
kaku kuduk dan kesulitan menelan. Gejala lain berupa risus sardonicus (spasme otot-otot muka), opitotonus (kekakuan otot
punggung), kejang dinding perut. Spasme dari laring dan otot-otot pernafasan bisa menimbulkan sumbatan saluran nafas, sianosis,
asfiksia. Bisa terjadi disuria dan retensi urin, fraktur kompresi, dan perdarahan di dalam otot. Kenaikan suhu biasanya hanya
sedikit, namun bisa mencapai 40C. Bila dijumpai hipertermi ataupun hipotermi, tekanan darah tidak stabil, takikardi, biasanya
pasien meninggal. Diagnosis hanya ditegakan berdasarkan gejala klinis.

Cole dan Youngman (1969) membagi tetanus umum atas :

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA |


Grade I : ringan
- Masa inkubasi lebih dari 14 hari
- Periode of onset> 6 hari
- Trismus positif tapi tidak berat
- Sukar makan dan minum tetapi disfagia tidak ada
- Lokalikasi kekakuan dekat dengan luka berupa spasme disekitar luka dan kekakuan umum terjadi beberapa jam atau hari.
Grade II : sedang
- Masa inkubasi 10-14 hari
- Periode of onset 3 hari atau kurang
- Trismus dan disfagia ada
- Kekakuan umum terjadi dalam beberapi hari tetapi dispnea dan sianosis tidak ada
Grade III: berat
- Masa inkubasi < 10 hari
- Periode of onset < 3 hari
- Trismus dan disfagia berat
- Kekakuan umum dan gangguan pernafasn, asfiksia, ketakutan, keringat banyak, dan takikardi

Derajat penyakit tetanus menurut modifikasi dari klasifikasi Abletts :


a. Derajat I (ringan)
Trismus ringan sampai sedang, kekakuan umum, spasme tidak ada, disfagia tidak ada atau ringan, tidak ada gangguan respirasi
b. Derajat II (sedang)
Trismus sedang dan kekakuan jelas, spasme hanya sebentar, takipneu dan disfagia ringan

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA |


c. Derajat III (berat)
Trismus berat, otot spastis, spasme spontan, takipneu, apneic spell, disfagia berat, takikardi, dan peningkatan aktivitas sistem
otonom
d. Derajat IV (sangat berat)
Derajat III disertai gangguan otonomik yang berat meliputi sistem kardiovaskuler yakni hipertensi berat dan takikardi atau
hipotensi dan bradikardi, hipertensi berat atau hipotensi berat. Hipotensi tidak berhubungan dengan sepsis, hipovolemik, atau
penyebab iatrogenic.

d. Tetanus neonatorum
Biasanya disebabkan infeksi Clostridium tetani yang masuk melalui tali pusat pada proses pertolongan persalinan. Spora
yang masuk disebabkan oleh proses pertolongan persalinan yang tidak steril, baik oleh penggunaan alat yang telah terkontaminasi
spora C.tetani maupun penggunaan obat-obatan untuk tali pusat yang telah terkontaminasi
Gejala yang sering timbul adalah ketidakmampuan menetek, lemah, irritable, kekakuan dan spasme. Posisi tubuh klasik :
trismus, kekakuan pada otot punggung menyebabkan opitotonus yang berat dengan lordosis lumbal.

6. Diagnosis
Diagnosis tetanus ditegakkan berdasarkan temuan klinis dan riwayat imunisasi :
- Adanya riwayat luka terkontaminasi, namun 20% dapat tanpa riwayat luka
- Riwayat tidak diimunisasi atau imunisasi tidak lengkap
- Trismus, disfagia, rhisus sardonicus. Kekakuan pada leher, punggung, dan otot perut (opitototnus), rasa sakit, dan kecemasan
- Pada tetanus neonaturum, keluhan awal berupa tidak bisa menetek

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA |


- Kejang umum episodik dicetuskan dengan rangsangan minimal maupun spontan dimana kesadaran tetap baik
Temuan laboratorium :
- Leukositosis ringan
- Thrombosit sedikit meningkat
- Enzim otot serum meningkit
- Kultur : Clostridium tetani
- Kreatin fosfokinase dapat meningkat karena aktivitas kejang

7. Diagnosis banding
Penyakit-penyakit yang menyerupai gejala tetanus adalah meningitis bacterial, rabies, poliomyelitis, epilepsy, encephalitits, tetani,
keracunan striknin, efek samping fenotoazin, dan peritonsiler abses

8. Komplikasi
Komplikasi tetanus yang sering terjadi adalah pneumonia dan sepsis. Komplikasi terjadi karena adanya gangguan pada sistem
respirasi antara lain pasme laring atau faring yang berbahaya karena dapat menyebabkan hipoksia adan kerusakan otak. Spasme
saluran nafas atas dapat menyebabkan aspirasi pneumonia atau atelektasis. Komplikasi pada skstem kardiovaskuler berupa takikardi,
bradikardi, aritmia, gagal jantung, hipertensi, hipotensi, syok. Kejang dapat menyebabkan fraktur vertebrae atau kifosis. Komplikasi
lain yang dapat terjadi berupa tromboemboli, perdarahan saluran cerna, infeksi saluran kemih, gagal ginjal akut, dehidrasi, dan
asidosis metabolik.

9. Tatalaksana

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA |


Tujuan utama penatalaksaan tetanus adalah terapi suportif awal, debridement luka untuk mengeradikasi spora dan perubahan
bentuk menjadi vegetative, menghentikan produksi toksin dalam luka, menetralisir toksin yang tidak terikat, mengkontrol manifestasi
klinis penyakit, dan menatalaksana komplikasi.
A. Terapi suportif awal dan perawatan luka
Jika memungkinkan, ada ruangan terpisah yang didesain untuk pasien tetanus. Pasien seharusnya ditempatkan pada area
yang tenang dan terproteksi dari stimulasi auditori dan taktil sebisa mungkin. Prosedur tindakan dan manipulasi yang tidak
penting sebaiknya dihindari. Jika memungkinkan, luka dieksplorasi, dibersihkan dan dilakukan debridement jaringan nekrotik
untuk membuang fokus anaerob infeksi dan mencegah produksi toksin.
Penting juga untuk menjaga airway yang paten dan adekuat pada tetanus berat. Idealnya, pasien dirawat di tempat yang
tenang karena cahaya dan suara dapat mencetuskan spasme. Sekresi trachea meningkat pada tetanus dan disfagia karena
keterlibatan pharyngeal dikombinasi dengan dari hiperaktivitas otot laryngeal membuat intubasi endotracheal sulit. Oleh sebab
itu, perlu dilakukannya tracheostomy.
B. Terapi farmakologi
i. Eliminasi produksi toksin
Antibiotik digunakan untuk menurunkan jumlah bentuk vegetative Clostridium tetani (sumber toksin) di luka.
Selama bertahun-tahun, Penicillin G digunakan secara luas untuk tujuan ini, namun sekarang bukan drug of choice
antibiotikuntuk tetanus.
Metronidazole, dosis 500 mg diberikan setiap 6 jam secara IV selama 7-10 hari lebih baik digunakan. Alternatif
lain Penicillin G (100.000-200.000 IU/kg/hari IV, dibagi menjadi 2-4 dosis), walaupun secara teori obat ini dapat
mengeksaserbasi spasme. Penicillin dikenal sebagai antagonis GABA, sama seperti tetanus toksin. Tetracycline,
macrolides, clindamycin, cephalosporin, dan chloramphenicol merupakan antibiotik yang efektif juga.
ii. Netralisir toksin yang tidak terikat.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA |


Antitoksin seharusnya diberikan saat awal untuk deaktivasi toksin tetanus yang bersirkulasi dan mencegah masuk
ke sistem saraf. Ada 2 dua sediaan yang tersedia yaitu human tetanus immune globin (TIG) dan anti tetanus serum
(ATS). TIG merupakan pilihan untuk tatalaksana tetanus karena sedikitnya terjadinya reaksi anafilaktik. TIG hanya
dapat menghilangkan toksin tetanus yang tidak terikat; TIG tidak memiliki efek pada toksin tetanus yang terikat pada
sel saraf. Standar terapi TIG adalah 3000-6000 unit single dose IM direkomendasikan pada anak-anak dan orang
dewasa. Berdasarkan WHO, TIG 500 unit IM atau IV (tergantung sediaan yang tersedia). Dosis ATS 100.000-200.000
unit, diberikan 50.000 unit IM dan 50.000 unit IV hari pertama, kemudin 60.000 unit dan 40.000 unit IM masing-
masing pada hari kedua dan ketiga.
Selain itu,perlu diberikan vaksin Tetanus Toksoid 0.5 cc secara IM pada daerah yang berbeda. Karena penyakit
tetanus tidak menginduksi imunitas. Pasien tanpa riwayat vaksin dasar Tetanus Toxoid harus menerima dosis kedua 1-2
bulan setelah dosis pertama dan dosis ketiga 6-12 bulan setelahnya.
iii. Mengontrol manifestasi klinis penyakit
Benzodiazepine merupakan obat pilihan untuk mengontrol spasme otot. Diazepam merupakan obat yang paling
banyak diteliti dan digunakan. Diazepam mengurangi anxietas, menyebabkan sedasi, dan sebagai relaksasi otot.
Lorazepam merupakan altertatif yang efektif.
Untuk mencegah spasme lebih dari 5-10 detik, berikan diazepam 10-40 mg IV setiap 8 jam. Untuk orang dewasa,
diazepam IV dapat diberikan dan dinaikan 5 mg; lorazepam dinaikan 2 mg, ditritasi sampai control spasme tercapai
tanpa sedasi berlebihan dan hipoventilasi. Untuk anak-anak, dimulai dari dosis 0.1-0.2 mg/kg setiap 2-6 jam, ditritasi
naik sampai control spasme tercapai. Dosis tinggi diazepam mungkin diperlukan (sampai 600 mg/hari). Sediaan oral
dapat digunakan, namun harus dengan monitor hati-hati untuk mencegah depresi pernafasan atau henti nafas.
Obat lain yang dapat digunakan untuk mengontrol spasme otot antara lain baclofen, dantrolene (1-2 mg/kg IV
atau po setiap 4 jam), barbiturate, lebih baik short-acting (100-150 mg setiap 1-4 jam pada orang dewasa, 6-10 mg/kg

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA |


pada anak-anak), dan chlorpromazine (50-150 mg IM setiap 4-8 jam pada orang dewasa; 4-12 mg IM setiap 4-8 jam
pada anak-anak)
iv. Tatakasana komplikasi
Terapi spesifik untuk komplikasi sistem otonomik dan control spasme harus diberikan. Magnesium sulfat
merupakan pilihan pertama; atau morfin. Magnesium sulfat dapat diberikan sendirian atau dikombinasi dengan
bennzodiazepin untuk tujuan ini. Magnesium sulfate diberikan secara IV dengan loading dose 5 gram (atau 75 mg/kg),
dilanjutkan didrip infus dengan kecepatan 2-3 g/jam sampai kontrol spasme tercapai.
Reflex patella harus dimonitor; arefleksia (tidak adanya reflex patella) terjadi bila melebihi batas atas range
terapeutik (4 mmol/L). jika arefleks terjadi, dosis magnesium sulfat diturunkan. Infus magnesium sulfat tidak
menurunkan keperluan ventilasi mekanik pada pasien dewasa dengan tetanus berat, tetapi mengurangi keperluan obat-
obatan lain untuk mengontrol spasme otot dan ketidakstabilan kardiovaskuler.
Beta blocker seperti propranolol digunakan dulu, namun dapat menyebabkan hipotensi dan sudden death. Hanya
esmolol yang direkomendasikan sekarang.
Hipotensi memerlukan penggantian cairan dan pemberian dopamine atau norepinefrin.
v. Adekuat cairan dan nutrisi
Spasme tetanus mengakibatkan kebutuhan metabolik yang tinggi dan merupakan suatu keadaan katabolik, makan
adekuat cairan dan nutrisi diperlukan. Dukungan nutrisi akan meningkatkan harapan hidup. Karena risiko aspirasi,
pasien tidak diberikan makanan melalui mulut. Nutrisi diberikan melalui nasogastric tube, gastrotomy tube feedings,
atau parenteral.
10. Pencegahan

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA |


Pencegahan tetanus dengan cara vaksinasi DPT atau DPaT pada usia 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, 12-18 bulan, dan 4-6 tahun. Untuk
usia 7 tahun yang belum pernah divaksin melawan tetanus, difteri, atau pertussis, diberi serial 3 vaksin yang terdiri dari tetanus dan
difter toxoid. Dengan dosis pertama Tdap, dilanjutkan vaksin Td 4 minggu setelah Tdap, dan 6-12 bulan setelahnya.

11. Prognosis
Untuk menilai prognosis tetanus terdapat dua skoring, yaitu Phillips score dan Dakar Score. Pada Phillips score< 9 severitas
ringan; 9-18 severitas sedang; dan >18 severitas berat. Dakar score 0-1, severitas ringan dengan mortalitas 10%; 2-3, severitas sedang
dengan mortalitas 10-20%; 4, severitas berat dengan mortalitas 20-40%; 5-6, severitas sangat berat dengan mortalitas >50%.

Tabel 1.Phillips score


Faktor Skor
Masa inkubasi
- <48 jam 5
- 2-5 hari 4
- 5-10 hari 3
- 10-14 hari 2
- >14 hari 1
Lokasi infeksi
- Organ dalam dan umbilicus 5
- Kepala, leher, badan 4
- Perifer proksimal 3
- Perifer distal 2
- Tidak diketahui 1
Status proteksi
- Tidak ada 10
- Mungkin ada atau imunisasi pada ibu bagi pasien-pasien neonatus 8
- Terlindungi > 10 tahun 4
- Terlindungi < 10 tahun 2
- Proteksi lengkap 0

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA |


Faktor-faktor komplikasi
- Cedera atay penyakit yang mengancam nyawa 10
- Cedera berat atau penyakit yang tidak segera mengancam nyawa 8
- Cedera atau penyakit yang tidak mengancam nyawa 4
- Cedera atau penyakit minor 2
- ASA grade 1 0

Tabel 2. Dakar score


Dakar Score
Faktor Prognosis
Skor 1 Skor 0
Periode inkubasi < 7hari 7hariatau tidak diketahui
Periode onset < 2 hari 2 hari
Tempat masuk Umbilicus, luka bakar, uterus, fraktur Selain dari yang telah disebutkan, atau
terbuk, luka operasi, injeksi intramuscular tidak diketahui
Spasme Ada Tidak ada
Demam >38.4 < 38.4
Takikardi Dewasa > 120 kali/menit Dewasa < 120 kali/menit
Neonates > 150 kali/menit Neonates < 150 kali/menit

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA |


Daftar Pustaka

1. Laksmi Ni Komang Saraswita. Penatalaksanaan tetanus. CDK-222 2014; 41(11): 823-827


2. WHO. Current recommendations for treatment of tetanus during humanitarian emergencies. Geneva. 2010.
3. Thwaites C Louise dan Yen Lam Minh. Tetanus. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J.
Harrisons principles of internal medicine 18th edition. 2012. McGraw-Hill companies. Pg 1197-1200
4. De Jong,.W., Sjamsuhidajat, R., 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC. Jakarta.
5. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/229594

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA |