LAPORAN KASUS

ANAMNESA PRIBADI

Nama : Tamba raja simarmata

Umur : 75 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Batak

Pekerjaan : Petani

Alamat : Dsn XII jati luhur

Nomor RM : 96.36.99

Tanggal Masuk : 26-05-2015

ANAMNESA PENYAKIT

Keluhan Utama : Penglihatan kedua mata kabur

Telaah : Hal ini dirasakan pasien sudah berlangsung 10 tahun ini. Lama
kelamaan semakin memberat dan semakin kabur. Pasien mengeluhkan penglihatan
kedua mata seperti melihat asap, penglihatan silau pada siang hari (+), penglihatan lebih
terang pada pagi dan malam hari, mata merah (-), nyeri (-), mata seperti melihat pelangi
(-).

RPT : DM (-), HT (-), Riw. Alergi (-)

RPO : (-)

1
STATUS PRESENT

Sensorium : Compos Mentis Anemis : Tidak dijumpai

Tekanan Darah : 130/90 mmHg Ikterik : Tidak dijumpai

Frekwensi Nadi : 80 x/i Sianosis : Tidak dijumpai

Frekwensi Nafas :20 x/i Dispnea : Tidak dijumpai

Edema : Tidak dijumpai

Suhu : 36,50C

STATUS GENERALISATA

Kepala

Mata : Pada status opthalmikus

Telinga : Tidak ada kelainan

Hidung : Tidak ada kelainan

Mulut : Tidak ada kelainan

Leher : Tidak ada kelainan

Toraks : Tidak ada kelainan

Abdomen : Tidak ada kelainan

Genitalia : Laki-laki, tidak ada kelainan

Ekstremitas : Tidak ada kelainan

2
STATUS OPTHALMIKUS

PEMERIKSAAN OCULI DEXTRA OCULI SINISTRA

Visus 1/60 1/60

Posisi Orthoporia Orthoporia
Palpebra Superior Dalam Batas Normal Dalam Batas Normal
Palpebra Inferior Dalam Batas Normal Dalam Batas Normal
Conj. Tars. Superior Dalam Batas Normal Dalam Batas Normal
Conj. Tars. Inferior Dalam Batas Normal Dalam Batas Normal
Conj. Bulbi Dalam Batas Normal Dalam Batas Normal
Kornea Clear Clear
COA Sedang Sedang
Pupil Bulat, 2-3 mm,RC (+) Bulat, 2-3 mm,RC (+)
Iris Cokelat Cokelat
Lensa Keruh, Shadow test (-) Keruh, Shadow test (-)
Gambar

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

- funduskopi :

OD OS

media : keruh media : keruh

papil : sulit dinilai papil : sulit dinilai

retina : sulit dinilai retina : sulit dinilai

makula : sulit dinilai makula : sulit dinilai

3
- USG :

K1 : 41,25
K2 : 41,50
AL : 24,80
ACD : 3,71
IOL (A) : 15,50 D, IOL(P) : 18,50 D

TIOD : 8/7,5 : 15,6 mmHg TIOS : 8/7,5 : 15,6 mmHg

DIAGNOSA : Katarak Senilis Matur ODS

TERAPI : ECCE + IOL OD

Pemeriksaan Penunjang Lainnya :

Darah Rutin :
- Hb : 15,2 gr/dL
- LED : 15 mm/jam
- Leukosit : 8.500 uL
- Trombosit : 300.000 ul
Kimia Darah
- SGOT : 17 u/L
- SGPT : 19 u/L
- Ureum : 26 mg/dL
Creatinin : 0,8 mg/dL

KGD adr: 150mg/dl

RENCANA : Operasi direncanakan tgl 27-05-2015

PRE OP

- Siapkan SIO

- Gunting bulu mata kanan

- Glaucon 3x250 mg( siang, malam, pagi)

- Diazepam 2x 5mg ( malam, pagi)

Premedikasi
- chloramphenicol ED 1 tetes (siang, pagi, malam)

- Mydriatil ED 1 tetes (jam 07.30,08.00)

- Noncort ED 1 tetes ( jam 07.30, 07.45, 08.00)

4
 LAPORAN OPERASI

Pasien dibaringkan di meja operasi, desinfeksikan daerah mata kanan dengan

povidone iodine.

Pasang eye speculum, desinfeksi bola mata dengan povidone iodine yang
diencerkan, bilas dengan RL

Inj. Lidocain sub conjungtiva undermine konjungtiva dari jam 10-3 atasi
perdarahan dengan dry cauter.

Gunting limbus dengan buat side part dengan slit knife

Isi COA dengan tetesan blue capsul anterior terwarnai tunggu 20 detik,
kemudian bilas dengan RL

Isi COA dengan visco elastis capsulektomi gunting kornea jam 3 10

Luxir nukleus lensa jahit kembali 2x di jam 11-1

atasi sisa cortex masukkan viscoelastis insersi IOL injeksi myostat

hecting 3x (total 5 hecting) atasi sisa viscoelastic di COA injeksi dexa-genta 1:1

beri chloramfenikol tetes tutup luka

operasi selesai

5
FOLLOW UP TANGGAL 28 Mei 2015

STATUS PRESENT

Sensorium : Compos Mentis Ikterik : Tidak dijumpai

Tekanan Darah : 130/80 mmHg Sianosis : Tidak dijumpai

Frekwensi Nadi : 80 x/i Dispnea : Tidak dijumpai

Edema : Tidak dijumpai

Frekwensi Nafas :20 x/i

Suhu : 36,40C

PEMERIKSAAN OCULI DEKSTRA OCULI SINISTRA

Visus 6/36 1/60

Posisi Orthoporia Orthoporia
Palpebra Superior Dalam Batas Normal Dalam Batas Normal
Palpebra Inferior Dalam Batas Normal Dalam Batas Normal
Conj. Tars. Superior Hiperemis (+) Dalam Batas Normal
Conj. Tars. Inferior Hiperemis (+) Dalam Batas Normal
Conj. Bulbi Hecting (+), Hiperemis (+) Dalam Batas Normal
Kornea Descement Fold (+) Clear
COA Bubble (-) Sedang
Pupil Kesan bulat, 2-3 mm Kesan bulat, 2-3 mm
Iris Cokelat Cokelat,
Lensa IOL (+) keruh(+), iris shadow (-)
Gambar

DIAGNOSA : Pseudophakia OD + Katarak senilis matur OS

TERAPI : - C. LFX ED 8 x gtt (ODS)

- Metil Prednisolon 4 mg 3 x 1

- Ciprofloxacin 500 mg 2 x 1

- Asam Mefenamat 500 mg 3 x 1

Pasien kontrol ulang ke poli tanggal 1 juni 2015