PANCREATITIS NECROTIZANTE AGUDA: INDICACIONES QUIRRGICAS

Y PROCEDIMIENTOS TCNICOS

IMPLICACIONES QUIRRGICAS DURANTE LA PRIMERA SEMANA

Durante la primera semana despus del inicio de AP, el tratamiento es mdico. Con
frecuencia, los cirujanos de servicio son llamados a evaluar a los pacientes con AP sin
respuesta al tratamiento mdico durante la fase inicial de la enfermedad. Para la toma de
decisiones en este contexto, debe suponerse que la razn de la falta de respuesta en estos
pacientes se basa ms en la presencia y la progresin de SIRS que en la necrosis
potencial o la infeccin pancretica. Por lo tanto, la ciruga no est indicada durante esta
fase, a menos que surja una sospecha de isquemia o perforacin como complicacin
secundaria. La ciruga durante esta primera fase agrava el fallo multiorgnico y resulta
en una mayor tasa de complicaciones, como hemorragia intestinal o fstula.

En esta fase, la resucitacin con lquido es esencial durante las primeras 12-24 h,
habindose que reducir ms tarde tratando de evitar la hipertensin intraabdominal
(IAH), frecuentemente asociada a AP. Una revisin reciente no pudo encontrar ninguna
diferencia entre la resucitacin con fluido coloidal o soluciones cristaloides. Los
antibiticos profilcticos no estn indicados, ya que no han demostrado un beneficio
claro en estudios previos y metaanlisis, y por lo tanto, no deben utilizarse hasta que
una infeccin asociada se demuestra claramente .

La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica temprana (en las primeras 72 h) no

ha demostrado beneficios cuando se realiza sistemticamente en la AP en ausencia de
colangitis, aunque un ensayo clnico en curso est analizando de nuevo este enfoque.

Sin embargo, durante esta primera semana, ocasionalmente se pide a los cirujanos que
evalen pacientes con AP e IAH, presentes en el 61% de los episodios de AP. IAH es el
precursor del Sndrome del Compartimiento Abdominal (SCA) y, por lo tanto, del
fracaso multiorgnico. Aunque el efecto beneficioso de la descompresin para aliviar la
SCA es claro en otras situaciones, en la AP la ACS parece estar ms relacionada con la
reanimacin masiva, la ascitis o la acumulacin de lquido retroperitoneal y, por lo
tanto, las estrategias de tratamiento con laparotoma descompresiva no han mostrado un
claro beneficio en trminos De morbilidad y mortalidad. Actualmente, las estrategias de
manejo para la APA asociada a ACS se dirigen hacia el apoyo mdico (balance de
lquidos negativo, descompresin enteral.

En caso de que la descompresin abdominal quirrgica deba realizarse durante esta

primera fase, en ausencia de necrosis infectada, el retroperitoneo no debe ser abierto

IMPLICACIONES QUIRRGICAS DESPUS DE LA PRIMERA SEMANA

Este es el momento de considerar la necesidad e indicacin de la ciruga de la necrosis

pancretica, sobre la cual vamos a exponer extensamente. Otras complicaciones locales
pueden ocurrir en esta fase pero son mucho menos frecuentes.

CIRUGA PARA LA NECROSIS PANCRETICA

INDICACIONES

Las indicaciones ms comunes para la ciruga de necrosis pancretica son las siguientes:
Infeccin: Es un evento raro durante la primera semana de curso clnico. El diagnstico
se basa en la asociacin de signos de sepsis con imgenes radiolgicas compatibles (aire
extraluminal en reas necrticas intra o extrapancreticas en imgenes de TC) y en el
apoyo ocasional de radilogos vasculares con aspiracin percutnea de aguja fina para
tincin de Gram y cultivo. Existe el consenso universal de que existe una necesidad de
accin teraputica

Fracaso de un solo o mltiples rganos. El fracaso orgnico se clasifica como transitorio

o persistente basado en si dura menos o ms de 48 horas, respectivamente. El sistema
ms recomendado para su definicin (incluso por encima del fracaso sepsis relacionada
con el Evaluacin -SOFA-) es la puntuacin de Marshall que es fcil y repetible a lo
largo del curso clnico de la AP. Evala los tres sistemas ms afectados por SIRS
(respiratorio, renal y cardiovascular) y define la insuficiencia de rganos como una
puntuacin de 2 o ms.
Una insuficiencia persistente de un solo o mltiples rganos refractarios para apoyar el
tratamiento puede constituir una indicacin para la ciruga. Numerosos estudios han
demostrado que, en este contexto, al contrario de lo que sucede cuando la infeccin
constituye la indicacin para la ciruga, la necrosectoma no aporta un beneficio
significativo respecto a la mortalidad, por lo que debe considerarse como el ltimo
recurso en un paciente en el que el mximo apoyo mdico No da lugar a una clara
mejora. Podemos afirmar las mismas afirmaciones cuando la indicacin quirrgica se
establece en un paciente con ANP sin mejora clnica despus de 4-6 semanas de
tratamiento mdico intensivo.

Debemos considerar que la indicacin para la ciruga en el contexto de AP debe

derivarse ms de la necesidad de controlar las complicaciones que del propio proceso
inflamatorio. En relacin con esto, cada tejido necrtico e infectado debe ser removido,
y el pus drenado. La viscosidad del material, as como el nmero y localizacin de las
regiones potencialmente drenables constituyen factores determinantes para la seleccin
del mejor abordaje teraputico. La morbilidad asociada al desbridamiento pancretico
incluye fstula pancretica (50%), insuficiencia pancretica endoccica y exocrina
(20%), fstula intestinal (10%) y hospitalizacin prolongada frecuente y retraso en la
incorporacin a las actividades de la vida diaria

Es importante subrayar algunos conceptos importantes antes de describir las diferentes

opciones quirrgicas:

1. Se prefiere el desbridamiento sobre la reseccin por dos razones: primero, como un

intento de conservar la cantidad mxima de tejido pancretico funcional y, segundo,
debido a los frecuentes problemas tcnicos Imposibilidad de reseccin pancretica y
su morbilidad asociada en el contexto de AP.
2. A menos que exista infeccin evidente de necrosis, la supervivencia mejora a
medida que la indicacin quirrgica se retrasa. Los mejores resultados se obtienen
cuando la indicacin puede retrasarse hasta un mes despus del inicio de los
 sntomas clnicos. Una mejor demarcacin de la necrosis (conversin a la necrosis
pancretica "cerrada") implica menos sangrado y menos extraccin de tejidos
viables.
3. El "step-down" consiste en el abordaje quirrgico clsico inmediato cuando hay una
indicacin establecida, y, posteriormente, en un tratamiento ms conservador para la
enfermedad residual. Sin embargo, existe una tendencia en la literatura mdica ms
reciente hacia un tipo de concepto "step-up", donde los procedimientos ms
conservadores (procedimientos percutneos, laparoscpicos o endoscpicos)
constituyen el tratamiento inicial de los pacientes con ANP y una tcnica final se
realiza ms tarde En caso necesario, sobre la base de la mala evolucin
clnica. Posteriormente, un tratamiento ms conservador para la enfermedad
residual. Sin embargo, existe una tendencia en la literatura mdica ms reciente
hacia un tipo de concepto "step-up", donde los procedimientos ms conservadores
(procedimientos percutneos, laparoscpicos o endoscpicos) constituyen el
tratamiento inicial de los pacientes con ANP y una tcnica final se realiza ms tarde
En caso necesario, sobre la base de la mala evolucin clnica. Posteriormente, un
tratamiento ms conservador para la enfermedad residual. Sin embargo, existe una
tendencia en la literatura mdica ms reciente hacia un tipo de concepto "step-up",
donde los procedimientos ms conservadores (procedimientos percutneos,
laparoscpicos o endoscpicos) constituyen el tratamiento inicial de los pacientes
con ANP y una tcnica final se realiza ms tarde En caso necesario, sobre la base de
la mala evolucin clnica.

OPCIONES

Necrosectoma abierta

La necrosectoma abierta (ON) se consider el tratamiento estndar de oro durante

dcadas, y usualmente se asoci con un enfoque teraputico de "reduccin gradual". El
ON clsico consiste en el desbridamiento del tejido pancretico necrtico a travs de
una incisin mediana o subcostal bilateral y el acceso al rea pancretica a travs del
saco menor, el omento o el acceso transmesentrico a travs del mesocolon transverso,
dependiendo de la extensin y localizacin de la necrosis. Una vez que se ha realizado
la necrosectoma, las opciones son:

Cierre habitual sobre drenajes y relaparotoma dependiendo del curso clnico.

 Laparotomas programadas, usualmente cada 48 h, hasta que se complete el
desbridamiento. Se recomiendan tcnicas de abdomen abierto si se selecciona
este enfoque, Pero tambin se han reportado laparotomas programadas que
cierran el abdomen despus de cada revisin

Tcnica cerrada con cierre abdominal sobre el sistema de lavado con drenajes de
gran calibre en el rea pancretica.

El ltimo constituye la opcin ms recomendada basada en una mortalidad <10%,

significativamente inferior a los asociados al resto de las tcnicas. Sin embargo, una
comparacin eficaz entre los diferentes mtodos es difcil debido a la heterogeneidad de
los pacientes y los cirujanos.

Drenaje percutneo

Varias series de pacientes han informado que el manejo de la necrosis pancretica

infectada con drenaje percutneo (DP) obtiene una alta tasa de xito y una mortalidad
similar a la del tratamiento ON. En una revisin sistemtica, la tasa de xito de la DP
(definida como supervivencia sin necesidad de necrosectoma quirrgica adicional) fue
del 55%, la mortalidad del 17% y la morbilidad del 21%, mostrando las fstulas
pancreococutneas y pancreaticoentricas como las complicaciones ms frecuentes
asociadas al procedimiento. Aunque la DP constituye una alternativa teraputica
tentadora y eficiente como un enfoque mnimamente agresivo, la verdad es que con
frecuencia el xito depende de la disponibilidad de catteres de gran calibre ya menudo
se requieren procedimientos repetidos. Para los pacientes seleccionados, Como aquellos
con AP y fcilmente accesible necrosis infectada nica, o como un paso transitorio a la
ciruga en pacientes inestables, esta opcin teraputica debe ser considerado. Sin
embargo, la DP no se acepta como una herramienta til cuando una necrosectoma
extensa es necesaria.

Mtodo endoscpico

Un enfoque prometedor para la necrosis pancretica es el abordaje endoscpico

transgstrico o transduodenal (EA) bajo visin directa o con soporte de
ultrasonido. Muy diversos tipos de instrumentos se utilizan ms tarde para mantener
abierta la comunicacin entre el lumen digestivo y la necrosis y para realizar la
necrosectoma, y frecuentemente se requieren procedimientos repetidos.
Mtodo laparoscpico

El abordaje laparoscpico (LA) para la ANP puede resultar particularmente atractivo

debido a su potencial de obtener todas las ventajas de un abordaje mnimamente
invasivo, manteniendo el acceso a toda la cavidad abdominal (espacios perirrenales y
retroduodenales y raz mesentrica, Canaletas) y la posibilidad tcnica de indicar
tcnicas adicionales (colecistectoma o jejunostoma). Sin embargo, la extensin de LA
en la ANP entre los profesionales sigue siendo escasa, ya que sus ventajas son
superadas por sus limitaciones: diseminacin de la infeccin, necesidad de
neumoperitoneo en pacientes inestables o posibilidad de perforaciones intestinales
iatrognicas. Las series publicadas de pacientes tienen un escaso nmero de casos y
todava es pronto para recomendar este enfoque.

Enfoque retroperitoneal

Constituye el ejemplo mximo de la necrosectoma mnimamente invasiva. El abordaje

retroperitoneal (AR) de la necrosis se realiza mediante pequeas incisiones y el uso de
material endoscpico, guiado por un drenaje percutneo previamente y estratgicamente
indicado, colocado lateralmente, evitando el acceso a la cavidad abdominal y
proporcionando todas las ventajas del abordaje mnimamente invasivo. Diversos
mtodos para su rendimiento se han descrito, pero el ms ampliamente aceptado son de
Mnimo Acceso retroperitoneal pancretico Necrosectoma (MARPN) y asistida por
video retroperitoneal Desbridamiento (VARD). Este ltimo consiste en la introduccin
de una cmara laparoscpica, a travs de una incisin de 5 cm, Y despus de que se
hayan eliminado los primeros desechos lquidos y slidos, se puede realizar un
desbridamiento vigoroso de la cavidad necrtica con el mantenimiento de un
neumoperitoneo de baja presin. El nmero de necrosectomas repetidas necesarias ms
tarde es significativamente menor con VARD que con MARPN.
Figura 1: Desbridamiento retroperitoneal video-asistido: tomografa computarizada con
drenaje percutneo en una necrosis pancretica infectada (arriba); Posicin del paciente
para necrosectoma (medio); Vista endoscpica del tejido pancretico necrtico (a
continuacin).

En una revisin sistemtica, la incidencia de fracaso multiorgnico, hernia incisional y

insuficiencia endo- y exocrina fue significativamente menor con RA que con ON,
aunque la mortalidad fue similar y no se observaron diferencias en las complicaciones
locales, como sangrado intraabdominal o fstula pancretica.
OTRAS INDICACIONES QUIRRGICAS

Las alteraciones del conducto pancretico principal pueden derivar en fstulas internas o
externas, ascitis pancretica o derrame pleural. El tratamiento constituye un desafo
importante y, dependiendo de la localizacin y la manifestacin clnica, puede requerir
de la EP como el nico procedimiento hasta la reseccin pancretica o la derivacin de
Roux-en-Y para lo que se denomina sndrome del conducto pancretico desconectado,
aunque un abordaje CPRE y transpapilar El drenaje suele ser suficiente.

Las complicaciones vasculares ocurren en el 2,4% -10% de los pacientes con AP y

derivan de sangrado en la cavidad peritoneal o en el tracto gastrointestinal de
pseudoaneurismas de vasos cercanos al proceso inflamatorio, como las arterias
gastroduodenal o pancreaticoduodenal. Hoy en da, la embolizacin es el mtodo
teraputico de eleccin.

Las complicaciones colnicas asociadas con la pancreatitis son infrecuentes (1% de los
casos). Desde leo reactivo hasta formas ms graves con obstruccin, necrosis o
perforacin se asocian a mal pronstico y aumento de la mortalidad. Para la mayora de
los casos, la reseccin con ostoma proximal y fstula mucosa constituye el tratamiento
para estas complicaciones.

Tal vez fuera del contexto de emergencia, pero de la mencin necesaria, debe
subrayarse que hay una indicacin para la colecistectoma en la primera admisin
despus de la primera pancreatitis leve de clculos biliares. Una revisin sistemtica
inform hasta un 18% de reingresos en pacientes con AP leve si una colecistectoma
temprana no est indicado y realizado. En PA severa, sin embargo, la colecistectoma
debe ser aplazada hasta la resolucin completa de la inflamacin.

Bibliografa

Aranda Narvaez, J., Gonzalez Sanchez, A., Montiel Casado, M., & Titos Garcia, A.
(2014). Pancreatitis necrotizante aguda: Indicaciones quirrgicas y
procedimientos tcnicos. PubMed. Retrieved 16 August 2017, from
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4266831/#B8