Anda di halaman 1dari 174

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)


Puskesmas : PLERED
Kab./Kota : KAB. CIREBON
Tanggal : 19 NOVEMBER 2016
Surveior :

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Rekomendasi
Ada SK Kapus tentang penetapan
jenis-jenis pelayanan tapi Masih Segera dikonsep dan dituangkan sesuai
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang 5 10 belum lengkap dan tidak memenuhi dengan uraian diktum (UKM esensial,
disediakan berdasarkan prioritas uraian dalam uraian diktum SK UKM pengembangan dan UKP)
Kepala Puskesmas

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan 10 10 Ada informasi jenis dan jadwal
dan jadwal pelayanan. pelayanan dalam bentuk brosur, flyer

pembiktian dokumen pertemuan


EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi 5 10 Segera dibuat noulensi yang lengkap
belum tersusun dengan lengkap dan
dengan masyarakat. baik meskipun sudah dilaksanakan
sesuai hasil pertemuan

4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan


EP 4 5 10 Masih dalam proses penyelesaian
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui dokumen meskipun sudah dianalisis
segera diselesaikan
survei atau kegiatan lainnya.

5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun


berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Sudah tersusun rencana kebutuhan
EP 5 5 10 dengan melibatkan masyarakat tapi Perbaiki alur analisis dan libatkan semua
dengan melibatkan masyarakat dan sektor bukti tahapan analisis belum komponen yang terlibat
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi sistematis
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.

6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,


Kegiatan tersusun dalam RPK dengan
Ep 6 dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara 10 10 menyelaraskan visi, misi dan tata nilai
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, yang sudah ditetapkan
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah 40 60 66.67%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal


1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Ada Bukti keterlibatan masyarakat dan
EP 1. aktif untuk memberikan umpan balik tentang 10 10 dituangkan dalam dokumen
-
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap perencanaan melalui pertemuan dan
pelayanan Puskesmas kotak saran

Tanggapan masyarakat sudah


dikumpulkan dan terjadwal Segera dibuat analisis, tindak lanjut dan
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan 5 10 pembahasannya tapi belum selesai bukti tindak lanjut pengelolaan umpan
masyarakat tentang mutu pelayanan dibuat analisis dan bukti balik
tindaklanjutnya

3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Ada dokumen pengolahan tanggapan


EP 3 terhadap mutu pelayanan dalam rangka 5 10 dan keluhan masyarakat dan Bukti tindak lanjut dan bukti pelaksanaan
memberikan kepuasan bagi pengguna dibuktikan dalam pembahasan tingkat segera disusun secara berkesinambungan
pelayanan. puskesmas
Jumlah 20 30 66.67%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal


1. Peluang pengembangan dalam
EP 1 penyelenggaraan upaya Puskesmas dan 10 10 Ada bukti dokumen kegiatan sudah
-
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk berjalan
perbaikan
2. Didorong adanya inovasi dalam Dokumen bukti pelaksanaan inovasi dan
EP 2 5 10 Dokumen kegiatan belum selesai
pengembangan pelayanan, dan diupayakan disusun meskipun sudah berjalan
pengembangan segaera dibuat berdasarkan
pemenuhan kebutuhan sumber daya masalah yg sdh ditemukan

3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Mekanisme kerja dan penggunaan


Segera dibuat sistem yg terintergrasi dan
EP 3 dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu 5 10 teknologi sudah dilaksanakan tapi
meningkatkan ketrampilan petugas misal
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan belum terintegrasi, petugas belum
melalui magang
kepada pengguna pelayanan. terampil

Jumlah 20 30 66.67%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal


1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
EP 1 disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan 10 10 Dokumen RUK 2016 tersusun -
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Dokumen RPK 2016 sudah disusun
EP 2 Puskesmas sesuai dengan anggaran yang 10 10 dan dilaksanakan sebagai pedoman -
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan kerja 2016
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
Ada bukti pertemuan tentang
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara 10 10 penyusunan dokumen RUK dan RPK
lintas program dan lintas sektoral. dari LP dan LS
RUK dan RPK terintegrasi sebagai
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana 10 10 pedoman pelaksanaan upaya
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. puskesmas
5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
EP 5 Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan 10 10 RPK disusun berdasarkan RUK dan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Renstra
Puskesmas.
Jumlah 50 50 100.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan


oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Ada bukti pertemuan minilokakarya Segera dibuat jadwal kegiatan dan
EP 1 5 10 untuk membahas mekanisme mekanisme monitoring oleh kepala
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin monitoring tapi belum terjadwal Puskesmas dan penanggung jawab
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai selama periode 1 tahun program
dengan perencanaan operasional.

2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada SK Kapus tentang penetapan


EP 2 10 10 indikator prioritas dan indikator umum
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan yang tertuang dalam dokumen SPM
pencapaian hasil pelayanan. mengacu pada dokumen eksternal

Ada SOP mekanisme untuk


3. Ada mekanisme untuk melaksanakan melaksanakan monitoring
EP 3 monitoring penyelenggaraan pelayanan dan 10 10 penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. Puskesmas maupun Penanggung
jawab Upaya Puskesmas.
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Ada bukti revisi terhadap perencanaan
terhadap perencanaan operasional jika melalui pertemuan dengan melakukan Dokumen pembuktian laporan kegiatan
EP 4 diperlukan berdasarkan hasil monitoring 5 10 monitoring terutama pada kegiatan revisi yang benar segara dibuat pada setiap
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan UKM tapi belum dituangkan dalam upaya kesehatan
kebijakan pemerintah. dokumen kegiatan dengan benar
Jumlah 30 40 75.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal


1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
Ada SK Kapus yang menetapkan SK
EP 1 dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman 10 10 jenis-jenis pelayanan sesuai dengan
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Permenkes 75 tahun 2014
kebutuhan dan harapan masyarakat

2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Segera dibuat sosialisasi luar gedung


Tersedia brosur dan leaflet serta media
EP 2 pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan 5 10 tentang jenis-jenis pelayanan melalui
lain untuk mensosialisasikan jenis
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang pelayanan tapi baru dalam gedung
pertemuan maupun penyebaran media
disediakan tersebut. cetak
Jumlah 15 20 75.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal


1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat segera diselesaikan laporan hasil
EP 1 5 10 Bukti rakorcam belum dibuat secara
informasi yang memadai tentang tujuan, lengkap dan benar sesuai alur PDCA
pertemuan yang sesuai dengan proses yang
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan sudah dilaksanakan
Puskesmas
2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program Kegiatan penyampaian informasi segera diselesaikan laporan hasil
EP 2 kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh 5 10 melalui pertemuan lintas sektoral tapi pertemuan yang sesuai dengan proses yang
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak belum disusun laporan kegiatannya sudah dilaksanakan
terkait.
Jumlah 10 20 50.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Sudah dilakukan upaya untuk


EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna 10 10 menyampaikan informasi kepada -
pelayanan pengguna dalam mengakses pelayanan

2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Sudah dibuat sarana untuk


EP 2 10 10 memudahkan pengguna dalam
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh menggunakan pelayanan antara lain
-
pelayanan informasi, peta arah, denah ruangan

Ada media dan penjelasan mengenai


EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang 10 10 jenis dan jadwal pelayanan melalui
ditentukan. media cetak (banner, leaflet)
4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Belum dibuat perencanaan dalam Segera dibuat pengelolaan bukti
EP 4 penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses 5 10 penggunaan teknologi secara penggunaan teknologi dalam memudahkan
terhadap masyarakat. keseluruhan pelayanan
5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Masih menggunakan strategi yang Segra dibuat upaya yang rinci dan lengkap
Ep 5 kemudahan akses masyarakat terhadap 5 10 sudah berjalan tapi belum dievaluasi ttg upaya fasilitasi akses kemudahan thd
pelayanan. semua sarana pendukung pelayanan

6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola


Ada media telpon, SMS dan kotak
Ep 6 dan pelaksana untuk membantu pengguna 10 10 saran untuk memfasilitasi keluhan dan -
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai sosialisasi pelayanan Puskesmas
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah 35 60 58.33%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan 10 10 jadwal kegiatan dalam dan luar
-
Puskesmas. gedung sudah dibuat

EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati 5 10 belum dilampirkan dlm notulen


segera diselesaikan
bersama. kegiatan

Belum dibuat bukti evaluasi


EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal 5 10 segera dibuat laporan bukti kesesuaian
pelaksanaan meskipun kegiatan sdh
dan rencana yang disusun seusai dengan jadwal
antara rencana dengan pelaksanaan

Jumlah 20 30 66.67%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal


1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
EP 1 Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga 10 10 Ada SOP koodrinasi dan integrasi
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan 10 10 Ada bukti pendokumentasian
kegiatan didokumentasikan. prosedur dan pencatatan kegiatan
3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses Sudah dilaksankaan tapi belum
EP 3 5 10 Segera dibuat dokumen hasil kajian
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya dilakukan kajian secara mendalam
masalah spesifik Puskesmas
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi masalah-masalah spesifik
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Tindak preventif sebagai hasil telusur
EP 4 yang potensial terjadi dalam proses 5 10 masalah potensial sudah dilakukan Segera dibuat dokumen hasil kajian
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan tapi kajian dan latar belakang tindakan masalah potensial Puskesmas
upaya pencegahan. prevenstif belum dilakukan
5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
Bukti kajian belum dilakukan oleh
EP 5 mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan 5 10 ka.pusk dan penanggungjawab segera dselesaikan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar program secara menyeluruh
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
6. Informasi yang akurat dan konsisten
EP 6 5 10 dokumentasi belum lengkap dan
diberikan kepada pengguna pelayanan dan belum dilakukan evaluasi
segera dselesaikan
pihak terkait.
7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Belum ada dokumentasi perbaikan
EP 7 5 10 alur meskipun sudah melakukan
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi perbaikan alur pada kegiatan
segera dselesaikan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan pelayanan tertentu (misal TB)
8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti konsultasi masih tersebar pada Sebaiknya dibuat bukti konsultasi pada
EP 8 5 10 pelaksana dan penanggungjawwab tapi pelaksana dan direkapitulasi serta dikelola
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika belum direkapitulasi sebagai dokumen sebagai dokumen puksemas untuk
membutuhkan puskesmas kepentingan perencanaan

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi 10 10 Ada SOP koordinasi dalam


dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pelaksanaan program
10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib AdSOP tentang penyelenggaraan
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga program untuk masing-masing
EP 10 pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, 10 10 UKM Puskesmas, SOP tentang
tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan pelayanan klinis,
keterlambatan. SOP tentang tertib administrasi
Ada bukti dukungan antara lain SK
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari 10 10 Kapus, persetujuan laporan hasil
pimpinan Puskesmas kegiatan
Jumlah 80 110 72.73%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal


1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima Ada SOP untuk menerima keluhan
keluhan dan umpan balik dari pengguna dan umpan balik dari masyarakat,
EP 1 pelayanan, maupun pihak terkait tentang 10 10 pengguna pelayanan, media
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya komunikasi yang disediakan untuk
Puskesmas. menyampaikan umpan balik
Domune umpan balik masih dibuat Buatkan dokumen pegelolaan umpan balik
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, 5 10 rekapitulasi tapi belum ada bukti melalui proses analisis umpan balik,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti analisis dan rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut dan bukti tindak
keluhan dan umpan balik lanjut setiap bulan (sesuaia kesepakatan)

EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap 10 10 Ada bukti tindak lanjut terhadap
keluhan dan umpan balik. keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut 10 10 Ada bukti evaluasi thd tindak lanjut
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik
Jumlah 35 40 87.50%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal


1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
EP 1 kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan 10 10 Ada SOP penilaian kinerja oleh
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Pimpinan dan Penanggung jawab
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
EP 2 meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya 5 10 Penilaian kinerja belum fokus segera diselesaikan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Ada bukti dokumen Kebijakan
perencanaan puskesmas dan
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan 10 10 penilaian kinerja menyebutkan
penilaian kinerja
Indikator-indikator yang ditetapkan
untuk penilaian kinerja
4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai Ada bukti penetapan tahap-tahap
EP 4 indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas 10 10 pencapaian indikator kinerja dari
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas masing-masing pelaksana program
Kesehatan Kabupaten/Kota
5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
EP 5 secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan 10 10 Ada bukti evaluasi periodik
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya pelaksanaan program
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah 45 50 90.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis 5 10 Analisis belum dilakukan secara


segera diselesaikan
dan diumpan balikkan pada pihak terkait komprehensif
2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
Aa bukti dokumen yang menganalisis
EP 2 dengan acuan standar atau jika dimungkinkan 10 10 hasil kegiatan dibandingkan dengan
dilakukan juga kajibanding SPM
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Hasil kegiatan mengacu dari hasil
EP 3 memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 10 10 masalah-masalah yang ada dan
Puskesmas dibuatkan RTL

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk 10 10 Penyusunan RUK berdasarkan hasil


perencanaan periode berikutnya analisis masalah yang ada
5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
EP 5 10 10 Ada bukti pelaporan ke Dinas
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 45 50 90.00%

Total Skor 445


Total EP 590
CAPAIAN 75.42%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : PALIMANAN
Kabuaten/Kota : KAB. CIREBON
Tanggal : 28 SEPTEMBER 2016
Surveior : SARTONO., SKM.,MPH

KRITERIA 2.1.1. ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKSIMAL FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas ada surat edaran tentang persyaratan
pendirian Puskesmas No.
EP 1 yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio 10 10 440/3087/Program. Ada surat -
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan permohonan Bukti analisa
kesehatan kebutuhan pendirian Puskesmas

ada surat permohonan ttg bukti


EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata 10 10 pertimbangan Tata Ruang Daerah
-
ruang daerah dalam pendirian Puskesmas No.
445/96-PKM/VI/2016

3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio Ada surat permohonan Bukti Rasio


EP 3 10 10 jumlah Penduduk dan ketersediaan
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan Pelayanan No. 445/94-
-
kesehatan PKM/VI/2016

EP 4 10 10 SK Bupati Cirebon No.


4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku 440/Kep.196/Dinkes/2016
-

Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal


Ada foto fisik bangunan Puskesmas
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang 10 10 dan dokumen sejarah berdirinya
permanen. Puskesmas
Ada foto fisik bangunan Puskesmas
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal 10 10 tidak bergabung dengan unit kerja
atau unit kerja yang lain. lain

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan 10 10 Sudah disusun dokumen UKL dan


-
lingkungan yang sehat. UPL Puskesmas
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan 10 10 ada ruang pendaftaran, obat ruang
kebutuhan pelayanan pelayanan
R. Tunggu cukup nyaman, Ruangan Segera penuhi
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan 5 10 periksa ber AC, tersedia tempat peralatan/instrumen dan sarana
kenyamanan. parkir tapi belum distandarisasi penunjang sesuai dengan jenis
pada setiap ruang pelayanan pelayanan pada setiap ruangan

3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan Mendahulukan pasien dengan Buat protap tentang
EP 3 orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia 5 10 disabiliatas, lansia dan bayi tapi penatalaksanaan ruang santun
lanjut belum dibuat protap/alurnya lansia, disabilitas dan bayi

Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Prasarana sudah dipenuhi dengan


1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan standar yang baik dan terkontrol

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 10 10 Jadwal pemeliharaan sdh dibuat


prasarana Puskesmas selama periode satu tahun
Ada catatan monitoring
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 10 10 pemeliharaan prasarana sebulan
prasarana Puskesmas sekali
Dokumen monitoring belum Masukan semua prasarana
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana 5 10 mencakup semua prasarana karena dalam dokumen monitoring dan
Puskesmas yang ada masih belum memahami definsi buatkan jadwal
prasarana Puksesmas berkala/periodik

Ada catatan tindak lanjut tapi Dokumen pembuktian dan


EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 5 10 pembuktian belum terlihat dalam bukti fisik (bila ada) belum
dokumen terlihat
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai 10 10 tersedia peralatan medis dan non
-
jenis pelayanan yang disediakan medis

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 10 10 ada jadwal terhadap peralatan medis
-
peralatan medis dan non medis dan non medis

ada catatan monitoring terhadap


EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 10 10 pemeliharaan peralatan medis dan -
peralatan medis dan non medis non medis
ada catatan monitoring fungsi Buatkan hasil kegiatan
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan 5 10 peralatan medis dan non medis tapi monitoring dan rencana tindak
medis dan non medis belum ada hasil monitoring lanjut
EP 5 10 10 RTL monitoring belum tertulis Buatkan hasil tindak lanjut
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dengan lengkap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non 10 10 Ada sertifikat kalibrasi alat
-
medis yang perlu dikalibrasi laboratorium dacin

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan 0 0 Tidak terdapat alat yang
-
izin memiliki izin yang berlaku memerlukan perijinan
Jumlah 55 60 91.67%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 kepala Puskesmas Lulusan Sarjana
1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Kedokteran umum

EP 2 10 10 Ada SK pengangkatan Kepala


2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas 10 10 ada uraian tugas kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan 10 10 Ada sertifikat pelatihan


penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. kepemimpinan

Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai 10 10 ada dokumen analisis kebutuhan


dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan tenaga
Segera petakan kompetensi
Ada dokumen syarat kompetensi
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap 5 10 semua pegawai sesuai dengan
utk tiap jenis tenaga yg dibutuhkan
jenis tenaga yang dibutuhkan tapi belum lengkap
tupoksinya dan
dokumentasikan

Sebaiknya ada upaya


Ada upaya pemenuhan tenaga
pendampingan bagi tenaga
melalui permohonan tambahan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan 5 10 yang belum terampil sambil
ketenagaan tapi tidak ada upaya
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan pemberdayaan/pendampingan yang
menunggu upaya
pelatihan/penambahan tenaga
terencana
dari dinas kesehatan kab.

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga 10 10 ada dokumen uraian tugas -
yang bekerja di Puskesmas
5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
EP 5 keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain 10 10 Ada STR, SIK, SIP -
dipenuhi
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan 10 10 ada struktur organisasi


oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung 10 10 Ada SK penetapan penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas jawab program

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada 10 10 Ada SOP komunikasi dan
posisi-posisi yang ada pada struktur koordinasi
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal


1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
EP 1 10 10 ada SK Kapus ttg Komunikasi
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi Internal
Puskesmas
2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
EP 2 Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, 10 10 ada SOP Komunikasi Internal
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
Segera dibautkan dokumen
Ada daftar tilik evaluasi tapi belum kegiatan rencana kegiatan
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian 5 10 dibuatkan jadwal kegiatan monitoring dan evaluasi
tugas monitoring dan evaluasi uraian petugas secara periodik oleh
tugas berkal kepala puskesmas dan PJ
program
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal


Segera dibuat kajian dan
Belum dilakukan kajian terkait analisis SOTK yg berlaku
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi 5 10 SOTK berdasarkan Perbub nomor dibandingkan dengan SOTK
Puskesmas secara periodik 18 tahun 2013 berdasarkan Permenkes 75
tahun 2104
Buatkan usulan ke dinas
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ 5 10 Belum adaa tindaklanjut karena kesehatan bila ada usulan
penyempurnaan struktur belum ada kajian terkait SOTK Perbup nomor 18
tahun 2013 yg berlaku
Jumlah 10 20 50.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal


1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
EP 1 10 10 Ada dokumen pola ketenagaan
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Puskesmas
-
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas 5 10 Belum terlaksana kegiatan surat permohonan
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. pengembangannya pengembangan kompetensi

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun 10 10 Ada Pola ketenagaan


berdasarkan kebutuhan
4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai Segera lengkapi profile
EP 4 5 10 ada dokumen profile pegawai tapi
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, belum update
kepegawaian sesuai dengan
keterampilan dan pengalaman keadaan akhir tiap pegawai

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil 10 10 ada sertifikat pelatihan


pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap 0 10 Belum dibuat laporan hasil membuat laporan hasil
pengelola dan pelaksana pelayanan pelatihan tiap pegawai pelatihan dan RTL
Jumlah 40 60 66.67%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal


1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
ada SK Kapus tentang kewajiban
EP 1 Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas 10 10 mengikuti orientasi bagi kapus,
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti penanggung jawab program
orientasi dan pelatihan.
2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan ada kerangka acuan tentang
EP 2 baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 10 10 kewajiban mengikuti orientasi bagi
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan kapus dan penanggung jawab
tersedia kurikulum pelatihan orientasi. program yg baru
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
EP 3 10 10 ada SOP mengikuti seminar,
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau pendidikan dan pelatihan
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal


1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
EP 1 Puskesmas yang menjadi acuan dalam 10 10 Ada SK Kapus tentang Visi, Misi,
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan Tujuan dan tata nilai Puskesmas
Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
EP 2 10 10 Ada SOP ttg komunikasi,visi,misi,
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana tujuan dan tata nilai Puskesmas
pelayanan, dan masyarakat
3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai Ada SOP ttg peninjauan kembali Buatkan dokumen peninjauan
tata nilai dan tujuan Puskesmas. kembali tata nilai secara
EP 3 dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan 5 10 Tapi Notulen ttg pelaksanaan berkala untuk mengukur
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan peninjauan kembali tata nilai belum implementasi tata nilai yang
pengguna pelayanan dibuat dijalankan oleh seluruh petugas
Ada SOP ttg penilaian kinerja yang
mencerminkan kesesuaian dengan
4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Buatkan analisis kesesuain
visi,misi, tujuan dan tata nilai
EP 4 5 10 kinerja dibandingkan dengan
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata Puskesmas tapi belum dibuatkan
visi, misi, tujuan dan tata nilai
nilai Puskesmas. jadwal penilaian kinerja
Puskesmas secara berkala
dibandingkan dengan visi, misi,
tujuan dan tata nilai
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal


1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Ada SOP pengarahan oleh Ka Segera dibuat dokumen
Puskesmas mengarahkan dan mendukung pUskesmas. Tapi dokumen pertemuan pengarahan melalui
EP 1 Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana 5 10 kegiatan/notulen kegiatan pertemuan mutu/lokmin
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab pengarahan belum secara lengkap Puskesmas secara berkala dan
mereka. dibuat dengan benar dihadiri oleh seluruh petugas
Ada SOP Penilaian kinerja. Ada
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan 10 10 Laporan bulanan tiap pelaksana -
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. program
Segera dibuat Struktur
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya 5 10 Struktur organisasi program (basic organisasi program (Promkes,
Puskesmas yang efektif. six) belum dibuat Kesling, KIA, Gizi, P2P,
Yankes dan pengembangan.
Ada SOP Pencatatan dan pelaporan
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang 10 10 melalui dokumen SP3, ada buku
dibakukan. kegiatan harian (visum) dan buku
ekspedisi
Jumlah 30 40 75.00%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal
1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas ada uraian tugas Ka. Puskesmas dan
EP 1 dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi 10 10 penanggung jawab tiap
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan program.Ada Buku Notulen
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, kegiatan Lokcam
pelaksanaan, dan evaluasi.
Ada SOP pemberdayaan masyarakat
2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi dalam perencanaan maupun Masukan satu atau lebih upaya
EP 2 5 10 pelalksanaan program Puskesmas pemberdayaan masyarakat
peran serta masyarakat dalam pembangunan tapi belum semua petugas dalam tupoksi setiap petugass
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. menuangkan upaya pemberdayaan termasuk kepala Puskesmas
dalam kegiatan tupoksinya.

Ada SOP komunikasi dengan


sasaran program dan masyarakat ttg Petakan semua jenis dan
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat 5 10 penyelenggaraan program dan kegiatan pertemuan yang
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. kegiatan Puskesmas tapi belum tercantum dalam dokumen
terdokumentasikan semua kegiatan akreditasi (BAB I s.d III)
pertemuan

Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal


1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas SOP Penilaian Akuntabilitas Buatkan jadwal penilaian
EP 1 oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah 5 10 penanggung jawab program, tapi akuntabilitas secara periodik
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari belum dilakukan penilaian dan tuangkan dalam daftar tilik
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun akuntabilitas yang terjadwal penilaian
strategi pelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian Segera buat dokumen tentang
ada SK Pendelegasian wewenang
petugas yang memberi
EP 2 wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung 5 10 dan SOP pendelegasian wewenang
kewenangan, penerima
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan tapi dokumen kegiatan/upaya yang
kewenangan dan kegiatan yang
apabila meninggalkan tugas. dilimphkan belum dibuat
dilimpahkan secara spesifik.
3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik Ada SOP umpan balik pelaporan
Buatkan alur komunikasi
dari pelaksana ke penanggung
EP 3 dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab 5 10 perintah/komando, koordinasi
jawab program tapi belum dibuat
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk alur mekanisme pelaporan sesuai
dan pelaporan sesuaia dengan
perbaikan kinerja dan tindak lanjut. SOTK yang berlaku
dengan SOTK yang berlaku
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

Notulensi pertemuan belum


1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Ada dokumen identifikasi pihak menggambarkan bukti
EP 1 Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 5 10 terkait dan bukti pertemuan tapi keterlibatan pihak terkait dalam
Puskesmas diidentifikasi. notensi belum dibuat secara lengkap upaya penyelenggaraan
Puskesmas

EP 2 5 10 Belum dilakukan uraian tugas yang dibuat uraian tugas pihak


2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. spesifik terkait
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi 10 10 Ada SOP komunikasi dan
-
dengan pihak-pihak terkait. koordinasi dengan pihak terkait
Dokumen evaluasi belum dibuat Buatkan jadwal dan bentuk
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak 5 10 secara berkala dan belum kegiatan evaluasi pihak terkait
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. disampaikan dalam umpan balik serta tuangkan dalam dokumen
hasil evaluasi peran pihak terkait evaluasi peran pihak terkait
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal


Ada Panduan manual mutu Segera selesaikan dan
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau 5 10 Puskesmas tapi belum selesai sosialisasikan panduan mutu
panduan mutu/kinerja Puskesmas. penyusunannya pada setiap Pokja
2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan Ada buku pedoman panduan
Semua penyelenggara program
EP 2 5 10 penyelenggara penanggung jawab
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan program tapi belum semua
sebaiknya melengkapi pedoman
Puskesmas. kerja
penyelenggara program membuat
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan 10 10 Ada SOP tiap penaggung jawab
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. program
4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas Segera buat panduan
EP 4 5 10 Pengendalian dokumen belum
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian terstruktur
penyusunan pedoman, panduan
rekaman pelaksanaan kegiatan. kerangka acuan dan SOP
Segera buat pedoman kerja
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun 5 10 Pedoman kerja belum dibuat oleh
pada setiap penyelenggara
pedoman dan prosedur. setiap penyelenggara program
program
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi 10 10 Ada SK Ka Puskesmas tentang


-
internal di semua tingkat manajemen. komunikasi internal
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 10 10 Ada SOP Komunikasi Internal -
Buatkan dokumen kegiatan
3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi Ada Buku catatan komunikasi komunikasi internal dan
EP 3 dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam 5 10 internal tiap pegawai tapi belum dokumentasikan menjadi
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. dibuat rekapitulasi Puskesmas dokumen Puskesmas bukan
dokumen program

Ada foto kegiatan komunikasi


EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan 10 10 internal dan buku notulen saat apel -
didokumentasikan. pagi dan lokbul

Ada Buku notulen lokmin dan Buatkan dokumen kegiatan


EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap 5 10 daftar hadir tapi bukti tindak lanjut tindak lanjut komunikasi
rekomendasi hasil komunikasi internal. komunikasi intrenal belum dibuat internal
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal


Ada SOP tentang kajian dampak
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap 10 10 negatif dan sudah dibuat dokumen -
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. UKL/UPL
2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
EP 2 10 10 Pengelolaan risiko belum sudah
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan dibuat dokumennya
-
kegiatan pelayanan Puskesmas.
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP 3 5 10 Evaluasi belum berjalan secara Evaluasi dan tindak lanjut hasil
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, berkala evaluasi harus segera dibuat
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal


1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas kelompokan jejaring sesua
Ada identifiksi jejaring
EP 1 5 10 dengan bidangnya misal
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja dannjaringan tapi belum lengkap
jejaring bidang kesehatan,
Puskesmas dan belum terkelompokan
pendidikan dll
2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan Di buat jadwal pembinaan
EP 2 5 10 Jadwal pembinaan belum tersusun
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual periodik
secara periodik oleh kepala
dan penanggung jawab yang jelas Puskesmas dan PJ program
3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
EP 3 5 10 Belum dilaksanakan pembinaan Buat catatan laporan pembinaan
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai sesuai jadwal pihak terkait
rencana.
Ada bukti hasil pembinaan tapi Buatkan dokumen kegiatan
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan 5 10 belum ada bukti tindak lanjut tindak lanjut hasil pembinaan
pembinaan jejaring dan jaringan

5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan Ada bukti laporan kegiatan dan


EP 5 10 10 Evaluasi hasil pembinaan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan pembinaan dan pelaporan jejaring
jaringan dan jejaring
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dan jaringan tapi belum dievalausi
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Ada dokumen notulen pertemuan Sebaiknya tuangkan hasil
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam rangka perencanaan dan dsikusi terutama peran
EP 1 5 10 penggunaan anggaran tapi belum pengelola keuangan
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari emnggambarkan peran pengelola danPJprogram dalam
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran keuangan dan PJ program dalam perencanaan dan penganggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran. diskusi pertemuan kegiatan Puskesmas

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan 10 10 ada SK dan Uraian tugas dan
-
Puskesmas. tanggung jawab pengelola keuangan

3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran


EP 3 dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan 10 10 Ada panduan penggunaan anggaran -
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. 10 10 Ada panduan pembukuan anggaran -
Buatkan jadwal dan mekanisme
Ada SOP audit penilaian kinerja
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian 5 10 audit kinerja pengelola
pengelola keuangan tapi belum
kinerja pengelola keuangan Puskesmas. terjadwal
keuangan oleh kepala
Puskesmas
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. 10 10 Ada BAP -
Jumlah 50 60 83.33%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 Ada SK dan uraian tugas dan
1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan tanggung jawab pengelola keuangan
-

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola 10 10 Ada SK dan uraian tugas dan
-
keuangan. tanggung jawab pengelola keuangan
3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
EP 3 peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang 10 10 Ada panduan pengelolaan keuangan -
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan 10 10 Ada dokumen laporan keuangan
-
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. dan pertanggung jawaban keuangan

EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan 10 10 Ada BAP -


dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang 10 10 Ada SK Kapus ttg ketersediaan
harus tersedia di Puskesmas. data dan informasi di Puskesmas

Ada SOP pengumpulan,


Buat dan sosialisasikan
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, 5 10 penyimpanan dan retrieving
pengelolaan dokumen pada
dan retrieving (pencarian kembali) data. pencarian kembali data tapi belum
setiap petugas
dibuat pengelolaan dokumen

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses 10 10 Ada SOP analisa data
menjadi informasi.
Ada SOP pelaporan dan
4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi Buatkan catatan dan bukti
EP 4 10 10 distribusi informasi tapi bukti
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan distribusi informasi kepada
distribusi informasi ke pihak pihak terkait
dan berhak memperoleh informasi.
terkait belum terdokumentasikan

Ada Bukti dokumen evaluasi


Buatkan bukti evaluasi hasil
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 10 tapi belum terdokumenatsikan
tindaklanjut pengelolaan
pengelolaan data dan informasi. bukti evaluasi tindak lanjut informasi
pengelolaann data dan informasi.

Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

Ada SK Kepala Puskesmas


tentang hak dan kewajiban
sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan Puskesmas. Buatkan SK kepala Puskesasm
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna 5 10 Brosur, leaflet, poster ttg hak dan dan sosiasilasikan hak dan
Puskesmas. kewajiban petugas
kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas
tapi belum dibuat hak dan
kewajiban petugas

Ada Brosur, leaflet, poster ttg


2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
EP 2 10 10 hak dan kewajiban sasaran
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
program dan pasien/pengguna
mereka.
jasa Puskesmas.
3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Ada SK Kepala Puskesmas dan
EP 3 Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak 10 10 SOP untuk memenuhi hak dan
dan kewajiban pengguna. kewajiban pengguna.
Jumlah 25 30 83.33%
KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

Ada SK Kepala Puskesmas dan


1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama kesepakatan tentang peraturan
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya internal yang berisi peraturan
EP 1 Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan 10 10 bagi karyawan dalam -
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan pelaksanaan Upaya Puskesmas
Puskesmas. dan kegiatan pelayanan di
Puskesmas.

Ada bukti dokumen peraturan


EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, 10 10 internal karyawan sesuai dengan
-
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas
Jumlah 20 20 100.00% -
Ada dokumen SK Kepala
KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal Puskesmas tentang
penyelenggaraan
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola 10 10 kontrak/perjanjian kerja sama -
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama 10 10 Ada
KerjaDokumen pengelolaan -
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. limbah medis

3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama


ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
EP 3 yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator 10 10 Ada Dokumen kontrak/perjanjian
-
dan standar kinerja, masa berlakunya kerja sama dengan pihak ketiga.
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.

Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal
Ada dokumen kontrak yang
mencantumkan Kejelasan
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada 10 10 indikator dan standar kinerja
-
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. yang dituangkan dalam dokumen
kontrak atau perjanjian kerja
sama
Bukti pelaksanaan monitoring
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola kinerja pihak ketiga berdasar Buatkan bukti evaluasi dan
EP 2 pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan 5 10 kontrak atau perjanjian monitoring terhadap pihak
indikator dan standar kinerja. kerjasama sudah dibuat tapi tidak ketiga
detail
Ada Bukti tindak lanjut hasil Dokumen hasil tindak lanjut
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan 5 10 monitoring tapi tidak tergambar harus dibuat baik berupa
evaluasi verbal/laporan maupun fisik
dalam pembuktian
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal


Ada SK dan uraian tugas dan
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris 10 10 tanggung jawab pengelola
Puskesmas.
barang.
2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
EP 2 Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun 10 10 Ada dokumen Daftar inventaris
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Ada dokumen Program
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan 10 10 pemeliharaan dan bukti
peralatan Puskesmas. pelaksanaan program
pemeliharaan.

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan 10 10 Ada bukti pemeliharaan sesuai


sesuai program kerja. jadwal
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan 5 10 Gudang kurang terkelola dengan
Buatkan pengelolaan gudang
peralatan yang memenuhi persyaratan. baik
Ada SK penanggung jawab
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan 10 10 kebersihan lingkungan
Puskesmas. Puskesmas. Program kerja
kebersihan lingkungan.

program kerja kebersihan masih


EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas 5 10 Belum tersusun program kerja melibatkan petugas kebersihan
sesuai dengan program kerja. kebersihan secara lengkap sehingga beban kerja petugas
kebersihan terlalu tinggi

Ada SK Penanggung jawab


EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik 10 10 kendaraan Program kerja
roda empat maupun roda dua.
perawatan kendaraan.

Ada bukti pemeliharaan lengkapi dokumen


EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai 5 10 pemeliharaan (misal pembelian
kendaraan sesuai dengan jadwal
program kerja spare part dll) sesuai dengan
tapi kurang lengkap jadwal

EP 10 10 10 Ada Dokumen pencatatan dan


10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
pelaporan barang inventaris.
Jumlah 85 100 85.00%

Total Skor 970


Total EP 1200
CAPAIAN 80.83%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : PLERED
Kab/ Kota : KAB. CIREBON
Tanggal : 19 NOVEMBER 2016
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Rekomendasi

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab 10 10 Ada SK penanggung jawab


-
manajemen mutu. manajemen mutu
Ada bukti dokumen Uraian
tugas,wewenang dan tanggung
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab 10 10 jawab penanggung jawab -
Penanggung jawab manajemen mutu.
manajemen mutu yang tercantum
dalam SK Kapus
3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
Sudah dibuat Pedoman peningkatan Lengkapi kegiatan program
EP 3 bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan 5 10 mutu dan kinerja puskesmas tapi Pedoman peningkatan mutu
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya dan kinerja puskesmas
belum lengkap
Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
EP 4 dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman 10 10 Ada SK Kepala Puskesmas tentang
-
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan Kebijakan mutu.
tujuan Puskesmas.

Ada dokumentasi Bukti yang


5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
menunjukkan adanya Komitmen
EP 5 Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas 10 10 bersama seluruh jajaran puskesmas -
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
untuk meningkatkan mutu dan
konsisten dan berkesinambungan.
kinerja (pernyataan tertulis, foto).
Jumlah 45 50 90.00% -
-
KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal
Ada dokumen Rencana tahunan
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja 10 10 program/kegiatan perbaikan mutu
Puskesmas.
dan kinerja puskesmas.
2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
Ada Bukti-bukti pelaksanaan
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
EP 2 5 10 perbaikan mutu dan kinerja, notulen Segera lengkapi dalam
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
tinjauan manajemen namun belum notulensi kegiatan
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
lengkap
perlu dilaksanakan.

3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik


pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Ada SOP pertemuan tinjauan
EP 3 Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, 10 10 manajemen. Hasil-hasil pertemuan -
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta dan rekomendasi.
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

Rencana tindak lanjut terhadap


EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 5 10 temuan tinjauan manajemen, bukti Bukti tindak lanjut hasil PTM
ditindaklanjuti dan dievaluasi. dan hasil pelaksanaan tindak lanjut segera dibuat
tetapi belum lengkap tersusun
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal


1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
EP 1 Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan 10 10 Ada bukti peretemuan tentang
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja peningkatan mutu
Puskesmas. Ada dokumen Identifikasi pihak-
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam 10 10 pihak terkait dan peran masing-
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
masing.
Ada bukti Notulen rapat atau catatan
yang menunjukkan adanya
penjaringan aspirasi atau ide-ide
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk 5 10 Segera dibuat dokumen yang
dari pihak terkait untuk perbaikan.
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. lengkap
Rencana program perbaikan mutu,
dan bukti pelaksanaan tapi belum
tersusun dalm dokumen yang baik
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan 5 10 Ada Laporan kinerja, Analisis data
Segera lengkapi laporannya
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. kinerja tetapi belum lengkap
2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
SOP audit internal. Pembentukan
EP 2 perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai 5 10 tim audit internal tapi kegiatan Segera lengkapi laporannya
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
belum dibuat laporan yang lengkap
ditetapkan.
3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
EP 3 5 10 Laporan hasil audit internal sudah Segera lengkapi laporan
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
dibuat tapi belum lengkap audit internal
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 10 10 Laporan tindak lanjut temuan audit
rekomendasi dari hasil audit internal. internal sudah dibuat.
Ada bukti melakukan rujukan ke
Dinas Kesehatan atau pihak lain
yang berkompeten jika Puskesmas
5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah tidak dapat menyelesaikan masalah
EP 5 dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri 10 10 hasil rekomendasi audit internal.
oleh Puskesmas. (Jika tidak ada masalah yang perlu
dirujuk ke pihak yang lebih
kompeten, maka untuk EP ini dapat
diberlakukan TDD)
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal


Ada bukti sarana mekanisme
puskesmas untuk mendapatkan
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari 10 10 asupan antara lain melalui
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
pertemuan minikokakarya pusk
maupun kecamatan
Ada bukti sarana puskesmas untuk
2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
EP 2 10 10 mendapatkan asupan antara lain
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kotak saran, SMS, telpon dan kotak
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
kepuasan pelanggan, SMD, MMD

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum 5 10 Belum sepenuhnya dilakukan tindak
segera di selesaikan
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. lanjut
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang Ada bukti dokumen SK Kepala
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan Puskesmas tentang penetapan
kinerja pelayanan. indikator mutu dan kinerja
Puskesmas, data hasil pengumpulan
indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik.
10 10
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat Ada bukti pemanfaatan data analisis
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan kegiatan untuk dasar tindakan korektif
pelayanan 10 10
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. 10 10 Ada SOP tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. 10 10 Ada SOP tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai Ada butkti tindakan
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, korektifpelaksanaan tindak lanjut Belum dibuat laporan
dokumennya
dan tindakan preventif. 5 10 terhadap hasil yang tidak sesuai.
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Ada bukti dokumen Rencana
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. kajibanding (kerangka acuan kaji Buat dokumen pedoman kaji
banding) tapi belum dibuat banding
5 10 dokumen pedoman kaji banding
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Instrumen kaji banding sudah
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji termasuk dalam kerangka acuan -
banding. 10 10 kegiatan kaji bandng
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana Ada Dokumen pelaksanaan kaji
-
kaji banding. 10 10 banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi Ada Analisis hasil kaji banding.
-
peluang perbaikan. 10 10
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. 10 10 Rencana tindak lanjut kaji banding. -
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam Ada bukti implementasi kaji
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam banding tapi belum lengkap Segera lengkapi dokumen
pelaksanaan program dan kegiatan. 5 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, Hasil evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut dan manfaatnya. terhadap penyelenggaraan kegiatan Segera lengkapi dokumen
5 10 kaji banding tapi belum lengkap
Jumlah 55 70 78.57%

Total Skor 260


Total EP 320
CAPAIAN 81.25%
BAB.IV. Program Puskes
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,


kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan


dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam


rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 4.1.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

KRITERIA 4.1.3. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.1. SKOR


EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.2. SKOR


EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.3. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
Jumlah UKM 0

KRITERIA 4.2.4. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
EP 3 terkait.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.5. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.6 SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
EP 2 masyarakat/sasaran.
2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 0

KRITERIA 4.3.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

10

10

10

10

10

10

10
70 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10
60 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10
10

10

10
10
50 0.00%

0.00%
Rekomendasi
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajem

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi. 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab 10
Jumlah UKM Puskesmas. 0 40

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru 10
EP 3 ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan. 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 10
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik. 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan. 10
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku. 10
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait. 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait. 10
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM 10
EP 7 Puskesmas.
7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
10
Jumlah 0 70

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko. 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko. 10
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

10
Jumlah 0 60

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.

10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat. 10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan. 10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas. 10
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya 10
EP 4 masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM 10
EP 5 Puskesmas.
5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan. 10
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.

10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam 10
EP 5 penyusunan RPK.
5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
10
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas. 10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.

10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang 10
EP 6 jelas.
6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan. 10
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan 10
Jumlah didokumentasikan. 0 70

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. 10
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. 10
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan. 10
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi. 10
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas 10
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas. 10
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait. 10
Jumlah 0 70

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas. 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian 10
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil 10
EP 4 monitoring.
4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil 10
Jumlah monitoring. 0 40

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala 10
EP 2 Puskesmas.
2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana. 10
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas. 10
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai 10
Jumlah hasil kajian. 0 40

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas 10
EP 3 program terkait.jawab UKM Puskesmas
3. Penanggung
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
10
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan. 10
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi 10
EP 2 program.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM 10
EP 2 Puskesmas.
2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan 10
EP 3 dikendalikan.
3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal. 10
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan 10
Jumlah dikendalikan. 0 40

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur 10
EP 4 monitoring.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap 10
Jumlah tahun. 0 50

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. 10
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan. 10
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan. 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan. 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja. 10
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas. 10
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja. 10
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun. 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan. 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka 10
EP 2 acuan.
2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.
10
Jumlah 0 20

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana. 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami aturan tersebut. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut. 10
Jumlah 0 40

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN
emimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%

0.00%
).

Rekomendasi
BAB. VI. Sasara

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara 10
EP 2 berkesinambungan.
2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas. 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas. 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. 10
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan 10
Jumlah UKM Puskesmas. 0 60

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. 10
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja. 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi 10
EP 2 kinerja.
2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja. 10
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam penyusunan rencana 10
EP 4 perbaikan kinerja. dan lintas sektor terkait
4. Lintas program
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan 10
Jumlah kinerja. 0 40

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja. 10
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja. 10
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja. 10
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
10
Jumlah 0 40

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja. 10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan. 10
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor 10
Jumlah terkait. 0 30

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji 10
EP 4 banding.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 10
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. 10
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding. 10
Jumlah 0 70

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
Rekomendasi
BAB.VII. Layanan Klin
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut. 10
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan. 10
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. 10
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas 10
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran. 10
Jumlah 0 70

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran 10
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan 10
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan 10
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas 10
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain 10
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 10
Jumlah 0 60

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran 10
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing 10
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien 10
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran 10
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan 10
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan 10
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di 10
Jumlah Puskesmas 0 80

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
10
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis 10
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani

10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan 10
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
10
Jumlah 0 40

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
10
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
10
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
10
Jumlah 0 30

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi. 10
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini. 10
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan. 10
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten 10
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim 10
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya) 10
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
10
Jumlah 0 40

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna 10
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan 10
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim. 10
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana 10
EP 3 layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan 10
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin 10
EP 3 dicapai
3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien 10
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien 10
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas 10
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia 10
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan 10
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan 10
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis 10
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. 10
Jumlah 0 70

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang 10
EP 2 akan dilakukan
2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko 10
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut 10
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan. 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan 10
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan 10
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk 10
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan. 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien 10
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan 10
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien. 10
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 10
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan 10
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut 10
Jumlah 0 40

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang 10
EP 2 kompeten.
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien. 10
Jumlah 0 20

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis 10
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku 10
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku 10
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan 10
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan 10
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien. 10
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam 10
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent. 10
Jumlah 0 80

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi 10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi) 10
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam 10
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien 10
berisiko tinggi. 0 50
Jumlah

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku 10
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur 10
Jumlah 0 20

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis. 10
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif 10
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 10
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan 10
Jumlah klinis 0 50

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan 10
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut 10
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien 10
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga 10
Jumlah pasien. 0 40

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan 10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan 10
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak 10
Jumlah perlu. 0 30

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. 10
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. 10
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan 10
EP 4 dengan keputusan
4. Petugas pemberitersebut.
pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan 10
pengobatan.
Jumlah 0 40

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas 10
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang 10
EP 3 kompeten
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang 10
EP 4 jelas
4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien 10
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis 10
Jumlah pasien 0 50

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan 10
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. 10
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien 10
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien 10
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan 10
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis 10
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam 10
Jumlah medis 0 70

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien 10
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS. 10
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca 10
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang 10
diberikan 0 40
Jumlah

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler 10
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap. 10
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien 10
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien 10
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien. 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan 10
EP 2 pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan 10
EP 3 pembusukan
3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 10
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi 10
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi 10
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis 10
Jumlah 0 40
KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 10
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut 10
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan 10
EP 5 yang merujuk balik.
5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak 10
Jumlah mungkin dilakukan 0 50

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain 10
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi 10
Jumlah tersebut 0 30

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga 10
EP 2 yang menemani) selama proses rujukan.
2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan 10
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan 10
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien 10
Jumlah 0 40

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%

0.00%
Rekomendasi
BAB.VIII. Manajemen Pe

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas 10
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan 10
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan 10
EP 4 berpengalaman
4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan 10
EP 2 spesimen 10
2. Tersedia prosedur pemeriksaan
EP 3 laboratorium
3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan 10
EP 5 laboratorium
5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam 10
EP 6 kerja)
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya) 10
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium 10
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan 10
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium 10
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium 10
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur 10
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil 10
EP 2 pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat 10
EP 3 diukur.
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan 10
Jumlah pasien 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik 10
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes 10
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 10
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien 10
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil 10
Jumlah monitoring 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia 10
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia 10
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan 10
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat 10
EP 5 dan presisireagensia dan larutan diberi label
5. Semua
secara lengkap dan akurat 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan 10
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan 10
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai 10
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan laboratorium 10
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur 10
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku 10
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan 10
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten 10
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien 10
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan 10
EP 2 laboratorium.
2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas 10
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan

10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium 10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja 10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru. 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat 10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang 10
EP 5 seharusnya ada
5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat 10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium 10
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium. 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep 10
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang 10
EP 3 jelas
3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat 10
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien 10
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur 10
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika) 10
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien 10
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan 10
Jumlah secara ketat 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan 10
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya) 10
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien 10
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah 10
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
10
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur. 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat 10
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis 10
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
10
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC 10
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku 10
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi 10
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat. 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
10
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
10
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila 10
Jumlah kedaluwarsa atau rusak 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku. 10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien. 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar 10
EP 2 unit kerja keamanan merupakan bagian dari
2. Program
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian 10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku. 10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. 10
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang 10
EP 6 sejenis)
6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan 10
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik 10
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik 10
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil 10
EP 4 pemeriksaan.
4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan 10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 10
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak 10
EP 3 lanjuti
3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan 10
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan 10
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan 10
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut 10
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi 10
Jumlah peralatan 0 60 0.00%
KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan 10
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia 10
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman 10
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya. 10
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten 10
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten. 10
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan. 10
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan. 10
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan. 10
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang 10
Jumlah disediakan 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. 10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes. 10
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan. 10
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan. 10
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan. 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis 10
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis 10
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab 10
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur 10
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku 10
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien 10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku. 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan 10
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 10
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin. 10
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab 10
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan 10
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan 10
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan. 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
10
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya 10
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman 10
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik 10
EP 3 yang aman tersebut mencakup perencanaan,
3. Program
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut. 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
10
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala 10
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas 10
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya 10
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin 10
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut 10
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi. 10
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan 10
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi 10
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi 10
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 10
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut 10
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan. 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
10
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
10
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS


SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia,
SOP pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laboratorium

Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka


pelayanan

Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium

Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil


pemeriksaan laboratorium

Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan


spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen

SOP pemeriksaan laboratorium


Evaluasi Pemantauan Berkala Pelaksanaan Prosedur

Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil

SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja

SK dan SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi

SOP Kesehatan dan keselamatan kerja, SOP Penggunaan APD

Jadwal Monitoring Penggunaan APD


Rekomendasi

Data Di Bab 2 ADMEN

STR dan Ijazah

Sk Menyusul

Menyusul
BAB.IX.Peningkatan Mutu

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan 5 10
EP 2 keselamatan
2. Ditetapkanpasien.
indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu 10 10
EP 3 klinis.
3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara 10 10
EP 4 berkala.
4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. 10 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC). 10 10
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis. 10 10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan
analisis dan tindak lanjut. 10 10
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti. 10 10
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis 10 10
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti 10 10
Jumlah 95 100

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan. 10 10
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis 0 10
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
10 10
Jumlah 20 30

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien. 10 10
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
10 10
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
10 10
Jumlah 30 30

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan 10 10
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi 5 10
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis 10 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki 5 10
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas 10 10
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana 10 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis 10 10
Jumlah 60 70

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan 5 10
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas 10 10
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar 10 10
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis 5 10
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur 5 10
Jumlah 35 50

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama 5 10
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok 10 10
EP 3 Pikiran.
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi 10 10
EP 4 nosokomial
4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran 10 10
Jumlah 35 40

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai 10 10
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki 10 10
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait 5 10
Jumlah 25 30

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
10 10
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien didokumentasikan 5 10
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

10 10
Jumlah 25 30

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
10 10
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik 10 10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim 10 10
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
10 10
Jumlah 40 40

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur 10 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien 10 10
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah 10 10
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana 10 10
EP 5 perbaikan
5. Rencanamutu
perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya 5 10
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan 10 10
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan 10 10
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 10 10
Jumlah 75 80

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien 10 10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan 10 10
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan. 10 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 5 10
Jumlah 35 40

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan 10 10
EP 2 keselamatan
2. Proses danpasien
hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis 5 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut 10 10
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10 10
Jumlah 35 40

Total Skor 510


Total EP 580
CAPAIAN
IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

ada pertemuan penyusunan indikator mutu klinis yang dihadiri tenaga klinis

ada indikator mutu klinis

ada pelaporan mutu klinis namun belum rutin secara berkala

ada evaluasi dan tindaklanjut terhadap hasilmutu layanan klinis

ada identifikasi KTD,KPC,KTC,KNC

ada SK kebiajakan penanganan KTD, KPC,KNC,KTC

ada analisisKTC,KTD,KPC,KNC

ada identifikasi resiko

ada analisis resiko

ada program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien


95.00%

ada evaluasi perilakupetugas

belum bukti
ada pertemuan penyusunan indikatoryang di hadiri petugas klinis
66.67%

ada bukti upaya perbaikan mutu layanan klinis beserta alokasi sumber daya

ada program peningkatan mutu klinis yang di hadiri petugas klinis

ada evaluasi,dan RTL


100.00%

sk penetapan area priritas,buktiperhitungan area prioritas, hasil identifikasi

dokumen penggalangan komitmen

absensi dan notulen pertemuan bidan dan perawat,pelatihan apar

sk area prioritas

program mutu klinis dan keselamatan pasien

ada bukti pelaksanaan perbaikanmutu klinis

ada buktievaluasi terhadapprogrammutuklinis


85.71%
sop layanan klinis

ada referensi yang digunakan untuk menyusun SOP, dan dokumen SOP mencantumkan referensi

ada referensi yangdugunakan untukmenyusun SOP, SK dokumenn eksternal

SOP prosedur layanan klinis

bukti proses penyusunan SOP belum lengkap


70.00%

SK indikator mutu layanan klinis,bukti pertemuan penyusunan indikator belum lengkap

SK sasaran keselamatan pasien

bukti pengukuran layanan klinis

bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien


87.50%

sk penetapan target yang di capai

sk penetapan indikator mutu

bukti keterlibatan tenaga klinis dalam penetapan pencapaian mutu belum lengkap
83.33%

buktipengumpulan data dan mutu layanan klinis

bukti dokumentasi dan pengumpulan data belum lengkap


bukti analisis penyusunan strategi danrencana peningkatanmutu
83.33%

ada penanggung jawab mutu klinis

SK pembentukan tim pmkp

uraian tugas

rencana dan program pmkp, bukti pelaksanaan program mutu klinis


100.00%

bukti pengumpulan data indikator mutu

hasil analisis,kesimpulan dan rekomendasi


bukti analisis masalah

rencana program perbaikan mutu klinis

notulen pembahasan penyusunan program belum lengkap

SK petugas, program mutu klinis dan keselamatan pasien

sk petugas pemantauan kegiatan

bukti pelaksanaan,monitoring dan RTL


93.75%
bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu

bukti evaluasi penilaian

buktitindaklanjut,prubahan prosedur

bukti dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu belum lengkap


87.50%

sk, Sop penyampaiinformasi

dokumentasi peningkatan mutu, bukti sosialisasi belum lengkap

bukti evaluasi dan rtl

bukti laporan kegiatan kedinkes


87.50%

87.93%
PK).

Rekomendasi

notulen ada kurang foto

bingung bentuk dokumennya


etugas klinis

kasi sumber daya

etugas klinis

hasil identifikasi

belum adabukti sosialisasi tentang mutu klinis

latihan apar

belum ada bukti pelaksanaan area prioritas


bukti pertemuan penyusunan SOP belum lengkap

P mencantumkan referensi

umenn eksternal

perlu bukti pemahaman semua pihak yang terlibat dalam penyusunan SOP

dikator belum lengkap

mutu belum lengkap


katanmutu

m mutu klinis
belum lengkap
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 445 590
2 #REF! #REF!
3 260 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 510 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! #REF!
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

75.42%
#REF!
81.25%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
87.93%

#REF!