UKL-UPL Pengembangan Puskesmas Jetis

4 MATRIKS UPAYA PENGELOLAAN DAN UPAYA PEMANTAUAN PUSKESMAS JETIS

TAHAP PRA KONSTRUKSI

INSTITUSI
PENGELOLAAN
IDENTIFIKASI DAMPAK UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
PEMANTAUAN
DAN PELAPORAN
Sumber Dampak Jenis Dampak Besaran Dampak Upaya Pengelolaan Lokasi Periode Upaya Pemantauan Lokasi Periode
Dampak pada komponen Sosial dan Budaya masyarakat
1.Persepsi Masyarakat
Perencanaan Persepsi positif Adanya Melakukan sosialisasi kepada warga Warga RW 1 kali sosialisasi Melakukan RW Kelurahan Dipantau terus Pelaksana:
Pengembangan berupa peluang tanggapan dan tokoh masyarakat sekitar, yang Kelurahan Bumijo warga sekitar /Mengecek tindak Bumijo menerus selama DinKes Kota
Puskesmas Jetis kerja dan positif disaksikan pejabat instansi lanjut saran dan masa pra Pengawasan
ketersediaan masyarakat terkait.(Lurah,Camat,Polsek,Danramil) komitmen warga Konstruksi Lurah Bumijo
fasilitas kesehatan berupa tidak Dibuat berita acara yang diketahui sekitar Camat Jetis
terdekat. keberatan oleh Ketua RW Pelaporan
dengan Walikota
pengembangan Cq.DLH Kota
Puskesmas Yogyakarta
Jetis, dan
adanya
peluang kerja
tahap
konstruksi.

Tidak ada Pelaksana:

Persepsi Negatif persepsi Pemrakarsa
adanya negatif akibat Melakukan sosialisasi kepada warga Warga RW 1 kali sosialisasi Melakukan RW Kelurahan Dipantau terus Pengawasan
terganggunya dari dan tokoh masyarakat sekitar, yang Kelurahan Bumijo warga sekitar /Mengecek tindak Bumijo menerus selama Lurah Bumijo
aktifitas pengembangan disaksikan pejabat instansi lanjut saran dan masa pra Camat Jetis
masyarakat akibat Puskesmas terkait.(Lurah,Camat,Polsek,Danramil) komitmen warga Konstruksi Pelaporan
dari Jetis. Dibuat berita acara yang diketahui sekitar Walikota Cq.DLH
pengembangan oleh Ketua RW dan Lurah Bumijo Kota Yogyakarta
Puskesmas Jetis.

Rekruitmen Dampak Positif peluang kerja Menyampaikan /mengumumkan Warga RW sekitar Selama masa Mencatat/memantau RW Kelurahan 1 minggu sekali Pelaksana:
tenaga kerja untuk berupa terciptanya bagi kepada warga masyarakat baik lokasi konstruksi jumlah tenaga kerja Bumijo selama masa Pemrakarsa
aktifitas peluang kerja yang masyarakat langsung maupun tidak langsung pengembangan yang berasal dari konstruksi Pengawasan
pengembangan dapat wilayah sekitar tentang kebutuhan tenaga kerja untuk daerah sekitar Lurah Bumijo
dimanfaatkan pengembangan pengembangan Puskesmas Jetis pengembangan. Camat Jetis
warga sekitar berjumlah 20% Pelaporan
lokasi x 15 orang = 3 Walikota Cq.DLH
pengembangan. orang Kota Yogyakarta
Dampak negatif
adanya
kecemburuan
sebagian warga
masyarakat yang
tidak mendapatkan
kesempatan
peluang kerja

Halaman 24
UKL-UPL Pengembangan Puskesmas Jetis

TAHAP KONSTRUKSI
INSTITUSI
PENGELOLAAN
IDENTIFIKASI DAMPAK UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
PEMANTAUAN
DAN PELAPORAN
Sumber Dampak Jenis Dampak Besaran Dampak Upaya Pengelolaan Lokasi Periode Upaya Pemantauan Lokasi Periode

1.Penurunan Kualitas Udara

MOBILISASI Menurunnya kualitas Meningkatnya Memasang Mengitari lokasi Selama masa Terpasangnya Mengitari lokasi Setiap hari Pelaksana:
MATERIAL udara akibat debu sisa partikel debu pembatas seng pekerjaan Konstruksi pembatas seng pekerjaan. selama masa Site Manager
UNTUK bongkaran dan galian yang setinggi 2,5 m setinggi 2,5 m konstruksi Kontraktor
PENGEMBANGAN tanah beterbangan di mengitari lokasi mengitari lokasi
udara di sekitar pekerjaan pekerjaan Pengawasan:
lokasi DLH Kota
pekerjaan Yogyakarta
karena
mobilisasi Pelaporan:
material Walikota Cq.DLH
bongkaran Kota Yogyakarta
bangunan 250
m2 dan dan
proses galian
tanah 300 m3
Melakukan Lokasi Setiap hari Pengamatan secara Lokasi Bongkaran Setiap hari Pelaksana:
penyiraman Air Bongkaran Selama langsung di lokasi Bangunan selama Site Manager
Bangunan Pekerjaan penyiraman telah pekerjaan Kontraktor
Konstruksi dilakukan bongkaran. Pengawasan:
DLH Kota
Yogyakarta

Pelaporan
Walikota Cq.DLH
Kota Yogyakarta

2.Adanya Gangguan Kelancaran dan Keselamatan lalu lintas

MOBILISASI Gangguan kelancaran Adanya antrian Melakukan Di pintu keluar Setiap hari Melakukan Di pintu keluar Setiap hari Pelaksana:
MATERIAL dan keselamatan kendaraan bongkar muat masuk lokasi selama pengamatan langsung masuk lokasi selama Site Manager
UNTUK lalulintas di jalan Bumijo akibat keluar material di dalam pekerjaan 1 bulan masa proses bongkar muat .. pekerjaan. 1 bulan masa Kontraktor
PENGEMBANGAN masuk lokasi pekerjaan mobilisasi mobilisasi Pengawasan:
kendaraan Dishub Kota
proyek 6 smp Yogyakarta
/jam Pelaporan:
Walikota Cq.DLH
Kota Yogyakarta.
Tembusan :
DLH Pop.DIY
Din.Hub Kota
Yogyakarta
Penataan dan Di Jalan Bumijo Setiap hari Ada catatan absen Di Direksi Keet Setiap hari Pelaksana:
pengaturan lalu depan lokasi selama 1 bulan petugas khusus selama 1 bulan Site Manager
lintas di depan pekerjaan masa mobilisasi pengatur lalu lintas masa mobilisasi Kontraktor
pintu lokasi
proyek oleh Pengawasan:
petugas khusus Dishub Kota
Yogyakarta

Halaman 25
UKL-UPL Pengembangan Puskesmas Jetis
TAHAP KONSTRUKSI
INSTITUSI
PENGELOLAAN
IDENTIFIKASI DAMPAK UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
PEMANTAUAN
DAN PELAPORAN
Sumber Dampak Jenis Dampak Besaran Dampak Upaya Pengelolaan Lokasi Periode Upaya Pemantauan Lokasi Periode
Pelaporan:
Walikota Cq.DLH
Kota Yogyakarta.
Tembusan :
DLH Pop.DIY
Din.Hub Kota
Yogyakarta
Pemasangan Kurang lebih 25 Setiap hari Terpasangnya rambu Kurang lebih 25 Setiap hari Pelaksana:
rambu rambu m sebelah selama rambu di lokasi yang m sebelah selama Site Manager
petunjuk HATI selatan dan barat Pekerjaan telah ditentukan selatan dan barat Pekerjaan Kontraktor
HATI KELUAR Lokasi konstruksi Lokasi konstruksi Pengawasan:
MASUK berlangsung berlangsung Dishub Kota
KENDARAAN Yogyakarta
PROYEK Pelaporan:
Walikota Cq.DLH
Kota Yogyakarta.
Tembusan :
DLH Pop.DIY
Din.Hub Kota
Yogyakarta
Penurunan Kualitas Udara
Pengembangan Menurunnya kualitas Meningkatnya Memasang jaring Bangunan Selama Terpasangnya jaring Bangunan Selama Pelaksana:
Fisik Puskesmas udara ambient partikel debu penutup debu Puskesmas Jetis Pekerjaan penutup debu partikel Puskesmas Jetis Pekerjaan Site Manager
Jetis hasil pekerjaan yang cukup rapat Pemasangan Pemasangan Kontraktor
keramik lantai keramik. keramik Pengawasan:
selama DLH Kota
pemasangan Yogyakarta
lantai selama Pelaporan:
20 hari Walikota Cq.DLH
Kota Yogyakarta
Meningkatnya Penggunaan Melakukan Bangunan Selama Pengamatan secara Bangunan Selama Pelaksana:
kebisingan peralatan pemotongan di Puskesmas Jetis Pekerjaan langsung pekerjaan Puskesmas Jetis Pekerjaan Site Manager
potong listrik dalam bangunan Pemasangan pemotongan di lakukan Pemasangan Kontraktor
yang gedung keramik. di dalam gedung keramik Pengawasan:
menimbulkan selama pemasangan DLH Kota
suara bising, lantai keramik.. Yogyakarta
selama Pelaporan:
pemasangan Walikota Cq.DLH
lantai keramik Kota Yogyakarta

2.Penurunan Kuantitas Air Tanah

Halaman 26
UKL-UPL Pengembangan Puskesmas Jetis
TAHAP KONSTRUKSI
INSTITUSI
PENGELOLAAN
IDENTIFIKASI DAMPAK UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
PEMANTAUAN
DAN PELAPORAN
Sumber Dampak Jenis Dampak Besaran Dampak Upaya Pengelolaan Lokasi Periode Upaya Pemantauan Lokasi Periode
Terjadinya Penggunaan Para pekerja Lokasi sumur Selama masa Pengecekan kualitas Lokasi sumur Sekali selama Pelaksana:
penurunan/pengurangan air tanah untuk yang menginap dangkal . konstruksi air sumur di tetangga sebelah masa konstruksi Site Manager
kuantitas air tanah keperluan dibatasi sehingga Puskesmas, dan timur dan selatan Kontraktor
Aktifitas domestik sehari pekerja tidak menambah tetangga sebelum Pengawasan:
tenaga kerja di tapak sejumlah 15 beban air tanah operasional kegiatan. Dinkes Kota
kegiatan dan sekitarnya. org volume Yogyakarta
aktifitas Pelaporan:
domestik Walikota Cq.DLH
mencapai 0.75 Kota Yogyakarta
m3 per hari dan Dinkes Kota
Yogyakarta.
Tembusan:
DLH Prop DIY
ESDM
Terjadinya Penggunaan Penggunaan Di lokasi tandon 1 kali Pengamatan langsung Sumur lokasi Sekali selama Pelaksana:
pengurangan/penurunan air tanah untuk instalasi air air penggunaan air oleh kegiatan dan masa konstruksi Site Manager
kuantitas air tanah pelaksanaan berkualitas pekerja bangunan tetangga sebelah Kontraktor
akibat penggunaan air konstruksi sesuasi dengan Pengamatan secara Pengawasan:
untuk kegiatan bangunan 2 SNI. visual permukaan ESDM Prop
pengembangan di tapak lantai lebih sumur lokasi DIY,DLH Kota
kegiatan kurang 4 m3 pengembangan dan Yogyakarta
per hari. milik warga sekitar. Pelaporan:
Walikota Cq.DLH
Kota Yogyakarta
Tembusan:
DLH Prop DIY
ESDM
Melakukan Di lokasi setiap hari Melakukan di lokasi setiap hari Pelaksana:
pencatatan watermeter selama masa pencermatan/pemeriks watermeter selama masa Site Manager
pengambilan air konstruksi aan catatan konstruksi Kontraktor
tanah utk pengambilan air setiap Pengawasan:
keperluan hari ESDM,DLH Kota
konstruksi Yogyakarta
Pelaporan:
Walikota Cq.DLH
Kota Yogyakarta
dan DPDPK Kota
Yogyakarta
Tembusan:
DLH Prop DIY
ESDM

Gangguan Keselamatan dan Kesehatan Kerja

Kecelakaan kerja Resiko Penggunaan Lokasi Lantai 1 Setiap hari Mencatat jumlah Lokasi Lantai 1 Setiap hari Pelaksana:
pekerja antara lain luka Kesehatan dan safety tools yang dan 2 selama masa pekerja yang dan 2 selama masa Site Manager
akibat dari alat Keselamatan baik dan benar konstruksi mengalami kecelakaan kontruksi Kontraktor

Halaman 27
UKL-UPL Pengembangan Puskesmas Jetis
TAHAP KONSTRUKSI
INSTITUSI
PENGELOLAAN
IDENTIFIKASI DAMPAK UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
PEMANTAUAN
DAN PELAPORAN
Sumber Dampak Jenis Dampak Besaran Dampak Upaya Pengelolaan Lokasi Periode Upaya Pemantauan Lokasi Periode
pertukangan, tertusuk Kerja dari 15 saat kontruksi kerja dan jenis jenis Pengawasan:
paku, tertimpa sisa orang pekerja Penyediaan alat Barak pekerja Setiap hari kecelakaan yang Dinas Kesehatan
material bangunan alat P3K(obat selama masa muncul Kota Yogyakarta
merah,kain kassa konstruksi memantau kedisiplinan Lokasi Lantai 1 Setiap hari Dinas Koperasi
pekerja dalam dan 2 selama masa UKMnakertrans
menggunakan APD kontruksi Kota Yogyakarta
Memantau Pelaporan:
ketersediaan P3K Barak Pekerja Setiap hari Walikota Cq.DLH
selama masa Kota Yogyakarta
kontruksi dan Dinas
Kesehatan dan
Dinas Koperasi
UKMnakertrans
Kota Yogyakarta
Penurunan Sanitasi Lingkungan
Penurunan Sanitasi volume Para pekerja Lokasi Barak Setiap hari Memantau secara berkala Lokasi Barak Setiap hari Pelaksana:
lingkungan di tapak sampah diberi Pekerja selama masa kebersihan lingkungan di Pekerja. selama masa Site Manager
kegiatan domestik pengarahan kontruksi tapak kegiatan dan konstruksi Kontraktor
pengembangan dan dihasilkan tentang sekitarnya sehingga Pengawasan:
sekitarnya akibat pekerja pentingnya terbebas dari tumpukan DLH Kota
timbulan limbah padat pengembanga sanitasi sampah/limbah padat Yogyakarta
aktifitas barak pekerja n berjumlah 15 lingkungan yang dapat menimbulkan Dinas Kesehatan
org mencapai Penyediaan Barak Pekerja Setiap hari vektor penyakit Kota Yogyakarta
0.45 kg perhari tempat sampah selama masa
kering dan basah kontruksi Pelaporan:
kemudian Walikota Cq.DLH
dilakukan Kota Yogyakarta
pembuangan dan Dinas
secara berkala. Kesehatan
Yogyakarta
Kesempatan Kerja Kesempatan kerja Penggunaan Lokasi Selama Dengan cara mencatat Lokasi Selama Pelaksana:
bagi warga sekitar tenaga kerja Pengembangan pekerjaan asal tenaga kerja dan Pengembangan pekerjaan Site Manager
sejumlah 20 % (3 dalam kegiatan Puskesmas Jetis konstruksi jumlah yang digunakan Puskesmas Jetis konstruksi Kontraktor
orang) dari jumlah Pengembangan untuk Pengembangan Pengawasan:
total pekerja 3 org dari total Puskesmas Jetis Dinas Koperasi
bangunan. pekerja UKMnakertrans
bangunan dari Kota Yogyakarta
wilayah sekitar
Puskesmas Jetis Pelaporan
Walikota Cq.DLH
Kota Yogyakarta
Yogyakarta

Halaman 28
UKL-UPL Pengembangan Puskesmas Jetis
TAHAP OPERASIONAL PUSKESMAS JETIS
INSTITUSI
PENGELOLAAN
IDENTIFIKASI DAMPAK UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
PEMANTAUAN DAN
PELAPORAN
Upaya Upaya
Sumber Dampak Jenis Dampak Besaran Dampak Lokasi Periode Lokasi Periode
Pengelolaan Pemantauan

1.Penurunan Kualitas Udara

Mobilitas keluar Parkir kendaraan Pencemaran Penyediaan R.Parkir Setiap hari Pemantauan R.Parkir Puskesmas setiap hari Pelaksana:
masuk kendaraan pegawai Puskesmas dari gas buang tempat parkir selama masa secara visual Jetis Puskesmas Jetis
bermotor pegawai Jetis, dan pasien keluar masuk yang cukup operasional tingkat Pengawasan:
Puskesmas Jetis, kendaraan Penyediaan Taman kecukupan Dinas Kesehatan
pasien /pasien rata lahan untuk Satukali saat parkir Kota Yogyakarta
Puskesmas Jetis rata 1 smp /jam taman 38.8 m2 pengembangan kendaraan
Kendaraan Penanaman Taman Memantau setiap hari Pelaporan:
motor 20 motor tanaman keras Satukali saat pertumbuhan Taman Puskesmas Walikota Cq.DLH
/hari di depan pengembangan tanaman untuk Jetis Kota Yogyakarta
Puskesmas mencegah dan Dinas
Jetis minimal 1 polusi udara Kesehatan
pohon Memantau setiap hari Yogyakarta
pertumbuhan
tanaman keras Taman Puskesmas
Jetis
Penurunan kualitas air
Kebocoran Menurunnya kualitas Hanya terjadi Pemeliharaan Septictank dan jaringan Setiap 3 bulan Melakukan Seluruh instalasi Setiap hari Pelaksana:
Septictank atau air tanah dangkal kalau ada perpipaan perpipaan air limbah sekali selama pencatatan debit penanganan air limbah selama periode Puskesmas Jetis.
sistem perpipaan pencemaran dari Instalasi Air periode dan pH air limbah Puskesmas Jetis operasional Pengawasan:
air limbah limbah Limbah operasional harian. Puskesmas Jetis DLH Kota
Puskesmas Jetis Puskesmas Jetis Puskesmas Puskesmas Jetis Yogyakarta
akibat operasional Jetis Dinas Kesehatan
Septictank Kota Yogyakarta
sebanyak 1 unit. Dinas PU Kota
Yogyakarta.

Pelaporan:
Walikota Cq. DLH
Kota Yogyakarta dan
Dinas Kesehatan
Yogyakarta
Pemeriksaan outlet limbah cair 1 bulan sekali Pelaksana:
kualitas limbah Puskesmas Jetis Puskesmas Jetis
cair septictank Pengawasan:
Puskesmas Jetis Dinas Kesehatan
Kota Yogyakarta

Pelaporan:
Walikota Cq. DLH
Kota Yogyakarta dan
Dinas Kesehatan
Yogyakarta
Pemeriksaan Sumur warga sebelah Setiap 6 bulan Pelaksana:
kualitas air sumur selatan Puskesmas Puskesmas Jetis
yang dipakai Jetis Pengawasan
warga di sebelah Dinas Kesehatan
selatan Kota Yogyakarta

Halaman 29
UKL-UPL Pengembangan Puskesmas Jetis
TAHAP OPERASIONAL PUSKESMAS JETIS
INSTITUSI
PENGELOLAAN
IDENTIFIKASI DAMPAK UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
PEMANTAUAN DAN
PELAPORAN
Upaya Upaya
Sumber Dampak Jenis Dampak Besaran Dampak Lokasi Periode Lokasi Periode
Pengelolaan Pemantauan
Puskesmas Jetis
Pelaporan:
Walikota Cq. DLH
Kota Yogyakarta dan
Dinas Kesehatan
Yogyakarta
Mengamati dan Jaringan Perpipaan Setiap 3 bulan Pelaksana:
mencatat kondisi Puskesmas Jetis Puskesmas Jetis
perpipaan air Pengawasan
limbah Puskesmas Dinas Kesehatan
Jetis. Kota Yogyakarta
Pelaporan:
Walikota Cq. DLH
Kota Yogyakarta dan
Dinas Kesehatan
Yogyakarta
Menurunnya kualitas Kandungan Pemasangan Di lokasi sumur dangkal 1 kali melakukan Di lokasi sumur dangkal Setiap 6 bulan Pelaksana:
air tanah dangkal Bakteri Coli pada chlor difuser di pemeriksaan air Puskesmas Jetis
sumber air tanah sumber air tanah dangkal Pengawasan:
dangkal tanah dangkal Dinas Kesehatan
Puskesmas Kota Yogyakarta
Jetis Pelaporan:
Walikota Cq. DLH
Kota Yogyakarta dan
Dinas Kesehatan
Yogyakarta
Penurunan Kuantitas Air
Tertutupnya Menurunnya Berkurangnya Membuat SPAH Lokasi tempat 1 kali pada saat Pengamatan Lokasi tempat 1 kali pada saat Pelaksana:
lahan oleh Kuantitas Air Tanah infiltrasi akibat dari sebanyak 3 unit, direncanakan untuk pengembangan visual jumlah dan direncanakan untuk pengembangan Puskesmas Jetis
bangunan lahan yang buis beton pembuataan SPAH dan SPAH dan konstruksi SPAH pembuataan SPAH dan SPAH dan Pengawasan:
Puskesmas Jetis tertutup bangunan diameter 80 cm drainase drainase. sesuai dengan drainase saluran drainase DLH Kota
seluas 357.2 m2 sedalam 4 m, dan gambar rencana Yogyakarta
membangun Pelaporan:
sistem drainase air Walikota Cq. DLH
hujan agar dapat Kota Yogyakarta.
meresapkan air
hujan ke dalam
tanah

Penggunaan air Penurunan Kuantitas Penggunaan air Melakukan Kantor Puskesmas Jetis 6 bulan sekali Memantau tingkat Kantor Puskesmas Jetis Setiap 3 bulan Pelaksana:
bersih untuk air tanah. bersih oleh penyuluhan penggunaan air Puskesmas Jetis
operasional pegawai gerakan hemat air bersih pegawai Pengawasan:
Puskesmas Jetis. Puskesmas Jetis Puskesmas Jetis DinKes Kota
sebanyak 26 Yogyakarta
orang Pelaporan:
Walikota Cq. DLH
Kota Yogyakarta

Halaman 30
UKL-UPL Pengembangan Puskesmas Jetis
TAHAP OPERASIONAL PUSKESMAS JETIS
INSTITUSI
PENGELOLAAN
IDENTIFIKASI DAMPAK UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
PEMANTAUAN DAN
PELAPORAN
Upaya Upaya
Sumber Dampak Jenis Dampak Besaran Dampak Lokasi Periode Lokasi Periode
Pengelolaan Pemantauan

Gangguan kelancaran dan keselamatan lalu lintas

Mobilitas keluar Gangguan Bangkitan Penempatan pos Lokasi Parkir Setiap hari Pengamatan Lokasi Parkir Setiap hari Pelaksana:
masuk kendaraan kelancaran, pejalan kendaraan satpam/petugas selama masa langsung Puskesmas Jetis kerja selama Puskesmas Jetis
pasien dan kaki, dan Kendaraan mobil yang mengatur operasional situasi keluar operasional Pengawasan:
pegawai keselamatan lalu pasien dan keluar /masuk Puskesmas Jetis masuk Dinas
Puskesmas Jetis lintas pegawai 2 kendaraan kendaraan Lokasi Parkir Setiap hari Perhubungan
Bumijo smp/jam bermotor sampai Mengamati Puskesmas Jetis kerja selama Kota Yogyakarta
di badan jalan cara operasional Pelaporan:
pengaturan Walikota Cq. DLH
keluar masuk Kota Yogyakarta dan
kendaraan oleh Dinas Perhubungan
petugas parkir Yogyakarta

1.Dampak Gangguan Keselamatan dan Kesehatan Kerja

Kesehatan dan Resiko Kecelakaan Resiko Kesehatan Penggunaan Lokasi beresiko Setiap hari Mencatat data Lokasi beresiko Setiap hari Pelaksana:
keselamatan pegawai Puskesmas dan Keselamatan safety tool gangguan K3 selama masa pegawai yang gangguan K3 selama masa Puskesmas Jetis
kerja Jetis Kerja pada APD, apabila operasional mengalami operasional Pengawasan:
pegawai membersihkan Puskesmas Jetis kecelakaan Puskesmas DLH Kota
Puskesmas Jetis bagian di melakukan R.Periksa Puskesmas Jetis Yogyakarta
sejumlah 11 orang ketinggian pemeriksaan Jetis Setiap hari Dinas Kesehatan
Pegawai kesehatan selama masa Kota Yogyakarta
diikutkan secara rutin operasional Dinas Koperasi
program BPJS Memiliki data Puskesmas UKMnakertrans
Penyediaan Lokasi penyimpanan base rekam R.Administrasi Jetis Kota Yogyakarta
peralatan APD Setiap hari medis pegawai Puskesmas Jetis Setiap hari Pelaporan:
safety tools, selama masa selama masa Walikota Cq. DLH
APD operasional operasional Kota Yogyakarta dan
Puskesmas Jetis Puskesmas Dinas Kesehatan,
Jetis Dinas Koperasi
UKMnakertrans
Yogyakarta

Penurunan Sanitasi Lingkungan

Timbulan Limbah Penurunan sanitasi Jumlah sampah Penyediaan Lokasi Semua Ruang Setiap hari Memantau dan Tempat sampah masing Setiap hari Pelaksana:
Padat lingkungan dihasilkan tempat sampah Puskesmas Jetis selama periode melakukan masing ruang dan TPS selama masa Puskesmas Jetis
operasional kering dan operasional pengecekan milik Puskesmas Jetis operasional Pengawasan:
Puskesmas Jetis basah Puskesmas Jetis kelayakan bak Puskesmas Jetis DLH Kota
sejumlah 31 orang kemudian sampah yang Yogyakarta
mencapai 1.53 m3 dilakukan Lokasi Semua Ruang disedialkan di Dinas Kesehatan
perhari pemilahan Puskesmas Jetis Setiap hari areal Puskesmas Kota Yogyakarta

Halaman 31
UKL-UPL Pengembangan Puskesmas Jetis
TAHAP OPERASIONAL PUSKESMAS JETIS
INSTITUSI
PENGELOLAAN
IDENTIFIKASI DAMPAK UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
PEMANTAUAN DAN
PELAPORAN
Upaya Upaya
Sumber Dampak Jenis Dampak Besaran Dampak Lokasi Periode Lokasi Periode
Pengelolaan Pemantauan
Secara berkala selama periode Jetis Pelaporan:
dilakukan operasional Walikota Cq. DLH
pemutusan Puskesmas Jetis Kota Yogyakarta dan
vektor penyakit Dinas Kesehatan,
seperti gerakan
3M, fogging,
kerja bakti
bersama
Infeksi Nosokomial Penularan bakteri Mencuci tangan Ruang Puskesmas Selama berada di Pendataan Puskesmas Jetis Selama berada di Pelaksana:
nosokomial untuk Jetis Puskesmas Jetis jumlah Puskesmas Jetis Puskesmas Jetis
kepada pasien menghindari pasien/petugas Pengawasan
lebih kurang 20 infeksi silang akibat infeki DinKes Kota
pasien /hari nosokomial Yogyakarta
maupun kepada Pelaporan:
petugas Walikota Cq. DLH
kesehatan Kota Yogyakarta dan
sebanyak 10 org Dinas Kesehatan,
Yogyakarta
Menggunakan Laboratorium,R.Periksa, Selama berada di Ketersediaan Laboratorium,R.Periksa, Selama berada di Pelaksana:
alat pelindung R.Melahirkan Puskesmas Jetis alat pelindung R.Melahirkan Puskesmas Jetis Puskesmas Jetis
diri untuk Puskesmas Jetis diri pegawai Puskesmas Jetis Pengawasan
menghindari Puskesmas DinKes Kota
kontak dengan Yogyakarta
darah atau Pelaporan:
cairan tubuh lain Walikota Cq. DLH
Kota Yogyakarta dan
Dinas Kesehatan,
Yogyakarta
Manajemen alat Laboratorium,R.Periksa, Selama alat tempat sampah Laboratorium,R.Periksa, Selama alat Pelaksana:
tajam secara R.Melahirkan digunakan khusus untuk R.Melahirkan digunakan Puskesmas Jetis
benar untuk Puskesmas Jetis Puskesmas Jetis alat tajam Puskesmas Jetis Puskesmas Jetis Pengawasan
menghindari disediakan agar DinKes Kota
resiko penularan tidak Yogyakarta
penyakit melalui menimbulkan Pelaporan:
benda-benda injuri pada Walikota Cq. DLH
tajam yang tenaga Kota Yogyakarta dan
tercemar oleh kesehatan Dinas Kesehatan,
produk darah maupun pasien Yogyakarta
pasien
Melakukan Laboratorium,R.Periksa, Selama alat Pelaksanaan Laboratorium,R.Periksa, Selama alat Pelaksana:
dekontaminasi, R.Melahirkan digunakan dekontaminasi R.Melahirkan digunakan Puskesmas Jetis
pencucian dan Puskesmas Jetis Puskesmas Jetis sesuai dengan Puskesmas Jetis Puskesmas Jetis Pengawasan
sterilisasi standar DinKes Kota
instrumen Yogyakarta
dengan prinsip Pelaporan:
yang benar Walikota Cq. DLH
Kota Yogyakarta dan
Dinas Kesehatan,
Yogyakarta
Dampak Rawan terjadinya Kebakaran
Halaman 32
UKL-UPL Pengembangan Puskesmas Jetis
TAHAP OPERASIONAL PUSKESMAS JETIS
INSTITUSI
PENGELOLAAN
IDENTIFIKASI DAMPAK UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
PEMANTAUAN DAN
PELAPORAN
Upaya Upaya
Sumber Dampak Jenis Dampak Besaran Dampak Lokasi Periode Lokasi Periode
Pengelolaan Pemantauan
Keselamatan dan Rawan kebakaran Penggunaan Penyediaan Semua ruang esuai dg Selama Pengecekan lokasi penempatan Secara berkala Pelaksana:
Kesehatan Kerja Listrik utk dan rekomenasi. operasional alat dan sistem instalasi atau
proteksi sesuai Puskesmas Jetis
operasional pemasangan Puskesmas Jetis pemadam kebakaran dengan tanggal Pengawasan
Puskesmas Jetis instalasi kebakaran yang DINAS
22 KVA proteksi yang dimiliki dipersyaratkan KEBAKARAN
kebakaran Puskesmas Kota Yogyakarta
sesuai dengan Jetis R.Pertemuan Pelaporan:
rekomendasi R.Pertemuan Secara berkala Walikota Cq. DLH
DINAS Pengecekan atau sesuai Kota Yogyakarta dan
KEBAKARAN langsung dengan tanggal Dinas DINAS
Pelatihan pelaksanaan yang disepakati. KEBAKARAN, Dinas
simulasi simulasi Koperasi
kebakaran bagi R.Tunggu Puskesmas Kebakaran R.Tunggu Puskesmas UKMnakertrans
pegawai Jetis Jetis Sekali . Yogyakarta.
Puskesmas Pengcekan
Jetis. langsung
Pemasangan terpasangnya
rambu rambu rambu
jalur evakuasi
menuju titik
kumpul
Limbah Bahan Beracun dan berbahaya(Medis dan non Medis)
Operasional Timbulan limbah B3 Bekas lampu Menyediakan R.TPS limbah B3 Sekali selama Pengamatan TPS limbah B3 Pemantauan Pelaksana:
Puskesmas Jetis. non medis(bahan mercury, bateray tempat masa operasional langsung secara dilakukan setiap 3 Puskesmas Jetis
beracun berbahaya) bekas, bekas penyimpanan Puskesmas Jetis visual keadaan bulan satu kali Pengawasan:
kemasan sementara /kondisi DLH Kota
pembersih lantai limbah B3 penampungan Yogyakarta
akibat operasional limbah B3 Pelaporan:
Puskesmas Jetis Melakukan Walikota Cq. DLH
Limbah padat B3 pencatatan jumlah Kota Yogyakarta dan
non medis limbah B3 yang Dinas Kesehatan
diprediksi keluar masuk TPS Kota Yogyakarta.
mencapai 0.1 kg B3 Tembusan:
perbulan DLH Prop DIY
Dinkes Kota
Yogyakarta
Menyerahkan TPS limbah B3 Setiap Mencermati di lokasi penyimpanan Setiap kali Pelaksana:
pengelolaan penyerahan perjanjian sementara limbah B3 pemeriksaan Puskesmas Jetis
limbah B3 kepada limbah B3 kerjasama dengan Pengawasan:
pihak ketiga yang pihak ke 3 DLH Kota
berijin termasuk ijin ijin Yogyakarta
yang dimiliki Pelaporan:
Walikota Cq. DLH
Kota Yogyakarta dan
Dinas Kesehatan
Kota Yogyakarta.
Mencatat keluar TPS limbah B3 setiap keluar dan Mengamati dan lokasi TPS B3 tiap 3 bulan sekali Pelaksana:
masuk limbah B3 masuk limbah B3 mencermati selama Puskesmas Jetis
ke dalam TPS catatan keluar dan operasional Pengawasan:
masuk limbah B3 DLH Kota
Halaman 33
UKL-UPL Pengembangan Puskesmas Jetis
TAHAP OPERASIONAL PUSKESMAS JETIS
INSTITUSI
PENGELOLAAN
IDENTIFIKASI DAMPAK UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
PEMANTAUAN DAN
PELAPORAN
Upaya Upaya
Sumber Dampak Jenis Dampak Besaran Dampak Lokasi Periode Lokasi Periode
Pengelolaan Pemantauan
Yogyakarta
Pelaporan:
Walikota Cq. DLH
Kota Yogyakarta dan
Dinas Kesehatan
Kota Yogyakarta
Operasional Timbulan limbah Volume limbah Menyediakan R. Pemeriksaan Setiap hari Mengamati dan Tempat Penyimpanan setiap hari Pelaksana:
Puskesmas Jetis padat medis B3 padat medis 0.2 safety box limbah selama ada mencermati sementara limbah B3 selama masa Puskesmas Jetis
berupa tisu, kg perhari padat medis pasien operasi ketersediaan operasional Pengawasan:
kapas,jarum suntik, safety box limbah Puskesmas Jetis DLH Kota
sisa pembungkus B3 Yogyakarta
reagen Dinas Kesehatan
Kota Yogyakarta
Pelaporan:
Walikota Cq. DLH
Kota Yogyakarta dan
Dinas Kesehatan
Kota Yogyakarta
Menyerahkan R.limbah B3 sementara Setiap Mencermati R.limbah B3 sementara Setiap Pelaksana:
pengelolaan Puskesmas Jetis penyerahan perjanjian Puskesmas Jetis penyerahan Puskesmas Jetis
limbah B3 kepada limbah B3 kerjasama dengan limbah B3 Pengawasan:
pihak ketiga yang pihak ke 3 DLH Kota
berijin termasuk ijin ijin Yogyakarta
yang dimiliki Dinas Kesehatan
Mengecek izin Kota Yogyakarta
pengelolaan Pelaporan:
limbah B3 pihak Walikota Cq. DLH
ketiga Kota Yogyakarta dan
Dinas Kesehatan
Kota Yogyakarta
Timbulan limbah cair Volume limbah Limbah cair medis Lokasi bak Tandon Setiap hari Mengecek volume Bak Tandon Limbah Setiap 3 hari Pelaksana:
medis B3 cair medis 1.6 m3 dimasukkan ke limbah cair medis selama operasi Limbah cair Medis Cair Medis sekali selama Puskesmas Jetis
perhari. bak tandon limbah Puskesmas Jetis penuh atau belum masa operasional Pengawasan:
cair medis Puskesmas Jetis Dinas Kesehatan
(penampungan Kota Yogyakarta
sementara) Pelaporan:
kemudian disedot Walikota Cq. DLH
secara berkala Kota Yogyakarta dan
untuk dilkukian Dinas Kesehatan
pengelolaan Kota Yogyakarta
Pengamatan Bak Tandon Limbah Setiap Pelaksana:
langsung secara Cair Medis penyedotan Puskesmas Jetis
visual keadaan Pengawasan:
/kondisi bak Dinas Kesehatan
tandon limbah cair Kota Yogyakarta
medis Puskesmas Pelaporan:
Jetis Walikota Cq. DLH
Kota Yogyakarta dan
Dinas Kesehatan
Kota Yogyakarta
Halaman 34
UKL-UPL Pengembangan Puskesmas Jetis
TAHAP OPERASIONAL PUSKESMAS JETIS
INSTITUSI
PENGELOLAAN
IDENTIFIKASI DAMPAK UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
PEMANTAUAN DAN
PELAPORAN
Upaya Upaya
Sumber Dampak Jenis Dampak Besaran Dampak Lokasi Periode Lokasi Periode
Pengelolaan Pemantauan
Menyerahkan Bak Tandon Limbah Setiap kali Mencermati R.Penyimpanan surat Setiap kali Pelaksana:
pengelolaan Cair Medis penyedotan perjanjian administrasi penyedotan Puskesmas Jetis
limbah cair medis kerjasama dengan Pengawasan:
B3 kepada pihak pihak ke 3 DLH Kota
ketiga yang berijin termasuk ijin ijin Yogyakarta
yang dimiliki Dinas Kesehatan
Mengecek izin Kota Yogyakarta
pengelolaan Pelaporan:
limbah B3 pihak Walikota Cq. DLH
ketiga Kota Yogyakarta dan
Dinas Kesehatan
Kota Yogyakarta

Halaman 35