Mecanismos principais e atpicos de transmisso da doena de Chagas

Eliane Dias Gontijo

Profa Associada Faculdade de Medicina/UFMG
Ambulatrio de Doena de Chagas- HCUFMG
Email: egontijo@medicina.ufmg.br

Silvana Eloi Santos

Profa Associada Faculdade de Medicina/UFMG
Ambulatrio de Doena de Chagas- HCUFMG
Email: eloisil@medicina.ufmg.br

As formas habituais de transmisso da doena de Chagas humana reconhecidas so aquelas ligadas

diretamente ao vetor, transfuso de sangue, via congnita, e mais recentemente, as que ocorrem via oral, pela
ingesto de alimentos contaminados. Mecanismos menos comuns envolvem acidentes de laboratrio, manejo de
animais infectados, transplante de rgos e pelo leite materno. Uma via teoricamente possvel, mas extremamente rara
a transmisso sexual.
Com o controle da transmisso pelo Triatoma infestans, principal vetor no pas, e as medidas adotadas nos
Servios de Hemoterapia para garantir o sangue seguro, o profissional de sade no deve se esquecer dos mecanismos
atpicos de transmisso da infeco chagsica ao se deparar com quadros clnicos sugestivos da doena.

Transmisso Vetorial
A doena de Chagas, inicialmente uma enzootia, passou a se constituir em problema de sade pblica, aps a
domiciliao dos vetores, provocada pela desagregao ambiental. Deve ser considerado o mecanismo primrio de
difuso da doena, pois dele dependem as outras formas de transmisso. Entre as mais de 120 espcies de insetos
vetores, todas da subfamlia triatominae, h consenso de que cerca de 12 espcies so as que importam para a infeco
humana, pela sua capacidade de invadirem e procriarem dentro das casas. Dentre elas, oTriatoma infestans ao sul e
o Rhodnius prolixus e Triatoma dimidiata, ao norte da linha do Equador.
A transmisso vetorial acontece pelo contato do homem suscetvel com as excretas contaminadas do vetor. A
ocorrncia da transmisso parece estar associada densidade vetorial e resistncia do hospedeiro, o que poderia
explicar o achado de 30% de indivduos residentes em reas de alta infestao permanecerem soro-negativos.
Em 2006, o Ministrio da Sade do Brasil recebeu a Certificao Internacional de Eliminao da Transmisso da
Doena de Chagas pelo Triatoma infestans, conferida pela Organizao Pan-Americana da Sade. A certificao
representa somente a eliminao (interrupo momentnea) da transmisso da doena especificamente pelo triatomneo
da espcieT. infestans e no a erradicao que seria a interrupo definitiva da transmisso. A eliminao pressupe a
manuteno de alguma ao de controle e vigilncia para que a interrupo se mantenha. Inclusive, existem relatos da
capacidade de repovoamento de T. infestans quando da interrupo de aes regulares de controle e vigilncia. O
Consenso Brasileiro em Doena de Chagas (2005) adverte para o risco de transmisso associado emergncia de
novas espcies, da transmisso endmica na Amaznia, mecanismos excepcionais de transmisso, alm da
persistncia de focos residuais de T.infestans, em alguns estados.
No h dvida de que as estratgias de controle da doena de Chagas no Brasil tm obtido excelentes
resultados nos ltimos anos. O consolidado dos inquritos sorolgicos para a doena de Chagas confirma a reduo dos
casos, tendo sido encontrada prevalncia de 0,13% entre as 244.770 amostras colhidas em escolares (7-14 anos de
idade) de todos os estados endmicos, no perodo de 1989 a 1999.
Hoje, a doena encontra-se sob controle com a adoo de estratgia de monitoramento entomolgico para
identificar a presena do vetor e desencadear as aes de combate. A utilizao de inseticidas especficos, assim como
a melhoria habitacional realizada nas reas endmicas, so algumas das medidas preventivas que esto sendo
praticadas, para evitar o triatomismo domiciliar, sobretudo nos bolses de pobreza e nas regies politicamente menos
representativas.

Transmisso transfusional
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 A transmisso transfusional da doena de Chagas, sugerida por Mazza, em 1936, foi confirmada, em 1952, por
Pedreira de Freitas ao publicar os dois primeiros casos de pacientes infectados por esta via. Tornou-se, ento, a
segunda via mais importante de propagao nos centros urbanos, sendo considerada a principal forma de transmisso
em pases no endmicos (Canad, Espanha, EUA) e em pases latino-americanos que estejam em processo de
erradicao do vetor. Sete casos associados transmisso transfusional foram documentados nos ltimos 20 anos no
Canad e Estados Unidos, todos ocorrendo em receptores imunodeprimidos.
O Brasil, que nos anos 80 apresentava prevalncia mdia de 7,03% em candidatos doao de sangue, teve
este coeficiente diminudo para 3,18% na dcada de noventa e atualmente para 0,6% na hemorrede pblica e de 0,7%
na rede privada. O risco de transmisso transfusional da infeco chagsica no Brasil 10-15 vezes aquela estimada
para a infeco pelo HIV, HBV ou HCV, dependendo da regio. Esses ndices refletem a efetividade dos programas de
combate ao vetor e maior controle do sangue e hemoderivados, atravs de uma rigorosa triagem clnica e da doao
voluntria de sangue. Tambm a atuao mais efetiva da vigilncia sanitria sobre os servios de hemoterapia pblicos e
privados tem contribudo para o aumento da segurana transfusional e, consequentemente, para a eliminao da
transmisso sangunea dessa protozoonose.
A possibilidade de infeco pela transfuso de sangue, depende de vrios fatores, como a presena de
parasitemia no momento da doao, volume de sangue transfundido, estado imunolgico do receptor, prevalncia da
infeco pelo Trypanosoma cruzi entre os candidatos a doadores de sangue e da qualidade do sangue transfundido.
Com exceo do plasma liofilizado e derivados sangneos expostos a procedimentos fsico-qumicos de esterilizao
(albumina, gama-globulina), todos os componentes sangneos so infectantes. O Trypanosoma cruzi permanece vivel
a 4C por 18 dias e at 250 dias, se mantido temperatura ambiente.
A real incidncia da infeco pelo T.cruzi adquirida pela transmisso sangunea desconhecida, porque muitos
casos so inaparentes ou o T.cruzi no reconhecido como agente etiolgico.
Em reunio de consenso, especialistas, considerando as trs milhes de doaes anuais realizadas no pas, em
relao infeco pelo Trypanosoma cruzi, verificaram que 30.000 unidades (1%) colhidas foram classificadas como no
negativas. Destas, 6.000(20%) foram confirmadas como positivas e 24.000 (80%) apresentaram resultados
indeterminados.
Como os testes disponveis no mercado para deteco de Trypanosoma cruz possuem sensibilidade mdia de
99%, demonstrada em vrios estudos, pode-se prever que no existe transfuso sangnea isenta de risco.
Considerando tambm que o risco de infeco de uma unidade de sangue contaminado, em reas sem
transmisso ativa da doena, como o Brasil de hoje, inferior a 12% e que o ndice de aproveitamento do sangue
coletado e fracionado no superior a 1.2, podemos estimar que no mais que 10 indivduos se infectam anualmente
por transfuso de sangue, nmero substancialmente menor do que os 20.000 casos anuais estimados na dcada de 70.

Transmisso vertical
A prevalncia da infeco por T. cruzi em gestantes, principal fator de risco para a infeco congnita, varia de 5
a 40% dependendo da rea geogrfica. No Brasil, esta prevalncia varia entre 0,3 e 33%, sendo que, em Minas Gerais,
em 2007, inqurito realizado em 24.969 amostras de sangue do Programa de Triagem Neonatal - Teste do Pezinho
detectou ndice de 0,5% de purperas com doena de Chagas, metade daquele encontrado em 1997. A infeco
congnita pelo T. cruzi continuar como um problema de sade pblica, nos pases latino-americanos, pelo menos nos
prximos 30 anos, quando se espera que o nmero de mulheres infectadas em idade frtil dever reduzir
significativamente.
A taxa de transmisso da doena de Chagas congnita varia de 1 a 18,5% na maioria dos estudos. No Brasil, a
taxa de transmisso varia de 1 a 4%. Em Minas Gerais o risco de transmisso vertical, em 1997 foi de 1,7%, reduzindo
para 0,4%.
A principal via da transmisso vertical a transplacentria e pode ocorrer em qualquer fase da doena materna:
aguda, indeterminada ou crnica. A transmisso tambm pode se dar em qualquer poca da gestao, sendo mais
provvel no ltimo trimestre, ou ocorrer na passagem no canal do parto, pelo contato das mucosas do feto com o sangue
da me infectada.
Os fatores relacionados com a transmisso congnita da doena de Chagas ainda so pouco conhecidos, mas
sabe-se que a me pode transmitir o parasito em uma gestao e no transmitir na gestao seguinte. O grau de

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parasitemia e as caractersticas da populao do parasito nas mes infectadas, fatores placentrios, obsttricos,
imunitrios e de nutrio materna podem estar relacionados com esse mecanismo de transmisso.
Shenone relata a ocorrncia de transmisso vertical de segunda gerao: dois recm-nascidos, filhos de duas
irms, apresentaram em aumento moderado de fgado e bao, e apresentaram sorologias e xenodiagnstico positivos
para Chagas. As mes no apresentavam antecedentes de contato com o vetor ou transfuses sanguneas, e possuam
sorologias positivas. A av dos recm-nascidos viveu durante 20 anos em rea endmica, e possua sorologia positiva
para a Doena.
A gravidez produz depresso transitria da imunidade mediada por clula, para no haver rejeio do feto,
podendo resultar na maior suscetibilidade infeco. Estudo realizado na Bolvia encontrou maior freqncia de
hemoculturas positivas em mes que transmitiram o parasito para o feto, alm de menor produo de interferon (IFN-
), quando comparado com mes que no transmitiram. Este mesmo estudo encontrou relao significativa entre a
menor produo de IFN- com a baixa idade materna (p=0,0043) e menor nmero de gestaes anteriores (p=0,027).
A infeco materna pelo T. cruzi pode afetar o crescimento e a maturidade dos fetos infectados, podendo causar
aborto, prematuridade, crescimento intra-uterino retardado e malformaes fetais. No h um perfil clnico nico da
doena de Chagas congnita, indicando que os sinais clnicos no so bons marcadores da infeco, reforando a
necessidade do diagnstico laboratorial. Os recm-nascidos infectados podem apresentar um espectro clnico que varia
desde ausncia de sintomas (50-90% dos casos) at quadros graves. Uma pequena parte das crianas infectadas pode
apresentar um quadro clnico comum a outras infeces congnitas, sendo mais freqentemente encontrados:
hepatoesplenomegalia (18%), sepse (7%), miocardite (4%), hepatite (4%), meningoencefalite (3%), edema (1,4%), febre,
anemia e ictercia. Mais raramente ocorrem pneumonite, coriorretinite e opacificao do corpo vtreo.
A transmisso congnita deve ser considerada em crianas nascidas de me com sorologia positiva
para T. cruzi. Para confirmao de caso, necessrio identificar os parasitos no sangue do recm-nascido ou sorologia
positiva aps os seis meses de idade, excludos os outros mecanismos de transmisso principalmente, transfusional
e/ou vetorial.

Transmisso por via oral

A transmisso oral, comum entre animais no ciclo silvestre, espordica e circunstancial em humanos e ocorre
pela ingesto de alimentos contendo triatomneos ou suas dejees. Os surtos aparecem de forma sbita, atingindo um
nmero pequeno de pessoas. Geralmente coincidem com pocas de calor, de maior atividade dos triatomneos (maior
mobilidade de vetores, maior hematofagismo, maior contaminao do ambiente com fezes infectadas, maior produo de
casos agudos por via vetorial clssica).
A via oral ganhou maior destaque em 2005, devido ao surto em Santa Catarina. Nesse episdio, segundo Nota
Tcnica do Ministrio da Sade, foram identificados 45 casos suspeitos de Doena de Chagas Aguda relacionados
ingesto de caldo de cana, 31 com confirmao laboratorial, sendo que cinco pacientes evoluram para bito.
Geralmente essa transmisso ocorre em locais definidos, em um determinado tempo, por diferentes tipos de
alimentos geralmente encontrando-se vetores ou reservatrios infectados nas imediaes da rea de produo,
manuseio ou utilizao do alimentos contaminados com fezes e urina de triatomneos, ou mesmo por ingesto de
triatomneos por hbitos alimentares regionais. Entre os alimentos, podem-se incluir sopas, caldos, sucos de cana ou
aa, comida caseira, leite, carne de caa semicrua. O Trypanosoma cruzi permanece vivo por algumas horas ou dias
dependendo da temperatura, umidade e dessecamento. Em baixas temperaturas, sua viabilidade pode ser at de
semanas. Sabe-se que o cozimento superficial dos alimentos no elimina o agente, mas que procedimentos como
pasteurizao, coco acima de 45C e liofilizao o fazem.
Entre janeiro de 2005 a agosto de 2007 a SVS/MS recebeu a notificao de 22 surtos de doena aguda em
vrios estados. Na maioria dos eventos, pde-se comprovar a associao da ocorrncia de casos com o consumo de
alimentos in natura, como caldo de cana (Santa Catarina - 2005 e Bahia - 2006), bacaba (Maranho, Par - 2006) e
especialmente do aa (Par 2006 e 2007, Amazonas - 2007). Um total de 170 casos e 10 bitos (letalidade de 6,5%)
foram identificados. A partir da, foram definidos os critrios de caso suspeito e confirmado.

Transmisso por leite materno

A transmisso pelo leite materno apesar de relatada por Mazza e cols., em 1936, e por Dias, 2006, somente foi
suspeitada em poucos casos descritos na literatura, sugerindo reduzida importncia no contexto da endemia e
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certamente no constitui empecilho para recomendar o aleitamento pela me infectada. Em dois casos suspeitos havia
relato de fissura mamilar seguida de sangramento, durante o aleitamento, no podendo, a rigor, excluir a transmisso
pelo sangue e nos dois casos descritos por Rassi e cols., (2004) no foi possvel descartar a transmisso
transplacentria.

Transmisso por acidentes laboratoriais

Acidentes laboratoriais tambm so possveis mecanismos de transmisso chagsica. Nesses casos, a infeco
pode ser devida a contato com culturas de T. cruzi, exposio s fezes infectadas de triatomneos ou a sangue, de
paciente ou animal, contendo a forma tripomastigota. Apesar da forma epimastigota ser a predominante em culturas
axnicas, tripomastigotas podem estar presentes e causar infeco em casos de contato com mucosas ou micro-leses
de pele. Experimentalmente, j se comprovou a possibilidade de infeco atravs de mucosa oral e conjuntival.
Em 2001, Herwaldt escreveu extensa reviso sobre infeces parasitrias adquiridas em exposies em
acidentes de laboratrio. Sessenta e cinco casos foram relatados, entretanto com escassas informaes em mais de
50% dos casos. A maioria foi decorrente de exposio parenteral com agulha, especialmente ao inocular animais, e o
perodo mdio de incubao foi de 7,5 dias, variando de um a 24 dias. Nos casos com informao clnica, 7,7% foram
assintomticos, mas 35% apresentaram sinais de envolvimento cardaco ou neurolgico e um caso fatal. Alguns
pacientes no recordavam a ocorrncia do acidente, fazendo com que o diagnstico de doena de Chagas aguda no
fosse inicialmente considerado.
Aps contato acidental, qualquer rash ou eritema desenvolvido prximo rea de exposio deve ser
avaliado. A temperatura deve ser monitorada por quatro semanas. Recomenda-se a realizao de sorologia
semanalmente, por dois meses ou at a deteco de soroconverso.
Existe a recomendao de tratamento profiltico com benzonidazol, 7-10 mg/kg/dia, por 10 dias aps exposio
de risco. Entretanto, h relato de caso em que a profilaxia no impediu o surgimento da infeco. Outra considerao a
ser feita que o tratamento profiltico pode apenas inibir a parasitemia, dificultando o diagnstico parasitolgico.

Transmisso por transplante de rgos

Nas duas ltimas dcadas, com o aumento do nmero de transplantes, essa via de transmisso tem adquirido
relevncia. A maior experincia em transplante renal que apresenta ndice de transmisso de 35%. Mas j est bem
documentada em transplantes hepticos, cardacos e de medula ssea ou sangue de cordo.
A doena de Chagas aguda que ocorre aps esse mecanismo de transmisso apresenta-se mais grave, uma vez
que os receptores esto imunocomprometidos. Em pacientes infectados aps transplante renal, o tempo mdio para o
surgimento dos sinais clnicos varia de 35-170 dias, e consistem manifestaes de doena aguda: febre, ndulos
cutneos eritematosos, hepatoesplenomegalia, lnfadenomegalia, mialgias, cefalia. A confirmao do diagnstico da
infeco baseada no isolamento do agente, no sangue ou em bipsias de pele, e ou soroconverso. Se h a suspeita
da doena, a propedutica deve ser realizada o mais rpido possvel para instituio de tratamento com benzonidazol. A
resposta teraputica varivel, sendo muito boa nos casos de transplantes renais, mas insatisfatria nos casos de
transplante de clulas tronco, seja por transplante de medula ssea ou de cordo. Nestes ltimos casos, o estado de
imunossupresso do paciente mais intenso, o que pode justificar a gravidade da situao.
O ideal realizar o tratamento profiltico, quando j se sabe que o doador portador da infeco chagsica. No
Brasil, j se relatou que em seis casos de transplante heptico com doadores sabidamente infectados, o uso profiltico
de benzonidazol, por 60 dias como recomendado pelo Consenso Brasileiro de Doena de Chagas, foi capaz de prevenir
a infeco, sugerindo que transplante de rgos de doadores infectados, acompanhado por tratamento tripanomicida do
receptor, pode ser uma boa alternativa para casos urgentes.
Em pases de alta prevalncia, realiza-se sorologia para doena de Chagas em todos os candidatos a doadores,
mas em pases onde a prevalncia baixa, essa prtica no universal, fazendo com que o diagnstico seja mais
tardio, comprometendo sobremaneira o prognstico.
Devido prevalncia relativamente alta de sorologia positiva para a doena na Amrica Latina e ao pequeno
nmero de doaes de rgos, o dilema de transplantes com sorologia positiva pode ocorrer e a deciso ser guiada
pela urgncia do quadro do receptor.

Outros mecanismos de transmisso

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 Algumas outras modalidades alternativas de veiculao do T.cruzi podem ser especuladas, mas provavelmente
no tm, no mbito da sade pblica, significado relevante.
A listagem abaixo est publicada no site do Ministrio da Sade, no documento Doena de Chagas Aguda, Manual
Prtico de Subsdio Notificao Obrigatria no SINAN, redigido por Dias e cols., 2004.

a. OUTROS VETORES (possibilidade atravs de cimicdeos, pulicdeos, anoplura, mosquitos hematfagos, etc, aps
contato com casos agudos da DCH, contaminando suscetveis mediante picada e regurgitao de contedo estomacal);

b. VETORIAL POR PICADA (possibilidade muito remota, mediante regurgitao de formas recm ingeridas de T. cruzi);

c. SEXUAL (relao de homem suscetvel com mulher infectada em perodo menstrual, eliminao de tripanosomas no
esperma de homens infectados, etc.);

d. ESDRXULOS OU HIPOTTICOS (beijo, induzida criminal, por contato com fezes de triatomneos em paredes, juras
amorosas com intercmbio de sangue, promiscuidade com seringas entre usurios de drogas injetveis, etc.).

Os autores ressaltam que a dinmica e a ocorrncia dos distintos mecanismos de transmisso iro variar
conforme as condies e circunstncias de cada regio, local e momento. No caso das formas hipotticas, entendese
que dependem de elevada concentrao tripanosmica e eventualmente da densidade triatomnica.
Na prtica, na medida em que se controla a via vetorial, crescem em importncia relativa s outras vias, que
devem ser lembradas no atendimento do paciente chagsico.

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