Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN RESUME KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA

PASIEN KOLELITIASIS DENGAN TINDAKAN PEMBEDAHAN


CHOLECYSTECTOMY DI INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS)
RSD DR. SOEBANDI JEMBER

Disusun guna memenuhi tugas pada Program Profesi Ners


Stase Keperawatan Bedah

oleh:
Kelompok 02
Devis Yulia Rohmana, S.Kep (152311101276)
Pravita Dwi Ariyani, S.Kep (152311101325)
Wanda Yudhi Putra, S.Kep (092311101056)

PROGRAM PROFESI NERS


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Resume : 06 Juni 2017


Ruangan : IBS

RESUME KASUS KELOLAAN


I.IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. M
Tanggal lahir : 08 Maret 1959
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Bondowoso
Pendidikan : SD
No. RM : 16xxxx
Pekerjaan : IRT
Ruangan : IBS
Tgl pengkajian : 06 Juni 2017
DiagnosaMedis : Cholelitiasis dengan tindakan
pembedahan Cholesistectomy

II. RIWAYAT KESEHATAN


Pukul 07.30
a. Keluhan Utama :
Klien khawatir akan tindakan operasi yang akan dilakukan.

b. Riwayat Penyakit Sekarang :


Klien mengatakan sejak 3 bulan yang lalu merasakan nyeri pada bagian
perut sebelah kanan atas. klien sudah membeli obat di warung tapi nyeri
tidak berkurang dan bertambah sakit. Nyeri terasa saat dibuat batuk dan
melakukan aktivitas berat, kemudian klien datang ke poli Bedah RSD dr.
Soebandi untuk memeriksakan keluhannya dan setelah pemeriksaan
didapatkan klien mengalami penyakit batu empedu. Klien disarankan
untuk operasi dan dipersiapkan pemeriksaan untuk persiapan operasi.
Tanggal 5 Juni 2017 Klien dirawat di Ruang Edelwis (klien dipuasakan
mulai Pukul 21.00, dilakukan skiren, klien diberikan obat antihipertensi,
pagi hari klien dimandikan, semua perhiasan dilepas). Tanggal 6 Juni 2017
pukul 07.30 pasien masuk di ruang preoperatif IBS RSD Dr. Soebandi
Jember.

Riwayat Penyakit Dahulu


Klien sebelumnya memiliki penyakit Hipertensi dan masih pengobatan
sampai dengan saat ini. klien tidak memiliki riwayat penyakit DM, TBC,
Hepatitis, ataupun asma.

III. PRE OPERATIF


Pukul 07.30
Data Subyektif :
Klien mengatakan khawatir terhadap tindakan yang akan dilakukan.
Data Obyektif :
Klien tampak gelisah,wajah tampak tegang
Klien sering bertanya tentang proses operasinya
Terdapat nyeri tekan diperut kanan atas
Hasil USG menunjukkan terdapat batu empedu
Klien mengalami cemas sedang, skor 25 (skala HARS)
Klien mengatakan selama mendapat perawatan hampir 2 hari ini tidak
menjalankan shalat
T = 130/80 mmHg, N = 102x/menit, RR = 20x/mnit

Diagnosa Keperawatan:
1. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses
pembedahan
2. Distres spiritual berhubungan dengan ancaman kematian
Intervensi Dx Ansietas:
1. Berikan HE pada klien tentang prosedur perawatan pada pembedahan
dengan bahasa yang dapat dimengerti klien
2. Jelaskan bahwa yang menangani operasi sudah tenaga ahli
3. Identifikasi tingkat kecemasan klien
4. Observasi TTV
5. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam
6. Kolaborasi untuk menggunakan obat premedikasi (untuk mengurangi
cemas)
Intervensi Dx Distres spiritual:
1. Gunakan komunikasi terapeutik untuk membangun kepercayaan
2. Berikan kekuatan spiritual dan dukungan
3. Anjurkan klien untuk berdoa sebelum operasi dilakukan
4. Ajarkan metode relaksasi dan meditasi
5. Atur kunjungan penasehat spiritual

Pukul Implementasi Dx Ansietas TTD


07.45 1. Memberikan HE pada klien tentang prosedur perawatan
pada pembedahan dengan bahasa yang dapat dimengerti
klien: Klien mendengarkan dan mengerti tentang prosedur
perawatan pada pembedahan.
07.48 2. Menjelaskan bahwa yang menangani operasi sudah tenaga
ahli: Klien mendengarkan dan mengerti tentang penjelasan
perawat
07.49 3. Melakukan identifikasi tingkat kecemasan klien: skor 20
skala HARS
07.50 4. Mengajarkan teknik nafas dalam: Klien mau melakukan
nafas dalam
08.00 5. Mengukur TTV: TD: 130/80mmHg N: 90x/mnt RR:
20x/mnt
Pukul Implementasi Dx Distres spiritual TTD
08.00 1. Memberikan kekuatan spiritual dan dukungan: Klien
bersemangat untuk menerima bimbingan spiritual
08.02 2. Menganjurkan klien untuk berdoa sebelum operasi
dilakukan: Klien berdoa
08.10 3. Mengatur kunjungan penasihat spiritual untuk
menenangkan klien: Penasihat spiritual datang untuk
membimbing klien

Evaluasi Dx Ansietas (Pukul 08.20):


S : Klien mengatakan sudah lebih tenang
O:
- Klien mau melakukan teknik relaksasi nafas dalam
- Tingkat kecemasan ringan, skor 15 (Skala HARS)
- T = 120/80 mmhg , N = 82x/menit , RR = 20 x/menit, S = 37 C
A : Diagnosa ansietas teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
1. Dampingi klien di ruang operasi
2. Motivasi klien untuk dapat mengontrol rasa cemasnya

Evaluasi Dx Distres spiritual (pukul: 08.20):


S : klien mengatakan sudah lebih tenang
O:
- Klien mau diajak berdoa
- Klien terlihat selalu berdzikir selama di ruang persiapan
- Klien tampak lebih tenang
A : Diagnosa Distres spiritual teratasi
P : Hentikan intervensi
IV. INTRA OPERATIF
Pukul 09.00
Subyektif :
(Klien dalam keadaan pembiusan General Anastesi)
Obyektif :
Dilakukan pembiusan GA,
Dilakukan tindakan operasi Cholecystectomy dengan insisi 10 cm di
daerah perut sebelah kanan atas
Diagnosa Keperawatan:
1. Risiko Aspirasi berhubungan dengan Penurunan kesadaran setelah
dilakukan pembiusan
2. Risiko infeksi berhubungan dengan luka pembedahan

Intervensi Dx Risiko aspirasi:


1. Identifikasi faktor terjadinya Aspirasi (kesadaran, reflek batuk, muntah,
kemampuan menelan)
2. Observasi Tanda Tanda Vital (TD, N, RR, Tax, SPO2)
3. Lakukan Observasi Jalan nafas
4. Lakukan Observasi pola nafas
5. Lakukan suction jika perlu

Intervensi Dx Risiko infeksi:


1. Lakukan identifikasi faktor resiko terjadinya infeksi
2. Jaga suasana yang tenang, pastikan jumlah maximal petugas 10 orang
3. Pastikan semua alat steril
4. Cuci daerah yang akan dilakukan pembedahan dengan cairan Hb Scrub
5. Pastikan Tim Bedah menggunakan gaun, masker dan handscoon steril
6. Beri desinfektan pada daerah yang akan dilakukan pembedahan
7. Lakukan drapping pada daerah lapang operasi
8. Perhatikan konsep steril selama tindakan pembedahan
9. Observasi TTV
10. Kolaborasi pemberian antibiotik

Implementasi:

Pukul Implementasi Dx Risiko aspirasi TTD


09.40 1. Mengidentifikasi faktor terjadinya Aspirasi: Pasien tidak
sadar, tidak ada reflek batuk, pasien tidak muntah
09.42 2. Melakukan Observasi pada Jalan nafas: jalan nafas lancar
09.42 3. Melakukan Observasi pada pola nafas: pola nafas efektif
melalui ventilator
10.00 4. Melakukan observasi TTV: TD: 139/78 MAP 98, N:
102x/menit, RR: 22x/menit, SP02:100%

Pukul Implementasi Dx Risiko infeksi TTD


09.15 1. Menjaga suasana yang tenang, pastikan jumlah
maximal petugas 10 orang: Suasana tenang dengan
jumlah 7 orang didalam kamar operasi
09.20 2. Memastikan semua alat steril: Semua alat sudah steril
09.25 3. Mencuci daerah yang akan dilakukan pembedahan
dengan cairan Hb Scrub: Daerah operasi dibersihkan
dg Hbscrub
09.30 4. Memastikan Tim Bedah menggunakan gaun, masker
dan handscoon steril: Tim bedah sudah menggunakan
APD steril
09.40 5. Memberi desinfektan pada daerah yang akan
dilakukan pembedahan: Daerah pembedahan sudah
didesinfektan
09.45 6. Melakukan draping pada daerah lapang operasi:
Draping sudah dipasang didaerah lapang operasi
09.50 7. Memperhatikan konsep steril selama tindakan
pembedahan: Tindakan pembedahan menggunakan
teknik steril
10.00 8. Melakukan observasi TTV: TD: 139/78 MAP 98, N:
102x/menit, RR: 22x/menit, SP02:100%
Evaluasi Dx Risiko aspirasi (Pukul: 11.30):
S : (Klien masih dalam pengaruh pembiusan GA walaupun obat-obat anastesi
telah dihentikan)
O:
Tindakan operasi sudah berjalan dengan lancar
Gas N2O + inhalasi anastesi (sevoflurane) dihentikan
Pola nafas efektif, jalan nafas lancar
T: 139/79 mmHg MAP:99, N: 89x/menit , RR: 18x/menit, SPO2: 100%,
CRT < 2detik
A : Diagnosa keperawatan resiko aspirasi tidak terjadi
P : Untuk dilanjutkan pasca operasi
1. Observasi TTV
2. HE tentang nafas dalam
3. HE tentang batuk efektif

Evaluasi Dx Risiko infeksi (Pukul: 11.30):


S : (Klien masih dalam pengaruh pembiusan GA walaupun obat-obat anastesi
telah dihentikan)
O:
Tindakan operasi sudah berjalan dengan lancar
Terdapat luka insisi yang ditutup dengan kasa
T: 139/79 mmHg MAP:99 , N: 89x/menit , RR: 18x/menit, SPO2: 100%,
CRT < 2detik
A : Diagnosa keperawatan resiko infeksi tidak terjadi
P:
1. Observasi TTV
2. HE tentang gizi dan nutrisi untuk penyembuhan luka
3. HE tentang mobilisasi dini Post operasi
4. Lakukan rawat luka dengan tehnik steril
V. POST OPERATIF
Pukul 11.35
Subyektif: (Klien masih dalam pengaruh pembiusan GA)
Obyektif:
- Terpasang Endo Tracheal Tube
- Klien belum sadar, napas spontan
- Klien gelisah dan berontak
- GCS E1V1M1
- Aldrete score 3
Diagnosa keperawatan:
Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran karena pengaruh anastesi
Intervensi keperawatan:
1. Amankan klien
2. Pasang restrain
3. Observasi TTV
4. Hitung aldrete score
5. Lakukan ekstubasi
Implementasi:
Pukul Implementasi TTD
11.40 1. Mendampingi klien: Perawat ada disebelah klien
11.40 2. Mengatur posisi yang nyaman: Posisi klien supinasi
11.42 3. Memasang restrain: restrain sudah terpasang
11.45 4. Mengukur Tanda-tanda vital: TD: 126/70 MAP:88, N:
78, RR: 20x
12.20 5. Menghitung aldrete score: 5
12.25 6. Melepas ETT: Membersihkan jalan nafas, membuka
cuff, Melepas ETT
Evaluasi (Pukul: 12.30)
S : Klien mengatakan sudah bisa bernafas dengan lega
O:- Klien tampak membuka mata dan sudah sadar penuh, GCS E4V5M6
- Aldrete Skore 9
A : Diagnosa resiko Jatuh tidak terjadi
P : Intervensi dihentikan

Pukul 12.35
Subyektif : Klien mengatakan badannya terasa dingin
Obyektif :
- Klien tampak menggigil
- Suhu = 35,60C
- T = 120/80mmHg , N= 76x/menit, RR= 16x/menit
- Aldrete score 9
Diagnosa Keperawatan:
Hipotermi berhubungan dengan paparan suhu lingkungan dingin

Intervensi:
1. Berikan penjelasan terkait perubahan suhu tubuh
2. Kaji paparan suhu yang terlalu dingin
3. Observasi TTV
4. Beri selimut yang hangat
5. Berikan cairan infus hangat
Implementasi:
Pukul Implementasi TTD
12.35 1. Memberikan penjelasan terkait perubahan suhu tubuh:
Pasien mendengarkan penjelasan perawat
12.38 2. Memberikan selimut udara hangat: Klien Klien memakai
selimut udara hangat
12.45 3. Melakukan observasi Suhu: Tax: 36 0

Evaluasi (pukul: 12.50):


S : Klien mengatakan sudah tidak dingin
O:
- Klien tampak tidak menggigil
- Suhu = 36,3 0C
A : Diagnosa hipotermi teratasi
P : Intervensi dihentikan

Pukul 13.15
Subyektif : Klien mengatakan nyeri di bagian perut
Obyektif :
- Klien tampak tegang
- Skala nyeri 3 (NRS)
- T = 120/80mmhg , N= 90x/menit, RR= 22x/menit
- Terdapat luka bekas cholecystectomy
Diagnosa keperawatan:
Nyeri akut (ringan) berhubungan dengan luka post operasi
Intervensi:
1. Berikan Health education terkait faktor penyebab nyeri
2. Observasi TTV
3. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi nafas dalam
4. Ajarkan teknik mengunyah dan menelan
5. Kolaborasi dengan medis untuk pemberian analgesik
Implementasi:
Pukul Implementasi TTD
13.20 1. Memberikan Health education terkait faktor penyebab nyeri:
Klien mendengarkan penjelasan perawat
13.25 2. Mengajarkan relaksasi nafas dalam: Klien melakukan
relaksasi nafas dalam
13.30 3. Mengajarkan teknik mengunyah menelan: Klien melakukan
teknik mengunyah menelan.
13.35 4. Melakukan observasi TTV: TD: 120/70mmhg,
N= 90x/menit, RR= 20x/menit
13.40 5. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
analgesik injeksi ketorolac 30mg IV

Evaluasi (Pukul:14.00):
S: Klien mengatakan nyerinya sedikit berkurang
O:
- Klien sudah tidak merintih kesakitan
- TD: 120/70mmhg, N= 86x/menit, RR= 20x/menit
- Skala nyeri klien 2,
- Aldrete score 10
A: Diagnosa nyeri klien teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

Pukul 14.05 melakukan serah terima dengan perawat ruangan


Intervensi untuk diagnosa resiko infeksi:
- HE tentang nutrisi untuk penyembuhan luka
- HE tentang mobilisasi dini post operasi
- Lakukan rawat luka dengan tehnik steril
- Jaga kebersihan klien dan lingkungan
- Kolaborasi dengan dokter pemberian antibiotik
Intervensi untuk diagnosa Nyeri:
- Latihan nafas dalam
- Mobilisasi dini
- Kolaborasi dengan dokter pemeberian analgesik