KOP SURAT INSTANSI (RS)

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor :
Tanggal :
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi ......................

Pada hari ini.................... Tanggal ........................... Setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan
oleh para pendamping kepada peserta atas nama .................. tempat wahana RS .................. dan
Puskesmas ..............pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan
seluruh kegiatan Internsip.

Semua Dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(Rumah (Rumah (Puskesmas............................)
Sakit ............................) Sakit ............................)

Nama ......................................... Nama ......................................... Nama .........................................

NIP ............................................ NIP ............................................ NIP .............................................
. .
Demikian kami sampaikan

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS ...............................

Nama .........................................
NIP .............................................

Tembusan :
- KIDI Pusat
 KOP SURAT

SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP

No :
Perihal :
Lampiran :

Yang terhormat
Ketua KIDI Pusat

Di
Jakarta

Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaian Internsip (terlampir), untuk penerbitan STSI dan
Permohonan KIDI Pusat ke KKI untuk Penerbitan STR.

Demikian kami sampaikan, atas kerjasamnya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Kota...., ..................... 2015

Ketua KIDI Propinsi

ttd

Nama .....................................
NIP ......................................
 Lampiran

Tabel 1. Daftar Rekapitulasi Peserta

Yang telah selesai melaksankanan Program Internsip Dokter Indonesia
Periode...................

NO NAMA PESERTA WAHANA

INTERNSIP RUMAH SAKIT DAN PUSKESMAS
1
2
3
dst

Tabel 2. Daftar Rekapitulasi Peserta

Yang belum selesai melaksankanan Program Internsip Dokter Indonesia
Periode...................

NO NAMA PESERTA WAHANA WAKTU PENYELESAIAN

INTERNSIP RUMAH SAKIT DAN (TGL / BULAN / TAHUN)
PUSKESMAS
1
2
3
dst
 KOP SURAT INSTANSI

SURAT TUGAS
No. .............................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.
NIP :
Jabatan :

Dengan ini menugaskan ( Daftar Terlampir )

Dalam rangka pemulangan peserta Program Internsip DOkter Indonesia Periode .

diwahana: Rumah Sakit ............................ / Puskesmas ................ Kabupaten ......................., Propinsi ,........

Demikian Surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan dengan semestinya. Seluruh
pembiayaan dalam kegiatan ini di bebankan kepada DIPA Pusrengun SDM Kesehatan

Kota , Tanggal / bulan / 2015

Pimpinan RS / Puskesmas

Nama ................................
NIP.....................................
 DAFTAR TERLAMPIR

NO NAMA PESERTA INTERNSIP WAHANA KABUPATEN / KOTA

RS / PUSKESMAS
1
2
3
dst