Anda di halaman 1dari 9

Borang Portofolio

Nama Peserta:dr. Farah Sonya Anastasya

Nama Wahana:RSU Dr. Haryoto Lumajang

Topik:Tetanus

Tanggal (kasus): 24 Januari 2017


Nama Pasien:Tn. M No. RM : 270821

Tanggal Presentasi: Nama Pendamping:dr. Hendra Setiawan, Sp.B, dr. Dasit Riyadi, dr.
Guntur S, MMKes

Tempat Presentasi: RSU Dr. Haryoto Lumajang

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Tn. M, 18 tahun, kaku seluruh tubuh , sulit bicara , tidak bisa membuka mulut, kejang

Tujuan:mengetahui manifestasi klinis, diagnosis dan tatalaksana tetanus


Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien: Nama: Tn. M Nomor Registrasi: 270821

Nama Klinik: RSU Dr. haryoto Telp: - Terdaftarsejak: 24 Januari 2017

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Pasien datang dengan keluhan kaku seluruh tubuh sejak 2 hari yang lalu, tidak bisa buka mulut, sehingga pasien sulit
untuk bicara, makan dan minum. Badan terasa kaku dan perut terasa keras. Bila ada suara ataupun dipegang, pasien
tidak kejang. Terdapat luka di punggung berbentuk bulat dengan ukuran 4x3 cm karena terkena kayu sejak 1 minggu
yang lalu. Luka hanya dibiarkan saja dan tidak diobati.
Panas tubuh, penurunan kesadaran, lemah sebelah sisi tubuh, digigit binatang, sakit gigi disangkal pasien . Saat masuk
ruang perawatan pasien kejang 1x dengan durasi 10 menit. Kejang kaku (+).

2. Riwayat Pengobatan:
Pasien belum pernah berobat.

3. Riwayat kesehatan/Penyakit:
Pasien menyangkal memiliki riwayat sakit hipertensi, DM, penyakit jantung, penyakit paru
4. Riwayat keluarga:
-

5. Riwayat pekerjaan:
Pasien bekerja sebagai buruh tani dan lingkungan kerja di kebun dan sawah.

6. Riwayat imunisasi :
Tidak ingat apakah pernah diimunisasi
7. Lain-lain:
Kesadaran : kompos mentis ; GCS 456
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Nadi : 90 x/menit,teratur, kuat, penuh
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Suhu : 37.4C
Pernapasan : 20 x/menit
Status Nutrisi : dalam batas normal
Kepala : normocephali,tidak ada deformitas, trismus (+) 1.5 cm, risus sardonicus (+)
Mata : mata tidak cekung, konjungtiva merah, sklera putih
Mulut :tidak pucat dan tidak sianosis, mukosa mulut dan bibir basah

Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, kaku kuduk +


Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V medial linea midklavikulasinistra
Auskultasi : bunyi jantung S1/S2 reguler, murmur (-) gallop (-)
Paru
Inspeksi : simetris statis dan dinamis
Palpasi : fremitus sama kanan dn kiri
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : bunyi napas vesikuler (+/+),ronkhi (-/-) wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi : datar, tidak ada deformitas
Palpasi : keras, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), turgor kulit abdomen baik
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) 10 x/menit
Ekstremitas : bergerak aktif, tidak ada rigiditas, akral hangat, CRT < 2 detik, tidak ada sianosis, tidak ada edema

Hasil Laboratorium : (25/1/2017)


Hematologi
Hemoglobin : 13.4 mg/dl
Lekosit : 11.690 /cmm
Eritrosit 4.72 juta/cmm
LED : 48 /jam
Hematocrit : 39%
Trombosit : 231.000
Diff count : 0/0/0/85/5/10
Faal Hati
SGOT : 50 mU/ml
SGPT : 32 mU/ml
Elektrolite SE
Kalium serum : 4.2
Natrium serum : 142
Clorida serum : 107
Faal Ginjal
BUN : 29.14
Serum Creatinin : 1.12
Daftar Pustaka: (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD,VANCOUVER, atau MEDIA ELEKTRONIK)

1. Laksmi Ni Komang Saraswita. Penatalaksanaan tetanus. CDK-222 2014; 41(11): 823-827

2. WHO. Current recommendations for treatment of tetanus during humanitarian emergencies. Geneva. 2010.

3. Thwaites C Louise dan Yen Lam Minh. Tetanus. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrisons
principles of internal medicine 18th edition. 2012. McGraw-Hill companies. Pg 1197-1200
4. De Jong,.W., Sjamsuhidajat, R., 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC. Jakarta.

5. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/229594

Hasil Pembelajaran:

1. Definisi dan etiologi tetanus

2. Manifestasi klinis, diagnosis dan penatalaksanaan tetanus

3. Pencegahan dan prognosis tetanus


SUBJEKTIF
Pasien mengeluhkan Kaku seluruh tubuh sejak 2 hari yang lalu, tidak bisa membuka mulut sehingga pasien sulit bicara, makan
dan minum. Leher terasa kaku, badan dan perut terasa keras, namun masih dapat menggerakan ekstremitas. Satu minggu
SMRS, pasien terkena kayu di bagian punggung sehingga membuat luka berbentuk bulat dengan ukuran 3x2 cm, selama satu
minggu ini pasien tidak pernah pergi berobat. Pekerjaan pasien adalah buruh tani, dengan lingkungan kerja kebun dan sawah.
Pasien tidak ingat apakah pernah diimunisasi dulu. Saat masuk ke ruang rawat inap pasien kejang 1x dengan durasi 10 menit.
Kejang kaku (+)

OBJEKTIF
Keadaan umum pasien kompos mentis dengan GCS E4V5M6. Tanda-tanda vital dalam batas normal.Pemeriksaan fisik bermakna
antara lain didapatkan trismus 1.5 cm, kaku kuduk, perut terasa keras. Jantung dan paru dalam batas normal, ekstremitas tidak
kaku, hangat, tidak edema.Hasil laboratorium yang bermakna adalah adanya leukositosit dan peningkatan sedikit SGOT.

ASSESSMENT
Laki-laki, usia 18 tahun dengan tetanus

PLAN
Farmakologis :
- Infus RL 1500 cc/24 jam
- Metronidazole 3x500 mg IV
- Ranitidine 2x1 amp IV
- Antrain 3x1 amp IV
- Tetagam 3000 unit IM
- Drip valium 2 amp dalam 500 cc PZ bila kejang
- Bersihkan luka
Nonfarmakologis :
- Edukasi keluarga pasien mengenai penyakit yang diderita pasien dan penyebabnya
- - Edukasi keluarga pasien mengenai tatalaksana pengobatan yang diberikan dan pencegahannya.

Prognosis :
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Functionam : bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam