II.

STATUS PENDERITA

A. Identitas Penderita
Nama : Ny. T
Umur : 69 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Bojanegara Rt 02/02 Sigaluh
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Pensiunan karyawan swasta
Tanggal masuk RSMS : 31 Maret 2017
Tanggal periksa : 06 April 2014
No.CM : 00152428

B. Anamnesis
Keluhan utama : sesak nafas
Keluhan tambahan : mual, lemas, bengkak pada kedua kaki
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan pasien alih kelola dari bagian bedah post pemasangan av
shunt yang ke-empat pada 4 hari sebelum alih kelola. Pasien mengeluhkan sesak
nafas sejak 3 hari sebelum alih kelola, sesak tidak disertai bunyi napas tambahan
dirasakan terus menerus dan diperberat bila tidak menjaga konsumsi air minum.
Sesak dirasakan berkurang bila psien menggunakan oksigen dan posisi duduk
namun tidak membaik dengan memiringkan posisi tubuh kek kanan maupun kiri
saat tiduran.
Pasien juga mengeluhkan mual dan nyeri ulu hati terutama bila akan makan.
Mual dan nyeri ulu hati tidak disertai dengan muntah ataupun perubahan warna
tubuh menjadi kuning. Pasien juga mengeluhkan bengkak pada kedua kaki sejak
5 hari sebelum alih kelola (awal masuk rumah sakit).
Pasien dirawat di RS Margono dari poli bedah 5 hari sebelum alih kelola
untuk pemasangan AV shunt. Sebelumnya pasien telah menjalani 3x pemasangan
av shunt maupun double lumen, pada tangan kanan dan bahu kanan namun gagal.
Saat ini merupakan post pemasangan av shunt keempat di tangan kiri. Pasien
tidak mengetahui mengapa av shunt sebelumnya berkali-kali gagal karena pasien
mengaku menjaga av shunt pasien dengan baik seperti tidak menindih, tidak
menensi ataupun hal-hal lain yang tidak boleh dilakukan pada av shunt.
Pasien adalah pasien CKD yang rutin menjalani HD 2x seminggu sejak 5
bulan SMRS. HD dilakukan pada setiap hari Senin dan Kamis di RSMS.
Sebelum alih kelola dan merasa sesak., telah terjadi perlewatan 1x jadwal HD
dikarenakan pasien menjalani program pemasangan av shunt pada hari Sabtu.

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat keluhan yang sama : diakui, 1x dan dirawat di RSMS
2. Riwayat hipertensi : diakui pasien sejak ketahuan sakit
ginjal (6 bulan SMRS)
3. Riwayat DM : diakui pasien sejak 30 tahun SMRS,
rutin kontrol dan gula darah selalu terjaga. Tidak pernah mengalami ulkus
DM maupun dirawat karena penurunan kesadaran.
4. Riwayat penyakit jantung : disangkal
5. Riwayat asam urat : disangkal
6. Riwayat alergi : disangkal
7. Riwayat cuci darah : diakui, rutin 2x seminggu sejak 5 bulan
SMRS

Riwayat penyakit keluarga

1. Riwayat keluhan yang sama : disangkal
2. Riwayat sakit kuning : disangkal
3. Riwayat hipertensi : disangkal
4. Riwayat DM : disangkal
5. Riwayat penyakit jantung : disangkal
6. Riwayat penyakit ginjal : disangkal

Riwayat sosial ekonomi

1. Community
Pasien tinggal di lingkungan pedesaan yang cukup padat penduduk.
Hubungan antara pasien dengan tetangga dan keluarga dekat baik.
2. Home
 Pasien tinggal di rumah dengan 4 kamar. Pasien tinggal berdua dengan
istrinya. Rumah beratap genteng dan beralas keramik. Jamban berada di
dalam rumah dan ventilasi serta cahaya matahari dirasa cukup.
3. Occupational
Pasien sehari-hari sudah tidak bekerja dan merupakan seorang pensiunan
karyawan di perusahaan swasta di Banjarnegara. Pembiayaan rumah sakit
selama dirawat pasien menggunakan BPJS Non PBI. Pembiayaan kebutuhan
sehari-hari dibiayai oleh pasien sendiri dan dibantu anak-anaknya.
4. Drug
Pasien rutin mengonsumsi insulin novorapid 3x4U sejak mengetahui
mengodap penyakit ginjal.
5. Diet
Pasien mengaku makan sehari 2-3 kali sehari, dengan nasi sebagai sumber
karbohidrat utama, sayur dan lauk daging, ikan, atau telur. Pasien kini sudah
membatasi cairanyang masuk ke tubuh seperti air minum.

C. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan di bangsal Asoka kamar 2 RSMS, 06 April 2017.
1. Keadaan umum : Tampak sesak
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Vital sign
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Respiration Rate : 28 x/menit
Suhu : 36,7 0C
4. Berat badan : 60 kg
5. Tinggi badan : 160 cm
6. Indeks Massa Tubuh : 23.43 kg/m2 (BB lebih)
7. Status generalis
a. Pemeriksaan kepala
1) Bentuk kepala
Mesocephal, simetris, venektasi temporalis (-)
2) Rambut
 Warna rambut hitam dan beruban, tidak mudah dicabut dan
terdistribusi merata
3) Mata
Simetris, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
4) Telinga
Discharge (-), deformitas (-)
5) Hidung
Discharge (-), deformitas (-) dan napas cuping hidung (-)
6) Mulut
Bibir sianosis (-), lidah sianosis (-)
b. Pemeriksaan leher
Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Palpasi : JVP 5+2 cm
c. Pemeriksaan thoraks
Paru
Inspeksi : Dinding dada tampak simetris, tidak tampak
ketertinggalan gerak antara hemithoraks kanan dan
kiri, kelainan bentuk dada (-)
Palpasi : Vokal fremitus lobus superior kanan = kiri
Vokal fremitus lobus inferior kanan = kiri
Perkusi : Batas paru-hepar SIC V LMCD
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+
Ronki basah halus +/+
Ronki basah kasar -/-
Wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tampak di SIC V 2 jari medial LMCS
Palpasi : Ictus Cordis teraba pada SIC V 2 jari medial LMCS
dan kuat angkat (-)
Perkusi : Batas atas kanan : SIC II LPSD
Batas atas kiri : SIC II LPSS
Batas bawah kanan : SIC IV LPSD
Batas bawah kiri : SIC V 2 jari medial LMCS
Auskultasi : S1>S2 reguler; Gallop (-), Murmur (-)
 d. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Cembung
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), undulasi (-)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
e. Pemeriksaan ekstremitas
Pemeriksaan Ekstremitas Ekstremitas inferior
superior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema - - + +
Sianosis - - - -
Akral dingin - - - -
Reflek fisiologis + + + +
Reflek patologis - - - -

D. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tanggal 31 Maret 2017
Hemoglobin : 9,8 g/dl (14 18 g/dl)
Leukosit : 8310 /ul (4800-10800/ul)
Hematokrit : 29 % (42 52 %)
Eritrosit : 3,3 x 106/ul (4,7-6,1 106/ul)
Trombosit : 212.000/ul (150000-450000/ul)
MCV : 78,0 fl (77-89 fl)
MCH : 27,8 pg (27-31 pg)
MCHC : 35,7% (33-37%)
RDW : 15,0% (11,5-14,5%)
MPV : 10,2 fl (7,2-11,1fl)
Kimia Klinik
Ureum darah : 56,2 mg/dl (14.90 30.52 mg/dl)
Kreatinin darah : 7.52 mg/dl (0.00 1.30 mg/dl)
GDS : 242 mg/dl (<=200 mg/dl)
Natrium : 135 mmol/l (136-145 mmol/l)
Kalium : 4,2 mmol/l (3,5-5,1 mmol/l)
Clorida : 98 mmol/l (98-107 mmol/l)

Laboratorium tanggal 1 April 2017

GDS : 185 mg/dl (<=200 mg/dl)

Laboratorium tanggal 07 April 2017

Hemoglobin : 8.6 g/dl (14 18 g/dl)
Leukosit : 4040 /ul (4800-10800/ul)
Hematokrit : 25 % (42 52 %)
Eritrosit : 3,0 x 106/ul (4,7-6,1 106/ul)
Trombosit : 217.000/ul (150000-450000/ul)
MCV : 77,0 fl (77-89 fl)
MCH : 28,5 pg (27-31 pg)
MCHC : 34,3% (33-37%)
RDW : 15,2% (11,5-14,5%)
MPV : 10,0 fl (7,2-11,1fl)
Kimia Klinik
Ureum darah : 132,2 mg/dl (14.90 30.52 mg/dl)
Kreatinin darah : 11.3 mg/dl (0.00 1.30 mg/dl)
GDS : 190 mg/dl (<=200 mg/dl)

Laboratorium tanggal 10 April 2017

Hemoglobin : 9.2 g/dl (14 18 g/dl)
Leukosit : 7540 /ul (4800-10800/ul)
Hematokrit : 28 % (42 52 %)
Eritrosit : 3,1 x 106/ul (4,7-6,1 106/ul)
Trombosit : 211.000/ul (150000-450000/ul)
MCV : 77,0 fl (77-89 fl)
MCH : 28,5 pg (27-31 pg)
MCHC : 34,3% (33-37%)
RDW : 15,2% (11,5-14,5%)
MPV : 10,0 fl (7,2-11,1fl)
Kimia Klinik
Ureum darah : 64,2 mg/dl (14.90 30.52 mg/dl)
 Kreatinin darah : 8.3 mg/dl (0.00 1.30 mg/dl)
GDS : 188 mg/dl (<=200 mg/dl)

E. Resume
1. Anamnesis
Pasien laki-laki usia 69 tahun post pemasangan vp shunt mengeluhkan sesak
sejak 3 hari yang lalu. Keluhan lain adalah nyeri ulu hati, mual, dan bengkak
pada kedua kaki. Riwayat DM diakui sudah 30 tahun terkontrol. Riwayat cuci
darah rutin setiap Senin dan Kamis sejak 5 bulan SMRS.
2. Pemeriksaan fisik
Vital Sign
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Respiration Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,7 0C
Pemeriksaan Thoraks
Paru : SD vesikuler +/+ , Rbh +/+, Rbk -/-, Wh -/-
Pemeriksaan Abdomen
Cembung, BU (+) Normal, pekak alih (-), pekak sisi (-), NT (-)
Pemeriksaan ekstremitas
edema (+) di ekstremitas inferior
3. Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin : 9,8 g/dl (14 18 g/dl)
Ureum darah : 56,2 mg/dl (14.90 30.52 mg/dl)
Kreatinin darah : 7.52 mg/dl (0.00 1.30 mg/dl)
GDS : 242 mg/dl (<=200 mg/dl)

F. Diagnosis
(14069) 60
CKD CKD Grade V (GFR : 72 7.52
= 7.89)
DM Tipe II
Anemia ringan

G. Usulan Pemeriksaan Penunjang

 1. Pemeriksaan X-Foto Thoraks
2. Pemeriksaan EKG
3. Pemeriksaan USG Abdomen

H. Penatalaksanaan
Farmakologi :
1. 02 4 lpm NK
2. IVFD NaCl 8 tpm
3. Drip furosemid 1 amp / 12 jam
4. Inj omeprazole 1x1 amp (iv)
5. Inj Metochlorpamid 2x1 amp (iv)
6. PO. Ulsafat 3xc1
7. PO. Asam Folat 3x1
8. PO. CaCo3 3x1
9. Novorapid 3x4U
Non Farmakologi
1. Bed rest
2. Motivasi hemodialisa
Monitoring
1. Hb, Ureum dan Kreatinin
2. Tanda vital
I. Prognosis
Ad vitam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam