KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA

(INSPEKSI SANITASI) INDUSTRI

I. Nama industri : ...................................................

II. Jenis industri : ...................................................
III. Alamat : ...................................................
IV. Penanggung jawab : ..................................................
V. Jumlah karyawan : ................................................... orang
A. Pria : ................................................... orang
B. Wanita : ................................................... orang
VI. Produk utama : ...................................................
VII. Produk ikutan : ...................................................
VIII. Bahan baku : ...................................................
IX. Sumber energi : ...................................................
X. Tahun pengoperasian pabrik : .........................................

NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN YANG DI NILAI NI SCORE

UPAYA LAI
1 2 3 4 5 6
I Lingkungan 5 1. Bersih 20
luar/halaman 2. Tertata rapi 20
(Bobot = 5) 3. Tidak ada genangan air/tidak becek 20
4. Kadar debu maks. 0,26 mg/m3 udara 20
5. Tingkat kebisingan maks. 70 dBA. 20

II Ruang 6 1. Bangunan kuat, terpelihara dan

bangunan bersih 15
(Bobot = 6) 2. Lantai kuat, kedap air, rata dan tidak
licin 15
3. Dinding rata, bersih, dan berwarna
terang 15
4. Permukaan dinding yg selalu terkena
air, terbuat dari bahan yg kedap air 15
5. Langit-langit kuat, bersih, berwarna
terang, dan tinggi dari lantai minimal
3 meter. 15
6. Luas lubang ventilasi (jendela + pintu
+ kisi-kisi) minimal 1/6 kali luas
lantai. 25

III Penyehatan 10 1. Tersedia air bersih untuk kebutuhan

air bersih karyawan dengan kapasitas 60
(Bobot = 10) liter/orang/ hari 20
2. Kualitas air bersih memenuhi syarat

1
 sesuai PERMENKES NO. 416/1990 20
3. Distribusi air dengan sistem
perpipaan 20
IV Penyehatan 15 1. Suhu = 18 26 oC (ruang AC) atau
udara ruang suhu kamar (tanpa AC) 15
(Bobot = 20) 2. Kelembaban 40 60 % (ruang AC)
atau kelembaban udara ambien (tanpa
AC) 15
3. Kadar debu asbes bebas < = 5 serat
(panjang serat >=5 mikron) 15
4. Kadar debu silika total < 10 mg/m3
udara 15
5. Pertukaran udara minimal 0,283
m3/orang/menit dengan laju ventilasi
0,15-0,25 m/detik. 15
6. Kandungan gas-gas polutan sesuai
dengan peraturan yang berlaku. 10

V Pengelolaan 15 1. Pengelolaan sampah domestik sesuai

limbah dengan ketentuan yang berlaku 20
(Bobot =15) 2. Limbah cair diolah dalam IPAL 20
3. Kualitas efluent hasil p-engolahan
memenuhi syarat peraturan yang
berlaku 20
4. Limbah B3 dikelola sesuai dengan
peraturan yang berlaku 20
5. Emisi limbah gas memenuhi syarat
sesuai peraturan yang berlaku 20
VI Pencahayaan 8 1. Intensitas cahaya pada masing-
(Bobot = 10) masing ruang/unit memenuhi syarat
sesuai peruntukannya 70
2. Pencahayaan ruangan tidak
menimbulkan bayangan 30
VII Kebisingan 8 1. Tingkat kebisingan di ruang kerja
pada ruang memenuhi syarat sesuai dengan tingkat
kerja (Bobot kebisingan dan lamanya kontak 100
= 8)
VII Getaran di 8 1. Tingkat getaran di ruang kerja
I ruang kerja berdasarkan frekuwensinya memenuhi
(Bobot = 8) syarat sesuai ketentuan yang berlaku 100
IX Radiasi di 8 1. Radiasi medan listrik sepanjang hari
ruang kerja kerja maksimal 10 kV/meter 25
(Bobot = 8) 2. Radiasi medan listrik dalam waktu
singkat ( s/d 2 jam/hari( maksimal 30
kV/meter 25

3. Radiasi medan magnit listrik

sepanjang hari kerja maksimal 0,5
mili Tesla. 25

2
 4. Radiasi medan magnit listrik dalam
waktu singkat (s/d 2 jam/hari)
maksimal 5 mili Tesla 25

X Pengenda- 7 1. Indeks lalat dalam pengukuran 30

lian Vektor menit maksimal 8 ekor/fly grill
penyakit (100x100 cm) 20
(Bobot = 7) 2. Indeks kecoa dalam pengukuran 24
jam maksimal 2 ekor/plate (20x20
cm) 20
3. Indeks larva/jentik Aedes aegypti
(Container Indeks) < 5 % 30
4. Ruang proses produksi bebas tikus
30
XI Instalasi 5 1. Inslasi listrik, pemadam kebakaran,
(Bobot = 5) air bersih, air kotor, air limbah
memenuhi syarat estetika 30
2. Tidak terjadi sambungan silang
(cross connection) antara masing-
masing anstalasi 30
3. Bangunan kotor yang mempunyai
tinggi > 10 meter, atau lebih tinggi
dari bangunan sekitarnya dilengkapi
penangkal petir. 40
XII Pemeliha- 5 1. Toilet bersih tidak bau 25
raan toilet 2. Toilet untuk karyawan pria terpisah
(Bobot = 5) dengan karyawan wanita 25
3. Jumlah wastafel, jamban dan
peturasan memenuhi syarat sesuai
dengan jumlah karyawan 25
4. lantai toilet kedap air dan tidak licin 25
TOTAL 100
Yogyakarta, ...........................
Mengetahui: Petugas Pemeriksa,

(............................................... ) ( ............................................. )

3
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENILAIAN PEMERIKSAAN SANITASI

INDUSTRI DAN KESELAMATAN KERJA

I. UMUM
A. Komponen yang dinilai (kolom 4)
Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana
tertantum pada komponen yang dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol),
sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar
nilai yang tercantum pada kolom 5.
B. Variabel upaya (kolom 2)
Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai nol sampai
dengan 100.
C. Skore (kolom 6)
Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang
diperoleh (kolom 5).
D. Variabel upaya yang tidak dilakukan pemeriksaan
Untuk komponen yang dinilai (kolom 4) pada variabel upaya (kolom 2)
yang tidak dilakukan pemeriksaan atau penilaian dalam inspeksi sanitasi
lingkungan kerja industri ini disebabkan karena tidak tersedia alat yang
memadahi, atau petugas yang mampu untuk melaksanakanpemeriksaan
atau karena sebab-sebab lainnya, maka untuk komponen yang dinilai
tersebut tidak termasuk dalam penilaian, sehingga skore maksimal
(10.000) dikurangi dengan skore maksimal komponen yang dinilai
tersebut.
II. KESIMPULAN HASIL MONITORING DAN PENGENDALIAN BAHAYA DI
TEMPAT KERJA
1. Industri dinyatakan memenuhi persyaratan (MS) kesehatan lingkungan,
apabila memperoleh skore hasil pemeriksaan kesehatan lingkungan
sekurang-kurangnya 80 % (DELAPAN PULUH PERSEN) dengan
perolehan skore minimal pada masing-masing variabel upaya sebagai
berikut:

4
 NO. VARIABEL UPAYA SKORE MINIMAL (%)
I Lingkungan luar/halaman 60
II Ruang bangunan 60
III Penyehatan air bersih 80
IV Penyehatan udara ruang 70
V Pengelolaan sampah & limbah 70
VI Pencahayaan 60
VII Kebisingan pada ruang kerja 100
VIII Getaran di ruang kerja 100
IX Radiasi di ruang kerja 75
X Pengendalian vektor penyakit 80
XI Instalasi 70
XII Pemeliharaan toilet 50

2. Saran-saran atau rekomendasi :

a. .....................................................................................................
b. .....................................................................................................
c. .....................................................................................................

Yogyakarta, ...........................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Petugas Pemeriksa,

(............................................... ) ( ............................................. )

5
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

DATA PERUSAHAAN

I. Nama industri : ...................................................

II. Jenis industri : ...................................................
III.Alamat : ...................................................
IV. Penanggung jawab : ..................................................
V. Jumlah tenaga kerja :
a. Pria : ....... orang
b. Wanita : ....... orang
c. Jumlah : ....... orang.
VI. Sistim pelayanan tenaga kerja :
a. Diselenggarakan sendiri oleh perusahaan
b. Diselenggarakan sendiri dengan dokter/yankes lainnya
c. Diselenggarakan secara bersama oleh beberapa perusahaan
VII. Sarana pelayanan kesehatan kerja :
a. Poliklinik di perusahaan
i. Ada
ii. Tidak ada
b. Peralatan laboratorium yang ada :
c. Sarana Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K).
VIII. Tenaga medis :
a. Dokter : ........ orang
b. Frekwenasi kehadiran :
i. Full timer
ii. Part timer
c. Kualifikasi dokter :
i. Umum : ........ orang
ii. Spesialis : ........ orang
iii. Hiperkes : ........ orang
d. Dokter penanggung jawab
i. Umum
ii. Spesialis
iii. Hiperkes.
IX. Tenaga Paramedis: ........... orang
a. Frekwenasi kehadiran :
i. Full timer
ii. Part timer
b. Kualifikasi tenaga :
i. Perawat : ........ orang
ii. Gizi : ........ orang
iii. Hiperkes/kesling : ........ orang
c. Tenaga Paramedis yang telah latihan hiperkes : ........... orang

Yogyakarta, .........................2015

Tandatangan

Cap perusahaan

( Nama jelas )

6
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

MONITORING DAN PENGENDALIAN BAHAYA DI TEMPAT KERJA

A. Faktor Fisik :
1. Iklim Kerja 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
2 Kebisingan 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
3 Penerangan 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
4 Kecepatan aliran udara 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
5 Kelembaban udara 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
6 Getaran mekanis 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
7 Debu 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
8 Gas dan uap 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya

B. Faktor Kimia :
1 Debu 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
2 Iritatif 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
3 Korosif 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
4 Karsinogen 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
5 Beracun 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
6 Mudah terbakar 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya

7
 7 Mudah meledak 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
8 Allergen 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya

C. Faktor Biologis :
1 Bakteri 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
2 Jamur 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
3 Tungau 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
4 Larva/jentik nyamuk 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
5 Kecoa 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
6 Lalat 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya
7 Tikus 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Pengendaliannya

D. Penyediaan dan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD):

1 Tersedia 1. Ya
2. Tidak
Mengatasinya
2 Kualitas 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Mengatasinya
3 Penggunaan APD 1. Ya
2. Tidak
Mengatasinya
4 Kualitas/syarat 1. Memenuhi syarat
2. Tidak M. Syarat
Mengatasinya

E. Faal Kerja :
1. Baik 2. Kurang baik 3. Cukup

F. Psikologi :
1 Hubungan antara bawahan dg atasan 1. Baik
2. Tidak
Mengatasinya
2 Hubungan antara sesama pekerja 1. Baik

8
 2. Tidak
Mengatasinya
3 Perasaan aman di tempat kerja 1. Ya
2. Tidak
Mengatasinya
4 Perasaan nyaman di tempat kerja 1. Ya
2. Tidak
Mengatasinya

G. Peningkatan Pengetahuan/Kemampuan Pekerja :

1 Dilakukan penyuluhan pda setiap tahunnya 1. Ya
2. Tidak
Mengatasinya
2 Dilakukan pelatihan pda setiap tahunnya 1. Ya
2. Tidak
Mengatasinya
3 Dilakukan penyuluhan gizi kerja 1. Ya
2. Tidak
Mengatasinya
4 Dilakukan pengawasan terhadap kantin 1. Ya
2. Tidak
Mengatasinya

Yogyakarta, ................................2015
Mengetahui : Dokter Penanggung Jawab
Pengurus Perusahaan

________________________ ___________________________
Pengendalian diperlukan bila dari hasil pengukuran tidak sesuai dengan
standar yang berlaku.

H. Kegiatan P3K :

1 Tersedia Kotak P3K lengkap 1. Ya

2. Tidak
Mengatasinya
2