LAMPIRAN 1

PERATURAN DAERAH KOTA BIMA

NOMOR 12 TAHUN 2014
TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN
DAERAH NOMOR 8 TAHUN 2011 TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

JASA
NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA TARIF
PELAYANAN
1 TINDAKAN POLIKLINIK
1 Circumsisi Rp33,000 Rp49,500 Rp82,500
2 Circumsisi perempuan Rp11,000 Rp16,500 Rp27,500
3 Ekstripasi tumor
a. Besar Rp55,000 Rp82,500 Rp137,500
b. Sedang Rp44,000 Rp66,000 Rp110,000
c. Kecil Rp33,000 Rp49,500 Rp82,500
4 Tindik bayi Rp6,600 Rp9,900 Rp16,500
5 Penjahitan luka
a. Kecil (<5 jahitan) Rp6,600 Rp9,900 Rp16,500
b. Besar (5-10 jahitan) Rp8,800 Rp13,200 Rp22,000
c. Besar (>10 jahitan) + Rp.2000/jahitan Rp11,000 Rp16,500 Rp27,500
6 Pembersihan serumen Rp8,800 Rp13,200 Rp22,000
7 Pengambilan corpus alienum (Telinga, Hidung, Mata) Rp8,800 Rp13,200 Rp22,000
8 Perawatan luka/insisi abses
a. Kecil Rp6,600 Rp9,900 Rp16,500
b. Sedang Rp8,800 Rp13,200 Rp22,000
c. Besar Rp11,000 Rp16,500 Rp27,500
9 Pemasangan dan pelepasan IUD Rp11,000 Rp16,500 Rp27,500
10 Kontrol IUD Rp6,600 Rp9,900 Rp16,500
11 Pemasangan dan pelepasan implan Rp17,600 Rp26,400 Rp44,000
12 Suntik KB Rp6,600 Rp9,900 Rp16,500
13 Pil KB Rp2,600 Rp3,900 Rp6,500

2 TINDAKAN MEDIK GIGI

1 Extraksi gigi tetap biasa dengan injeksi Rp6,600 Rp9,900 Rp16,500
2 Extraksi gigi susu dengan injeksi Rp4,400 Rp6,600 Rp11,000
3 Extraksi gigi susu tanpa injeksi Rp4,400 Rp6,600 Rp11,000
4 Tumpatan sementara Rp4,400 Rp6,600 Rp11,000
5 Tumpatan amalgam I Rp6,600 Rp9,900 Rp16,500
6 Tumpatan amalgam II Rp8,800 Rp13,200 Rp22,000
7 Tumpatan Fuji IX Rp6,600 Rp9,900 Rp16,500
8 Scalling per region Rp4,400 Rp6,600 Rp11,000
9 Incisi abses Rp6,600 Rp9,900 Rp16,500
10 Extraksi gigi tetap tanpa injeksi Rp4,400 Rp6,600 Rp11,000
11 Tambalan glass ionomer Rp6,600 Rp9,900 Rp16,500

3 TINDAKAN RAWAT DARURAT DI UGD

1 Pemeriksaan UCD Rp8,800 Rp13,200 Rp22,000
2 Jahit luka 1-4 Rp8,800 Rp13,200 Rp22,000
3 Jahit luka 5-10 Rp8,800 Rp13,200 Rp22,000
4 Jahit luka >10 jahitan Rp33,000 Rp49,500 Rp82,500
5 Insisi abses besar 1 obyek Rp4,400 Rp6,600 Rp11,000
6 Insisi abses kecil 1 obyek Rp6,600 Rp9,900 Rp16,500
7 Rawat luka tunggal kecil Rp2,200 Rp3,300 Rp5,500
8 Rawat luka tunggal luas atau dalam atau sangat kotor Rp13,200 Rp19,800 Rp33,000
9 Pemasangan infus satu sisi Rp3,960 Rp5,940 Rp9,900
10 Penggantian cairan Rp2,200 Rp3,300 Rp5,500
11 Pemasangan kateter urine biasa Rp3,300 Rp4,950 Rp8,250
 12 Pemasangan dauer kateter Rp6,600 Rp9,900 Rp16,500
13 Pelepasan dauer kateter Rp6,600 Rp9,900 Rp16,500
14 Pengeluaran benda asing Rp6,600 Rp9,900 Rp16,500
15 Pemasangan endotracheal tube Rp15,400 Rp23,100 Rp38,500
16 Pemasangan orogastrik tube Rp11,880 Rp17,820 Rp29,700
17 Resusitasi kardiopulmonal (BLS) Rp8,800 Rp13,200 Rp22,000
18 Perawatan luka bakar 10% Rp10,120 Rp15,180 Rp25,300
19 Perawatan luka bakar > 10% Rp15,400 Rp23,100 Rp38,500
20 Pemakaian O2 (oksigen) consentrat perhari Rp2,200 Rp3,300 Rp5,500
21 Pemakaian O2 (oksigen) tabung perjam Rp2,200 Rp3,300 Rp5,500

4 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1 Golongan darah Rp3,080 Rp4,620 Rp7,700
2 Darah malaria Rp2,640 Rp3,960 Rp6,600
3 Haemoglobin (Hb) sahli Rp2,640 Rp3,960 Rp6,600
4 Haemoglobin (Hb) cyanmeth Rp3,080 Rp4,620 Rp7,700
5 Laju endap darah Rp2,640 Rp3,960 Rp6,600
6 Hitung jumlah platelet Rp4,400 Rp6,600 Rp11,000
7 Hitung jumlah eritrosit Rp4,400 Rp6,600 Rp11,000
8 Hitung jumlah leukosit Rp4,400 Rp6,600 Rp11,000
9 Widal Rp8,840 Rp13,260 Rp22,100
10 Hematokrit Rp2,640 Rp3,960 Rp6,600
11 Hitung jenis lekosit Rp4,400 Rp6,600 Rp11,000
12 Urine lengkap Rp7,480 Rp11,220 Rp18,700
13 Gula reduksi Rp3,520 Rp5,280 Rp8,800
14 Protein urine Rp2,640 Rp3,960 Rp6,600
15 Bilirubin urine Rp2,640 Rp3,960 Rp6,600
16 Sedimen urine Rp4,400 Rp6,600 Rp11,000
17 Tes kehamilan Rp4,400 Rp6,600 Rp11,000
18 Sputum Rp3,960 Rp5,940 Rp9,900
19 Faeces lengkap Rp4,400 Rp6,600 Rp11,000
20 ALAT/SGPT Rp11,000 Rp16,500 Rp27,500
21 ASAT/SGOT Rp11,000 Rp16,500 Rp27,500
22 Bilirubin total Rp7,040 Rp10,560 Rp17,600
23 Bilirubin direk Rp7,040 Rp10,560 Rp17,600
24 Kolesterol total Rp15,400 Rp23,100 Rp38,500
25 HDL kolesterol Rp13,200 Rp19,800 Rp33,000
26 LDL kolesterol Rp11,000 Rp16,500 Rp27,500
27 Trigliserida Rp13,200 Rp19,800 Rp33,000
28 Serum kreatinin Rp8,360 Rp12,540 Rp20,900
29 Gula darah acak Rp7,920 Rp11,880 Rp19,800
30 Gula darah 2 jam PP Rp7,920 Rp11,880 Rp19,800
31 Gula darah puasa Rp7,920 Rp11,880 Rp19,800
32 Asam urat Rp8,800 Rp13,200 Rp22,000

5 PEMERIKSAAN KESEHATAN PENERTIBAN

1 Surat keterangan kesehatan Rp6,000 Rp9,000 Rp15,000
2 Surat keterangan visum luar Rp6,000 Rp9,000 Rp15,000
3 Surat keterangan kehamilan Rp6,000 Rp9,000 Rp15,000
4 Surat keterangan bebas buta warna Rp6,000 Rp9,000 Rp15,000