KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN HOTEL

1 NAMA HOTEL : .
2 ALAMAT HOTEL /NO TELP/EMAIL : .
3 NAMA PIMPINAN/PENANGGUNG : .
JAWAB HOTEL : .
4 JUMLAH KARYAWAN : .
5 IZIN USAHA NO : .
6 PUSKESMAS/KECAMATAN : .
7 KABUPATEN /KOTA : .
8 PROVINSI : .
9 NAMA PEMERIKSA/NIP. : .
10 a. Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai.
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan jumlah nilai (kolom 5)
pada komponen pebilaian yang sesuai (kolom 4).

No. VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN

1 2 3 4
I. PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN & BANGUNAN

A. UMUM
( ) Terhindar dari pencemaran kimia
( ) Terhindar dari pencemaran fisika
1 Lokasi 2 ( ) Terhindar dari pencemaran bakteri
( ) Tidak terletak di daerah banjir

( ) Bersih
( ) Tidak memungkinkan sebagai tempat
2 Lingkungan 2 ( ) Dapat mencegah masuk & berkembang biak binatang
penggangu lain
( ) Berpagar kuat

( ) Kokoh / kuat
3 Bangunan 1 ( ) Tidak memungkinkan sebagai tempat berkembang biaknya
serangga dan tikus
B PENGGUNAAN RUANG
4 Pembagian ruang 1 ( ) Dipergunakan sesuai fungsinya
C. KONSTRUKSI
5 ( ) bersih
( ) Bahan kuat,kedap air, permukaan rata
Lantai 1 ( ) Tidak licin
( ) Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan terjadinya
genangan air (miring kearah saluran pembuangan)

( ) Bersih
( ) Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air
6 Dinding 1 ( ) Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan
( ) Berwarna terang

( ) Tidak bocor/kuat
7 Atap 1 ( ) Tidak memungkinkan terjadinya genangan air

( ) Tinggi dari lantai minimal 2,5 m

8 Langit-langit 1 ( ) Bersih

( ) Dapat dibuka,ditutup/dikunci dengan baik

9 Pintu 1
9 Pintu 1 ( ) Dapat mencegah masuknya binatang peganggu

( ) Ruang untuk kegiatan degan risiko kecelakaan tinggi > 300 lux
( ) Ruang tamu > 60 lux
10 Pencahayaan 5 ( ) Lampu tidur > 5 lux
( ) Lampu baca > 100 lux
( ) Ruang relax > 30 lux

II. PERSYARATAN KESEHATAN

KAMAR RUANG
A. UMUM
[ ] Tidak pengap (Laju ventilasi udara 0,15-0,25 m/detik)
[ ] Bebas kuman alpha sterptococus haemoliticus dan kuman phatogen (Kuman
di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3)
11. Kondisi ruang 5 ( ) Tidak berbau (H2S amoniak)
( ) Kadar gas beracun tidak melibihi nilai ambang batas
( ) Tingkatan kebisingan tidak melebihi persyaratan (kamar tidur < 40 dBA,
kantor < 75 dBA, dapur < 80 dBA, ruang pertunjukan < 90 dBA)
B. KHUSUS
( ) Bersih
( ) Luas minimal
( ) Bintang 1 = 20 m2
( ) Bintang 2 = 22 m2
( ) Bintang 3 = 24 m2
( ) Bintang 4 = 24 m2
12 Kamar tidur 5 ( ) Bintang 5 = 26 m2
( ) Peralatan ditata rapi
( ) Suhu 18 - 28'C
( ) Kelembaban 40 - 70 %
( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3
( ) Dinding, pintu, jendela dll yang tembus pandang/cahaya dilengkapi tirai

( ) Bersih
( ) Tersedia jamban, kamar mandi & untuk karyawan pria dari ruangan
karyawan wanita
( ) Ruang istirahat karyawan pria terpisah dari ruangan karyawan wanita
13 Ruang istirahat karyawan 2
( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3
( ) Tersedia lemari/locker

( ) Bersih
( ) Aliran air limbah lancar
( ) Jamban Tidak bau, tidak tergenang
( ) Sarana pembuangan air limbah kedap air dan tertutup
( ) Perbandingan jumlah karyawan dg min. kamar mandi , jamban & peturasan

Kamar mandi, jamban & * Untuk karyawan pria :

14 6 - 1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar mandi, 1 jamban, 1 peturasan
peturasan
- 26 s/d 50 karyawan tersedia 3 kamar mandi , 2 jamban, 3 peturasan
- 51 s/d 100 karyawan tersedia 5 kamar mandi, 3 jamban dan 5 peturasan

* Untuk karyawan Wanita :

- 1 s/d 20 karyawan tersedia 1 kamar mandi dan 1 jamban
- 21 s/d 40 karyawan tersedia 2 kamar mandi dan 2 jamban
- 41 s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar mandi dan 3 jamban

( ) Bersih
( ) Udara ruang segar
15. Kamar lena 2 ( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3
( ) Tersedia lemari tertutup

( ) Bersih
16. Ruang Cuci 2 ( ) Tidak memungkinkan tercampurnya lena bersih dengan lena kotor
16. Ruang Cuci 2
( ) Lantai tidak licin

( ) Bersih
( ) Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat kantor, alat rumah tangga,
dll terpisah satu sama lain
17. Gudang 2 ( ) Barang yang disimpan ditata rapi
( ) Dilengkapi dengan rak
( ) Tinggi rak dari lantai minimal 20 cm
( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3
PERSYARATAN KESEHATAN
III.
FASILITAS SANITASI.
( ) Memenuhi syarat fisik (tidak : berwarna, berasa, berbau,
keruh) (Permenkes 492 )
18. Kualitas air 15 ( ) Memenuhi syarat kimia
( ) Memenuhi syarat bakteriologi (Coliform 0/ml)
( ) Memenuhi syarat radioaktivitas
( ) Untuk hotel bintang 4 & 5 tersedia air minimal 750 1/hari/tempat tidur

- Untuk hotel bintang 3 tersedia air minimal 500 1/hari/l.t

19. Kuantitas air 10
- Untuk hotel bintang 2 tersedia air minimal 300 1/hari/lt
- Untuk hotel bintang 1 tersedia air minimal

( ) Tidak permanen
Tempat Pengumpulan Sampah ( ) Tidak menjadi tempat perindukan serangga & binatang
20. 5 ( ) Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah
sementara
( ) Frekwensi pengosongan/pengangkutan sampah minimal 3x24 jam

( ) Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah masuknya serangga

Peralatan pencegahan masuknya dan tikus
24 5
serangga dan tikus ( ) Sarana penyimpanan air harus tertutup dan bebas jentik nyamuk

IV. KARYAWAN

( ) Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja

( ) Dipakai pada saat kerja
25. Pakaian Kerja 1 ( ) Bersih
( ) Utuh/tidak sobek

( ) 80-100% jumlah karyawan memiliki

Surat keterangan sehat dari
26.
dokter yang masih berlaku
( ) 60-79% jumlah karyawan memiliki
( ) 40-59% jumlah karyawan memiliki
1 ( ) 20-39% jumlah karyawan memiliki
( ) 1-19% jumlah karyawan memiliki
( ) 0 % jumlah karyawan memiliki

( ) 80-100% karyawan memiliki

Sertifikat kursus penyehatan
27. makanan bagi petugas
pengolahan makanan
( ) 60- 79% karyawan memiliki
( ) 40-59% karyawan memiliki
1 ( ) 20-39% karyawan memiliki
( ) 1-19% karyawan memiliki
( ) 0 % karyawan memiliki

( ) 80-100% karyawan memiliki

Pemeriksaan rectalswab bagi
28.
penjamah makanan
( ) 60- 79% karyawan memiliki
( ) 40-59% karyawan memiliki
2 ( ) 20-39% karyawan memiliki
( ) 1-19% karyawan memiliki
( ) 0 % karyawan memiliki

V. PELAYANAN MAKANAN DAN

MINUMAN
( ) Di ruang dapur minimal tersedia :

29. Dapur 5
 - tempat pencucian peralatan
- tempat penyimpanan bahan makanan
- tempat pengolahan
- tempat persiapan
- tempat administrasi
29. Dapur 5 ( ) Luas dapur sekurang-kurangnya 40% dari ruang makan atau 27%
luas bangunan
( ) Dilengkapi alat pengeluaran udara panas/bau-bauan
( ) Dilengkapi sungkup asap
( ) Tersedia fasilitas penyimpanan2 makanan panas dan dingin
( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3

( ) Perlengkapan ruang makan selalu bersih

( ) Ukuran ruang cukup memadai (minimal 0,85% m/Kursi)
( ) Tempat peragaan makanan jadi dapat menjamin tidak tercemarnya
30. Ruang makanan 5 makanan
( ) Tersedia fasillitas cuci tangan
( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3

( ) Kondisi bahan makanan baik

31. Bahan makanan dan makanan jadi 5 ( ) Kondisi makanan "jadi" baik
( ) Suhu penyimpanan & penyajian makanan memenuhi syarat

( ) Sebelum dipergunakan dalam keadaan bersih

( ) Tanah karat dan tidak mengandung logam beracun.
32. Peralatan & perlengkapan 5 ( ) Utuh tidak retak/gompel dan tidak memungkinkan sebagai tempat
bersarang/berkembang biak kuman.
( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3

TOTAL BOBOT 100 TOTAL SCORE

MENGETAHUI An. KEPALA DINAS KESEHATAN DATI II

Pimpinan Hotel.

1. ( ............................................................ )
NIP.
(...............................)
2. ( ............................................................ )
NIP.

3. ( ............................................................ )
NIP.

harus memenuhi syarat kriteria utama minimal,

(1) Media air yaitu

Parameter Biologi: e-coliform
Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2) Media udara yaitu:
Pencahayaan:
Ruang tamu > 60 lux
Lampu tidur > 5 lux
Lampu baca > 100 lux
Ruang relax > 30 lux
Kelembaban: 40-70% Rh
Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
Kebisingan sesuai peruntukan diatas
 Tingkatan kebisingan tidak
melebihi persyaratan (kamar
tidur < 40 dBA, kantor <
75 dBA, dapur < 80 dBA, ruang
pertunjukan < 90 dBA)
Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3) Media sarana dan bangunan yaitu:
Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
EL

NILAI TANGGAL IKL

SKORE SKORE
5 6 7

4
3
2
1
4
3
2
1
5

10

4
3
2

4
3
2
3
5
5
5

6
4
5
5
2
2
2
2
2

2
2
2
2
2

1
1
2
2
1
2
2

2
3
1
2
2
4
1

2
2
4
2
4
3
3
2
2
1
1
1
3

4
2
3
1

1
1
1
1

4
3
2
1
10
8
6
4
2
0
10
8
6
4
2
0
10
8
6
4
2
0

1
 1

1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
2
2
2
3

... )

... )

... )
KRITERIA UTAMA MINIMAL
 KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN HOTEL NON BINTANG

1. Nama Hotel : ............................................................................

2. Alamat Hotel/No.Telp. : ............................................................................
3. Nama Pimpinan / Penanggung jawab : ............................................................................
4. Jumlah karyawan : ............................................................................
5. Izin Usaha nomor : ............................................................................
6. Puskesmas / Kecamatan : ............................................................................
7 Kabupaten/Kota
8 Provinsi
9 Nama pemeriksaan/NIP : ............................................................................
10 a. Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4) dan lingkari nilai (kolom 5)
untuk komponen penilaian yang sesuai
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5)
pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)

TANGGAL IKL
No. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI
.
SKOR
1 2 3 4 5 6
1. PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN
BANGUNAN
A. UMUM
1. Lokasi 2 [ ] Terhindar dari pencemaran kimia 4

[ ] Terhindar dari pencemaran fisika 3

[ ] Terhindar dari pencemaran 2

bakteri
[ ] Tidak terletak di daerah banjir 1

2. Lingkungan 2 [ ] Bersih 4
[ ] Tidak memungkinkan sebagai 3
tempat bersarang/berkembang biak
serangga dan tikus
[ ] Dapat mencegah masuknya & 2
berkembang biak binatang
penggangu lain
[ ] Berpagar kuat 1
3. Bangunan 1 [ ] Kokoh / kuat 5
[ ] Tidak memungkinkan sebagai 5
tempat bersarang/berkembang biak
serangga dan tikus

B PENGGUNAAN RUANG
4. Pembagian ruang 1 [ ] Dipergunakan sesuai fungsinya 10

C KONSTRUKSI
5. Lantai 1 [ ] Bersih 3
[ ] Bahan kuat, kedap air permukaan 3
rata
C
5. Lantai 1

[ ] Tidak licin 2
[ ] Yang selalu kontak dengan air 2
tidak memungkinkan terjadinya
genangan air (miring kearah saluran
pembuangan)
6. Dinding 1 [ ] Bersih 4
[ ] Permukaan yang selalu kontak 3
dengan air, kedap air
[ ] Permukaan bagian dalam mudah 2
dibersihkan
[ ] Berwarna terang 1
7. Atap 1 [ ] Tidak bocor / kuat 5
[ ] Tidak memungkinkan terjadinya 5
genangan air
8. Langit-langit 1 [ ] Tinggi dari lantai min 2.5m 6
[ ] Bersih 4
9. Pintu 1 [ ] Dapat dibuka, ditutup / dikunci 5
dengan baik
[ ] Dapat mencegah masuknya 5
binatang penggangu
10. Pencahayaan 5 [ ] Ruang untuk kegiatan dengan 2
resiko kecelakaan tinggi > 300 lux

[ ] Ruang tamu > 60 lux 2

[ ] Ruang tidur > 5 lux 2
[ ] Lampu baca > 100 lux 2
[ ] Ruang relax > 30 lux 2
ll. PERSYARATAN KESEHATAN
KAMAR RUANG
A. UMUM
11. Kondisi ruang 10 [ ] Tidak pengap (Laju ventilasi 3
udara 0,15-0,25 m/detik)
[ ] Bebas kuman alpha sterptococus haemoliticus 2
dan kuman phatogen (Kuman di permukaan padat:
kurang 700 CFU/m3)

[ ] Tidak bebau ( H2S dan amoniak) 1

[ ] Kamar gas beracun tidak 1

melampaui ambang batas
[ ] Tingkat kebisingan tidak melebihi 3
persyaratan : Kamar tidur
< 40 dBA Kantor < 75
dBA Dapur < 80
dBA ruang
pertunjukan < 90 dBA
B. KHUSUS
12. Kamar tidur 4 [ ] Bersih 4
[ ] Luas minimal : 3
- Single bed 4,5 m2 -
Twin bed = 8 m2
[ ] Dinding, pintu, jendela yang 3
tembus pandangan / cahaya di
lengkapi tirai
13. Ruang istirahat karyawan 4 [ ] Bersih 3
[ ] Tersedia jamban, kamar mandi
dan peturasan yang terpisah untuk
4
karyawan pria dan wanita
 13. Ruang istirahat karyawan
4
[ ] Tersedia jamban, kamar mandi
dan peturasan yang terpisah untuk
4
karyawan pria dan wanita

[ ] Ruang istirahat karyawan pria 3

terpisah dan ruang karyawan wanita

14. Kamar mandi,jamban &
peterusan
[ ] Tersedia lemari/locker 1
6 [ ] Jamban Bersih, tidak bau dan 4
tergenang
[ ] Aliran air limbah lancar 3
[ ] Sarana pembuangan air limbah 2
kedap air dan tertutup
[ ] Perbandingan jumlah karyawan 1
dengan min.kamar mandi,jamban dan
peturasan : untuk karyawan Pria :
- 1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar
mandi,1 jamban, 1 peturasan.
- 26 s/d 50 karyawan tersedia 3 kamar
mandi, 2 jamban, 3 peturasan.
- 51 s/d 100 karyawan tersedia 5
kamar mandi, 3 jamban, dan 5
peturasan.
Untuk karyawan wanita : -
1 s/d 20 karyawan tersedia 2 kamar
mandi dan 1 jamban - 21 s/d
40 karyawan tersedia 2 kamar mandi
dan 2 jamban - 41 s/d 70
karyawan tersedia 3 kamar mandi dan
3 jamban

15. Kamar lena 3 [ ] Bersih 4

[ ] Udara ruang segar 3
[ ] Tersedia lemari tertutup 3
16. Ruang cuci 3 [ ] Bersih 3
[ ] Tidak memungkinkan 4
tercampurnya lena bersih dan lena
kotor
[ ] Lantai tidak kotor 3
17. Gudang 3 [ ] Bersih 2
[ ] Gudang bahan makanan bahan 3
berbahaya,alat kantor,alat rumah
tangga,dll. Terpisah satu sama lain.

[ ] Barang yang disimpan tertata 2

rapih.
[ ] Tinggi rak dari lantai minimal 20 2
cm.
[ ] Dilengkapi dengan rak 1
lll. PERSYARATAN KESEHATAN
FASILITAS SANITASI

18. Kualitas air 12 [ ] memenuhi syarat fisik (tidak : 4

berwarna, berasa, berbau, keruh)
lll.

18. Kualitas air 12

[ ] Memenuhi syarat kimia 2

[ ] Memenuhi syarat bakteriologis 3
E.coli (coliform)
[ ] Memenuhi syarat radio aktivitas 1

19. kuantitas air 8 [ ] Tersedia air min 120 4

1/hari/lt/tempat tidur
[ ] Air tersedia pada setiap tempat 6
kegiatan secara berkesinambungan

20. Pembuangan air limbah 5 [ ] Memiliki sarana pengolahan air 3

limbah
[ ] Air limbah mengalir dengan 3
lancar
[ ] Saluran air limbah dengan sistem 2
tertutup
[ ] Saluran air limbah kedap air 2
21. Toilet untuk umum 5 [ ] Bersih dan tidak berbau, tidak 4
tergenang
[ ] Letaknya tidak berhubungan 3
langsung dengan dapur, kamar tidur,
ruang tamu
[ ] Lantai kedap air, tidak licin, lantai 2
miring kearah saluran pembuangan

[ ] Toilet untuk pria tersedia dalam 1

toilet wanita
22. Kamar mandi dan jamban 4
[ ] Bersih dan tidak berbau 4
untuk penghuni/ tamu yang
menginap [ ] Letak tidak berhubungan 3
langsung dengan dapur, kamar tidur,
ruang tamu
[ ] Perbandingan jumlah kamar 2
mandi dengan tempat tidur min 1
kamar untuk setiap 1 s/d kamar tidur :
perbandingan jamban dengan tempat
tidur min : 1 s/d 6
TT = 1 jamban 7 s/d
14 TT = 2 jamban 15
s/d 24 TT = 3 jamban 25
s/d 36 TT = 4 jamban 37
s/d 48 TT = 5 jamban 49
s/d 60 TT = 6 jamban -
Lantai kedap air, mudah di bersihkan.
kemiringan 2-3% kearah saluran
pembuangan

23. pengolahan sampah - 3 [ ] Terbuat dari bahan yang kuat, 1

tempat sampah ringan, tahan karat dan kedap air
[ ] Permukaan bagian dalam halus 1
dan rata
[ ] Mempunyai tutup yang mudah 1
dibuka/di tutup tanpa mengotori
tangan.
[ ] Jumlah dan volume tempat 1
sampah sesuai dengan produksi
sampah perhari
 [ ] Jumlah dan volume tempat 1
sampah sesuai dengan produksi
sampah perhari
[ ] Mudah diisi dan dikosongkan 1
[ ] Sampah dari tiap ruangan 1
diangkut/dikosongkan tiap hari
Tempat pengumpulan 4 [ ] Tidak permanen 1
sampah sementara [ ] Tidak menjadi tempat perindukan 1
serangga dan binatang
[ ] Mudah dijangkau oleh kendaraan 1
pengangkut sampah
[ ] Frekwensi 1
pengosongan/pengangkutan sampah
min 3x24 jam
24. Peralatan pencegahan 5 [ ] Dilengkapi dengan alat yang 5
masuknya serangga & tikus dapat mencegah masuknya serangga
dan tikus
[ ] Sarana penyimpanan air harus 5
tertutup dan bebas jentik nyamuk
lV. KARYAWAN
25. Pakaian kerja 3 [ ] Karyawan dilengkapi dengan 4
pakaian kerja
[ ] Dipakai pada saat kerja 3
[ ] Bersih 2
[ ] Utuh/tidak sobek 1
26. Surat keterangan sehat 2 [ ] 80 - 100% jumlah karyawan 10
dari dokter yang masih memiliki
berlaku [ ] 60 - 79% jumlah karyawan 8
memiliki
[ ] 40 - 59% jumlah karyawan 6
memiliki
[ ] 20 - 39% jumlah karyawan 4
memliki
[ ] 1 -19% jumlah karyawan memiliki 2

0
[ ] 0% jumlah karyawan memiliki
TOTAL BOBOT 100 TOTAL NILAI / SKORE

MENGETAHUI : ................................................... ........... ......... A.N.

Pimpinan Hotel, KEPALA DINAS KESEHATAN DATI II
(.........................................) (..........................................................) NIP

harus memenuhi syarat kriteria utama minimal,

(1)Mediaairyaitu
Parameter Biologi: e-coliform
ParameterFisik:bau,warna,kekeruhan,rasa
(2)Mediaudarayaitu:
Pencahayaan:
Sesuai peruntunkan diatas
Kelembaban:40-70%Rh
Lajuventilasiudara:0,15-0,25m/detik
Kebisingan:sesuaiperuntukandiatas
Kumandipermukaanpadat:kurang700CFU/m3
(3)Mediasaranadanbangunanyaitu:
Persyaratankesehatan:tolietbersih,tidakadagenanganairdantidakbau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

Yangdikatakanmemenuhisyaratadalah:score70%termasukKRITERIAUTAMAMINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yangdikatakantidakmemenuhisyaratadalah:score70%TAPItermasukKRITERIAUTAMAMINIMAL
ON BINTANG

TANGGAL IKL

.
SKOR
7
genanganairdantidakbau
yatiu tidak ada jentik nyamuk

0%termasukKRITERIAUTAMAMINIMAL
re < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
re70%TAPItermasukKRITERIAUTAMAMINIMAL