BIDAN :

PELAYANAN BAYI/BALITA ALAMAT :

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN

1. 18/2/15 Heni 1 bln Ibu Ku : Baik By.S , 1 bln 1. Mempersiapakan alat
mengatakan BB : 3,5 Kg dengan dan pasien
anaknya umur Tb : 49 cm imunisasi 2. Informe consent
1 bln dan R: 36 X/menit BCG 3. Memberikan konseling
waktunya Nadi : 132 x/menit dan polio imunisasi BCG dan
imunisasi suhu: 36,8*c Polio
4. Melakukan imunisasi
BCG dan Polio
5. Memberitahu pada ibu
untuk segera datang ke
petugas jika ada keluhan
setelah imunisasi
6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas
NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN
2. 18/3/15 Dami 2 Bln Ibu Ku : Baik By.R 2 bln 1. Mempersiapakan alat
mengatakan BB : 5,5 Kg dengan dan pasien
anaknya umur Tb : 50 cm imunisasi 2. Informd consent
2 bulan dan R: 36 X/menit DPT 1 dan 3. Memberikan konseling
waktunya Nadi : 132 x/menit Polio imunisasi DPT 1 dan
imunisasi suhu: 36,8*c Polio
4. Melakukan imunisasi
DPT 1 dan Polio
5. Memberitahu pada ibu
untuk segera datang ke
petugas jika ada keluhan
setelah imunisasi
6. Menganjurkan pada ibu
untuk imunisasi ulang
sesuai jadwal
7. Evaluasi : ibu mengerti
dan bersedia melakukan
kunjungan ulang sesuai
anjuran petugas