SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MASUK DAFTAR HITAM

( BLACK LIST)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : M. HANAFIAH

Nama Perusahaan : CV. KANA COY

Jabatan di Perusahaan : Direktur

Alamat Perusahaan : KP. Bale Redelong Kec. Bukit Kab. Bener Meriah

Sehubungan dengan Pengumuman Pelelangan umum Pada --------------------------------

Nomor : ------------------, Tanggal : ------------------------- Perusahaan saya berminat mengikuti
pelelangan untuk paket pekerjaan -----------------------------------------------------------------------
Di Lingkungan Dinas ------------------------------------------------------ Tahun Anggaran 2011.

Untuk memenuhi ketentuan yang berlaku maka dengan ini saya menyatakan bahwa
perusahaan saya tidak pernah masuk dalam Daftar Hitam (Black List) selama melaksanakan
kegiatan Jasa Konstruksi atau kegiatan lainnya pada Instansi atau Lembaga yang pernah saya
ikuti . Perusahaan Saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku apabila pernyataan saya tersebut diatas ternyata tidak benar/palsu.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Redelong, 21 Juni 2011

CV. KANA COY

M. HANAFIAH

Direktur