Jenis Formolir Laboraturium Malaria dan Cara Pengisan Formolir

FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKASAAN

LABORATORIUM MALARIA

Nama Fasyankes : Telp :

Nama Pasien/tersangka : Umur :
Alamat Lengkap : Jenis Kelamin : L
P

Kabupaten/Kota :

No. Identitas Sediaan (sesuai register pasien) Alasan Pemeriksaan :

Diagnosis
Follow up
Survey
KLB
Lainnya (sebutkan)
um Malaria dan Cara Pengisan Formolir

RMOHONAN PEMERIKASAAN
RATORIUM MALARIA
 Jenis Formolir Laboraturium Malaria dan Cara Pengisan Formolir

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Register Lab (sesuai buku Lab.1)

Tanggal Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan *
SD Pf Pf+g Pfg Pv Pm Po Mix

*)diisi sesuasi dengan jumlah parasit yang ditemukan

Ditetapkan Oleh
Tanda Tangan Pemeriksaan

................................................
ium Malaria dan Cara Pengisan Formolir

ERIKSAAN LABORATORIUM

Negatif