PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
Jl. Imam Bonjol No. 231 Masohi

SURAT TUGAS
Nomor : 120/ST/PKM.M/IX/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Gillian E. B. Seipalla

NIP : 19811002 2000904 2 001
Pangkat/Golongan : Penata III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Masohi

Menugaskan kepada :

Nama : dr. Gillian E. B. Seipalla

NIP : 19811002 2000904 2 001
Pangkat/Golongan : Penata III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Masohi

Maksud/Tujuan : Mengikuti Pelatihan Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan Tahun 2013

Tanggal : 17 19 September 2013
Tempat : Hotel Lelemuku Masohi

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Masohi, 16 September 2013

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E. B. SEIPALLA

NIP. 19811002 2000904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
Jl. Imam Bonjol No. 231 Masohi

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 119 / SPPD / PKM.M / IX / 2013

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Masohi

2. Nama Pegawai Susana Tetelepta
NIP. 19780719 200801 2 021
3. a. Pangkat dan golongan menurut PGPS 1968 Pengatur Muda Tk. I II/b
b. J a b a t a n Staf Puskesmas Masohi
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Pertemuan MONEV Program P2TB Dinas
Kesehatan Kabupaten Maluku Tengah Tahun 2013
5. Alat Angkut yang digunakan Angkutan Darat
6. a. Tempat Berangkat Masohi
b. Tempat Tujuan Masohi
7. a. Lama Perjalanan Dinas 2 (dua) hari
b. Tanggal berangkat 17 September 2013
c. Tanggal harus kembali 18 September 2013
8. Pengikut Nama :
1.
2.
3.
4.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Masohi
Pada Tanggal : 16 September 2013

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E. B. SEIPALLA

NIP. 19811002 2000904 2 001
 Berangkat dari Tempat Kedudukan : Masohi
Ke : Masohi
Pada Tanggal : 16 September 2013
Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E. B. SEIPALLA

NIP. 19811002 2000904 2 001
I. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :

NIP. NIP
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :

NIP. NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :

NIP. NIP
IV. Tiba kembali di tempat kedudukan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 19 September 2013 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pejabat Pemberi Perintah, yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pemberi Perintah,
Kepala Puskesmas Masohi Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E. B. SEIPALLA dr. GILLIAN E. B. SEIPALLA

NIP. 19811002 2000904 2 001 NIP. 19811002 2000904 2 001
V. Catatan lain-lain
VI. Perhatian : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara, apabila Negara rugi akibat
kesalahan, kealpaan (Angka 8 Lampiran Surat Menteri Keuangan, tanggal 30 April 1974
Nomor : B/296/MK/I/4/1974).