RESUME MEDIK RAWAT INAP

PERSALINAN

PUSKESMAS FORM No.Dokumen :VII/FORM/KIA/03 Ditetapkan Oleh

BARA No. Revisi :0 Kepala Puskesma
PERMAI Tanggal Terbit : 21 September 2016 Bara Permai Palopo
Halaman : 1/1
Hj.Herawati ,SKM
NIP :19671128
198802 2 001

NAMA PASIEN: Nomer Rekam Medik

TANGGAL LAHIR Agama : SEK:
PENDIDIKAN 1.Lk 2.Pr
PEKERJAAN
ALAMAT
SATATUS PERKAWINAN Cara Masuk ,dikirim oleh :
1.Kawin 1. Dokter
2. Puskesmas Lain
2.Belum menikah
3. Pustu/ Puskeskel
3. Janda
4. Kasus Polisi
4.Dibawah umur 5. Datang sendiri
Tanggal Masuk Tanggal Bulan Tahun
Nama Penanggung Jawab Pembayaran
:
Jam : WITA
Tanggal keluar Tanggal Bulan Tahun
Nama /Alamat Keluarga Terdekat
jam WITA

Lama dirawat : Hari

Ruang Rawat
DIAGNOSIS MASUK :
Utama :
DIAGNOSIS AKHIR :
Komplikasi :
1. Sembuh Cara Keluar :
2.Belum sembuh 1. Diizinkan Pulang
2. Pulang paksa
3.Membaik
3. Melarikan diri
4. Dirujuk ke.
4.meninggal
Cara Pembayaran 1. Umum 3. Keringanan

2. Asuransi : 4. Gratis : Kartu Sehat

- BPJS
- JAMKESDA 5. Lainnya
- KIS

Dokter/Bidan Yang Merawat Tanda Tangan Ibu / Suami / Keluarga Terdekat

C RESUME MEDIK RAWAT INAP
PERSALINAN

PUSKESMAS FORM No.Dokumen :VII/FORM/KIA/03 Ditetapkan Oleh

BARA No. Revisi :0 Kepala Puskesma
PERMAI Tanggal Terbit : 21 September 2016 Bara Permai Palopo
Halaman : 1/1
Hj.Herawati ,SKM
NIP :19671128 198802 2 001

Nama Ibu : Nama Bayi : Nomer :

Keadaan Bayi saat lahir :

Lahir Tanggal:.. Jam : WITA Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

kelahiran Tanggal Kelahiran Kembar / Multiple

Keadaan saat lahir Hidup Meninggal

Sebelum Persalinan
Setelah Persalinan
Penyebab Kematian.

PENILAINA BAYI " APGAR SCORE "

TANDA
Frekuensi jantung

usaha bernafas

Tonus Otot

Reflex

Warna

Penilaian 1 menit setelah lahir lengkap :

Penilaian 6 menit setelah lahir lengkap :
Resusitasi :
Tindakan / Ventilasi
Pembersihan Jalan Nafas Mouth to mouth

Perangsangan Bag to mouth breathing

Pemberian O2 biasa Mouth to tube breathing

External Cardiac Massage Bag to tube breathing

Pengisapan cairan lambung

Medikasi Bayi :

Tali Pusat :

Plasenta :

Lain Lain yang perlu dilaporkan :

Bidan : Dokter: