JPS.SKPP-PTK.

03
NO. JPN : BORANG PJJA /02

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN SURAT KEBENARAN MASUK

KE INSTITUSI PENGAJIAN TEMPATAN AWAM / SWASTA
(KURSUS SECARA SAM BILAN / PENGAJIAN JARAK JAUH)
(Sila isikan dalam 3 salinan)

Kepada:
Pengarah Pendidikan Negeri

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1. Nama
(HURUF BESAR)
2. No. Kad Pengenalan : (L) ...............................................................................3. Tarikh Lahir :

(B) ...............................................................................
4. Jawatan sekarang 5. Gred Jawatan :

6. Alamat tempat bertugas .

Tel :
7. Alamat surat menyurat .

Tel :
8. Tarikh lantikan jawatan sekarang:

9. Tarikh pengesahan jawatan

10. Universiti yang dicadangkan

11. Bidang kursus yang akan diikuti : ..........................................................................................................................................

12. Kelulusan Bahasa Melayu di peringkat SPM/MCE atau yang setaraf dengannya

B. PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.

(Tandatangan Pemohon) (Tarikh)

No. Keluaran TarikhPindaanTarikh Kuatkuasa

Keluaran
Cl 17 CKTOBER
1E 2
Hak Cipta TerpelikaraeJPNSt1.2016
 JPS.SKPP-PTK.03

C. SOKONGAN KETUA JABATAN / PENGETUA / GURU BESAR

Permohonan pegawai adalah * disokong / tidak disokong.

Tandatangan (Tarikh)
(Ketua Jabatan / Pengetua / Guru Besar)

D. ULASAN / SOKONGAN KETUA JABATAN (PPD) / KETUA SEKTOR

Permohonan:

Diluluskan

Tidak diluluskan (Nyatakan):

(Tandatangan Ketua Jabatan) (Tarikh)

Cop Jabatan:

o Keluaran *Indaarankh Kuatkuasa

ankh Keluaran
03 01 APRIL 2010 01 17 OKTOBER 2016
II Cipta TerpelilaraeJPRISel-2016

(2)