RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

TAHUN 2017

I. Latar Belakang
Melakukan penilaian terhadap proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan
perbaikan mutu dan kinerja

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKM dan UKP
sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja
III. Lingkup audit:
Pelayanan UKM: (sebutkan apa saja)
Pelayanan UKP: (sebutkan apa saja)
Administrasi manajemen: (sebutkan apa saja)
IV. Objek audit:
 - Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi
V. Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)
VI. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
VII. Kriteria audit:
- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pemberdayaan sasaran pada pelayanan
UKM, perencanaan kegiatan UKM dsb)
VIII. Instrumen audit:
a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir)
c. Check list (terlampir)
d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
Lampiran:
Lampiran 1: Jadual audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2017

UNIT KERJA YANG DIAUDIT JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES

UKP
Pendaftaran UGD LAB Pendaftaran UGD LAB

Poli Gigi Poli Gigi

UKM

KIA GIZI KESLING KIA GIZI KESLING

Admin

Tim Audit 1. dr.Eni

2.
3.
 Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan).

UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRITERI Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ A YANG MENJADI WAKTU WAKTU
PROSES YANG ACUAN AUDIT I AUDIT II
DIAUDIT)
Pendaftaran Menilai Proses Petugas (sebutkan nama) Instrument akreditasi Wawancara, periksa Check list, Panduan 17 Juli sd 19 17 19 Des 2017
Pelayanan Pendafataran perencanaan program dokumen perencanaan, wawancara Juli
Pendaftaran (Bab VII.1,2,3,4,5,6,7) periksa rekam kegiatan 2017waktunya
mana
KIA Menilai capaian Cakupan program (sebutkan nama) Indikator dan target Periksa laporan bulan KIA Check list indicator dan target 17 Juli sd 19 17 19 Des 2017
kinerja KIA KIA program KIA: K1, K4 kinerja Juli 2017
Dst

MENGETAHUI, ...................., 20.....

KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:
 UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRITERI Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ A YANG MENJADI WAKTU WAKTU
PROSES YANG ACUAN AUDIT I AUDIT II
DIAUDIT)

Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja KIA

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Perencanaan belum Wawancara
dilakukan berdasarkan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa dokumen/rekaman
masukan dari sasaran
dan lintas sector
Capairan kinerja K1
dan K4 belum sesuai
dengan standar yang
ditetapkan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :