UPTD : PUSKESMAS SUKALAKSANA

KAB/KOTA : TASIKMALAYA
PROVINSI : JAWA BARAT

DOKUMEN /FAKTUR DASAR PENERIMAAN

NO TERIMA TGL DARI
NOMOR TGL JNS SURAT
1 2 3 4 5 6
1 19 September 2015 JKN Non Kasda
2 19 September 2015 JKN Non Kasda
3 12 Oktober 2015 JKN Non Kasda
4 12 Oktober 2015 JKN Non Kasda
5 12 Oktober 2015 JKN Non Kasda
6 12 November 2015 Dinas Kesehatan
7 ### JKN Non Kasda
8 22 Desember 2015 Dinas Kesehatan
9 22 Desember 2015 Dinas Kesehatan
10 23 Desember 2015 Dinas Kesehatan
11 23 Desember 2015 Dinas Kesehatan
12 23 Desember 2015 Dinas Kesehatan
13 23 Desember 2015 Dinas Kesehatan
14 23 Desember 2015 Dinas Kesehatan
15 28 Desember 2015 Dinas Kesehatan
16 ### Dinas Kesehatan
17 ### Dinas Kesehatan
18 ### Dinas Kesehatan

Men
Kepala Puskes
 Rizal Nu
NIP. 1978052
 LAPORAN TAHUN

DASAR PENERIMAAN
BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA SATUAN
NOMOR
6 7 8 9
3 Unit Printer Cannon Pixma ip2770 1,000,000.00
3 Unit Laptop Asus A 455 Lj 8,133,333.00
3 Unit Lemari Arsip 4,077,777.66
5 Buah Kursi Lipat 626,666.60
5 Unit Meja Kerja 1/2 Biro 1,846,666.60
1 Buah Food Model dan Tas 1,750,000.00
1 Unit Lemari Instrumen 6,500,000.00
1 Buah Lansia Kit 2,123,733.33
1 Buah UKS Kit 2,109,066.67
1 Buah Nebulizer 4,655,954.55
3 Buah Alat Ukur Panjang Badan 304,102.39
3 Buah Alat Ukur Tinggi Badan 127,133.11
1 Unit Timbangan Badan Digital 391,569.97
1 Unit Neon Box Billboard 5,659,090.91
2 Unit Hb Digital 784,076.79
1 Unit Centrifuge 16,192,687.50
1 Set UKGS KIT 22,480,142.86
1 Unit Foto Meter + Reagen 89,588,666.67
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sukalaksana
 Rizal Nugraha,SKM
NIP. 19780529 199803 1 005
RAN TAHUNAN TENTANG PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARAN
TAHUN 2015

BUKU PENERIMAAN
JUMLAH HARGA B.A./SRT PENERIMAAN KET NO. URUT
NOMOR TANGGAL
10 11 12 13 14
3,000,000.00 440/122.D/PKM/2015 19 September 2015
24,400,000.00 011/BPJS/PKM/IX/2015 19 September 2015
12,233,333.00 012/BPJS/PKM/X/2015 12 Oktober 2015
3,133,333.00 012/BPJS/PKM/X/2015 12 Oktober 2015
9,233,333.00 012/BPJS/PKM/X/2015 12 Oktober 2015
1,750,000.00 028/12023/Dinkes/2015 12 November 2015
6,500,000.00 440/272/PKM/XII/2015 ###
2,123,733.33 028/ /Dinkes/2015 ###
2,109,066.67 028/ /Dinkes/2015 ###
4,655,954.55 028/ /Dinkes/2015 23 Desember 2015
912,307.17 028/ /Dinkes/2015 23 Desember 2015
381,399.32 028/ /Dinkes/2015 23 Desember 2015
391,569.97 028/ /Dinkes/2015 23 Desember 2015
5,659,090.91 028/ /Dinkes/2015 23 Desember 2015
1,568,153.57 028/ /Dinkes/2015 28 Desember 2015
16,192,687.50 028/ /Dinkes/2015 ###
22,480,142.86 028/ /Dinkes/2015 ###
89,588,666.67 028/ /Dinkes/2015 ###
206,312,771.52
UARAN BARANG INVENTARIS

SURAT BON
TANGGAL UNTUK BANYAKNYA
DIKELUARKAN
NO TANGGAL
15 16 17 18 19
19 September 2015 Puskesmas 3 Unit
19 September 2015 Puskesmas 3 Unit
12 Oktober 2015 Puskesmas 3 Unit
12 Oktober 2015 Puskesmas 5 Buah
12 Oktober 2015 Puskesmas 5 Unit
12 November 2015 Puskesmas 1 Buah
### Puskesmas 1 Unit
### Puskesmas 1 Buah
### Puskesmas 1 Buah
23 Desember 2015 Puskesmas 1 Buah
23 Desember 2015 Puskesmas 3 Buah
23 Desember 2015 Puskesmas 3 Buah
23 Desember 2015 Puskesmas 1 Unit
23 Desember 2015 Puskesmas 1 Unit
28 Desember 2015 Puskesmas 2 Unit
### Puskesmas 1 Unit
### Puskesmas 1 Set
### Puskesmas 1 Unit

Tasikmalaya
Penyi
 Ida
NIP. 19690
 NAMA BARANG HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

20 21 22
Printer Cannon Pixma ip2770 1,000,000.00 3,000,000.00
Laptop Asus A 455 Lj 8,133,333.00 24,400,000.00
Lemari Arsip 4,077,777.66 12,233,333.00
Kursi Lipat 626,666.60 3,133,333.00
Meja Kerja 1/2 Biro 1,846,666.60 9,233,333.00
Food Model dan Tas 1,750,000.00 1,750,000.00
Lemari Instrumen 6,500,000.00 6,500,000.00
Lansia Kit 2,123,733.33 2,123,733.33
UKS Kit 2,109,066.67 2,109,066.67
Nebulizer 4,655,954.55 4,655,954.55
Alat Ukur Panjang Badan 304,102.39 912,307.17
Alat Ukur Tinggi Badan 127,133.11 381,399.32
Timbangan Badan Digital 391,569.97 391,569.97
Neon Box Billboard 5,659,090.91 5,659,090.91
Hb Digital 784,076.79 1,568,153.57
Centrifuge 16,192,687.50 16,192,687.50
UKGS KIT 22,480,142.86 22,480,142.86
Foto Meter + Reagen 89,588,666.67 89,588,666.67
JUMLAH 206,312,771.52
SISA -

Tasikmalaya, 31 Desember 2015

Penyimpan Barang
 Ida Mulyantini
NIP. 19690530 199103 2 004
 TGL PENYERAHAN KET

23 24
19 September 2015
19 September 2015
12 Oktober 2015
12 Oktober 2015
12 Oktober 2015
12 November 2015
###
###
###
23 Desember 2015
23 Desember 2015
23 Desember 2015
23 Desember 2015
23 Desember 2015
28 Desember 2015
###
###
###