Anda di halaman 1dari 1

SURATPERNYATAANSILSILAH

Yangbertandatangandibawahini:

1. Nama :(istri/suamiditinggalkan) Umur :

2. Nama :(anak) Umur :

3. Nama :(anak/dst) Umur :

Kamitersebutdiatassamasamaberalamatdi
..

Denganinimenyatakanbahwasusunansilsilahkeluargakamiadalahsebagaiberikut:

Nama Ayah (Alm) + Nama Ibu

1. Nama Anak 1 2. Nama Anak 2 dst

Demikiansuratpernyataan inidibuattanpaadapaksaandaripihakmanapunjuga.Apabilaternyata
pernyataan ini tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku tanpa
melibatkanParaPejabatyangmengetahuidibawahini.

Tempat,TanggalBulanTahun
YangMenyatakan:

Saksisaksi
1. Nama :<NamaSaksi1> (................................) 1.<NamaIstri/suami>()
Umur :<Umur>
Alamat :<Alamat> 2.<NamaAnak1>(..)

2. Nama :<NamaSaksi2> (................................) 3.<NamaAnak2dst..>(.)


Umur :<Umur>
Alamat :<Alamat>

Mengetahui:

KepalaDesa<NamaDesa> KepalaDusun/Lurah<NamaDusun>

() ()

Camat<NamaKantorCamat>

()