PERMINTAAN PENDAFTARAN MEREK

Lembar I
* Tgl. Masuk :10 JUNI 2017 * Untuk Permohonan Merek : CV. OMAH LAUNDRY

* No. Agenda : 46/CV/PER/VI/2017 * Tgl. Penerimaan Permohonan :

Nama, Kewarganegaraan dan Alamat : ZAHROTUL JANNAH, INDONESIA,

Pemilik Merek SIWALAN RT 12/06 SUGIHWARAS BOJONEGORO

Nama dan Alamat Kuasa : ZAHROTUL JANNAH

SIWALAN RT 12/06 SUGIHWARAS BOJONEGORO
Telpon : -
No. HP : 0857-8414-5473
E-mail : ZAZAJANNAH@GMAIL.COM

Alamat yang dipilih di Indonesia :

(Diisi untuk pemilik merek yang
tidak bertempat tinggal di Indonesia)

Nama Negara dan tanggal Permohonan : INDONESIA, 10 JUNI 2017

Pendaftaran merek yang pertama kali
(Diisi untuk Permohonan pendaftaran
yang diajukan dengan hak prioritas)
Warna warna etiket : HIJAU, BIRU, HITAM Etiket Merek
Arti bahasa/huruf/angka
Asing dalam etiket merek :
OMAH = RUMAH
MURAH = TERJANGKAU
HYGIENIS = STERIL

Kelas Barang / Jasa : JASA KEBERSIHAN SWASTA

Jenis Barang / Jasa :

JASA PENCUCIAN DAN SETRIKA PAKAIAN

Diisi oleh kantor merek

BOJONEGORO, 10 JUNI 2017
Pemohon/kuasa,

Tanda tangan :

Nama lengkap : ZAHROTUL JANNAH

PERMINTAAN PENDAFTARAN MEREK

 Lembar II
* Tgl. Masuk : * Untuk Permohonan Merek :

* No. Agenda : * Tgl. Penerimaan Permohonan :

Nama, Kewarganegaraan dan Alamat :

Pemilik Merek

Nama dan Alamat Kuasa :

Telpon :
No. HP :
E-mail :

Alamat yang dipilih di Indonesia :

(Diisi untuk pemilik merek yang
tidak bertempat tinggal di Indonesia)

Nama Negara dan tanggal Permohonan :

Pendaftaran merek yang pertama kali
(Diisi untuk Permohonan pendaftaran
yang diajukan dengan hak prioritas)
Warna warna etiket : Etiket Merek

Arti bahasa/huruf/angka
Asing dalam etiket merek :

Kelas Barang / Jasa :

Jenis Barang / Jasa :

Diisi oleh kantor merek

................., ......................... 20....
Pemohon/kuasa,

Tanda tangan :

Nama lengkap :

PERMINTAAN PENDAFTARAN MEREK

 Lembar III
* Tgl. Masuk : * Untuk Permohonan Merek :

* No. Agenda : * Tgl. Penerimaan Permohonan :

Nama, Kewarganegaraan dan Alamat :

Pemilik Merek

Nama dan Alamat Kuasa :

Telpon :
No. HP :
E-mail :

Alamat yang dipilih di Indonesia :

(Diisi untuk pemilik merek yang
tidak bertempat tinggal di Indonesia)

Nama Negara dan tanggal Permohonan :

Pendaftaran merek yang pertama kali
(Diisi untuk Permohonan pendaftaran
yang diajukan dengan hak prioritas)
Warna warna etiket : Etiket Merek

Arti bahasa/huruf/angka
Asing dalam etiket merek :

Kelas Barang / Jasa :

Jenis Barang / Jasa :

Diisi oleh kantor merek

................., ......................... 20....
Pemohon/kuasa,

Tanda tangan :

Nama lengkap :

PERMINTAAN PENDAFTARAN MEREK

 Lembar IV
* Tgl. Masuk : * Untuk Permohonan Merek :

* No. Agenda : * Tgl. Penerimaan Permohonan :

Nama, Kewarganegaraan dan Alamat :

Pemilik Merek

Nama dan Alamat Kuasa :

Telpon :
No. HP :
E-mail :

Alamat yang dipilih di Indonesia :

(Diisi untuk pemilik merek yang
tidak bertempat tinggal di Indonesia)

Nama Negara dan tanggal Permohonan :

Pendaftaran merek yang pertama kali
(Diisi untuk Permohonan pendaftaran
yang diajukan dengan hak prioritas)
Warna warna etiket : Etiket Merek

Arti bahasa/huruf/angka
Asing dalam etiket merek :

Kelas Barang / Jasa :

Jenis Barang / Jasa :

Diisi oleh kantor merek

................., ......................... 20....
Pemohon/kuasa,

Tanda tangan :

Nama lengkap :
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZAHROTUL JANNAH

Alamat : SIWALAN RT 12/06 SUGIHWARAS BOJONEGORO

dengan ini menyatakan bahwa merek :

Kelas : .......
yang dimintakan pendaftaran adalah milik saya dan tidak meniru merek orang lain baik untuk
seluruhnya maupun pada pokoknya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

BOJONEGORO, 10 JUNI 2017

Pemohon/kuasa,

ZAHROTUL JANNAH