Municipalidad de Puerto

Direccin de Educacin Municipal

Coordinacin de Educacin Especial

AUTORIZACIN PARA EVALUACIN DE SALUD

PROGRAMA DE INTEGRACIN ESCOLAR

Fecha, ___ de _______ de 201__

Yo __________________________________________, RUT ___________________

apoderado o apoderada autorizo la realizacin de una evaluacin mdica para mi

pupilo o pupila _________________________________________ con la finalidad que
pueda ingresar al Programa de Integracin Escolar de la escuela ________________.

A travs del presente documento adems dejo constancia de lo siguiente:

Este documento se me present antes de que mi pupilo o pupila fuera

evaluado por el mdico.
Se me dio la posibilidad de estar presente durante la evaluacin y si no lo
estuve fue por motivos personales.
Entiendo que esta evaluacin es requerida por ley (decreto 170) para que mi
pupilo o pupila forme parte del Programa de Integracin Escolar y reciba el
apoyo pedaggico que necesita para progresar en sus estudios.
Entiendo que la evaluacin es gratuita.
Entiendo que cualquier examen o medicamento que el neurlogo emita es
una sugerencia.
Entiendo que la decisin de comprar medicamentos o realizar exmenes es
de la familia, que los costos de ellos por ley (decreto 170) no pueden ser
costeados por la Direccin de Educacin Municipal, y que de decidir costearlos
como familia, debemos hacerlo en el comercio autorizado para ello.
Se me garantiza que la decisin de administrar o no medicamentos o
exmenes, no influir en la continuidad de mi pupilo o pupila en el
establecimiento.

____________________ ________________________
Nombre y firma de quien Nombre y firma de quien
entrega la informacin autoriza

Este documento debe ser completado con lpiz de tinta y sin enmendaduras. Se sugiere leerlo
junto con los apoderados al momento de la firma.