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ISSN0103-5665 33

A primeira entrevista em psicoterapia

Instrumento de apoio para a


primeira entrevista em psicoterapia
cognitivo-comportamental
Instrument of support to the first interview
in cognitive-behavioral psychotherapy

Instrumento de apoyo a la primera entrevista


en psicoterapia cognitivo-conductual

Sheila Giardini Murta*


Sheila Giovana Morais Rocha**

Resumo
A primeira entrevista em psicoterapia , usualmente, vivenciada com gran-
de ansiedade por estagirios de Psicologia. Visando facilitar essa transio pro-
fissional e colaborar para a formao de terapeutas iniciantes, este artigo tem
por objetivo apresentar um instrumento para uso por estagirios de Psicotera-
pia Cognitivo-Comportamental na primeira sesso individual. O instrumento
apresentado na forma de uma lista de checagem, contendo aspectos a serem abor-
dados no decorrer da sesso, alm de questes abertas sobre a vivncia emocional
e autoavaliao do desempenho na sesso. So discutidos achados de pesquisa
em psicoterapia que fundamentam o instrumento. Adicionalmente, so sugeridos
estudos para avaliao de seu potencial didtico na formao de psicoterapeutas.
Palavras-chave: terapia cognitivo-comportamental; superviso; formao
profissional.

Abstract
The first interview in psychotherapy is usually experienced with great
anxiety by psychology undergraduate trainees. In search of making easier that

* Universidade de Braslia, Braslia, DF, Brasil.


** Universidade de Braslia, Braslia, DF, Brasil.

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professional transition and collaborate for the professional training of beginners


therapists, this paper has the aim to present an instrument for use by trainees in
the first session of Cognitive Behavioral Psychotherapy. The instrument is pre-
sented in the format of a checklist, consisting of features to be addressed during
the session, besides open questions about the emotional experience and evalua-
tion of the own performance. Research findings in the psychotherapy field which
provide the basis for the instrument are discussed. Additionally, further studies
are recommended in order to evaluate its didactic potential in the psychotherapy
training.
Keywords: cognitive behavioral therapy; supervision; training.

Resumen
La primera entrevista en psicoterapia es, generalmente, vivida con gran an-
siedad por los alumnos de Psicologa en prcticas. Con la finalidad de facilitar esta
transicin profesional y colaborar con la formacin de nuevos terapeutas, este artcu-
lo tiene como objetivo presentar una herramienta para la primera sesin individual
de los alumnos de Psicoterapia Cognitivo-Conductual. El instrumento se presenta
en forma de una lista de verificacin que contiene los aspectos a tratar durante la
sesin, adems de preguntas abiertas acerca de la experiencia emocional y una auto-
-evaluacin de su desempeo en la sesin. Se discuten los hallazgos de investigacio-
nes en psicoterapia que fundamentan el instrumento. Adicionalmente, se sugieren
estudios para evaluar su potencial educativo en la formacin de psicoterapeutas.
Palabras clave: terapia cognitivo-conductual; supervisin; formacin
profesional.

A primeira experincia de entrevista vivida por estudantes de psicologia em


estgio clnico profundamente ansigena (Aguirre, 2000; Boris, 2008; Pinheiro,
2007; Ribeiro, Tachibana & Aiello-Vaisberg, 2008). Esta uma realidade bem
conhecida por supervisores experientes, que inevitavelmente com ela se deparam
ao assumirem, ao incio dos semestres acadmicos, novas turmas de estagirios
nas universidades ou outras instituies formadoras.
A tenso que acompanha esta importante transio na vida profissional
dos estudantes de psicologia foi investigada em um estudo conduzido por Ribeiro
et al. (2008). As autoras avaliaram a experincia emocional de 19 estagirios sobre
a primeira entrevista clnica, que havia sido h pouco vivenciada em um estgio
de psicodiagnstico, na abordagem psicanaltica, em Unidades Bsicas de Sade
no interior de So Paulo. Os participantes foram convidados a expressarem suas

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emoes por meio de um desenho, seguido de uma histria acerca desta primeira
entrevista. Os resultados mostraram que o medo da rejeio pelo cliente, as expec-
tativas (frustradas) quanto ao paciente ideal, as autocobranas de ser um terapeuta
competente e o desconforto em se deparar com as limitaes pessoais marcaram
esta primeira experincia. Alm destes dados sobre mal-estar e despreparo, foram
tambm relatados sentimentos genunos de satisfao pela oportunidade de en-
contro com o cliente. Ribeiro et al. (2008) concluem que, embora emoes desa-
gradveis sejam naturais nesta transio de vida, a superviso deve proporcionar
ao estagirio o suporte necessrio para o manejo adequado destas emoes.
Estudos sobre a desistncia da psicoterapia em clnicas-escola brasileiras
revisados por Lhullier, Nunes e Horta (2006) indicam que o abandono da psico-
terapia mais comum do que a alta. Ademais, a reviso de estudos internacionais
feita pelos autores identificou que o abandono da psicoterapia se d mais fre-
quentemente nas primeiras sesses do que nas etapas intermedirias e tardias do
tratamento. Estes dados so coerentes com os obtidos em uma reviso feita por
Castonguay, Constantino e Holtforth (2006), que apontaram que a aliana tera-
putica prediz resultados da psicoterapia desde as primeiras sesses. Uma aliana
teraputica pobre nas sesses iniciais , portanto, preditora do trmino prematuro
da psicoterapia. Assim, investir na preparao para o primeiro encontro com o
cliente pode resultar em ganhos expressivos para o terapeuta em formao (como
menor estresse ocupacional, construo de uma boa aliana teraputica e maior
satisfao com a qualidade do seu trabalho), assim como para o cliente (como sua
manuteno na psicoterapia, a satisfao com a qualidade do servio recebido e o
alcance dos objetivos do tratamento).
Em uma reviso de literatura, Ackerman e Hilsenroth (2001) investigaram
os usos da tcnica e das caractersticas do terapeuta que afetavam negativamente
a aliana teraputica, tomando os clientes como informantes. O estudo consta-
tou que os psicoterapeutas descritos como rgidos, inseguros, crticos, distantes,
tensos, formais, frios, distrados e exploradores eram os que mais comprometiam
a construo da aliana teraputica. Esse estudo revelou ainda que, do ponto de
vista do uso da tcnica, a aliana teraputica era prejudicada por falhas em estru-
turar a terapia, superestruturao da terapia, autorrevelao inapropriada, inter-
pretao inadequada da transferncia, uso inapropriado do silncio, depreciao
e intervenes superficiais.
Os resultados obtidos por Ackerman e Hilsenroth (2001) apontam o se-
guimento rgido de tcnicas como prejudicial formao da aliana teraputica,
assim como, no extremo oposto, a falta de estruturao da psicoterapia. Consi-
derando ser a superestruturao e a ausncia de estruturao como danosas para

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a formao da aliana teraputica, faz-se necessrio o desenvolvimento na super-


viso de recursos didticos que sirvam como mapas de viagem que sejam tanto
norteadores quanto flexveis, sobretudo para terapeutas inexperientes.
Embora vrios autores discutam a formao profissional do psicoterapeuta
(Ireno, 2007), a superviso em psicoterapia (Lazzarini, Viana, Rolim, Veludo &
Diniz, 2004; Zaslavsky, Nunes, & Eizirik, 2003), os desafios vivenciados por
terapeutas iniciantes (Aguirre, 2000; Boris, 2008; Pinheiro, 2007; Ribeiro et al.,
2008; Skovholt & Ronnestad, 2003) e os fatores que afetam a qualidade de seu
desempenho (Bolsoni-Silva, 2009; Nutt-Williams & Hill, 1996), so escassas pu-
blicaes que disponibilizem instrumentos de apoio para o primeiro atendimen-
to, independentemente da abordagem terica.
Um dos poucos trabalhos dirigidos para a primeira sesso o de Pinheiro
(2007), que discute a preparao para o primeiro atendimento em gestalterapia.
No roteiro proposto pela autora, a entrevista deve ser focada na explorao da
queixa inicial e de reas da vida do cliente, incluindo a vida familiar, social, afeti-
va, profissional e religiosa. Encaminhamentos necessrios e contrato de trabalho
devem tambm integrar os alvos de ateno do profissional neste primeiro en-
contro. A poltica de honorrios e o monitoramento do tempo da sesso devem
ser tambm cuidados pelo profissional, seja iniciante ou experiente. oferecido
um modelo de contrato escrito, utilizado na clnica social em que a autora atua,
que inclui informaes sobre dia e horrio de atendimento, faltas, desmarcao,
sigilo, superviso, filmagem, durao do trabalho na instituio e honorrios.
Adicionalmente, Pinheiro (2007) prope que a preparao para o primeiro
atendimento considere a clareza terico-filosfica acerca da viso de homem que
fundamenta o trabalho. Em termos prticos, recomenda que sejam observadas
as informaes oferecidas pelo cliente desde o seu primeiro contato, anterior
primeira sesso, e sejam adotados cuidados com o ambiente fsico e com a ves-
timenta do profissional. Esta no deve desviar a ateno do terapeuta, que deve
estar livre de distraes e concentrado para interagir atenta e sensivelmente com
o cliente.
Em se tratando especificamente da terapia cognitivo-comportamental, as
sesses iniciais devem ser utilizadas para a conceitualizao de caso, processo que
compreende a formulao de uma hiptese de trabalho e plano de tratamento
apoiados em uma avaliao minuciosa. So avaliados os sintomas do cliente, sua
histria de vida e influncias desenvolvimentais, elementos contextuais atuais
relevantes, aspectos genticos e biolgicos, histrico de sade familiar, recur-
sos pessoais e sociais do cliente, pensamentos automticos, emoes e compor-
tamentos associados, esquemas subjacentes e expectativas frente psicoterapia

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(Wright, Basco, & Thase, 2008). A primeira sesso permite iniciar esse processo,
ao mesmo tempo que prepara o cliente para a psicoterapia, de modo a se pro-
mover, gradualmente, um consenso entre terapeuta e cliente sobre alvos, metas e
procedimentos de tratamento. Neste sentido, o terapeuta faz uso de psicoeduca-
o para informar o cliente acerca do funcionamento da terapia cognitivo-com-
portamental, a fim de engaj-lo no processo de mudana (Beck, Rush, Shaw, &
Emery, 1997).
O reconhecimento da ansiedade que envolve o ingresso no papel de psico-
terapeuta e das implicaes resultantes de se iniciar bem ou mal o atendimento
clnico sobre a aliana teraputica nos motivou a desenvolver um instrumento de
apoio para estagirios da disciplina Estgio Supervisionado em Intervenes Psi-
coteraputicas: Terapia Cognitivo-Comportamental que estagiam no Centro de
Atendimento e Estudos Psicolgicos, clnica escola da Universidade de Braslia.
Este artigo tem por objetivo descrever o Instrumento de Apoio para a Primeira
Entrevista Clnica em Terapia Cognitivo-Comportamental (IAPEC-TCC) e sua
fundamentao derivada de achados de pesquisas em psicoterapia.

Descrio do instrumento

O IAPEC-TCC composto por 28 itens dispostos em checklist e quatro


itens em formato de perguntas abertas (Ver quadro a seguir). So as seguintes
as categorias comportamentais que constam no instrumento: rapport; aspectos
ticos; avaliao da queixa inicial; avaliao de conhecimentos, expectativas e me-
tas do cliente para a psicoterapia; avaliao de recursos do cliente, pessoais ou
ambientais; explicao sobre o funcionamento, procedimentos e a efetividade da
psicoterapia; explicao sobre as regras da relao teraputica; contrato; tarefa de
casa e avaliao da sesso. O checklist inclui ainda habilidades sociais de empatia,
autorrevelao do terapeuta e valorizao de aspectos saudveis do cliente. As
perguntas abertas investigam os sentimentos do(s) terapeuta(s) durante o aten-
dimento, sua apreciao pessoal sobre o que gostou e no gostou no prprio
desempenho e as providncias que julga necessrias para o prximo atendimento.

Quadro 1: Instrumento de Apoio para a Primeira Entrevista Clnica em Terapia Cog-


nitivo-Comportamental IAPEC-TCC
Leia a lista de procedimentos abaixo, antes da sesso, para que voc se lembre
do que deve ser feito neste primeiro contato com o cliente. Aps a sesso, avalie,
juntamente com o coterapeuta, o que foi feito ou no na sesso. Marque com

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positivo (+) os pontos fortes do desempenho de vocs e com um asterisco (*) os


pontos a serem aprimorados. Discuta com o seu colega o que fazer para um me-
lhor desempenho (se este for o caso) na prxima sesso.

EM
PROCEDIMENTOS SIM NO PARTE
INICIO DA SESSO
Falar sobre temas quebra-gelo
Apresentar-se
Explicar em que consistir o primeiro atendimento
Pedir autorizao para gravar a sesso
Fazer perguntas sociodemogrficas retomando
as informaes da pr-triagem (ex.: ento voc
estuda na... que curso voc faz? ... Ento, voc
no daqui... onde voc morava antes?)
Perguntar o que levou o cliente a buscar ajuda psicolgica
PARTE INTERMEDIRIA DA SESSO
Fazer perguntas abertas para caracterizar o problema
(o que, quando, onde, como, desde quando...)
Pedir ao cliente que d exemplos da situao
problema (ex.: voc pode nos contar como
foi na ltima vez em que isto ocorreu?)
Fazer perguntas abertas sobre crenas acerca
de si mesmo ou do problema (ex.: o que voc
pensou na ltima vez em que isto ocorreu?)
Fazer perguntas abertas sobre sentimentos experimentados
na situao (ex.: quando isto acontece, como voc se sente?)
Fazer perguntas abertas para acessar a percepo
do cliente sobre causas do problema (ex.: na sua
opinio, por que isto ocorre com voc?)
Fazer perguntas abertas para acessar impacto do
problema (ex.: como isto tem atrapalhado a sua vida?)
Fazer perguntas abertas para acessar enfrentamento (ex.:
como voc tem feito para lidar com esta situao?)
Perguntar expectativas e conhecimentos do cliente
sobre a psicoterapia (ex.: Voc j fez psicoterapia
antes? O que voc j sabe sobre psicoterapia?
O que voc espera da psicoterapia? )
Fazer perguntas abertas para acessar metas de mudana?
(ex.: como voc deseja estar em x meses? Como voc se v
no futuro? Que [nome do cliente] voc quer ser no futuro?)
Fazer perguntas abertas para acessar recursos (ex.: que
coisas boas existem na sua vida que podem lhe ajudar a
mudar? Coisas como suas qualidades, pessoas amigas,
lugares de que gosta, atividades que gosta de fazer...)

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EM
PROCEDIMENTOS SIM NO PARTE
Explicar o que faz a psicoterapia trazer benefcios
para o cliente: os recursos do cliente, a aliana
teraputica, as tcnicas e a expectativa de sucesso
Explicar as atividades a serem feitas no decorrer da
psicoterapia: conversas que estimulem a auto-observao,
atividades para praticar em casa, atividades de auto-
observao entre as sesses (questionrios, dirios...),
relaxamento, dramatizao, exposio (teste de realidade...)
Explicar que o trabalho feito em colaborao entre
terapeuta e cliente: objetivos construdos conjuntamente,
atividades sero escolhidas conforme o que o cliente se
sentir mais confortvel, avaliao contnua dos efeitos do
trabalho, avaliao contnua da relao terapeuta-cliente,
cliente deve dizer quando no se sentir confortvel...
(Se entrevista inicial para posterior atendimento
de grupo): explicar fatores teraputicos do grupo,
sesses iniciais individuais de avaliao e responder
a dvidas sobre a interveno em grupo
FINAL DA SESSO
Fazer contrato: dias de atendimento, procedimentos
em caso de falta, pagamento, sigilo e grupo de
superviso. Retomar o uso a ser feito das filmagens:
exclusivo para estudo e anlise em superviso. Dar
telefone de contato pessoal e da clnica-escola.
Passar tarefa de casa, explicar como deve ser feita e verificar
obstculos para a realizao da tarefa (tempo disponvel,
percepo de utilidade, compreenso da tarefa...)
Avaliar a reao sesso (ex.: como voc est
saindo daqui? Como voc est se sentindo agora,
considerando tudo o que conversamos? O que
voc est levando da nossa primeira conversa?)
Agradecer ao cliente o interesse pelo servio da clnica-
escola, a oportunidade de atend-lo, e despedir-se.
HABILIDADES A SEREM APRESENTADAS AO LON-
GO DA SESSO, SEMPRE QUE OPORTUNO
Dar respostas verbais de empatia (resumindo a fala do
cliente, repetindo partes centrais da fala do cliente,
usando metforas do tipo como se..., nomeando
com sinnimos a fala do cliente, usando interjeies
em sintonia com a emoo do cliente etc.)
Dar respostas no verbais de empatia (assentir com
a cabea, expresso dos olhos, expresso facial...)
Fazer autorrevelao pertinente e breve (ex.:
conheo sua cidade de origem...)
Valorizar esforos para mudana ou
aspectos saudveis do cliente

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A avaliao da queixa inicial e o contrato so aspectos comuns em entrevis-


tas iniciais, aprendidas em diferentes disciplinas da graduao em Psicologia. Para
alm destes aspectos, consideramos necessrio incluir: avaliao de recursos do
cliente, pessoais ou ambientais; explicao sobre o funcionamento, procedimen-
tos e a efetividade da psicoterapia; explicao sobre as regras da relao teraputi-
ca; avaliao da sesso e comunicao pautada em habilidades sociais.
Tais aspectos foram includos como meio para favorecer a confiana no te-
rapeuta (ao apontar seus conhecimentos sobre o que faz a psicoterapia funcionar)
e incrementar a relao teraputica (ao dar dicas para o cliente que a transparn-
cia e abertura so encorajadas entre cliente e profissional, ao usar de habilidades
sociais no trato como cliente e ao avaliar suas impresses e sentimentos sobre
a primeira sesso). Alm destes efeitos pretendidos, itens foram inseridos para
fortalecer a motivao do cliente para com a psicoterapia (ao informar sobre a
eficcia da psicoterapia e explicitar seus mecanismos de mudana) e aumentar sua
autoeficcia (ao reconhecer e refletir sobre seus recursos para a mudana).
Em nosso grupo de estgio, o instrumento vem sendo usado antes e depois
do primeiro atendimento individual e, por vezes, tambm no segundo atendi-
mento. Ao ser usado antes do atendimento, serve como um lembrete de con-
dutas a serem adotadas, se oportuno durante a sesso. Quando usado aps o
atendimento, til como recurso para avaliao do desempenho do terapeuta, em
que o prprio terapeuta e o coterapeuta marcam, imediatamente aps a sesso,
a ocorrncia de comportamentos previstos para a primeira sesso e registram sua
autoavaliao de desempenho.

A pesquisa em psicoterapia e a fundamentao do


instrumento de apoio para a primeira entrevista clnica
em terapia cognitivo-comportamental

Pesquisas sobre a eficcia da psicoterapia vm sendo realizadas h j vrias


dcadas e apontam, consensualmente, que psicoterapias de diferentes abordagens
so benficas e produzem resultados superiores quando comparadas a grupos con-
trole (Cordioli & Giglio, 2008; Castonguay, Boswel, Constantino, Goldfried, &
Hill, 2010; Diniz-Neto & Feres-Carneiro, 2005). Os mecanismos facilitadores da
mudana comuns entre as psicoterapias tm sido chamados de fatores comuns
em psicoterapia. Tal denominao foi originariamente atribuda por Saul Rosen-
zweig ainda na primeira metade do sculo 20 (Duncan, 2010) e compreende as
caractersticas do paciente (como sua rede de apoio social, variveis de persona-

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lidade, expectativas positivas e motivao para a mudana), os processos de mu-


dana em psicoterapia (como oportunidade para autoexpresso, aprendizagem de
novos modos de enfrentamento e habilidades, atribuio de sentido e compreen-
so lgica da prpria condio), a estrutura do tratamento (como uso apropriado
das tcnicas e comunicao sobre o tratamento) e a relao teraputica (como a
construo de uma relao entre o profissional e o paciente baseada em respeito,
empatia, confiana, autenticidade e aceitao) (Isolan, Pheula & Cordioli, 2008).
Por conseguinte, tornam-se tarefas relevantes para a formao do psico-
terapeuta o uso de procedimentos que o sensibilizem e instrumentalizem para
desenvolver uma conceitualizao do caso (Wright et al., 2008), avaliar e otimizar
os recursos do cliente, apresentar os fundamentos e a lgica que guiaro o traba-
lho, empregar corretamente as tcnicas disponveis na terapia cognitivo-compor-
tamental e responder sensivelmente s necessidades do cliente, tendo em vista a
formao da aliana teraputica e a preveno ou manejo de rupturas na relao.
Tais pressupostos embasaram o desenvolvimento do IAPEC-TCC.
Em um estudo com terapeutas master (reconhecidos e indicados pela co-
munidade profissional como de alta excelncia), Jennings e Skovholt (1999) en-
trevistaram dez psicoterapeutas de diferentes abordagens tericas, com 21 a 41
anos de experincia profissional, para identificar suas caractersticas pessoais que
eles consideravam relacionadas a um trabalho altamente qualificado. Os resulta-
dos deste estudo qualitativo apontaram trs domnios de competncia: cognitivo,
emocional e relacional. No domnio cognitivo, terapeutas master esto continua-
mente estudando e procurando desenvolver caractersticas para aprimorar-se pro-
fissionalmente, sendo autoconscientes sobre seus atributos e utilizando o tempo
de experincia profissional a seu favor nesse objetivo. Usam sua experincia para
aceitar e lidar com a complexidade e ambiguidade humana. No domnio emocio-
nal, so abertos s novas experincias, no defensivos e receptivos a feedback de
clientes e colegas. So mentalmente saudveis e maduros e cuidam do bem-estar
emocional, pois sabem que uma sade emocional frgil afeta seus trabalhos. No
domnio relacional, possuem excelentes habilidades para se relacionar com os
demais, aproveitando-se disso na psicoterapia, e creem na construo de uma boa
aliana teraputica como o fundamento para a mudana em psicoterapia.
Esses resultados sugerem que o terapeuta em formao deva ser treinado
em um ambiente de aprendizado que o estimule a desenvolver tais caractersticas,
sendo to relevante quanto a aquisio de competncias no domnio cognitivo o
treinamento tambm nos domnios relacional e emocional, geralmente pouco en-
sinados na graduao em Psicologia. Em razo disto, o IAPEC-TCC compreende
classes de habilidades sociais teis na construo da confiana na relao com o

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cliente como a empatia, a autorrevelao e a valorizao de aspectos saudveis ou


de esforos de mudana apresentados pelo cliente.
Da mesma forma que se faz relevante o estudo dos mecanismos existentes
na psicoterapia que a tornam efetiva, crucial o entendimento dos mecanismos
que podem tornar os tratamentos psicoterpicos prejudiciais ou danosos (Barlow,
2010; Dimidjian & Hollon, 2010; Lilienfeld, 2011). Castonguay et al. (2010)
apresentam uma lista de recomendaes para evitar tais prejuzos. A primeira de-
las aprimorar a relao teraputica, auxiliando o estagirio ou jovem terapeuta
a monitorar a mudana, deteriorao ou a falta de avano em psicoterapia, man-
ter a comunicao emptica com os clientes, bem como estabelecer boa aliana
teraputica. Outra recomendao trata de usar as tcnicas apropriadamente, in-
cluindo as intervenes. Tambm aconselhvel que o jovem terapeuta aprenda
a prevenir e reparar processos tcnicos e relacionais nocivos. Para tanto, o esta-
girio deve aprender a perceber o grau de profundidade do vnculo teraputico
e a forma como ele prprio contribui ou no para a aliana, praticar e adotar
uma postura de observador-participante, evitar o uso de confrontao baseada
em experincias pessoais, aumentar a conscincia sobre contratransferncia e a
habilidade de manej-la e utilizar as tcnicas psicoterpicas com flexibilidade,
sabendo que em certos casos insistir na nfase tcnica pode ameaar o processo
teraputico. Finalmente, os aspirantes a terapeutas devem ajustar as caractersti-
cas do tratamento personalidade e s questes centrais dos clientes, bem como
se inteirar sobre as terapias mais ou menos efetivas para cada caso, pois algumas
delas so recomendadas ou desaconselhadas dependendo da demanda principal
encarada. Logo, torna-se evidente que os cuidados com a conduo da primei-
ra sesso, potencialmente fomentados pelo uso de mapas de viagem como o
IAPEC-TCC, no apenas devem resultar em benefcios para o cliente (princpio
tico da beneficncia), mas devem tambm evitar danos (princpio tico da no
maleficncia) (Conselho Federal de Psicologia, 2005) ou desistncia precoce da
psicoterapia.
Dada a necessidade do terapeuta de atuar como observador-participante
e monitorar seus sentimentos enquanto trabalha, o IAPEC-TCC inclui tambm
questes abertas voltadas para tais aspectos. Conforme discutido por terapeu-
tas experientes (Braga & Vandenberghe, 2006; Falcone, 2007), a observao das
emoes do terapeuta e seu manejo adequado podem tambm favorecer a quali-
dade da comunicao e, consequentemente, do vnculo afetivo cliente-terapeuta
(Obegi, 2008). Salienta-se que, nessas experincias iniciais de atendimento, a
ansiedade e o receio de errar so comuns e devem ser alvo de superviso e enca-
minhamentos, desde aes dirigidas para a ampliao do conhecimento (como

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leituras e registros das sesses) como para autocuidados para com a sade (como
a prpria psicoterapia ou manuteno de hbitos de lazer e descanso).

Consideraes finais
Por fim, mas no menos importante, aponta-se que o desenvolvimento
de instrumentos e o ensino para uma adequada atuao tcnica e relacional com
o cliente desde a primeira sesso de psicoterapia atende tambm aos princpios
ticos que regem o trabalho do psiclogo. Cabe lembrar as recomendaes do
Cdigo de tica Profissional dos Psiclogos no sentido de fornecer informaes
concernentes ao trabalho a ser realizado e a seu objetivo (itens que constam no
IAPEC-TCC), assumir responsabilidades apenas para as quais esteja capacitado
e, especialmente, respeitar os direitos do usurio na prestao dos servios de
psicologia, visando sempre a sua sade e a qualidade de vida (Conselho Federal
de Psicologia, 2005).
Em nossa experincia, o uso do IAPEC-TCC tem facilitado o ingresso
dos estagirios nessa importante tarefa profissional, contribuindo para reduzir
sua insegurana e ansiedade, quando associado superviso. Uma das estagirias,
Miriam (nome fictcio), assim o avaliou:

O roteiro foi importante no apenas por ser um roteiro (uma dire-


o para a entrevista que ajudou muito a reduzir minha ansiedade),
mas porque atravs da tua orientao (da supervisora),das leituras
e nossas discusses, eu pude aprender o porqu daquelas perguntas
qual o real significado clnico em faz-las.Com o tempo eu e a
coterapeuta fomos decorando essessignificados eisso ajudou para
que fssemos nos desprendendo da ordem das perguntas para faz-
-las com mais autonomia, observando o tempo de cada cliente.

O contedo do instrumento foi avaliado como positivo por Miriam:

Em termos de contedo, vejo que as etapas citadas a seguir foram o mais


peculiar e importante do roteiro para uma primeira entrevista: a explicao
inicial do que seria a primeira sesso e o objetivo dela, as perguntas sobre
experincia anterior com psicoterapia e os esclarecimentos sobre a mesma
(as tarefas, relao terapeuta-cliente etc...). Lembro que alguns entrevista-
dos nunca tinham feito psicoterapia e tinha uma senhora que falava como
se fssemos mdicas a lhe receitar remdios.

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Miriam tambm aponta possveis efeitos colaterais advindos do uso rgido


do instrumento:

Lembro tambm que apesar de o roteiro ser uma segurana para que no
esquecssemos de nada, quando no o cumpramos eu ficava com um pou-
co de ansiedade. Mas isso era trabalhado em superviso com voc. No
geral, penso que o roteiro e a superviso se complementaram no sentido de
cuidar da minha ansiedade e aprendizado.

Tal como constatado por Ackerman e Hilsenroth (2001), o relato de Mi-


riam indica que h de se evitar, por um lado, a falta de estruturao da terapia,
associada maior chance de erros e insegurana e, de outro, a superestruturao,
o que poderia reduzir a sensibilidade do terapeuta aprendiz s contingncias pre-
sentes na relao com o cliente e priv-lo de desenvolver sua autonomia. Logo,
o instrumento deve ser utilizado como um conjunto de regras para facilitar a
observao e a interao responsiva e flexvel, em oposio ao seu uso descontex-
tualizado e rgido.
Uma outra estagiria, Vernica (nome fictcio), julga que o uso do instru-
mento permite cobrir os aspectos-chave da primeira sesso e facilita a continuida-
de da interao terapeuta-cliente ao longo da sesso:

Eu acho que ele serve como uma referncia para manter o terapeuta ini-
ciante seguro de que no estava deixando escapar algum aspecto relevante
da avaliao inicial, e a ordem tambm ajudava a manter as entrevistas
numa fluncia boa.

Tal como Miriam, Vernica tambm destaca a autonomia no uso do ins-


trumento como sendo relevante:

Achei muito muito bom, porque no que eu considerei que podia adaptar,
de acordo com o que o paciente falava para no ficar repetitivo, eu adap-
tei. Acho que incentivar o jovem terapeuta a ter segurana e liberdade pra
adaptar o roteiro circunstncia ou at mesmo ao prprio estilo dele, to
importante quanto o roteiro em si.

Deduz-se do relato de Vernica, semelhana dos achados de Castonguay


et al. (2010), que o uso do instrumento com flexibilidade parece prevenir danos
na relao e favorecer uma atuao mais condizente com as necessidades do te-

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rapeuta aprendiz, que gradativamente precisa estar sob controle do seu prprio
julgamento, discriminando quando e como fazer o qu ao longo da terapia. Em sua
apreciao pessoal sobre o instrumento, uma terceira estagiria, Manuela (nome
fictcio), considera...

[...] que ele me ajudou muito. Ele funcionou como um guia para a investi-
gao de aspectos relevantes na primeira sesso de atendimento. O mesmo
tambm auxilia na recordao de preceitos ticos a serem observados na
sesso, como tambm de condutas teraputicas a serem efetivadas. Alm
dessas questes prticas, o instrumento tambm foi til para trazer segu-
rana e, com isso, diminuir a ansiedade e a preocupao em cometer falhas.

Em concluso, IAPEC-TCC parece ser til como instrumento de aprendi-


zagem e de cuidado com o estagirio neste momento marcante de sua formao.
Quando associado superviso e prtica contnua, favorece a autonomia do
terapeuta iniciante, reduz sua ansiedade e promove a qualidade de seu trabalho.
Estudos futuros so necessrios para avaliar, sistematicamente, suas limitaes
e benefcios, incluindo seu impacto sobre o estresse ocupacional do estagirio,
a qualidade do desempenho na sesso e a manuteno do cliente no processo
psicoteraputico.

Referncias

Ackerman, S. J., & Hilsenroth, M. J. (2001). A review of therapist characteristics and tech-
niques negatively impacting the therapeutic alliance. Psychotherapy, 38, 171-185.
Aguirre, A. M. D. B. (2000). A primeira experincia clnica do aluno: ansiedades e fantasias
presentes no atendimento e na superviso. Psicologia: Teoria e Prtica, 2, 3-31.
Barlow, D. (2010). Negative effects from psychological treatments. American Psychologist, 65,
13-20.
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw. B. F., & Emery, G. (1997). Terapia cognitiva da depresso. Porto
Alegre: Artes Mdicas.
Bolsoni-Silva, A. T. (2009). Superviso em habilidades sociais e seu papel na promoo deste
repertrio em estagirios de psicologia. Revista Brasileira de Terapias Cognitivas, 5, 18-39.
Boris, G. D. J. B. (2008). Verses de sentido: um instrumento fenomenolgico-existencial
para a superviso de psicoterapeutas iniciantes. Psicologia Clnica, 20, 165-180.
Braga, G. L. B., & Vandenberghe, L. (2006). Abrangncia e funo da relao teraputica na
terapia comportamental. Estudos de Psicologia, 23, 307-314.

Psic. Clin., Rio de Janeiro, vol. 26, n. 2, p. 33 47, 2014

Psicologia clinica 26-2.indd 45 08/01/2015 12:39:53


46 a primeira entrevista em psicoterapia

Castonguay, L. G., Boswell, J. F., Constantino, M. J., Goldfried, M. R., & Hill, C. E. (2010).
Training implications of harmful effects of psychological treatments. American Psychologist,
65, 34-49.
Castonguay, L. G., Constantino, M. J., & Holtforth, M. G. (2006). The working alliance:
Where are we and where should we go? Psychotherapy Theory, Research, Practice, Training,
43, 271-279.
Conselho Federal de Psicologia (2005). Cdigo de tica profissional do psiclogo. Resoluo
CFP n 010/05, de 21 de julho de 2005. Braslia: CFP.
Cordioli, A. V., & Gioglio, L. (2008). Como atuam as psicoterapias: os agentes de mudana e
as principais estratgias e intervenes psicoterpicas. In A. V. Cordioli (Ed.).Psicoterapias:
abordagens atuais(pp. 42-57). Porto Alegre: Artmed.
Dimidjian, S., & Hollon, S. (2010). How would we know if psychotherapy were harmful?
American Psychologist, 65, 21-33.
Diniz-Neto, O., & Feres-Carneiro, T. (2005). Eficcia psicoteraputica: terapia de famlia e o
efeito Dod. Estudos de Psicologia, 10, 355-361.
Duncan, B. L. (2010). Prologue: Saul Rosenzweig: the founder of the common factors. In B. L.
Duncan, S. D. Miller, B. E. Wampold, & M. A. Hubble (Eds.). The heart & soul of change:
delivering what works in therapy (pp. 3-22). Washington: American Psychological Association.
Falcone, E. M. O. (2007). As habilidades sociais do terapeuta cognitivo-comportamental na
interao com pacientes difceis. In A. Del Prette, & Z. A. Del Prette (Eds.). Habilida-
des sociais, desenvolvimento e aprendizagem: questes conceituais, avaliao e interveno (pp.
145-164). So Paulo: Alnea.
Ireno, E. M. (2007). Formao de terapeutas analtico-comportamentais: efeitos de um instru-
mento de avaliao de desempenho. (Dissertao de Mestrado. Curso de Ps-Graduao em
Psicologia, Universidade de So Paulo, So Paulo, SP).
Isolan, A., Pheula, G., & Cordioli, A. V. (2008). Fatores comuns e mudanas em psicoterapia.
In A. V. Cordioli (Ed.).Psicoterapias: abordagens atuais(pp. 58-73). Porto Alegre: Artmed.
Jennings, L., & Skovholt, T. M. (1999). The cognitive, emotional, and relational characteris-
tics of master therapists. Journal of Counseling Psychology, 46, 3-11.
Lazzarini, E. R., Viana, T. C., Rolim, J. V. S., Veludo, C. M. B., & Diniz, L. (2004). A super-
viso didtica no contexto da formao psicoteraputica. Temas em Psicologia, 12, 18-27.
Lhulier, A. C., Nunes, M. L. T., & Horta, B. L. (2006). Preditores de abandono de psicote-
rapia em pacientes de clnica-escola. In E. F. M. Silvares (Ed.). Atendimento psicolgico em
clnicas-escola (pp. 229-246). Campinas: Alnea.
Lilienfeld, S. O. (2011). Psychological treatments that cause harm. Perspectives on Psychological
Science, 2, 53-70.
Nutt-Williams, E., & Hill, C. E. (1996). The relationship between self-talk and therapy pro-
cess variables for novice therapists. Journal of Counseling Psychology, 43, 170-177.

Psic. Clin., Rio de Janeiro, vol. 26, n.2, p. 33 47, 2014

Psicologia clinica 26-2.indd 46 08/01/2015 12:39:53


a primeira entrevista em psicoterapia 47

Obegi, J. H. (2008). The development of the client-therapist bond through the lens of attach-
ment theory. Psychotherapy Theory, Research, Practice, Training, 45(4), 431-446.
Pinheiro, M. E. (2007). A primeira entrevista em psicoterapia. Revista IGT na rede, 4(7),
136-157.
Ribeiro, D. P. S. A., Tachibana, M., & Aiello-Vaisberg, T. M. J. (2008). A experincia emo-
cional do estudante de psicologia frente primeira entrevista clnica. Aletheia, 28, 135-145.
Skovholt, T. M., & Ronnestad, M. H. (2003). Struggles of the novice counselor and therapist.
Journal of Career Development, 1, 45-58.
Wright, J. H., Basco, M. R., & Thase, M. E. (2008). Aprendendo a terapia cognitivo-comporta-
mental: um guia ilustrado. Porto Alegre: Artmed.
Zaslavsky, J., Nunes, M. L. T., & Eizirik, C. L. (2003). A superviso psicanaltica: reviso e
uma proposta de sistematizao. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, 25, 297-309.

Recebido em 10 de outubro de 2012


Aceito para publicao em 26 de julho de 2013

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