Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama Lengkap : Anggi Noviyanti
NIM : P.12 067
No. KTP : 331105541193001
Tempat/Tanggal Lahir : Sukoharjo, 14 November 1993
Alamat : Tenongan, Rt/Rw 001/001, Gupit, Nguter

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan KUASA kepada :


Nama Lengkap : RM. Dwi Listyanto Hari Kusuma
NIM : P.12 107
No. KTP : 3311091911910006
Tempat/Tanggal Lahir : Sukoharjo, 19 November 1991
Alamat : Danyung Rt/Rw 002/002, Kwarasan, Grogol

Dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA untuk mengambilkan STR


(Surat Tanda Registrasi) PIHAK PERTAMA dengan sertifikat kompetensi
sementara nomor : II.02/D III KEP SKH-SERKOM/498/XI/2015 yang sudah
selesai pengurusan STR di MTKI (Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia).
Dengan surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, 16 Agustus 2016


Pihak Kedua Pihak Pertama

Materai 6000
(RM. Dwi Listyanto Hari Kusuma) (Anggi Noviyanti)