Lembar Informasi Responden (Informed Consent)

Dengan hormat,
Kami adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana yang sedang
melakukan penelitian dalam rangka penyusunan tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan
Masyarakat mengenai Perbandingan Self-Awareness Pola Makan, Olahraga dan Obesitas
Sentral pada Masyarakat yang Berkunjung ke Puskesmas Kelurahan Kota Bambu Utara
dengan Riwayat Keluarga Memiliki Diabetes Mellitus dan Tidak Memiliki Diabetes Mellitus
Bulan Juli 2017. Kami berharap Ibu dan Bapak bersedia meluangkan waktu untuk mengisi
data menjawab pertanyaan pada kuisioner berikut ini dengan jawaban yang sebenar-benarnya.
Dalam kuesioner ini tidak ada jawaban benar dan salah. Dalam pengisian kuisioner ini,
identitas ibu dan bapak semata-mata hanya digunakan untuk penelitian dan akan dijamin
kerahasiaannya.

Diharapkan Ibu dapat menyelesaikan kuesioner ini dalam waktu 10-15 menit.

Atas perhatian dan bantuannya, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Mekar Yulia Putri

Gian Alodia Risamasu
Muhamad Zulhusni bin Ngali
Eunice Prita Immanuella
Patrick L.S Tumewu
Lembar Persetujuan Responden (Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini bersedia untuk berpartisipasi sebagai responden
penelitian yang bertujuan untuk mengetahui Perbandingan Self-Awareness Pola Makan,
Olahraga dan Obesitas Sentral pada Masyarakat yang Berkunjung ke Puskesmas Kelurahan
Kota Bambu Utara dengan Riwayat Keluarga Memiliki Diabetes Mellitus dan Tidak Memiliki
Diabetes Mellitus Bulan Juli 2017. Saya telah diberi penjelasan bahwa tidak ada kerugian yang
akan saya dapatkan selama mengikuti prosedur penelitian ini.

Penelitian ini akan diberi kode dan identitas saya akan dirahasiakan selama penelitian
berlangsung. Semua data dan jawaban yang saya berikan terjamin kerahasiaannya dan hanya
akan digunakan untuk keperluan pengolahan data.

Partisipasi ini bersifat sukarela dan saya berhak mengundurkan diri sebagai responden tanpa
resiko apapun apabila ada pertanyaan yang membuat saya tidak nyaman dan terganggu.

Saya telah membaca lembar persetujuan ini dan saya secara sadar bersedia menjadi responden
dalam penelitian ini.

Jakarta, Juli 2017

Responden

( )