Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bersedia untuk menjadi
responden keluarga binaan dalam Asuhan Keperawatan Keluarga, dan bersedia untuk di
dokumentasikan dalam bentuk foto maupun video. Pernyataan ini saya buat tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Yang menyatakan,

Anda mungkin juga menyukai